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Indicazioni per la misura dell’albumina nelle urine per l’accertamento e il monitoraggio della nefropatia diabetica.
Calcoli e coliche renali.
Calcoli renali.
Microalbuminuria, ipertensione arteriosa, rischio cardiovascolare e mortalità.
La microalbuminuria, uno strumento o chiave per la valutazione del rischio cardiovascolare.

VELOCITA’ DI FILTRAZIONE GLOMERULARE


VALUTAZIONE DI LABORATORIO DELLA FUNZIONALITA’ RENALE

La determinazione della creatinina sierica viene richiesta per ottenere un indice della funzionalità del rene, ed in particolare della sua capacità filtrante. Purtroppo la creatinina nel sangue non è un indicatore precoce della perdita di funzionalità renale e presenta una serie di limiti.

  • I reni hanno una riserva funzionale piuttosto ampia; questo significa che la creatinina comincia a dare un segnale quando gran parte del rene (circa il 50%) è compromessa. La creatinina non è un marcatore precoce,
  • La creatinina è un parametro con elevato indice di individualità, questo significa che ogni individuo ha una propria concentrazione di creatinina, con variazioni molto piccole, ma ci possono essere ampie variazioni tra un individuo e l’altro. Gli intervalli di riferimento sono perciò troppo ampi per la singola valutazione (ossia per un unico dato),
  • La massa muscolare, l’apporto dietetico, differenze di sesso e razza rappresentano altre variabili “confondenti” il valore diagnostico dell’esame.
Nonostante queste limitazioni, la determinazione della creatinina nel siero e della clearance è ampiamente utilizzata nella clinica, anche per la scarsa praticabilità di utilizzo di marcatori esogeni (ad es. iotalamato), o altri marcatori endogeni. Il programma educazionale per le malattie renali (NKDEP), per iniziativa del National Institues of Health (NIH), e del National Institutes of Health (NIH), e del National Institue of Diabetes and Kidney Diseases ha portato a raccomandare l’inserimento nel referto di laboratorio del valore di eGFR (Estimated Glomerular di Filtration Rate). La stima della Velocità di Filtrazione Glomerulare, mediante formule che tengono conto dell’età, del sesso, dell’etnia ed altro, tende a risolvere parte dei problemi che limitano il valore dell’informazione clinica della concentrazione di creatinina nel siero.
La formula MDRD propone un calcolo che, nella struttura più semplice a 4 parametri, consente una stima della GFR comparabile o anche migliore di altre formule, con il vantaggio di non richiedere alcuna misura antropometrica.
Secondo L’MDRD la GFR può essere stimata con questo calcolo:
GFR (ml/min/1.73 m2) = 175 x ∫(Creatinina sierica (mg/dl oppure μmol/L/88.4)∫-1.154 x ∫età (anni)-0.203∫ x 0.742 se femmina e x 1.21 se afro-americano.
Il coefficiente 175:
Si riferisce a metodi ricalibrati contro standard internazionali, che sono oggi gli unici da utilizzare. Infatti, per l’uso della formula MDRD, esistono 2 problemi relativi al metodo di misura.
  1. I metodi in commercio possono produrre risultati molto diversi e per concentrazioni fisiologiche di creatinina la sovrastima media, rispetto al metodo standard di riferimento (spettrometria di massa a diluizione isotopica, IDMS), può essere rilevante (10-20%);
  2. Esiste un’interferenza aspecifica di reazione con cromogeni plasmatici (pseudocreatinine), in particolare proteine, che possono determinare a bassa concentrazioni di creatinina, una sovrastima fino al 15-25%. Questa interferenza interessa i metodi colorimetrici al picrato alcalino, e non nei metodi enzimatici.
Le differenze di calibrazione possono e debbono essere ridotte mediante la ricalibrazione dei metodi di dosaggio della creatinina (cosiddetti metodi IDMS tracciabili). Per l’interferenza aspeficica, alcuni produttori hanno introdotto fattori di compensazione negativi per i valori bassi di creatinina. Questa strategia però si basa sul presupposto che l’interferenza da cromogeni non-creatinina sia costante tra i campioni, cosa non sempre vera.

