Archivi del mese: dicembre 2011

NATALE 2011 A MONACO DI BAVIERA.


MERANO.

CHRISTKINDMARKT – MERCATO DI GESU’ BAMBINO

Avevamo fissato la partenza per il primo pomeriggio di MERCOLEDI 21 DICEMBRE, c’ha accompagnato un buon tempo fino a Vipiteno, dove ha cominciato a nevicare in modo tranquillo che non mi infastidiva mentre  guidavo. Invece, in Austria la neve cadeva a fiocchi grossi “mancava poco per assomigliare ad una tempesta di neve”, devo dire che la gente e’ molto disciplinata, tutti guidavano sulla stessa colonna, questo ha fatto si, che la strada diventasse più sicura e meglio transitata.

Abbazia di BENEDIKTBEUERN.

Intanto Natale è alle porte, tutto attorno a noi è bianco, vedere tutti gli alberi innevate, le luci e gli addobbi dappertutto, ci siamo sentiti nel villaggio di Babbo Natale.
Arrivati in Germania, ancora neve dapperttutto, qui cadeva in modo leggero e piacevole.

MONACO DI BAVIERA: inizio passeggiate verso Marienplatz.

Eccoci in albergo, per fortuna alla reception c’è un gentile ed affabile signore ad accoglierci, messa la macchina in parcheggio, Catalina davanti alla TV alla ricerca di un canale dove parlano una lingua comprensibile, nulla da fare, le varie RAI non si vedono, intanto, io sono uscito alla caccia di cibo, era oltre mezzanotte, la neve ha rallentato la nostra marcia di arrivo.
Quest’anno era la prima volta che sentivo tanto freddo, tirava un vento gelido.

GERMANIA.

l’albergo é in zona centrale “Dachauer straße“, attorno é pieno di ristoranti tutti chiusi a quest’ora; non mi scoraggio, continuo la mia passeggiata notturna di fronte all’intemperie del tempo, ed eccoci nel miraggio della notte, che mi appare un kebab aperto, giro attorno al locale, lo osservo bene, decido di non entrare, non mi dava fiducia;  vado avanti, ecco un’altro Kebab, questa volta decido di entrare, il locale era pieno anche di tedeschi, chiedo due kebab, ora devo farmi capire che li voglio senza aglio (ho cercato di dire aglio, garlic, ail, ajo) di fare il mimo, niente da fare, vedo il turco con la faccia divertita (oserei dire da vero cretino) per fortuna a fianco a me un ragazzo tedesco in attesa del suo panino, ha tradotto la mia intenzione, il mio sforzo e la mia mimica in una semplice parola “KNOBLAUCH”.
Alla fine sono stato premiato con due ottimi panini (confesso, a me questo kebab  non mi fa tanto impazzire, ma può essere una valida alternativa in mancanza d’altro).
Torno in albergo, felice e sorridente con due kebab avvolti nella carta stagnola, in effetti al mio arrivo erano ancora belli caldi.

Scultura di fronte al palzzo di giustizia - Monaco di Baviera.

GIOVEDI 22 DICEMBRE
La solita colazione in albergo, fuori un freddo che toglie il fiato, per fortuna  secco. Per arrivare in zona pedonale, siamo ad un km scarso.
Devo dire, che vale la pena arrivare fino qui per godere l’aria natalizia che si respira in tutta la città. Le bancarelle non hanno nulla di diverso o in più, rispetto alle altre bancarelle natalizie che si possono incontrare in altre città o in altri paesi, ma qui non è questo che conta, tutta la zona pedonale, attorno a Marienplatz è un mercatino di natale con tante bancarelle che vendono ottimi dolciumi locali, vin brulé e punsch (ci sono bancarelle che vendono la tazza a 5 euro, mentre altri la danno a 3 euro), quindi oltre a guardare il mercatino, si passeggia in mezzo ai vari odori delle salisicce, würstel, vino e punsch e tante altre bancarelle di frutta (datteri, arance, amarene e  mela cacchi…).

WALLGAR.

Dal pomeriggio in poi, il centro si trasforma in una marea di  gente, dove a fatica si può fare strada in mezzo alla folla, non è per niente fastidioso, come potrebbe pensare qualcuno (noi siamo stati  a spasso in mezzo alla gente, a bere il punsch, come d’altronde lo facevano quasi tutti, intanto prendono la caparra da 3 a 5 euro a tazza).

