Archivi categoria: HELICOBACTER PYLORI.

Attuali criteri di terapia dell’infezione da Hp.
Urea Breath Test per adulti e bambini.
Helicobacter Pylori conoscerlo meglio.

COME ERADICARE L’HELICOBACTER PYLORI


ERADICAZIONE DI HP

L’Helicobacter Pylori (Hp) è un agente patogeno umano che gioca un ruolo cardine nello sviluppo di alcune malattie tra cui l’ulcera peptica e le neoplasie gastriche.
Pertanto, questa infezione deve essere curata ogni qualvolta venga diagnosticata.

Qual’è la terapia di prima linea dell’infezione da Hp:
TRIPLICE TERAPIA STANDARD: TERAPIA DI PRIMA LINEA: 10-14 giorni.
PPI+CALRITROMCIINA+AMOXICILLINA OPPURE
PPI+CLARITROMICINA+METRONIDAZOLO (risultata ugualmente efficace), è consigliata come terapia di prima linea nelle aree a bassa calritomicina-resistenza, ma deve essere abbandonata nelle aree con resistenza >20%. Inoltre la durata della terapia deve essere estesa a 10 0 14 giorni in quanto una meta-analisi ha riportato incremento del tasso di eradciazione di circa il 4% e 5%, rispettivamente in confronto a 7 giorni di terapia.

 Negli ultimi anni, tuttavia, si è assistito ad un progressivo declino dei tassi di successo della terapia tripla sopra menzionata, con tassi di eradicazione di H. pylori che sono stati stimati essere inferiori all’80% in ragione, soprattutto dell’emergere di resistenza agli antibiotici (claritromicina in particolare).

quando non è consigliato utilizzare la TRIPLICE TERAPIA STANDARD?
Secondo le recenti linee-guida di Maastricht IV la soglia del 20% di resistenza alla claritromicina dovrebbe essere adoperata per separare le Regioni ad alta da quelle a bassa resistenza all’antibiotico, mantenendo pertanto l’utilizzo di tale strategia terapeutica solo nei Paesi con resistenza inferiore al 20% (Olanda, Svezia, Irlanda, Germania, Malesia, Taiwan), dove si raggiungono tassi di eradicazione superiori al 90%.
La triplice terapia standard dovrebbe essere invece, abbandonata nelle aree con resistenza alla claritromicina uguale o superiore al 20% (Spagna, Turchia, Italia; Alsaka, Cina, Giappone e Camerun) in quanto i tassi di eradicazione risultano inferiori al 80%.

Per ovviare a questo inconveniente, sono state testate combinazioni diverse di antibiotici. una di queste è stata la terapia sequenziale della durata di 10 giorni, che ha mostrato dei risultati promettenti.

TERAPIA CONCOMITANTE: 7-10 GIORNI
PPI+METRONIDAZOLO+AMOXICILLINA+CLARITROMICINA

TERAPIA SEQUENZIALE: 10-14 GIORNI
I PRIMI 5 – 7 GIORNI:
PPI (omeprazolo) 20: 1 cp 20 minuti prima di colazione e cena (BID)
AMOXICILLINA 1 G: 1 cp a colazione + 1 a cena (a stomaco pieno)
PER ALTRI 5 – 7 GIORNI:
PPI: BID
CLARITROMICINA 500: BID a stomaco pieno
TRIMONASE O METRONIDAZOLO: BID a stomaco pieno.

TRIPLICE TERAPIA MODIFICATA: 10 GIRONI
PPI+LEVOFLOXACINA+AMOXICILLINA

QUADRICIPITE TERAPIA CON BISMUTO:10 GIORNI
PPI+METRONIDAZOLO+TETRACICLINA+BISMUTO

TERAPIA IBRIDA: 14 GIORNI
PPI+AMOXICILLINA PER 7 GIORNI SEGUITA DA
PPI+AMOXICILLINA+METRONIDAZOLO+CLARITROMICINA PER 7 GIORNI

Lascia un commento

Archiviato in GASTROENTEROLOGIA., HELICOBACTER PYLORI.

ATTUALI CRITERI DI TERAPIA DELL’INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI.


INTRODUZIONE

L’infezione da Helicobacter pylori (Hp) è responsabile della maggior parte:

  • delle ulcere peptiche (gastriche e duodenali),
  • dei MALT-linfomi gastrici a basso grado di malignità.

ed è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo:

  • del carcinoma gastrico, tanto da essere stato classificato come carcinogeno di tipo I.

Sebbene l’associazione tra Hp e la dispepsia non ulcerosa sia ancora dibattuta, due recenti meta-analisi hanno chiaramente dimostrato un limitato (9%), ma significativo guadagno terapeutico nel curare l’infezione in questi pazienti. Inoltre, un recente studio prospettico e randomizzato, che ha coinvolto oltre 500 pazienti dispeptici seguiti per 6.7 anni, ha dimostrato che l’eradicazione batterica determina un vantaggio sul piano costo-efficacia a lungo termine.
Esistono inoltre evidenze piuttosto consolidate che Hp incrementa notevolmente il rischio di comparsa di ulcera e di sanguinamento digestivo superiore nei pazienti anziani (particolarmente se > 75 anni e con comorbidità) che assumono farmaci anti-infiammatori non steroridi (FANS).
L’eradicazione batterica , infatti, è in grado di prevenire queste condizioni patologiche nei pazienti che devono iniziare un trattamento con FANS, mentre non smbra fornire significativi vantaggi in quelli che sono già in trattamento cronico con tali farmaci.

