ITER DIAGNOSTICO DELLE DISPIPIDEMIA ALLA LUCE DELLA NUOVA NOTA 13 AIFA.

PREMESSA GENERALE

I faramci ipolipemizzanti sono divisi in:

1. Statine di 1° livello (che inducono un abbassamento del C-LDL tra il 10% e il 35%): simvastatina 10-20-40, pravastatina, fluvastatina, lovastatina.
2. Statine di 2° livello (che inducono un abbassamento del C-LDL tra il 38% e il 55%): simvastatina 80 mg, atorvastatina e rosuvastatina.
3. Farmaci di associazione in caso di non raggiungimento del target alla massima dose tollerata di statina o la non possibilità di somministrare la dose ottimale di statina per la comparsa di intolleranza: Ezetimibe (che induce una ulteriore riduzione del C-LDL del 15%-20%, qualunque sia la dose della statina associata).
4. Fibrati (per le ipertrigliceridemie); bezofibrato, fenofibrato e gemfibrozil.
5. Omega 3 etilesteri per le iperchilomicronemie e per le ipertrigliceridemie.

NB: L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativa e non occasioanel così coem il controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica …).

STEP 1: il paziente assume farmaci che inducono iperlipemia? (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi).

Se lo stile di vita non si rivela sufficiente a mantenere i valori di colesteroelmia e trigliceridemia entro i limiti e non sia possibile sospendere o sostituire (come quasi sempre in questi casi) i faramci implicati, utilizzare:
→ statine di 1° e 2° livello (se ipercolesterolmia LDL)
→ eventuae associazione con gli omega 3 se ipertrigleridemia.

STEP 2: il paziente ha un’insufficienza renale cronica?
(sono esclusi i soggetti con GFR <15 ml/min o in dialisi)

Per i soggetti con:

• ≥RC in stadio 3-4 (GFR <60 ml/min, ma non ancora in trattamento sostitutivo della funzione renale.
• GFR >60 ml/min ma con proteinuria dosabile.

Si attuano i seguenti interventi se (nonostante la dieta):

• i livelli di LDL-C ≥130 mg/dl → atorvastatina
• i livelli di LDL-C < 100 mg/dl, Trigliceridi ≥ 200 mg/dl e colesterolo non HDL (tot C meno HDL-C) ≥130 mg/dl → atorvastatina.
• i livelli di trigliceridi ≥500 mg/dl → omega 3 e/o fibrati.

L’obiettivo terapeutico in questi casi è LDL <100 mg/dl oppure <70-80 mg/dl se eventi CV o diabete.

STEP 3: Escludere, sospettare o diagnosticare una dislipidemia familiare
Per l’iter diagnsotico vedi docuemnto SIMG www.simg.it/areacv

In tutti questi pazienti l’obiettivo primario della terapia è di portare la colesterolemia o trigliceridi a valori più bassi possibile con l’uso dei seguenti farmaci in abse al tipo do dislipidemia familiare:

• IPERCOLESTEROLEMIA AUTOSOMICHE DOMINANTI E RECESSIVE → Statine 2° livello a dose massima associate ad ezetimibe.
• DISBETALIPOPROTEINEMIA → Statine 2° livello a dose massima associate ad ezetimibe.
• IPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATA → Statine 2° livello associate ad omega 3
• IPERCHILOMICRONEMIE E GARVI IPERTRIGLICERIDEMIA → omega 3 associatia fibrati.

STEP 4: Se tutte e tre le situazioni precedenti sono state escluse (escludere in aggiunta l’ipotiroidismo) in presenza di dislipidemia (→Ipercolesterolemia poligenica) effettuare una valutazione del RCV del paziente sulla base della seguente tabella (coi rispettivi farmaci utilizzabili, se fallimento dello stile di vita seguito per almeno 3 mesi).

Pazienti con rischio moderato:

Stratificazione del rischio cardiovascolare:
≥ 2 maggiori fattori di rischio tra:

• età >50 anni nei mascho e 60 nelle femmine,
• abitudien al fumo,
• pressione arteriosa (PA) sistolica >135 e diastolica >85, o trattamento antipertensivo in atto,
• Bassi valori di colesterolo HDL (< di 40 mg/dl nei maschi e < di 50 mg/dl nelle femmine),
• storia familiare di cardiopatia ischemica prematura in un familiare di 1° grado (prima di 55 anni nei maschi e prima di 65 anni nelle femmine).