PARIS

RACCOMANDAZIONI:
  1. REFERTATE LA e-GFR
    La stima della velocità di filtrazione glomerulare è un’informazione clinica essenziale. Tuttavia l’e-GFR dev’essere refertato solo dai laboratori che determinino la creatinina con metodi a sicura tracciabilità IDMS
  2. UTILIZZATE LA FORMULA MDRD
    La stima della e-GFR attraverso la formula MDRD, è uno strumento utile e validato per ottenere un indice della funzionalità del rene. E’ la formula più semplice, non necessita di misure antropometriche e correla megllio di altre formule la velocità di filtrazione misurata.
  3. VERIFICATE LA CALIBRAZIONE DELLA CREATININA
    La standardizzazione della misura della creatinina è fondamentale, per eviatre errate classificazioni dei pazienti, specie utilizzando formule per la stima della velocità di filtrazione glomerulare. Obbligatoria è quindi la ricalibrazione e la tracciabilità della calibrazioni con il metodo di riferimento (IDMS).
  4. SE DOVETE CAMBIARE METODO, SCEGLIETE UN METODO ENZIMATICO
    I metodi enzimatici presentano una migliore correlazione con il metodo di riferimento e non hanno interferenze aspecifiche. Nel momento di sostituzione di un metodo per la misura della creatinina, sono da preferire.
  5. LIMITAZIONE DELL’eGFR
    La stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) non è applicabile nelle donne in gravidanza, nei soggetti defedati e/o affetti da patologie multiple. iN questi casi, è necessario determinare la clearance della creatinina.
    Vanno pure esclusi dal calcolo soggetti di età < 18 anni e > 75 anni

Società Italiana di Biochimica e Biologia Molecolare Clinica.
Prof. Cramina Zoccali, SIN (Società Italiana di Nefrologia)
Prof. Mario Plebani, SIBioC (Soxietà Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica)
Dr. Pietro Cappelletti, SIMeL (Società Italiana di Medicina di Laboratorio).

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INDICAZIONI PER LA MISURA DELL’ALBUMINA NELLE URINE PER L’ACCERTAMENTO E IL MONITORAGGIO DELLA NEFROPATIA DIABETICA.


INTRODUZIONE

La nefropatia diabetica è una delle complicanze croniche del diabete mellito (DM), si manifesta nel 20-40% dei diabetici ed è la principale causa singola di nefropatia allo stadio terminale. Una diagnosi precoce permette di istituire terapie adeguate volte a rallentare il decorso.
Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di mortalità e di morbilità dei soggetti diabetici; si stima infatti che i diabetici presentino un rischio di eventi cardiovascolari pari a quelli della popolazione non diabetica cardiopatica. Studi clinici hanno inoltre dimostrato che ridurre i fattori di rischio cardiovascolare e istituire terapie adatte, può essere una strategia efficace nel prevenire o rallentare le complicanze cardiovascolari nei diabetici.

La microalbuminuria non solo caratterizza la storia naturale della nefropatia diabetica, ma deve anche essere considerata un fattore di rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare indipendente dalla presenza degli altri fattori di rischio cardiovascolari. Di recente appare inoltre sempre più chiaro come la microalbuminuria costituisca un fattore di rischio cardiovascolare sia nei pazienti ipertesi sia nei soggetti apparentemente sani.

quindi da sottolineare che la microalbuminuria, è un marcatore importante per lo sviluppo di nefropatia diabetica, ma anche un fattore di rischio ben noto di sviluppo di patologia cardiovascolare.
La sua misura è particolarmente indicata nei pazienti diabetici che sono a rischio elevato sia di insufficienza renale, che di eventi cardiovascolari. In particolare, la progressione dell’escrezione urinaria di albumina aumenta la probabilità di sviluppare insufficienza renale cronica rendendo quindi utile la misura dell’albuminuria anche dopo l’istituzione della terapia al fine di valutarne l’efficacia.

Le raccomandazioni nazionali e internazionali disponibili concordano nel suggerire la misura di albumina nelle urine:

  1. annualmente nei pazienti con diabete di tipo 1 con durata della malattia > 5 anni,
  2. annualmente in tutti i pazienti con diabete di tipo 2, indipendentemente dalla durata della malattia.

Per la diagnosi di nefropatia diabetica, vista l’elevata variabilità biologica di questo parametro, la determinazione dell’albuminuria deve risultare positiva in almeno 2 campioni su 3 raccolti in un intervallo di 3-6 mesi.