VIKTUALIENMARKT.

la cosa davvero bella, verso le 17.30 dal balcone del Municipio, si comicia a sentire musica e canti natalizi (sono belli da vedere sia la banda che il coro).  Anche il cortile del nuovo municipio (NEUE RATHUAS), si apre al pubblico, è un imponente edificio neogotico sede degli uffici del sindaco e dell’amministrazione comunale.

Viktualienmarkt.

La nostra passeggiata è continuata tra i banchi del VIKTUALIENMARKT, in zona pedonale, a due passi da Marienplatz e dalla chiesa di St. Peter.
Sembra stare in un gran negozio all’aperto, i suoi banchi sono ordinati, la frutta e la verdura appoggiata con molta cura. Nel Viktualienmarkt si trova tutto quello che uno desidera per una normale spesa. Tra i diversi banchi sono sparse qua e là delle piccole e graziose fontane a ricodare alcuni tra i più amati esponenti del cinema e del teatro popolare bavarese: Karl Valentin (il Charlie Chaplin bavarese) e diversi altri ancora.

WALCHENSEE-GERMANIA.

La parte più suggestiva del Christkindmarkt si trova alla Residenz, poco distante da Marienplatz, il cortile stesso del palazzo reale  forma una cornice magica, soprattutto al brunire, che rende il piccolo mercato molto caratteristico.
Il palazzo ha tre facciate: la più antica è quella sulla Residenzstrasse (1599), con due grandi portali d’ingresso incorniciati dalla statua della Madonna, patrona della Baviera e da quattro leoni in bronzo. La tradizione racconta che porti fortuna toccarli…. in passato i soldati prima di partire per una battaglia erano soliti toccare questi leoni con la speranza di poter ritornare sani e salvi dalle loro famiglie.
La facciata principale sulla Max-Joseph-Platz, una riproduzione di palazzo Pitti di Firenze, e quella che si affaccia sui giardini sono state invece realizzate nella prima metà dell’ottocento da Leo von Klenze.

MERANO.

La sera ci siamo rifugiati nel Hobräuhaus, sia a sorseggiare una birra che a mangiare, sembra che il locale possa contenere 5000 persone, si trova al numero 9 di Platz, in pieno centro storico, la birreria è aperta tutti i giorni dalle 9H alle 24H, a piedi è facilmente raggiungibile da Marienplatz.
Il locale è piacevole, al pianterreno si trova il salone con delle volte affrescate, lunghe tavolate di legno massiccio, i camerieri in stile bavarese a servire ai tavoli.
La sera, il salone era pieno, la gente aspettava in fila un posto per sedersi, quindi immaginate il baccano che c’era.

Mercatino natalizio di Monaco di Baviera.

VENERDI 23 DICEMBRE 2011
Abbiamo dedicato la giornata a visitare i principali musei di Monaco, che anche loro distano poco del nostro albergo:
Alte Pinakothek (Barer straße 27), vecchia pinacoteca. Vale la pena visitarla, tra le sue varie opere, da ricordare Peter Paul Rubens, “Giudizio universale”, Leonardo da Vinci “Madonna del garofalo”, Tiziano “Cristo incoronato sul trono”, Raffaello, Giotto, Anthony Van Dyck……
Nel 1689 Max Emanuel riesce ad acquisire 101 opere dei grandi maestri fiamminghi, tra cui 12 Rubens, e la spesa fu talmente alta che ci vollero ben 80 anni per pagarle tutte.
Nella prima metà dell’Ottocento Re Ludwig I, sovrano che influì grandamente per rendere Monaco uno dei principali centri culturali e artistici europei, acquistò la madonna Tempi di Raffeallo, numerosi opere di altri grandi pittori italiani, tra i quali Giotto, Tiziano e Leonardo.

VERSO INNSBRUCK.

Pinakothek der Modern (Barer straße 40), museo d’arte moderna e contemporanea. Il museo sarebbe stato poco interessante, se non ci fossero le pochissime opere di Salvador Dalì, Pablo Picasso (Donna seduta) e Wharol, Giorgio de Chirico, Klee e Magritte. La maggiore parte del museo è incentrata sul Design, architettura.

INNSBRUCK.

Orario di apertura dei musei 10H-18H; volendo si può fare un biglietto cumulativo per tutti e tre al costo di 12 euro.
Kunstareal, è il quartiere dove si trovano i 3 musei, la sua caratteristica è le sculture sparse un pò ovunque.
La domenica il costo del biglietto è 1 euro.

MERANO.