Per quanto concerne il possibile ruolo di Hp nella patogenesi di alcune patologie extra-digestive (cardiopatia ischemica, fenomeno di Raynaud, cefalea, orticaria cronica, acne rosacea, encefalopatia epatica, ecc.) i dati sono molto controversi e generalemente negativi.
Evidenze più convincenti sono invece emerse circa il ruolo patogenetico dell’infezione nella piastrinopatia autoimmune ed in alcune forme di anemia sideropenica.
Una meta-analisi ha evidenziato che l’infezione è presente in circa la metà dei pazienti affetti da piastrinopatia idiopatica e che la terapia antibiotica comporta la completa regressione della sindrome o comunque il netto incremento del numero delle piastrine in circa il 50% dei casi in cui l’infezione viene curata con successo.
Analogamente, è stato osservato che nei pazienti con anemia sideropenica idiopatica, cioè quando tutte le altre cause note erano state opportunamente escluse, l’eradicazione batterica ha comportato la remissione del quadro clinico nel 75% dei casi a 6 mesi e nel 92% dopo 1 anno.

In sintesi, Hp è l’infezione batterica cronica più diffusa al mondo ed è caratterizzata da una signifcativa morbilità e mortalità e da un notevole impatto economico. Un corretto management di questa infezione risulta, quindi, di estrema importanza, Poichè curare l’infezione nei pazienti che hanno fallito un tentativo terapeutico risulta progressivamente più difficile, è fondamentale utilizzare nella pratica clinica solo gli schemi di trattamento che consentono di curare l’infezione nel maggior numero di pazienti al primo tentativo, in modo tale da contrastare il più possibile l’insorgenza della resistenza batterica e contenere i costi.

LE TERAPIE STANDARD

Sebbene sia trascorso circa un quarto di secolo dalla sua identificazione, non disponiamo ancora oggi di una terapia in grado di curare l’infezione da Hp in tutti i pazienti.
In accordo con le precedenti Linee Guida europee del 2000, sia nei trials scientifici che nella pratica, è stata utilizzata una triplice  terapia di 7 gironi comprendente:

  • un inibitore di pompa protonica (IPP),
  • la claritromicina,
  • l’amoxicillina o il metronidazolo. Come trattamento standard di prima linea.

Tale combinazione di farmaci, generalmente ben tollerata, di breve durata e di basso costo, è risultata essere molto efficace in diversi studi effettuati principalmente nella metà degli anni 90. Tuttavia vi è una crescente evidenza che l’efficacia di questi schemi di trattamento sia in progressiva diminuzione.
Infatti, in un’ampia meta-analisi che ha incluso 5.866 pazienti, è stato calcolato che la percentuale di eradicazione batterica con le triplice terapie standard è pari al 79%.
In studi più recenti, è stata osservata una probabilità di successo terapeutico notevolmente più bassa, con percentuali di eradicazione che, in molte casistiche, non hanno raggiunto il 70% e con valori talvolta addirittura inferiori al 45% in altri paesi. L’efficacia della triplice terapia è risultata altrettanto deludente quando è stata utilizzata al di fuori di studi controllati.
Infatti, in due interessanti osservazioni italiane è emerso che la percentuale di eradicazione batterica raggiunta dalle triplici terapie standard nella pratica clinica è solo del 61-76%.

La riduzione di efficacia di queste terapie è dovuta in gran parte allo sviluppo di resistenza batterica agli antibiotici che è in aumento, soprattutto nei confronti della claritromicina ( in Italia supera il 15-20%) e del metronidazolo (in Italia 29.4%),  in dievrsi paesi euroepi. Infatti, è stato osservato che la presenza di resistenza primaria alla claritromicina diminuisce notevolmente la probabilità di successo della triplice terapia standard, con percentuali di eradicazione che non superano il 18-44%.

Nelle nuove Linee Guida europee, recentemente pubblicate, viene consiglaito di scegliere la terapia di prima linea in base alla prevalenza della resistenza primaria alla claritromicina ed al metronidazolo.
In pratica, nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina è < 15-20%, il trattamento di prima linea rimane una triplice terapia di 7 giorni a base di claritromicina associata al metronidazolo se la resistenza primaria agli imidazolici è < 40% o alla amoxicillina se quest’ultima è superiore .
Nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina supera il  15-20% vengono ocnsigliate le stesse triplici terapie, ma somministrate per 14 gironi oppure una quadruplice terapia (IPP, sali di bismuto, tetraciclina, metronidazolo) di 7 giorni.
Quindi in base alle percentuali di resistenza primaria alla claritromiicna (20%) ed al metronidazolo (30%) osservate in Italia, nella nostra pratica clinica dovremmo utilizzare solo una triplice terapia composta da un IPP, la claritromicina, ed il metronidazolo per due settimane, considerato che la quadruplice terapia non è praticabile in Italia in quanto i sali di bismuto non sono disponibili.