Nonostante la documentata importanza clinica, la standardizzazione della misura dell’albumina urinaria in laboratorio non è ottimale, come evidenziato anche dei risultati di un questionario distribuito e elaborato dal Gruppo di Studio Intersocietario Diabete Mellito pubblicati su questa rivista nel 2007 (…….).

INDICAZIONI

Aspetti preanalitici
Le raccomandazioni in questo ambito sono sufficientemente chiare ed omogenee

  1. Controindicazioni: l’esame non va eseguito se è in corso una infezione urinaria, se è presente ematuria (micro o macro), se il paziente ha svolto attività fisica nei 2-3 gironi precedenti l’esame, se ci sono episodi febbrili o stato flogistico in atto.
  2. Tipo di campione: il campione raccomandato è il  primo del mattino sul quale eseguire la misura di albumina e creatinina. Possono essere utilizzati anche altri tipi di campione come la raccolta delle 24 ore o il campione temporizzato del riposo notturno. Il primo campione del mattino è preferibile in quanto presenta una variabilità biologica inferiore a quella degli altri campioni e non risente della eventuale interferenza da attività fisica o da proteinuria posturale.
  3. Conservazione del campione: il campione può essere conservato a +4°C per qualche giorno (meno di una settimana). Se sono necessari periodi più lunghi di conservazione, è necessario congelare a -80°C. Il congelamento a -20°C è sconsigliato.
  4. Trattamento del campione: il campione conservato a +4°C che a -80°C, deve essere portato a temperatura ambiente e mescolato accuratamente prima dell’analisi. I campioni che all’ispezione visiva risultino torbidi devono quindi essere centrifugati per eliminare precipitati e componenti cellulari.

SALISBURGO.

IL SIGNIFICATO DELLA MICROALBUMINURIA

Quello che sta emergendo in letteratura è che l’associazione tra l’escrezione renale di albumina col rischio “cardio-renale” è continua, così come è continua la relazione tra pressione arteriosa e rischio cardiovascolare, senza evidenza di un livello soglia sotto il quale il rischio è azzerato.
Le attuali evidenze dimostrano infatti che il rischio associato all’albumina è già presente anche ai livelli al di sopra della mediana della normalità, quindi ben prima dei livelli tradizionali che definiscono la microalbuminuria. Questa assenza di un valore-soglia per la definizione di un livello anormale di albuminuria sta portamndo la comunità diabetologica e nefrologica ad abbandonare o meglio a ridefinire il concetto di “microalbuminuria”.

Il termine microalbuminuria è stato coniato originariamente da Viberti e Svendsen che avevano identificato un valore superiore a 20 mcg/min come adatto a definire il maggiore rischio di sviluppo futuro di nefropatia diabetica dapprima nel diabete di tipo 1 e successivamente nel diabete tipo 2.
Negli ultimi anni è emerso invece chiaramente come aumentati livelli di albuminuria, ancora però nei cosiddetti limiti di normalità (10 – 19 mcg/min), si associno a un aumentato rischio di sviluppare microalbuminuria e successivamente nefropatia manifesta, sia nel diabete di tipo 1 sia di tipo 2. Lo stesso è stato anche osservato per quanto riguarda il rischio cardiovascolare nella popolazione non diabetica.
Esiste una relazione continua tra escrezione urinaria di albumina e rischio di mortalità totale e cardiovascolare anche nel range della microalbuminuria. Il rischio associato all’aumentata albuminuria appare indipendente dagli altri fattori di rischio tradizionale, pertanto questo rafforza l’ipotesi che l’albuminuria rifletta un meccanismo autonomo di danno vascolare.

L’osservazione che la mortalità aumenta anche in presenza di albuminuria nei limiti di normalità ha notevoli implicazioni clincihe, innanzitutto l’esame delle urine standard non è in grado di rilevare questa anormalità e si impone una valutazione specifica dell’albuminuria in tutti i soggetti per i quali è indicata la stratificazione del rischio cardiovascolare. Il secondo – e certo poco rilevante – motivo per dosare l’escrezione urinaria di albumina è il riscontro che una riduzione della stessa si associa a una migliore prognosi renale e cardiovascolare sia nel diabete sia nei soggetti non diabetici. Di converso, l’aumento dell’escrezione urinaria di albumina nel tempo predice una maggiore prognosi cardiovascolare.
Questo dato dimostra quindi che l’albumina può essere un buon indicatore di efficacia del trattamento in un dato individuo. Se la terapia impostata riduce l’albuminuria anche nel breve termine, allora è prevedibile un efficace intervento di protezione cardio-renlae. Al contrario, la mancata riduzione dell’albuminuria permette di identificare l’individuo non responder che, essendo a maggior rischio di eventi, deve pertanto essere trattato il più aggressivamente possibile.