Al Neue Pinakothek (la nuova pinacoteca, Barer straße 29) si può ammirare  il quadro di Van Gogh, girasole (secondo i tedeschi, la versione presente a Monaco di Baviera è la più bella), opere di Gaugin, Cézanne, Renoir, Monet e Manet, Munch e altri.

BENEDIKTBEUERN.

verso le ore 16 abbiamo finito il giro dei vari musei, soddisfatti e molto stanchi; ora ci vuole un buon Apple Punsch o un Punsch qualsiasi con la frutta o un vin brulé, tutti buoni. Eccoci finalmente a Marienplatz a bere un buon Punsch e ad ascoltare i canti natalizi proveneinete dal Neue Rathaus.
GERMANIA.
Volevamo portare con noi dei salumi, Il giorno prima abbiamo notato  al Virtualienmarkt  una macelleria con la vetrina colma di ogni genere di salsicce, speck e prosciutto… per la nostra fortuna, ci lavora una signora italiana intelligente e di modi garbati.
A questo punto, non ci rimaneva che dirigersi verso l’albergo, a buttarci sul letto.

WALCHENSEE.

SABATO 24 DICEMBRE
Verso le 9.30 abbiamo lasciato Monaco, sotto un cielo grigio e minaccioso, in poche parole brutto, come si suole dire “tempo da lupi” ma nulla ci ferma nel continuare la nostra bella vacanza natalizia.
La strada che abbiamo percorso a dire poco bella, è incantevole, la prima tappa è l’abbazia di BENEDIKTBEUERN, un piccolo borgo di 3000 abitanti, dista 65 km da Monaco, nel sud della Baviera.
L’Abbazia è stata fondata dai Benedettini nel 739. Questo grande complesso si trova ai piedi della montagna Benediktenwand (1801 m), celebre nel mondo per i CARMINA BURANA che i monaci raccolsero nel medioevo in un codice.
Il convento nei secoli subì vari vicissitudini……. nel 1930 venne acquistato dai Salesiani di Don Bosco, dove istituirono l’istuito superiore di Filosofia e Teologia per i seminaristi dell’ordine; l’istituzione universitaria ospita oggi 600 studenti ed è aperta anche ai laici.

In mezzo agli Alpi, sotto l'autostrada.

I PREZZI DEL CARBURANTE IN AUSTRIA, QUI AL CONFINE CON L'ITALIA.

Il complesso è enorme, si visita volentieri e si avverte subito un gran senso di pace, la gente tutta è cordiale, sembra sia radicato in loro il senso di fraternità e accoglienza, il senso di ospitalità (una cosa strana da questi parti).
Anche il cimitero del borgo è all’interno del complesso abbaziale, ciò che salta all’occhio, tutte le tombe hanno un piccolo albero di abete, Catalina mi fece osservare che anche in Romania, si usa fare così.

BENEDIKTBEUERN.

All’entrata del convento, si sentiva il fruscio del vento in mezzo agli alberi, vi assicuro era una cosa impressionante, visto la calma che regnava attorno, per di più accanto c’è il cimitero.
Al nostro arrivo eravamo solo noi due in mezzo a questo enorme complesso, con una scultura di un frate che porta un agnello tra le braccia; sembrava un posto abbandonato, poi piano piano, per fortuna abbiamo scoperto un negozio di odori, saponi, miele, piccoli prodotti farmaceutici naturali e tanti altre cose, tutti fatti sul posto. Abbiamo preso una crema per il naso, efficace, anzi è sorprendente (c’ha tenuto le narici aperti tutta la giornata), entrambi eravamo un pò raffreddati.
Tutte le loro creme, sono ottimi.
Accanto al museo, non manca ovviamente il negozio di souvenir, abbiamo preso un CD di Carl Orff “Carmina Burana”, la musica giusta, visto il tempo fuori e il paessaggio tutto bianco in mezzo agli Alpi.
Sicuramente questa abbazia, mi rimarrà a lungo in memoria sia per la sua caratteristica che per la cordialità della gente; l’inverno, le vette innevate del Benediktenwald, gli alberi secolari attorno all’abbazia creano uno scenario fiabesco, pieno di fascino e carico di mistero.

VIKTUALIENMARKET-MONACO.