Ma quali risultati si possono ottenere con la triplice terapia di 14 gironi?

Diversi studi randomizzati hanno confrontato l’efficacia dello schema di 7 giorni con quello di 14 giorni, ma i risultati non sembrano essere promettenti.
Infatti, in una meta-analisi è stato calcolato che lo schema di 2 settimane consente di aumentare solo del 5-9% il successo terapeutico rispetto alla triplice terapia di 7 giorni. Inoltre, i dati di due ampi trial clinici italiani recentemente pubblicati sembrano indicare risultati addirittura peggiori. Infatti, in uno studio che ha coinvolto 906 pazienti con ulcera duodenale, non è stata osservata alcuna differenza di efficacia tra la triplice terapia di 7 e quella di 14 giorni (79.7% e 81.7%).
Nell’altro studio, che ha coinvolto 486 pazienti, il trattamento di 7 giorni è risultato efficace solo nel 52-57% dei pazienti e il prolungamento della terapia a 14 giorni ha ottenuto una percentuale di eradicazione pari al 56 – 70%. Se alla scarsa efficacia della triplice terapia di 2 settimane si aggiunge la considerazione che il suo costo è, ovviamente, duplicato rispetto alla terapia di 7 gironi, si può concludere che il rapporto costo-efficacia non sembra giustificare l’utilizzo del trattamento prolungato nella pratica clinica.

Tutto queste osservazioni dimostrano inequivocabilemente quanto sia oggi necessario poter disporre di nuovi farmaci più efficaci e di nuovi schemi di trattamento in grado di raggiungere un’elevata percentuale di eradicazione, possibilmente anche nei ceppi resistenti agli antibiotici.

LA TERAPIA SEQUANZIALE

La scarsa efficacia della triplice terapia standard e la ancora limitata disponibilità di molecole attive in vivo contro l’infezione da Hp hanno posto le condizioni per un diverso utilizzo degli antibioitci attualmente disponibili.
Negli ultimi anni abbiamo proposto una nuova terapia sequenziale di 10 giorni, composta da:

  • semplice duplice terapia (omeprazolo 20 mg bid e amoxicillina 1 g bid) per i primi 5 giorni
  • seguita da una triplice terapia (omeprazolo 20 mg bid, claritromicina 500 mg bid e tinidazolo 500 bid) nei successivi 5 gironi.

Ma come è stato concepito questo nuovo approccio terapeutico?

le basi razionali della terapia sequenziale consistono essenzialmente nell’ottimizzare l’utilizzo dei pochi antibiotici attivi contro questa infezione tuttora disponibile, partendo da alcune importanti osservazioni. In una precedente ricerca, noi avevamo osservato che quando veniva somministrata una duplice per 14 giorni e una triplice terapia di 7 giorni in caso di fallimento si otteneva un risultato chiaramente superiore a quello ottenuto quando i pazienti erano trattati con le stesse terapie, ma con ordine invertito. In pratica, avevamo osservato che la sequenza “duplice più triplice” era efficace, ma non lo era quella inversa (97.3% Vs 81.6%; p = 0.004). Quindi, contrariamente alla nostra ipotesi di base, nel trattamento dell’infezione da Hp invertendo l’ordine degli addendi il risultato cambia significativamente. Dai dati della letteratura era noto che una duplice terapia con durata inferiore ai 7 gironi fosse in grado di eradicare l’infezione fino al 50% dei casi e di ridurre, comunque, la carica batterica nei restanti pazienti trattati senza indurre resistenza battreica nello stomaco. Infine, dati più recenti hanno evidenziato anche che il pre-trattamento con amoxicillina sembra in grado di ridurre la successiva insorgenza di resistenza alla claritromicina, il più potente antibiotico finora disponibile contro Hp.
Molto probabilmente questo fenomeno è legato al danneggiamento della membrana batterica sulla quale si trovano le “pompe di efflusso” che rappresentano uno dei meccanismi di resistenza ai macrolidi, insieme alle mutazioni geniche ribosomiali. La terapia sequenziale, quindi sfrutta il vantaggio di utilizzare l’amoxicillina per eradicare l’infezione in alcuni pazienti (probabilmente quelli con una bassa carica batterica iniziale) senza indurre resistenza batterica e di “facilitare”, mediante la riduzione della carica microbica, l’azione degli altri due antibiotici somministrati immediatamente dopo.