E’ probabile che l’aumento dell’escrezione di albumina, più che un danno renale, rifletta una diffusa alterazione del circolo sistemico. In particolare sembra esssere un marker dell’entità della disfunzione endoteliale, sempre più emergente quale meccanismo patogenetico dell’aterosclerosi.

Il nostro gruppo ha anche confermato in un’ampia coorte di pazienti di tipo 2  come l’insulino-resistenza  si associ in modo significativo alla presenza di microalbuminuria, indipendentemente da fattori confondenti come: il controllo glicemico, il peso, la pressione arteriosa e l’assetto lipidico.
In altre parole i pazienti diabetici con un maggior grado di insulino-resistenza sono quelli che più facilmente sviluppano nefropatia diabetica.
L’insulino-resistenza, quindi non solo gioca un ruolo importante nello sviluppo delle complicazioni macro-, ma anche in quelle microvascolari. A questo proposito è da rilevare che nel diabete di tipo 2 anche la retinopatia proliferativa si associa a una maggiore insulino-resistenza, che a sua volta è presente anche nei soggetti non diabetici con microalbuminuria. Si può pertanto concludere che la presenza di microalbuminuria identifica individui con insulino-resistenza, una condizione che non solo predispone al diabete mellito, ma anche a un maggior rischio di danno cardiovascolare.

COME TRATTARE LA MICROALBUMINURIA?

E’ ormai chiaro che nel diabetico, a parità di efficacia antipertensiva, i farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina sono i più efficaci nel ridurre l’albuminuria. Sono risultati efficaci in tutte le fasi della nefropatia diabetica nel rallentare la progressione sia del danno renale sia cardiovascolare.

Lo studio BENEDICT ha anche dimostrato che il trattamento con Ace-inbitore è in grado di prevenire la comparsa di microalbuminuria nel diabete tipo 2. Questo studio ha anche confermato che il benficio maggiore dell’Ace-inibitore è ottenuto dai pazienti che non hanno un buon controllo pressorio. Dato che solo una minoranza dei diabetici ipertesi, nonostante trattamenti multipli, riesce a ricondurre la pressione arteriosa a valori inferiori a 130/80 mmHg, appare ancora più evidenti l’importanza di usare l’Ace-inibizione.

Benchè gli studi siano meno numerosi, l’inibizione del sistema renina-angiotensina si è rivelata efficace anche nei soggetti microalbuminurici non diabetici. In particoalre, lo studio PREVEND ha dimostrato che fosinopril riduce in questi pazienti gli eventi cardiovascolari. Nei soggetti con proteinuria, l’uso combinato di Ace-inibitori e antagonista recettoriale dell’angiotensina II (il cosidetto “doppio blocco”) si è dimostrato più efficace del singolo farmaco nel ridurre la progressione del danno renale. E’ ancora incerto se il doppio blocco sia più efficace anche nei soggetti con microalbuminuria o albuminuria normale-alta:
Cliccare il link sotto per leggere lo studio ONTARGET:

STUDIO ONTARGET: Telmisartan efficace come ramipril.

CONCLUSIONI

A nostro avviso, tutti i soggetti dopo i 40 anni dovrebbero essere sottoposti a screening per la presenza di microalbuminuria e , nel caso, trattati con un farmaco che inibisca il sistema renina-angiotensina. Ovviamente, essedno questi soggetti ad alto rischio cardiovascolare, nel loro trattamento devono essere usati in modo aggressivo anche tutti gli altri provvedimenti farmacologici (statine, antiaggreganti piastrinici) che possono ridurre il rischio asscoiato.


Roberto Trevisan
Direttore U:S:C Diabetologia
Dipartimento di Medicina Specialistica e dei Trapianti
Ospedali Riuniti di Bergamo.
http://www.cardiometabolica.org

Mariastella Graziani ed Anna Lucia Caldini per il GdS intersocietario Diabete.