I Carmina Burana sono una raccolta di più di 1000 tra poesie e canzoni scritte all’inizio del XIII secolo, dal contenuto satirico ed umoristico, talvolta spinto, pagano e anticlericale, ma schietto e spontaneo. I testi sono scritti in latino e in tedesco primitivo da studenti e chierici girovaghi e sono stati attribuiti in massima parte ad un certo Golia (forse nome di fatasia), da cui deriva in ogni caso “goliardi”, oggi attribuita agli studenti universitari.
La raccolta è suddivisa in 6 sezioni:
  • Carmina ecclesiastica,
  • Carmina moralia e satirica,
  • Carmina amatoria,
  • Carmina potoria,
  • Ludi,
  •  Supplementum.
Sono stati scoperti nel 1803 nella biblioteca e musicati dal compositore di Monaco Carl Orff nel 1937. Oggi sono conservati nella biblioteca statale della Baviera (Ludwigstrasse 16, Monaco).

GERMANIA.

La strada continua direzione Innsbruck, in mezzo agli Alpi.

BENEDICKTBEUERN.

CLOCHARD A MONACO DI BAVIERA.

Lungo il nostro viaggio, abbiamo costeggiato tutto  il WALCHENSEE, uno dei più bei laghi alpini della Baviera, si trova a 800 m d’altezza, vicino al confine con l’Austria.
E’ l’ora di mangiare, ci siamo fermati, in un ristorantino a conduzione familiare, dove si può ammirare uno splendido panorama del lago incastonato in mezzo alle montagne. Siamo soddisfatti e rilassati, in questi momenti si chiachiera più volentieri e in modo piacevole.
Durante il pranzo Cat, si è fatta dolcemente, trasporatre dalla nostalgia, il pranzo che abbiamo consumato ha rimosso tutti i ricordi  della sua infanzia in Romania. Sono momenti teneri e umani, che ci siamo dimenticati di vivere.
BREHHHH ORA LA NEVE CADDE DI BRUTTO; comunque siamo a quasi 40 km da Innsbruck, attraversiamo paesini caratterstici, le facciate delle case dipinti in modo che attira l’attenzione, malgardo la prepotenza della neve, (mi ricordo di WALLGAR).

Maria-Theresien-Strasse - Innsbruck.

WALCHENSEE.

L’arrivo a Innsbruck è tutto in discesa, per fortuna siamo arrivati sani e salvi.
Abbiamo depositato le valigie in camera, e via a fare un giretto ad Innsbruck, la città bella ed affascinante come sempre, in questo periodo dell’anno le sue decorazioni natalizie con le montagne innevate la rendono ancora più accogliente.
A partire dell’arco di Trionfo, e sulla strada principale, la Maria-Theresien strasse fino al centro storico, passando per la Herzog Friedrich strasse, la sera si passeggia sotto stelle di luci, decorazioni davvero magiche, la strada continua fra tanti alberi fatti di luce bianca, come fosse ghiaccio, alla fine si intravvede la fiamma olimpica, per i giochi olimpici giovanili invernali che si svolgeranno ad Innsbruck dal 13 al 22 gennaio 2012.

WALCHENSEE.

CATY A PRANZO SUL LAGO.

DOMENICA 25 DICEMBRE
Una passeggiata mattutina prima di lasciare Innsbruck, la città è quasi vuota, si vedono molti indigeni, con gli scarponi di sci in piedi e gli sci in mano….. a malincuore lasciamo la città del tettuccio d’oro (Goldenes Dachl).

BENDIKTBEUERN.

Museo dell'Abbazia Benediktbeuern

Abbiamo deciso di visitare Merano. Prendiamo il PASSO GIOVO (aperto fino alle ore 18) che rappresenta il collegamento tra la Val d’Isarco (in particolare la città di Vipiteno) e la val Passiria (Merano).
Penso che è stata una pazzia, percorrere questo passo d’inverno, è un tornante continuo, la strada piena di neve, per fortuna con delle buone gomme, si può viaggiare con molta tranquillità. A un certo punto il cartello indica 2.094 m di altezza, vale la pena percorrere questo lungo tragitto, per la bellezza dei paessaggi mozzafiato. I suoi versanti sono caratterizzati dalla presenza di fitti boschi di abeti.

BENEDIKTBEUERN.

MUNICH - Allemagne.

Eccoci a MERANO, una piccola cittadina, molto piacevole e graziosa, tanta gente a spasso in giro per tutta la città, anche qua mi sembra di essere ancora in Austria.
MERANO.

MERANO.

CONTINUA.

3 commenti

Archiviato in GERMANIA-AUSTRIA.

MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE.


I pazienti possono rivolgersi ogni giovedi dalle ore 14.30 alle ore 18.00 a villa verde (ambulatorio MST), in via Cremonino, Ospedale SS. Annunziata – Cento.

muniti dell’impegnativa del loro medico curante, senza passare tramite il CUP.