Target terapeutico LDL-C:

• <130 mg/dl

Farmaci utilizzabili se fallimento target almeno 3 mesi di dieta a stile di vita:

• 1° scelta: statine di 1° livello
• 2° scelta: statine di 2° livello

Se comparsa di intolleranza prima del raggiungimento della dose ottimale di statina → aggiungere ezetemibe.

Pazienti con alto rischio

Stratificazione del RCV

• Malattia Coronarica (IMA, angioplastica coronarica transluminale percutanea PTCA, ischemia miocardica),
• o rischio equivalente (arteriopatia periferica, aneurisma aorta addominale, disturbo cerebrovascolare compresa l’aterosclerosi carotidea sintomatica, diabete mellito).

Target terapeutico LDL-C

• <100 mg/dl

Farmaci utilizzabili se fallimento target terapeutico dopo almeno 3 mesi di dieta e stile di vita:

• 1° scelta: statine di 1° livello
• 2° scelta: statine di 2° livello.

Se comparsa di intolleranza prima del raggiungimento della dose ottimale di statine o non raggiungimento del target nonostante la dose ottimale → aggiungere ezetimibe.

Pazienti con rischio molto elevato

Stratificazione del RCV:

• Malattia coronarica più:
  • multipli fattori di rischio (vedi rischio moderato),
  • fattori di rischio scarsamente controllati,
  • sindrome metabolica,
  • diabete mellito.
• sindrome coronarica acuta.

Target terapeutico LDL-C:

• <70 mg/dl

Farmaci utilizzabili se fallimento target terapeutico dopo almneo 3 mesi di dieta e stile di vita:

• 1° scelta: statine di 2° livello.

Se comparsa di intolleranza prima del raggiungimento della dose ottimale di questa statina o non raggiungimento del target nonostante la dose ottimale → aggiungere ezetimibe.

Società Italiana di Medicina Generale.

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NOTA 13 – AIFA.

NOTE AIFA = AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO.

 

PAU - FRANCE.

 

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COSA SONO LE NOTE AIFA.

NOTA 89-AIFA.

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla segeunte condizioni:

• pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori ai 60 giorni, 2 mesi).

Principi attivi:

Antistaminici:

• ARCIVASTATINA: Semprex 8 mg
• CETRIZINA: Formistin – Virlix – Zirtec cpr riv 10 mg e 10 mg/1 ml gocce orali soluz. Flac. 20 ml
• DESLORATADINA: Aerius – Allex – Azomyr – Neoclarityn e Opulis 20 cpr riv 5 mg.
• EBASTINA: Clever – Kestine 30 cpr riv 10 mg.
  
• FEXOFENADINA: Telfast 20 cpr riv. da 120 e 180 mg.
• KETOTIFENE FUMERATO: Alleal – Chetofen – Chetofitene e Zaditen 15 cpr 2 mg R.P. e Flac. scir. 200 ml.
• LEVOCETRIZINA DICLORIDRATO: Xyzal 20 cpr 5 mg.
• LORATADINA: Alorin – Clarityn e Fristamin 20 cpr. da 10 mg, Calrityn e Fristamin 20 cpr. effer. 10 mg e 1 mg/ml scir. Flac. 100 ml.
• MIZOLASTINA: Asolergyl – Mizollen e zolistam 20 cpr. da 10 mg.
• OXATOMIDE: Tinset 30 cpr. da 30 mg e 2,5% gocce orali, sosp. 1 Flac. 30 ml.
• PROMETAZINA: Farganesse 20 conf. 25 mg. e IM 5 fiale 2Ml/50MG.
  
• TARFENADINA: Allerzil 30 cpr. 60 mg.

Le malattie allergiche costituiscono un serio problema sanitario sia per il costante e continuo incremento epidemiologico in Italia (i dati ISTAT SI ATTESTANO ATTUALMENTE SUL 20% dell’intera popolazione), sia per i risvolti farmaco-economici: i costi per il trattamento e le assenze lavorative e scolastiche. Le forme perenni alterano significativamente la qualità di vita, addiritura tanto quanto l’asma lieve e moderata.