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CALCOLI E COLICHE RENALI.


Cliccare sotto per aprire l’articolo.

CALCOLI E COLICHE RENALI: CAUSE, SINTOMI, RIMEDI.

LIBANO.

LIBANO.

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MICROALBUMINURIA, IPERTENSIONE ARTERIOSA, RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MORATLITA’.


Le pont Julien-à 8,5 km d'Apt

Le pont Julien - Apt.

Obiettivi pressori raccomandati dalle linee-guida ESH/ESC 2007

Ipertensione nella popolazione generale: <140 e <90 mmHg,

Ipertensione negli anziani: <140 e <90

Diabetici: <130 e <80

Ipertensione con danno renale: <130 e <80
Ipertensione con proteinuria >1 g/die: ≤125 e ≤75 mmHg.

La valutazione del danno d’organo

Dallo studio di Leoncini et al. il numero di pazienti identificati come a rischio cardiovascolare alto o molto alto è risultato significativamente più elevato se agli esami routinari viene aggiunta la ricerca routinaria di eventuali segni di danno d’organo. Con due semplici esami, facilmente disponibili e a basso costo, quali:

  • la valutazione dell’escrezione urinaria di albumina (valutazione della microalbuminuria: rapporto albuminuria/creatininuria su 2 campioni di urine del primo mattino) e il calcolo del filtrato glomerulare, si riesce ad identificare lo stesso numero di pazienti a rischio aumentato di quanto si ottiene con l’utilizzo delle tecniche ultrasonografiche ma con un notevole risparmio di risorse economiche.
  • ecodoppler tronchi sovraaortici (in considerazione della storia dislipidemia)

Invece, in una casistica di 2000 soggetti, non diabetici, senza precedenti cardiovascolari e non sottoposti a nessun trattamento farmacologico, antipertensivo, ipoglicemizzante o ipolipemizzante la presenza di danno d’organo a qualunque livello è risultata associato ad una prognosi cardiovascolare peggiore. La microalbuminuria è il danno d’organo associato ad un rischio più elevato di eventi cardiovascolari.

Quale associazione farmaceutica?

A parità di controllo pressorio, il trattamento antipertensivo con inibitori del sistema renina angiotensina (SRA) e/o calcioantagonisti sembra determianre una maggiore riduzione della massa ventricolare sinistra rispetto al trattamento con diuretici e/o beta-bloccanti adrenergici.

Quindi farmaci come gli inibitori del SRA (ACE-inibitori) e calcioantagonisti sembrano offrire un vantaggio addizionale nella regressione del danno d’organo subclinico in pazienti con ipertensione arteriosa (TA).

I dati dello studio MORE, che ha valutato il ruolo dell’olmesartan nella regerssione dell’aterosclerosi (e che è stato il primo studio ad utilizzare l’ultrasonografia tridimensionale per valutare l’aterosclerosi): a parità di effetto sui valori pressori e sullo spessore miointimale carotideo, la terapia con omlesartan si è rivelata in grado, a differenza di atenololo, di ridurre il volume delle placche carotidee.

Bisogna considerare che il paziente nefropatico è di per sé un paziente ad alto rischio cardiovascolare. Pertanto è ragionevole, per lo scopo di raggiungere un controllo pressorio soddisfacente, potenziare l’inibizione del SRA nel tentativo di rallentare la progressione del danno renale, sia di inserire un antiaggregante che una statina.

Proteinuria

I dati dello studio IDNT mostrano che i pazienti sono stati suddivisi in quartili sulla base delle  variazioni frazionali della proteinuria.
Nei pazienti in cui si è verificata la maggiore riduzione della proteinuria a 12 mesi si è verificata la migliore sopravvivenza renale, mentre nei pazienti in cui si è evidenziato un aumento della proteinuria la peggiore prognosi.

L’impiego dell’aspirina (ASA) nell’ipertensione arteriosa

Un’ipotesi terapeutica da considerarsi è l’impiego di aspirina a basse dose: il rischio/benficio nei pazienti ipertesi è stato valutato nello studio HOT, che ha evidenziato, per effetto di questo intervento terapeutico, una riduzione significativa di eventi cardiovascolari maggiori (15%) e di IMA (36%), senza effetti sostanziali sull’incidenza degli episodi cerebrovascolari ischemici acuti ( e senza peraltro un incremento del rischio di emorragia cerebrale).
Il beneficio riguardante l’IMA dell’ASA sugli ipertesi era simile a quello riportato in studi su pazienti con pregressa CAD. Praticamente tutti i pazienti dello studioHOT presentavano valori pressori diastolici < 90 mmHg ed è possibile che ciò abbia evitato il riscontro di un incremento di eventi emorragici cerebrali.