Tale schema di trattamento è risultato molto efficace nei primi due studi pilota, con eradicazione superiori al 95%. Più recentemente, tale terapia sequenziale “cinque più cinque” è stata testata in un ampio studio multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato che ha coinvolto complessivamente 1049 pazienti arruolati in 8 differenti centri italiani, distribuiti su tutto il territorio nazionale.
Lo studio ha confermato che la terapia sequenziale è in grado di raggiungere un’elevata percentuale di eradicazione che è risultata essere significativamente superiore rispetto a quella ottenuta con la triplice terapia standard di 7 gironi (92% vs 74%). Degno di nota è che la compliance al trattamento è stata simile tra la terapia sequenziale e la triplice standard (90% vs 93%), così come l’insorgenza degli effetti collaterali è risultata essere accettabilmente bassa per entrambi (7% vs 9%).
E’ molto interessante notare che questo schema di trattamento è molto efficace e ben tollerato dei pazienti anziani, anche in terapia con altri farmaci per altre patologie, e persino in quelli pediatrici.
Infatti, in un trial multicentrico e randomizzato che ha coinvolto 179 pazienti anziani (età: 65-83 anni) con ulcera peptica, la terapia sequenziale è stata in grado di curare l’infezione nel 94% dei pazienti, risultato significativamente più efficace della triplice terapia standard (80%). Per quanto concerne i pazienti pediatrici (età: 3.3-18 anni), sono stati recentemente pubblicati due studi che hanno arruolato complessivemente 78 pazienti che hanno ricevuto la terpia sequenziale. L’infezione è stata curata complessivamente nell’88.5% dei casi mentre solo il 75.7% di quelle trattati con la duplice terapia standard hanno ottenuto l’eradicazione batterica.

Numerosi studi successivi hanno dimostrato che l’efficacia di questo schema sequenziale non sembra dipendere da altri fattori che invece riducono significativamente il successo della triplice terapia. All’analisi multivariata è stato osservato, infatti, che la terapia sequenziale è similmente efficace in caso di infezione con ceppi CagA positivi o daga negativi (97% vs 100%), in caso di elevata o bassa carica batterica nello stomaco (93% vs 100%). Ma il dato sicuramente più rilevante, emerso nel corso di diversi ricerche basate sulla determinazione della resistenza batterica, è che la terapia sequenziale è in grado di curare l’infezione in un maggior numero di pazienti affetti da ceppi resistenti alla claritromicina rispetto alla terapia tradizionale.
infatti, sebbene la resistenza primaria alla claritromicina riduca la probabilità di successo anche della terapia sequenziale, la percentuale di eradicazione rimane comunque signifcativamente più elevate. Infatti, con la terapia sequenziale l’eradicazione batterica è stata raggiunta nel 78% dei pazienti che presentavano una resistenza primaria alla claritromicina mentre la triplice terapia è stata efficace solo nel 17% di questi pazienti. Tale risultato è stato sostanzialmente confermato in un altro studio retrospettivo nel quale l’infezione è stata curata con la terapia sequenziale nell’82% dei 22 pazienti con ceppi resistenti alla claritromicina contro solo il 44% dei 16 pazienti trattati ocn la triplice terapia standard di 7 giorni.
Infine, la superiorità dello schema sequenziale anch enei ceppi resistenti è stata definitivamente suggellata dai risultati di un altro recente studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato, recentemente pubblicato. In questo trial, la terapia sequenziale è stata confermata con la triplice terapia di 10 gironi, confermando il suo significativo vantaggio terapeutico sia complessivo che nei pazienti infettati da ceppi resistenti. Complessivamente, inaffti, l’infezione è stata eradicata nel 91% e nel 77.7% dei pazienti trattati con la terapia sequenziale o standard, rispettivamente. Inoltre, con la terapia sequenziale, l’infezione da Hp è stata curata nell’89% dei pazienti mentre la triplice è stata solo nel 28% dei casi con ceppi resistenti alla claritromicina.
Ad oggi, lo schema di trattamento sequenziale è senza dubbio la terapia di eradicazione di Hp più sperimentata, dopo le triplice terapie, essedno stata somministrata in oltre 1.700 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani. Il dato complessivo dimostra una percentuale media di eradicazione pari al 94%, con valori costantemente superiori al 90%. E’ interessante notare che i dati preliminare di uno studio pilota tuttora in corso in spagna sono in linea con gli altri dati già disponibili. In particolare, in questo studio multicentrico, la terapia sequenziale è stata prescritta nella pratica clinica come trattamento di prima scelta ed è stata osservata una percentuale di successo pari al 90.7% su 129 pazienti che hanno sinora completato il trattamento.

Tutti questi dati dimostrano un’elevata efficacia e la buona tollerabilità che, congiuntamente al costo contenuto, fanno della terapia sequenziale una valida alternativa alla triplice standard come trattaemnto di prima linea nella pratica clinica.

LO SCHEMA SEQUENZIALE ATTUALMENTE IN USO

Terapia “5+5”

Pantoprazolo 40 mg bid + Amoxicillina 1 g bid: per 5 giorni.

SEGUITA DA

Pantoprazolo 40 mg bid + Claritromicina 500 mg bid + Tinidazolo (Trimonase) 500 mg bid: per 5 gironi.

Molto recentemente è stata pubblicata una meta-analisi da un autorevole gruppo di Ricercatori americani che ha riportato un tasso di eradicazione pari 93.4% su 2747 per la terapia sequenziale e del 77% su 1384 pazienti per la terapia standard. Quest’ultima meta-analisi ha generato un Editorial del Premio Nobel, Barry Marshall che ha sancito con la sua autorevolezza la “bontà” della terapia sequenziale proponendola come terapia di prima battuta per i pazienti naive Hp positivi.
Infine, durante l’ultimo Congresso Americano di gastroenterologia è stato enfatizzato anche l’aspetto economico della suddetta terapia sequenziale che ha mostrato essere più economico e cost effective rispetto alla terapia standard.

LOURDES.