La rinite e la rinocongiuntivite allergica rappresentano il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di asma bronchiale e spesso le due patologie sono associate. Un non adeguato trattamento delle vie aeree superiori comporta un insuccesso terapeutico nel paziente asmatica. Per questi motivi la rinite allergica deve essere considerata una patologia importante sia per le sue caratteristiche di cronicità sia per il fatto di essere un fattore aggravante l’asma. A tale proposito deve essere sottolineato lo stretto legame esistente tra la rinite allergica e la patologia asmatica: questo nesso è talmente cruciale che l’OMS ha stilato un documento che valuta appunto l’impatto della rinite allergica sull’asma (ARIA document “Allergic Rhinits and its impact on Asthma”). Da tale documento emerge il concetto che la rinite allergica è caratterizzata da un processo infiammatotio strettamente dipendente dall’esposizione all’allergene causale, anche in assenza di sintomi. Si evince inoltre, che un trattamento ottimale alla rinite allergica può prevenire l’insorgenza di asma o migliorare l’asma coesistente. Il documento RIA  ha anche rivisitato la classificazione e i protocolli terapeutici della rinite allergica. La nuova classificazione è basata sulla durata di sintomi e prevede due forme:

• intermittente e persistente. La seconda è caratterizzata dalla presenza di sintomi rinitici per più di quattro giorni alla settimana e per più di quattro settimane consecutive. A seconda dell’impatto sulle attività del soggetto, del senso di fastidio e delle ripercussioni sul sonno, la rinocongiuntivite allergica è riclassificata in base all’intensità dei sintomi in lieve e moderata grave. Il trattamento pertanto deve esssere differenziato a seconda della forma e della gravità. Tale trattamento deve essere indirizzato verso obiettivi prioritari: l’antagonismo degli effetti indotti sugli organi bersaglio e la riduzione dell’accumulo delle cellule infiammatorie attivate. In questa ottica, l’istamina costituisce il più importante mediatore patogenetico..

SYRINE.

Gli antistaminici sono farmaci che esplicano il loro ruolo con differenti meccansismi tra i quali il principale è il blocco del recettore H1 per l’istamina. I farmaci di seconda generazione possiedono proprietà farmacologiche aggiunte che differsicono tra le diverse molecole. In vitro, sono in grado di bloccare il rilascio di mediatori da basofili e mastociti. Possono avere anche un effetto antinfiammatorio.

Gli antistamnici di seconda generazione si sono dimostrati più efficaci e accompagnati da minor effetti collaterali di sedazione rispetto a quelli di prima generazione, nonché da migliore compliance (monosomministrazione).

Nell’orticaria acuta e cronica sono efficaci sintomatici. Sono in grado di ridurre il numero, la dimensione e la durata delle lesioni cutanee negli episodi di orticaria. Nell’orticaria cronica si ottengono risultati migliori nella somministrazione continua rispetto a quella intermittente al bisogno. Nei casi di orticaria vasculitica la risposta agli antistaminici non è ottimale. Nella dermatite atopica non hanno effetto sul decorso della malttia.

Le attuali evidenze non supportano l’uso di antistaminici nella terapia dell’asma. Gli antistaminici non sono indicati nel raffredore comune sia in monoterapia sia associati a decongestionanti.

Caty - Vienna.

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RINITE VASOMOTORIA.

NOTA 79 – AIFA.

BIFOSFONATI

• ACIDO ALENDRONICO: ADRONAT, ALENDROS, DRONAL, FOSAMAX, GENALEN 70 MG.
• ACIDO RISEDRONICO: ACTONEL, OPTINATE DA 35 MG.
• ACIDO IBANDRONICO:
• AC. ALENDRONICO+VITAMINA D3:
• RALOXIFENE: ESTIVA, OPTRUMA 60 MG
• RANELATO DI STRONZIO:
• TERIPARATIDE:
• ORMONE PARATIROIDEO:
  
  LA PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN PER IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI OSTEOPOROTICHE E’ LIMITATA ALLE SEGUENTI CONDIZIONI.

• Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi:
  Acido alendronico, ac. riserdonico, ac. alendronico-vitamina D3.
• Soggetti con progresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore.
• Soggetti di età superiore a 50 anni con valori T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno <-4 (o<-5 per ultrasuoni falangi)
• soggetti di età superiore a 50 anni con valori T-score delle BMD femorale o ultrasonografica del calcagno <-3 (o<-4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi.
  • Storia familiare di fratture vertebrale
  • pregressa frattura e altre connettiviti
  • pregressa frattura osteoporotica al polso
  • menopausa prima 45 anni di età
  • terapia cortisonica cronica.
    Acido alendronico, ac. alendronico+vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio.

• Soggetti che incorrono in una nuova frattura moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranclato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa. Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe (diminuizione di una delle altezze dei corpi vertebrali >50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori 6 mesi per non più di altre due volte (per un totale di 18 mesi), di centri specializzati, Universitari o della Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano.
  Teriparatide, ormone paratiroideo.

Prima  di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo ove dieta ed esposizione soalri siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevdere un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti i principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la lor associazione è potenzialmente pericolosa e va pertnato evitata. Per l’applicazione della nota 79 la valutazione della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta preso strutture pubbliche o convenzioante con il SSN.
La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.