SAINT PAUL DE VENCE.

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Archiviato in CENTO - FERRARA.

UNA STRANA ASTENIA.


Giovanna ha 45 anni presenta da molti anni astenia senza altri sintomi associati. Ha eseguito parecchie volte esami bioumorali che mettono in evidenza solo marcata sideropenia senza anemia e normalità di tutti gli indici bioumorali routinari. Numerose visite ginecologiche sono risultate nella norma; da un anno è in menopausa. Non fuma, non beve, è normopeso.
L’esame familiare è negativa per neoplasie.
L’esame obiettivo è completamente negativo.
Qual è la diagnosi più probabile?

  • Ulcera peptica
  • Gatsrite atrofica
  • Celiachia
  • Rettocolite ulcerosa
  • Morbo di Crohn
  • Angiodisplasia intestinale

Nelle forme fruste della celiachia, mancano la diarrea e l’alterazione degli indici di nutrizione perchè il malassorbimento è di lieve entità e può essere presente solo la sideropenia.
Le altre patologie elencate sono poco probabili perchè non vi è sintomatologia specifica.
E’ improbabile anche la presenza di patologia neoplastica dato che i sintomi e l’iposideremia durano da anni.

Scegli gli esami che prescriveresti per indirizzare la diagnosi di G. (3 scelte)

  • EGDS
  • Colonscopia
  • Determinazione degli anticorpi antitransglutamasi
  • Detreminazione degli anticorpi antiendomisio
  • Determinazione degli anticorpi antiendomisio
  • TAC addome
  • Ecografia addominale
  • RX clisma opaco a doppio cieco
  • RMN addome.

Gli Ab. antitransglutamasi sono metodo sensibile (sensibilità 90%) e poco costoso di screening della celiachia.
Gli Ab. antigliadina sono indice meno sensibile, mentre gli antiendomisio sono i più sensibili e specifici ma la loro determinazione è più complessa e costosa.

La EGDS e la Colonscopia sono indicati per escludere tutte le latre cause di perdita di ferro e/o ematiche dal tratto gastroenterico.

L’EGDS permette inoltre di eseguire biopsie della seconda porzione duodenale per la conferma istologica di celiachia.

Gli Ab. antitransglutamasi sono positivi, l’EGDS e la colonscopia sono negativi. L’esame istologico mostra infatti la scomparsa totale dei villi, compatibile con diagnosi di celiachia.

Quali provvedimenti terapeutici adotteresti?

  • dieta aglutinata
  • dieta aglutinata e corticosteroidi
  • nessun trattamento.

La dieta aglutinata è l aterapia eziologica della malattia. Gli steroidi non sono mai associati in prima istanza ma vnegono usati in caso di malattia che diventa refrettaria alla sospensione del gluitne dalla dieta.
Nonostante la paziente sia paucisintomatica non è opportuno scegliere l’opzione “nessun trattamento” dato che uno studio ha dimostrato la minore incidenza di complicanze neoplastiche in chi segue dieta aglutinata.

RIQUEWIHR - ALSACE.

La paziente inizia una dieta aglutinata. Quali parametri valuteresti dopo un mese di follow-up per vedere se vi è aderenza alla dieta? (due risposte).

  • determinazione degli Ab. antigliadina/antiendomisio
  • valutazione della risposta clinica
  • EGDS con biopsia duodenale basse
  • Rx clisma del tenue
  • Test di permeabilità intestinale.

La valutazione della risposta clinica è il parametro più attendibile.
Anche la riduzione del titolo degli Ab. antigliandina/antiendomisio è segno precoce di aderenza alla dieta e della sua efficacia. L’esame istologico della mucosa duodenale può invece impiegare molti mesi prima di ritornare alla normalità.

Quale complicanze puoi aspettarti nel futuro di questa paziente (3 risposte)

  • Malassorbimento
  • Neoplasie gastrointestinale e extragastrointestinali
  • Malattia infiammatoria cronica intestinale
  • Ulecere e stenosi intestinali
  • Comparsa di celiachia refrattaria alla dieta aglutinata
  • Pancreatite cronica.

Vi è aumentata incidenza di linfomi intestinali e di altre neoplasie gastrointestinali ed extragastrointestinali nella celiachia (secondo uno studio l’aderenza alla dieta ne riduce l’incidenza).
Alcuni pazienti dopo una rispsota iniziale presentano recidiva della malattia nonostante l’aderenza alla dieta aglutinata. Alcuni di questi rispondono alla terapia con corticosteroidi.
Ulcerazioni e stenosi intestinali in assenza di linfoma sono una complicanza rara, nella maggior parte dei casi è fatale per il paziente.