LA TERAPIA DI SECONDA LINEA

Nelle ultime Guida europee pubblicate, la quadruplice terapia (IPP, sali di bismuto, tetraciclina, metronidazolo) viene ancora indicata come trattamento standard di seconda linea per l’eradicazione dell’Hp. Tuttavia, come si è detto in Italia i sali di bismuto (così come la ranitidna bismutata) non sono disponibili rendendo, di fatto impossibile utilizzare questo approccio terapeutico. E’  indispensabile, quindi, trovare delle alternative alle quali ricorrere in caso di fallimento di un primo tentativo terapeutico.

Negli ultimi 5 anni si è registrato in letteratura un interesse crescente nei confronti dei nuovi chinolonici nella terapia dell’infezione da Hp. L’attenzione verso questa classe di farmaci è nata dopo le prime osservazioni che la levofloxacina differentemente dalla ciprofloxacina, norfloxacina e della pefloxacina, ha una attività battericida contro Hp sia in vitro che in vivo. In recenti studi italiani è stato osservato che combinando la levofloxacina con altri antibiotici è possibile ottenere un’elevata percentuale di eradicazione. Tuttavia, la resistenza batterica primaria verso la levofloxacina è in crescente aumento, molto verosimilmente per il suo ampio utilizzo per le infezioni respiratorie ed urinarie.
E’ stato osservato, infatti, che ceppi di Hp isolati in diversi paesi mostrano una resistenza primaria alla levofloxacina in netto aumento, raggiungendo valori di 8.8% in Alaska, 14.3% in Giappone, 16.8% in Belgio, 17% in Brasile, 18% in Cina, 21.5% in Corea, 22.1% in Germania, fino al 32.3% recentemente osservato in Italia. Occorre, quindi, cercare di limitare ulteriormente l’incremento di questa resistenza in quanto gli schemi di terapia contenenti la levofloxacina risultano particolarmente utili nel ritrattamento dell’infezione da Hp dopo uno o più  tentativi terapeutici.

I dati di due importanti meta-analisi hanno inequivabilmente evidenziato che la triplice terapia con levofloxacina è in grado di raggiungere percentuali di eradicazioni addirittura superiori alla quadruplice terapia nel ri-trattamento dell’infezione nei pazienti che hanno fallito la triplice terapia standard in prima battuta. In particolare, è stato osservtao che la terapia IPP, levofloxacina ed amoxicillina per 10 giorni risulta essere più efficace rispetto a quello di 7 giorni, mentre non vi è differenza significativa legata alla modalità di somministarzione della levofloxacina, in quanto la prescrizione di 500 mg ud risulta pari a quella 250 mg bid, anche se la somministrazione 2 volte al giorno sembrerebbe essere meglio tollerata. Se ci limitiamo ad analizzare i dati di studi italiani, possiamo osservare che la combinazione di IPP (bid), levofloxacina (250 mg bid) e amoxicillina (1 g bid) di 10 giorni è stata efficace nell’84.6% di 136 pazienti che avevano completato il trattamento nei quali era stato inefficace almeno un ciclo di terapia precedente, con una percentuale di eradicazione accettabilmente elevata (73.4%) anche nei casi infettati da ceppi resistenti alla claritromicina e/o al metronidazolo.
In un altro nostro studio, utilizzando la stessa terapia, è stato  possibile curare anche l’83.3% di 36 pazienti che avevano fallito addiritura 2 o più precedenti cicli di terapia. La buona efficacia terapeutica di questo schema di terapia è stata evidenziata anche in altri due trials italiani randomizzati. Nel primo studio, la triplice terapia con levofloxacina ed amoxicillina per 10 giorni è risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia di 14 giorni (94% vs 68%). Nell’altro studio in cui sono stati arruolati pazienti che avevano fallito uno o più cicli di trattamento e che presentavano una elevata prevalenza di resistenza batterica sia alla claritromicina (12%) che al metronidazolo (46%) o ad entrambe (10%), la triplice terapia con levofloxacina è risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia di 7 giorni nei pazienti che hanno portato a termine il trattamento (76% vs 41%). Infine, è stata valutata l’efficacia della triplice terapia con levofloxacina anche nei pazienti che, in prima battuta, avevano fallito la terpia sequenziale. In  uno studio pilota che ha coinvolto 35 pazineti, l’infezione da Hp è stata curata nell’86% dei casi, indicando che questo schema di trattamento risulta efficace anche come trattamento di “recupero” in caso di falliemnto della terpia sequenziale.
Tutte queste osservazioni, congiuntamente alle considerazioni relative all’elevato costo della levofloxacina in Italia, suggeriscono ragionvolemente il suo impiego limitatamente agli schemi di ri-trattamento di seocnda o terza linea, come terapia di prima battuta.

CONCLUSIONI

La scoperta di Hp ha cambiato rivoluzionando numerosi concetti eziopatogenetici e terapeutici riguardanti la patologia gastroduodenale (e non solo) che fino a pochi anni fa sembravano inviolabili. Non a caso, infatti, nel 2005 due ricercatori australiani, il gastroenterologo Barry Marshall ed il patologo Robin Warren, hanno ricevuto il Premio Nobel per la Medicina per le loro ricerche sul ruolo dell’infezione da Hp nella patologia umana iniziate nel 1982. Sebbene oggi disponiamo di un’immensa mole di informazioni circa l’infezione da Hp, le peculiari caratteristiche batteriche e la particolare nicchia ecologica che occupa rendono tuttora questo batterio difficile sia per i microbiologi che per tutti i clinici che occupano la terapia.