TALAMONE-MAREMMA

Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura. I provvediemnti non frmacologici (adeguato apporto di calcio e vitamina D, attività fisica) o la eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, rischi ambientali di cadute) non hanno controindicazioni e possono quindi essere raccomandati a chiunque. L’utizzo di farmaci è sempre associato a potenziali rischi per cui il loro utilizzo deve essere riservato ai pazienti a rischio più elevato di frattura., che sono poi gli unici per i quali esiste una adeguata documentazione di efficacia.

L’utilizzo dei farmaci è anche condizionato dal rapporto tra vantaggi e svantaggi la cui stima individuale è spesso complessa e deve tener conto di aspetti di farmaco-economia. Ciò appare particolarmente rilevante per l’utilizzo di teriparatide, da riservare ai pazienti più gravi e quindi a maggior rischio di nuove fratture.

La nota 79 prevede il trattamento farmacologico dell’osteoporosi a carico del SSN per pazienti con rischio di frattura sufficientemente elvato da giustificare gli inevitabili rischi connesi a trattmenti di lungo termine. I pazienti con pregresse fratture osteoporotiche sono quelli più a rischio di ulteriori fratture (>20% a 10 anni). Va anche sottolineato che l’effiacia anti-fratturativa di tutti i prodotti in nota è stata prevalentemente dimostrata in pazienti con una storia pregressa di frattura vertebrale (studi FIT, VERT, BORE E SOTI). Una condizione di rischio analoga è stata anche documentata per i pazienti ultra-cinquetenni in trattamento cortisonico cronico. La documentazione di efficacia nell’osteoporosi cortisonica per alcuni farmaci giustifica l’estensione della Nota 79 a donne e uomini in trattamento con dosi medio-elevate di corticosteroidi.

In altre condizioni (ad esempio bassa massa ossea) la definizione di una soglia di intervento è complicata dall’interagire di più fattori di rischio oltre che della minor documentazione di efficacia dei farmaci disponibili. Dall’analisi di studi epidemiologici di grandi dimensioni, condotti in Nord-Europa e negli USA, è stato possibile sviluppare algoritmi per una stima del rischio di frattura a 10 anni, basata sulla valutazione densiometrica (DXA) del femore o ultrasonografica delle falangi in combinazioni con altri fattori di rischio. Una ragionevole semplificazione dei suddetti algoritmi consente di identificare due soglie densiometriche ossee a femore o falangi, al di sotto delle quali il rischio di frattura clinica vertebrale a 10 anni sia >10% 0 -3,0 di T score, in relazione o meno di ulteriori importanti fattori di rischio.

La teriparatide per il suo profilo di sicurezza va riservato a pazienti con una osteoporosi severa e ad altissimo rischio di nuove fratture da fragilità. Questo livello di rischio è identificato dalla presenza di multiple fratture vertebrali severe o dalla comparsa di nuove fratture dopo un congruo periodo di terapia con altri farmaci. La nota prevede che un paziente può essere in nota 79 per teriparatide se ha una delle seguenti condizioni:

• 3 fratture vertebrali severe,
• 2 fratture severe e storia di una frattura femorale,
• 2 fratture vertebrali moderate-severe se una delle due fratture è insorta in corso di terapia con altri farmaci della Nota 79,
• 1 frattura moderata-severa e storia di frattura di femore se una delle due fratture è insorta in corso di terapia con altri farmaci della Nota 79
  La definizione di severità di frattura è quella descritta da Genant sulla base dei seguenti schemi:

NOTA 66 (AIFA).

La prescrizone dei FANS non selettivi a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche:

• artropatie su base connettivitica
• osteoartrosi in fase algica o infiammatoria
• dolore neoplastico
• attacco acuto di gotta

La prescrizione dei COXIB (FANS inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2) a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:

• trattamento dei sintomi algici e infiammatori in pazienti affetti da osteoartrosi o artrite reumatoide ad alto rischio per complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore (emorragie, perforazioni, ostruzione pilorica) ove trattati cronicamente con FANS non selettivi (vedi nota 1).

L’associazione dei COXIB con gli inibitori di pompa o con misoprostolo non è rimborsato dal SSN (vedi anche nota 1).

conero-Marche

LE NOTA AIFA: NOTA 1 E 48.

NOTA 1

Gastroprotettori:

1. Misoprostolo,
2. esomeprazolo,
3. lansoprazolo,
4. omeprazolo,
   
5. pantoprazolo,
6. misoprazolo+diclofenac*.
   