Gastronet

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Archiviato in CELIACHIA.

UN LUNGO ROMPICAPO.


Marisa ha 50 anni. Nell’ottobre 2000 accusa in pieno benessere dolore epigatsrico irradiato agli ipocondri e al dorso che dura 7 ore e si risolve spontaneamente. Nelle settimane successive si ripetono altri 5 episodi con caratteristiche simili. Non si associano altri sintomi né calo ponderale. Alvo regolare. La paziente beve 1 bicchiere di vino a pasto, non superalcolici, fuma 20 sigarette/die.
Gli esami bioumorali (glicemia, bilirubina frazionata, lipasi e CA 19-9) sono nella norma.

Scegli gli esami che prescriveresti per indirizzare la diagnosi di M. (2 scelte)

  1. EGDS
  2. Colonscopia
  3. Ecografia addome
  4. TAC addome
  5. RMN addome
  6. ColangioRMN
  7. ERCP

I sintomi della paziente non sono indicativi di una patologia specifica. Le epigastralgie sono una delle manifestazioni di numerose malattie di organi addominali diversi. La scelta dell’ecografia e dell’EGDS come esami di prima scelta è giustificata dal fatto che permettono di evidenziare o escludere le patologie più frequenti a carico del distretto addominale superiore (ulcera peptica, colelitiasi, neoplasie addominali, etc).

M. esegue i due esami prescritti che dimostrano:

  • EGDS: Non lesioni organiche nei tratti esplorati.
    Esame istologico della mucosa gastrica: gastrite antrale superficiale lieve, H. pylori: negativo.
  • ECO ADDOME SUPERIORE: la parte inferiore della testa del pancreas presenta aumento di volume a margini sfumati con spot iperecogeni riferibili a clacificazioni. Colecisti e vie biliari regolari.

Quali sono le diagnosi più probabile (2 risposte)

  1. colelitiasi
  2. ulecra peptica
  3. neoplasia gastrica
  4. litiasi del coledoco
  5. pancreatite cronica
  6. neoplasia del pancreas
  7. neoplasia del colon
  8. altro

L’anamnesi della paziente (età dell’esordio dei sintomi, non abuso di alcol) suggerirebbe la possibilità di una neoplasia del pancreas, ma la presenza di calcificazioni all’interno della lesione deporrebbe a favore di una pancreatite cronica.

Scegli altri 2 esami ch eprescriveresti per precisare òa diagnosi di Marisa:

  1. Colonscopia
  2. TAC addome
  3. RMN addome
  4. ColangioRMN
  5. ERCP
  6. Biopsai percutanea della testa del pancreas.

La diagnosi differenziale fra pnacreatite cronica e K del pancreas si avvale di diverse metodiche, la più usata in prima istanza per buona sensibilità e specificità (circa 85-90% dei casi) è la TAC.
La colangioRMN può invece evidenziare eventuali lesioni del sistema duttale pancreatico, anche di lieve entità, non visibili con ecografia e TAC.

La TAC evidenza: testa del pancreas globosa, ingrandita (5 cm), presenta piccole calcificazioni.
mentre la colangioRMN dimostra: Wirsung e vie biliari nella norma.

Alla colangioRMN il radiologo, oltre a descrivere la normalità del wirsung e vie biliari, segnala nelle sezioni trasversali del pancreas: testa del pancreas globosa, ingrossata con numerose formazioni cistiche liquide 1-3 cm di diametro.
Sulla base dei dati finora in nostro possesso quale delle seguenti diagnosi vi sembra più probabile?

  1. Pancreatite cronica
  2. Neoplasia del pancreas
  3. probabile pancreatite cronica ma non si può escludere il cancro del pancreas
  4. Probabile cancro del pancreas ma non si può escludere la pancreatite cronica.

Sulla base dei dati forniti della radiologia viene posta diagnosi di verosimile pancreatite cronica e si consiglia alla paziente trattamento con FANS al bisogno. Tuttavia tenendo in considerazione l’età di esordio e la mancanza di eziologia (alcolica) non si può escludere la coesistenza di cancro e si propone follow-up per valutare l’evoluzione della malattia.