Le triplici terapie standard utilizzate sinora nella pratica clinica in accordo con le Linee Guida europee sono diventate sempre meno efficaci e il prolungamento del trattamento a due settimane non sembra rappresentare una valida soluzione del problema terapeutico.
La terapia sequenziale è senza dubbio lo schema di eradicazione per l’infezione da Hp più sperimentato, dopo l etriplici terapie, essendo stato somministrato in oltre 1.800 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani. Il dato complessivo dimostra una percentuale media di eradicazione superiore al 90% . Pertanto, l’elevata efficacia, la buona tollerabilità ed il costo contenuto fanno della terapia sequenziale una valida alternativa alla triplice standard come trattamento di prima linea nella pratica clinica. Questa proposta è ulteriormente rafforzata dal fatto che, in caso di fallimento della terapia sequenziale, l’infezione può essere curata in un’elevata percentuali di casi con una triplice terapia con levofloxacina ed amoxicilina somministrata per 10 giorni.
In pratica, lo schema sequenziale in prima battuta e la triplice terapia con levofloxacina/amoxicillina nel ri-trattamento costituiscono un efficace approccio terapeutico per il trattamento dell”infezione dell’Hp. Questo “pacchetto terapeutico” è stato inserito nelle Linee Guida italiane per il management di questa infezione nella pratica clinica.
Lo stesso Barry Marshall, Premio Nobel per la Medicina, e la prestigiosa rivista americana JAMA hanno pubblicato recentemente due distinti editoriali in cui confermavano la superiorità della terapia sequenziale ed i vantaggi annessi e ne proponevano l’uso come terapia di prima linea da sostituire a quella raccomandata dalle Linee Guida Europee.

Vaira D, Gatta L, Ricci C, D’Anna L, Miglioli M. Helicobacter pylori: diseases, tests and treatment. Dig Liver Dis 2001: 33: 788-94.
Vaira D, Zullo A, Vakil N, Gatta L, Ricci C, Perna F et al. Sequenzial Therapy versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Int Med 2007; 146. 556-63.
Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Morini S, Vaira D. The sequenzial Therapy regimen for Helicobacter pylori eradication. Gut 2007; 56: 1353-57.

Lascia un commento

Archiviato in HELICOBACTER PYLORI., MALATTIA DA REFLUSSO GATSROESOFAGEO.

UREA BREATH TEST PER ADULTI E BAMBINI.


COS’E’

L’Urea Breath Test è un metodo rapido, sensiblie, non invasivo per valutare la presenza di Helicobacter Pylori (HP) nella mucosa gastrica.

COME FUNZIONA

Il test si basa sulla somministrazione per via orale di urea, cioè di un composto sintetico e quindi non di derivazione umana.
Nel tratto gastrointestinale degli individui sani non è presente l’enzima ureasi, perciò se ad essi viene somministarta urea per via orale, questa viene assorbita ed eliminata nelle urine tale quale.
L’HP possiede, invece, una notevole attività dell’enzima ureasi, che demolisce l’urea ad anidride carbonica (CO2) ed ammoniaca. La CO2 viene assorbita nella circolazione ematica ed eliminata attraverso i polmoni.
Se l’HP è presente nello stomaco, dopo aver ingerito urea che contiene un isotopo stabile, non radioattivo ed innocuo, del carbonio (13C), nella CO2 espirata si troverà anche CO2 contenente 13C. La quantità di questo isotopo nell’aria espirata può essere misurata con grande precisione e sensibilità come rapporto isotopico 13C/12C.

PRAGUE

PRAGUE.

E’ DOLOROSO?

L’indagine è completamente indolore

QUANTO DURA?

L’esame ha la durata media di 30′.

CI SONO RISCHI?

No, l’esame è escluso da complicanze e rischi.

E’ NECESSARIA UNA PREPARAZIONE PRIMA DELL’ESAME?

Si. Il paziente non deve assumere antibiotici associati e inibitori della pompa protonica (IPP) nelle tre settimane precedenti l’esame, e alcun farmaco gastroprotettore nell’ultima settimana prima dell’esame (vedere lista allegata). Deve essere digiuno da 6 ore se adulto, da 3 ore se bambino.

COME SI FA?

A – Campionamento dell’aria espirata (prima dell’asunzione dell’Urea)

  1. il paziente insipra aria
  2. il paziente, tramite una cannuccia per bibite, soffia nella prima provetta (tempo o minuti) che l’operatore sigilla immediatamente
  3. il paziente ripete la procedura con una seconda provetta.

B – Il paziente beve la soluzione di urea marcata 13C

C – Campionamento dell’aria espirata dopo 30 minuti dell’assunzione dell’urea

  1. il paziente resta in attesa, seduto, senza fumare, né bere; né mangiare per 30 minuti;
  2. il paziente, tramite una cannuccia per bibite, soffia nella prima provcetta (tempo 30′) che l’operatore sigilla immediatamente
  3. il paziente ripete la procedura con una seconda provetta.