La prescrizione a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è limitata:

→→→ alla prevenzione delle complicanze del tratto gastrointestinale superiore:

• in trattamento cronico con FANS non steroidei (non con COXIB);

• IN TERPIA ANTIAGGREGANTE CON ASA (acidoacetilsalicilico, cadioaspirin) a basse dosi.

→→→ purchè sussita una delle seguenti condizioni di rischio:

• storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante;
  
• concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
• età avanzata (65-75 anni).
  

Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48, ed il misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXIB.

Rispetto alla precedente versione CUF si osservano due novità:

La prima è l’esplicitazione che l’ASA, anche a basse dosi, è un FANS con documentata gastrolesività,

La seconda è la restrizione del criterio di rischio per età ai pazienti con oltre 75 anni. Per quest’ultima affermazioni i redattori della nota hanno giudicato di scarsa efficacia le evidenze per le quali il rischio di reazioni gastrointestinali avverse da FANS risulta aumentato negli ultrasessantenni mediamente con un RR del 5,5 rispetto al 1,7 dei più giovani, ritenendo giustificato l’intervento solo per gli ultrasettantacinquenni per i quali il rischio raggiunge l’8,9. A queste novità va affiancato la forte annotazione del divieto di prescrivibilità in associazione a COXIB.
Le controversie sull’applicazione della nota permangono sostanzialmente irrisolte, dovute alle severe limitazioni che sono riaffermate nella stesura attuale. Traducendo in termini pratici si deduce che finalità della nota è una gastroprotezione di tipo prevalentemente secondario, limitata a prevenire ulteriori episodi emorragici o ulcerosi in pazienti cui eventi siano già documentati. Inoltre sono da ritenersi esclusi i pazienti in cui l’ulcera peptica sia stata trattata (con successo) con terapia eradicante, che costituiscono la stragrande maggioranza dei casi. Riassumendo, la nota permette l’utilizzo dei gastroprotettori solo nel caso in cui i pazienti siano trattati con FANS (e solo con FANS) in terapia cronica (non occasionale o a breve termine!) ed abbiano manifestato in precedenza emorragia digestiva o ulcera peptica H. Pylori negativa o H. pylori resistente all’eradicazione. Nei restanti casi (definiti a rischio non alto) la gastroprotezione è posta a carico dell’utente, con l’eccezione (particolarmente rara e foriera di evidente preoccupazione clinica) dei casi in cui è necessario associare anticoagulante o cortisonici ai FANS.

MISOPROSTOLO:

Risulta ancora oggi l’unico farmaco per il quale esistono dati convincenti che ne dimostrano l’efficacia nel ridurre l’incidenza delle complicanze gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) della gastropatia da FANS. Lo studio (MUCOSA) di grandi dimensioni (8.853 pazienti) ha infatti documentato una riduzione del 40% di dette complicanze rispetto al placebo.
Il misoprostolo somministarto alla dose di 800 micro g ha però una tollerabilità scarsa (dispesia, dolore addominale, diarrea) e nello studio MUCOSA i pazienti che sospendevano il trattamento per disturbi gastrointestinali erano più numerosi fra quelli trattati con misoprostolo più FANS (27,4%) che fra quelli trattati con FANS più placebo (20,1% p<0,001).

 

PRAHA.

NOTA 48

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento ed alle seguenti condizioni:

— durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane)

• ulcera duodenale o gastrica positiva per Helicobacter pylori (Hp);
• per la prima o le prime due settimane in associaizone con farmaci eradicanti l’infezione;
• ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio);
• malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) con o senza esofagite (primo episodio).

— durata di trattamento prolungato da rivalutare dopo un anno:

• Sindrome di Zollinger-Ellison;
• ulcera duodenale o gastrica H.pylori negativa recidivante;
• MRGE con e senza esofagite (recidivante).

Se la malattia da reflusso gastroesofageo è associata a infezione  da Hp, l’eradicazione del batterio può essere indicata se il reflusso è associato a ulcera peptica o a gastrite cronica grave istologicamente documentata o se il controllo dei disturbi richiede trattamento ininterrotto con dosi elevate di inibitori di pompa protonica (es: omeprazolo, dosi pari o superiori a 20 mg/die).

Il trattamento eradicante va effettuato solo nei casi di dispepsia associata a presenza di ulcera gastrica o duodenale.
La prescrizione dei farmaci antiulcera non è rimborsato dal SSN in caso di dispepsia non ulcerosa e per altre indicazioni autorizzate.