Nei mesi successivi il dolore si ripresenta capricciosamente (2-3 volte circa al mese) e la paziente presenta calo ponderale di 4 kg in 4 mesi.
A Gennaio 2001 compare colica addominale violenta caratterizzata da epigastralgie irradiate agli ipocondri che costringe la paziente al ricovero e si risolve con l’infusione in vena di analgesici.

Gli esami bioumorali (amilasi, funzionalità epatica, glicemia, CA 19-9) sono nella norma.
Viene eseguita nuova ecografia addominale che conferma un quadro invariato rispetto al precedente esame.

Durante il ricovero viene eseguita anche una TAC di controllo, invariata rispetto alla precedente.

Quali ulteriori esami esguiresti allo scopo di precisare la diagnosi (2 scelte)

  1. Nessun esame e follow-up clinico
  2. TAC pancreatica
  3. RMN addome
  4. Ecoendoscopia pancreatica
  5. Colangio-pancreatografia RMN
  6. ERCP
  7. Ecodoppler pancreatico
  8. ANgiografia tripode celiaco.

L’ecoendoscopia pancreatica, in mani esperte, possiede una capacità di discriminare il cancro dalla pancreatite cronica in percentuale elevata (>90%) con modesta invasività. Nel caso della Sig.ra Marisa dimostrò la presenza di aspetti compatibili con pancreatite cronica cefalica.

L’ERCP presenta la sensibilità massima nella diagnosi differenziale tra pancreatite cronica e cancro del pancreas, perchè capace di evidenziare anche piccole lesioni duttali che talora sfuggono alla ColangioRMN. L’ERCP permette inoltre di effettuare citologia intraduttale.

L’ERCP dimostra: Wirsung sostanzialmente nella norma, durante l’esmae viene eseguita anche citologia mediante brushing del wirsung: negativa.

Svizzera.

Sulla base dei dati finora in nostro possesso quale delle seguenti diagnosi vi sembra più probablie?

  • Pancreatite cronica
  • neoplasia del pancreas
  • probabile pancreatite cronica non si può escludere il cancro del pancreas
  • probabile cancro del pancreas ma non si può escludere la pancreatite cronica.

Sulla base dei dati radiologici sembrerebbe confermata la pancreatite cronica e non vi sono evidenze di neoplasia ma tenendo in considerazione gli aspetti clinici e la settorialità della malattia (cefalica) non si può escludere la presenza di cancro e si ritiene di monitorare il quadro.

Nei mesi successivi il dolore non è perfettamente controllato dalla terapia antalgica. Si presentano epsiodi di dolore ai quadranti addominali alti meno intensi (risolti dall’uso dei FANS) ma più frequenti 1-2 volte alla settimana. Si assiste inoltre ad ulteriore calo ponderale (3 kg in 3 mesi). Gli esami bioumorali si confermano entro il range di normalità.

Nel maggio 2001, nell’ambito del follow-up, la paziente esegue ecografia addominale (invariata) e TAC addominale che dimostra quadro invariato rispetto al precedente.

Nel Giungno 2001 M. presenta due episodi dolorosi di intensità maggiore e della durata di 7-8 ore (amilasemia, gllicemia e funzionalità epatica nella norma).
Viene per questo motivo ricoverata ed esegue:

Ecografia addominale: alla testa del pancreas lesione focale ipoecogena di 6×4.2 cm con calcificazioni all’interno; presente anche piccola cisti liquida di 12 mm al polo craniale. Wirsung regolare. Strutture vascolari importante, non infiltrate.

Che fare?

  • Nessun esame ulteriore e follow-up
  • TAC pancreatica
  • Colangio-pancreatografia RMN
  • ERCP
  • Intervento chirurgico.

M. presenta da 8 mesi dolore di tipo pancreatico non bene controllato dai farmaci per cui si decide di consulatre il chirurgo per:

  1. Ottenere elminazione del dolore
  2. Precisazione della diagnosi della lesione cefalica (pancreatite cronica? Cancro del pancreas?)

La paziente viene inviata dal chirurgo che consiglia di eseguire:

TAC ADDOME: testa del pancreas aumentata di volume (4×4 cm) impronta la seconda porzione duodenale; corpo e coda regolair. Wirsung dilatato al corpo e coda pancraetici. Vasi retroperitoneali regoalri. Linfonodi reattivi peripancreatici, mesenteriali e paraortici.

Viene posta diagnosi di probabile pancreatite cronica focale cefalica (pseudotumore della testa del pancreas). Il chirurgo decide di soprassedere per il momento all’intervento chirurgico e di effettuare terapia con Prednidone 40 mg/die a scalare di 5 mg alla settimana.