VALUTAZIONE DEI RISULTATI

L’analisi dell’aria espirta tramite spettrometro di massa permette di misurare la quantità di CO2 con 13C rispetto al totale della CO2 espirata. In presenza di HP nello stomnmaco., si determina un aumento di 13C nell’aria espirta e quindi un aumento del rapporto tra 13C e 12C dovuto alla sua attività ureasica.

NORME IMPORTANTI DI COMPORTAMENTO

A – ANTIBIOTICI: L’ASSUNZIONE DEVE ESSERE SOSPESA NELLE TRE SETTIMANE PRECEDENTI IL TEST SE ASSUNTI IN ASSOCIAZIONE TRA LORO, L’ASSUNZIONE DI UN SINGOLO ANTIBIOTICO NON INTERFERISCE SULL’ESAME.

B – FARMACI GASTROPROTETTORI (vede elenco allegato): L’ASSUNZIONE DEVE ESSERE INTERROTTA UNA SETTIMANA PRIMA DEL TEST

ANTRA (Omeprazolo)
AXAGON, LUCEN (Esomeprazolo)
BIOMAG, BRUMETIDINA, CITIMID, DINA, EURECEPTOR (Cimetidina)
FAMODIL (Famotidina)
LANSOX, ZOTON (Lansoprazolo)
LEBLON (Pirenzepina)
LIMPIDEX (Lansoprazolo)
LOSEC, MEPRAL (Omeprazolo)
NIZAX (Nizatidina)
NOTUL (Cloridrtao di Cimetidina)
OMEPRAZEN (Omeprazolo)
PANTECTA, PANTOPAN, PANTORC, PEPTAZOL
(Pantoprazolo)
PARIET (Rabeprazolo)
ULCEX, RANIBEN, RANIBLOC, RANIDIL, RANIDIZ, ZANTAC
(Ranitidina)
STOMET, TAGAMET, TEMIC, ULCEDIN, ULCODINA, ULIS (Cimetidina)
ULCESTOP (Cloridrato di Cimitidina)
ZANIZAL, CRONIZAT (Nizatidina)

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Modena
Policlinico.


1 Commento

Archiviato in HELICOBACTER PYLORI., MALATTIA DA REFLUSSO GATSROESOFAGEO.

HELICOBACTER PYLORI CONOSCERLO MEGLIO.


Rue Lepic – Montmartre – Paris.

CHE COSA E’ L’HP

L’Helicobacter pylori (Hp) è un batterio a forma di spirale che vive nelllo stomaco e nel duodeno (il tratto di intestino subito al di sotto dello stomaco), causando una infiammazione della mucosa gastrica (gastrite).

COME FA L’HP AD ADATTARSI AD UN AMBIENTE ACIDO ED OSTILE COME QUELLO DELLO STOMACO.

L’ambiente dello stomaco è un ambiente acido, l’Hp ha un modo tutto particolare di adattarsi all’ambiente inospitale dello stomaco: lo stomaco è protetto dal suo stesso succo gastrico, da uno strato di muco che ricopre la mucosa gastrica, e l’Hp ne approfitta di questa protezione, vivendo e moltiplicandosi proprio nello strato mucoso. L’Hp, neutralizza poi l’acido che riesce a raggiungerlo, mediante un enzima, chiamata ureasi. l’ureasi converte l’urea , contenuta nello stomaco, in bicarbonato ed ammonio, che sono alcali forti e che neutralizzano l’acido cloridrico. Si crea quindi una piccola nuvola di prodotti chimici che neutralizzano l’acido intorno all’Hp e lo proteggono. NELL’UREA BREATH TEST: IN EFFETTI, VIENE UTILIZZATA L’ATTIVITA’ UREASICA PER FARE DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HP. Inoltre, le difese immunitarie dell’organismo, non riescono a raggiungerlo nel succo gastrico. Il sistema immunitario risponde all’infezione da Hp inviando globuli bianchi, linfociti T killer, ma questi non riescono a raggiungere l’infezione perchè non penetrano agevolmente la barriera mucosa dello stomaco. Però non vanno neanchè via, così i fattori immunitari si accumulano sempre di più: i polimorfonucleati (un tipo di globuli bianchi) muoiono ed il loro contenuto altamente distuttivo (radicali superossidi) si riserva sulle cellule della mucosa gastrica. Inoltre vengono inviati tramite la circolazione ematica nutrienti in più per rinforzare i globuli bianchi e l’Hp ne approfitta, nutrendosi esso stesso di tali composti. In tal modo, si sviluppa una gastrite che può talvolta progredire fino all’ulcera peptica. INFATTI, SI RITIENE CHE NON SIA PROPRIO L’HP A PROVOCARE IL DANNO ALLA MUCOSA GASTRICA, BENSI’ LA RISPOSTA IMMUNITARIA RIVOLTA CONTRO IL MICRORGANISMO.

TRASMISSIONE DELL’HP

Si ritiene che l’Hp si trasmetta per via oro-fecale, in seguito all’ingestione di cibo o altro materiale contaminato con materiale fecale (l’igiene delle mani diventa fondamentale per evitare il contagio). E’ inoltre possibile che l’Hp, risalendo dallo stomaco alla bocca in seguito a reflusso gastro-esofageo, possa trasmettersi anche tramite contatto orale.