Pancreatite cronica focale (pseudotumore della testa pancreatica)

  • 30% dei pazienti con pancreatite cronica sottoposti ad intervento chirurgico
  • alcol correlata nell’80% dei casi
  • sesso maschile nel 90% dei casi
  • spesso associata a pancreas divisum
  • talora associata a malattie infiammatorie croniche intestinali (rettocolite ulcerosa)
  • associata a dolore continuo che risponde poco alla terapia medica.

Agosto 2001:

  • clinicamente invariata
  • esegue TAC addome di controllo per valutazione effetto della terapia steroidea.

Alla TAC comparsa di lieve dilatazione delle Vie biliari intraepatiche e distensione della colecisti: Modesta riduzione della testa del pancreas, corpo e coda invariati. Aumento dilatazione wirusng nel corpo-coda. Ispessimento parietale II porzione duodenale.

Che fare?

  • Nessun esame ulteriore e follow-up
  • colangio-pancreatografia RMN
  • RMN
  • ERCP
  • ecoendoscopia
  • intervento chirugico.

Dato che il tentativo di trattare con lo steroide la presunta flogosi della testa del pancreas è stato infruttuoso si decoide di sottoporre la paziente a intervento chirurgico.

Settembre 2001: intervento chirurgico di duodenocefalopancreasectomia con preservazione del piloro secondo Traverso-Longmire con linfadenectomia allargata e colecistectomia.

ADENOCARCINOMA moderatamente differenzaito (ø 2 cm) infiltrante il duodeno, la papilla maior e minor, il coledoco e il tessuto adiposo circostante. Linfonodi (n. 15) con follicoli privi di centro germinativo con elementi monomorfi ad aspetto monocitoide (linfoma NH B a cellule della zona marginale).

Gastronet

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DOMPERIDONE.


Comunicazione sui medicinali contenenti domperidone e le nuove informazioni sulla sicurezza a livello cardiaco

Janssen-Cilag in accordo con l’Agenzia Italiana del Farmaco, desidera informarla sulle nuove informazioni riguardanti il rischio cardiaco in seguito all’utilizzo dei medicinali a base di domperidone.

  • Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato che domperidone potrebbe essere asociato ad un aumento del rischio di aritmie ventricolari gravi o di morte cardiaca improvvisa.
  • Il rischio di gravi aritmie ventricolari o di morte cardiaca improvvisa pottrebbe essere più elevato in pazienti di età superirore a 60 anni o a dosi giornaliere orali superiori a 30 mg.
  • Domperidone deve essere utilizzato alla dose minima efficace sia negli adulti che nei bambini.
  • Il rischio cardiaco delle specialità medicinali contenenti domperidone è monitorato, sia a livello nazionale che europeo, da diversi anni.

Motilium è indicato negli adulti come terapia per il sollievo dai sintomi quali nausea, vomito, senso di ripienezza epigastrica, fastidio al tratto addominale superiore, rigurgito del contenuto gastrico e nei bambini come terapia per il sollievo dai sintomi quali nausea e vomito.

Il rischio di un prolungamento del QTc e di aritmie ventricolari sono rischi cardiaci noti ed inclusi nel Riassunto delle caratteristiche del prodotto di tutti i medicinali contenenti domperidone.

Nel febbraio 2004 il riassunto delle caratteristiche del prodotto era stato aggiornato con l’inserimento del rischio di prolungamento del QTc a seguito dell’assunzione di domperidone.
Nel 2008, ulteriori informazioni sul rischio di prolungamento del QTc e sul rischio cardiaco sono sate inserite nelle informazioni del prodotto.
Nel 2010, sono stati pubblicati in letteratura scientifica due nuovi studi epidemiologici relativi al rischio di aritmia ventricolare o di morte cardiaca improvvisa e una possibile associazione di tali eventi con domperidone.

COLMAR.

Le evidenze disponibili al momento suggeriscono che, in aprticolare, ad elevati dosaggi (>30 mg/giorno) o in pazienti di età superiroe a 60 anni domperidone potrebbe essere associato ad un aumentato rischio di aritmie ventricolari gravi o di morte cardiaca improvvisa.

Gli operatori saniatri devono essere consapevoli di questi rischi e devono avere particolare cautela nel trattamento di pazienti che presentano un prolungamento degli intervalli di conduzione cardiaca e in particolare dell’intervallo QTc, in pazienti con alterazioni significative degli elettroliti o che hanno malattie cardiache pregresse come l’insufficienza cardiaca congestizia.

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