DIAGNOSI

Le metodiche a disposizione per diagnosticare la presenza di Hp sono 4:

  1. EGDS
  2. ricerca degli anticorpi anti-helicobacter (esame del sangue)
  3. test del respiro all’urea marcata (Urea Breath Test)
  4. ricerca dell’antigene fecale dell’H. pylori

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)

E’ l’esame senz’altro più affidabile perchè permette la visione diretta della mucosa esofagea e gastrica, il prelievo di materiale mediante biopsia e la coltura del materiale prelevato per valutare la presenza dell’Hp o no. Tuttavia è un esame invasivo e piuttosto costoso. All’inizio dell’esame viene spruzzato un anestetico locale in gola. Viene quindi introdotto un piccolo tubo flessibile (pressappoco del diametro di un dito mignolo), e sebbene molti pazienti hanno un pò di fastidio durante i primi 5 secondi dell’esame, una volta che il tubo ha oltrepassato la parete posteriore della gola, il fastidio si attenua molto. Attraverso l’endoscopio, il medico esamina l’interno dell’esofago, dello stomaco e del duodeno e preleva campioni bioptici da inviare all’esame istologico ecolturale. PER UNA BUONA RIUSCITA DELL’ESAME E’ NECESSARIO SOSPENDERE QUALUNQUE TERAPIA ANTIBIOTICA DA UN MESE PRIMA, TERAPIE CON INIBITORI DI POMPA PROTONICA (IPP) (ESOMEPRAZOLO, OMEPRAZOLO, LANSOPRAZOLO E PANTOPRAZOLO…) DA UNA SETTIMANA PRIMA E TERAPIE CON H2 INIBITORI (RANIDIL, ZANTAC, ULCEX…) DA ALMENO 24 ORE PRIMA.

RICERCA DEGLI ANTICORPI ANTI-HP (ESAME DEL SANGUE)

Con un sempilce prelievo di sangue, si possono ricercare gli anticorpi (Ab) anti-Hp. QUESTO TEST PRESENTA IMPORTANTI LIMITI: se risulta positivo, indica semplicemente che il paziente ha avuto negli ultimi 3 anni circa una infezione da Hp. Non è possibile quindi dire se l’infezione è ancora in atto oppure no; IN ALTRE PAROLE: se il test è negativo abbiamo la certezza che il paziente NON HA UNA INFEZIONE DA Hp, ma SE IL TEST E’ POSITIVO, non possiamo dire se l’infezione è in atto oppure se c’è stata in passato. QUESTO TEST INOLTRE NON PUO’ ESSERE UTILIZZATO PER VALUTARE L’EFFICACIA DI UNA TERAPIA CONTRO L’HP, IN QUANTO GLI ANTICORPI SI RIDUCONO LENTAMENTE E POSSONO RIMANERE ALTI ANCHE DOPO CHE L’HP E’ STATO ELIMINATO.

TEST DEL RESPIRO ALL’UREA MARCATA (UREA BREATH TEST)

Viene eseguito al mattino, dopo un digiuno di almeno 6 ore. Si somministra una bustina di citrato di sodio e dopo 10 minuti, soffiando in un’apposita provetta, viene raccolto un primo campione di aria espirata. Viene quindi somministarta al paziente una compressa di Urea-C13 (non radioattiva) e viene raccolto un nuovo campione di aria espirata in un’altra provetta dopo circa 30 minuti. Dalla quantità di CO2 presente nel respiro dopo 30 minuti, si risale alla presenza di Hp nello stomaco: l’Hp infatti, come già visto, scinde l’urea in bicarbonato (e quindi anche CO2) ed ammoniaca e quindi nel paziente con una infezione da Hp, la CO2 espirata dopo mezz’ora sarà superiore a quella espirata da una persona senza infezione. Questo test è rapido, indolore e molto affidabile: rileva la presenza di Hp in tempo reale, e può essere utilizzato anche per controllare se una eventuale terapia praticata è stata efficace nell’eradicare l’infezione da Hp.

RICERCA DELL’ANTIGENE FECALE DELL’H.PYLORI

Questa metodica, ricerca nelle feci la presenza dell’antigene fecale dell’Hp (HpSA). La presenza dell’antigene è segno di infezione in atto ed è quindi un test più attendibile della ricerca di anticorpi nel sangue, tuttavia i falsi negativi (cioè la negatività del test quando invece l’Hp è presente) sono superiori a quelli dell’Urea Breath Test).

LE MALATTIE ASSOCIATE ALL’HP

  • ULCERA DUODENALE
  • ULCERA GASTRICA
  • TUMORI DELLO STOMACO
  • DISPEPSIA NON ULCEROSA ED ALCUNI CASI DI NAUSEA E VOMITO.

FONTE: www.torrinomedica.it

LIBANO.

Cliccare sotto per leggere l’articolo.

UREA BREATH TEST PER ADULTI E BAMBINI.

Lascia un commento

Archiviato in HELICOBACTER PYLORI., MALATTIA DA REFLUSSO GATSROESOFAGEO.