Gli effetti benefici dell’ASA sono più evidenti nei pazienti con buon controllo pressorio.

Vale inoltre ricordare quanto suggerito dalle linee-guida ESH/ESC 2007:
“….Negli ipertesi l’impiego di ASA a basso dosaggio (75 – 100 mg) induce effetti cardiovascolari favorevoli nei soggetti di età superiore ai 50 anni senza precedenti patologie cardiovascolari. QUesti pazienti includono quelli che presentano un incremento modesto dei valori di creatininemia o un rischio cardiovascolare elevato.
In questi pazienti i benfici della terapia con ASA superano di gran lunga le conseguenze legate al rischio di complicanze emorragiche.

Al fine di ridurre le complicanze emorragiche, è opportuno raccomandare l’impiego dell’ASA solo dopo aver raggiunto un buon controllo dei valori pressori.

Bilbliografia:

Linee-guida: ESH/ESC 2007, G Ital Cardiol 2007
Leoncini G et al. J Hypertens 2008

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LA MICROALBUMINURIA, UNO STRUMENTO CHIAVE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE.


La valutazione del rischio cardiovascolare nella pratica clinica.

Le malattie cardiovascolari (MCV) rappresentano un drammatico problema medico, sociale ed economico. Infatti, nonostante si sia verificata negli ultimi decenni una riduzione della mortalità da cause cardiovascolari, esse rappresentano ancora oggi la prima causa di mortalità nei paesi occidentali.

Cliccare il link sotto:
Figura 1: Stratificazione del rischio cardiovascolare del paziente iperteso secondo le linee-guida ESH-ESC 2007.

Il danno d’organo subclinico.

Dopo l’esposizione di durata variabile ai fattori di rischio (tradizonali e non), lo sviluppo della malattia aterosclerotica e il perdurare dello stato ipertensivo favoriscono le insorgenze di complicanze cardio- e cerebrovascolari e renali (ictus, cardiopatia ischemica, isufficienza renale-IR).
Tuttavia, nella maggior parte dei casi, prima che si verifichi l’evento conclamato, si possono manifestare alterazioni subcliniche di tipo funzionale e strutturale a livello del cuore, delle pareti dei vasi e dei reni. Tali alterazioni, definite da Devreux e Alderman “fase del danno d’organo subclinico”, possono essere diagnosticate facilmente in maniera non invasiva e costituiscono sia un ulteriore fattore di rischio sia una preziosa informazione per guidare la strategia terapeutica (Tabella 1). Inoltre, le variazioni nel tempo del grado di compromissione degli organi bersaglio osservabili in corso di trattamento possono fornire utili indicazioni sull’efficacia della terpia e rispecchiano altrettante modificazioni del profilo di rischio del paziente.

Cliccare il link:
UNO STRUMENTO CHIAVE PER LA VAULTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE.

Danno cardiaco:
La valutazione di base del paziente iperteso comprende l’esecuzione di un ECG: questo semplice esame poco costoso consente di ottenere utili informazioni in merito alla eventuale presenza di disturbi del ritmo e/o segni di coronaropatia, condizioni che, se presenti, necessitano ulteriori approfondimenti e influenzano la scelta della terapia farmacologica. Inoltre, l’ECG permette di diagnosticare l’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS), la cui presenza aumenta il rischio di complicanze CV quali angina, IM, scompenso cardiaco, aritmie e morte cardiaca improvvisa.
Sono disponibili numerosi criteri per la diagnosi elettrocardiografica di IVS basati sul voltaggio e sulla durata del complesso QRS, sulla presenza dello “strain” (depressione del tratto ST e/o onda T invertite o bifasiche) e tutti caratterizzati da un’elevata specificità (Tabella 2). Tuttavia, l’ecocardiografia consente di individuare anche gradi più lievi di IVS, fornendo una sensibilità superiore dell’elettrocardiografia. Inoltre, con questo esame è possibile ottenere anche informazioni sulle strutture valvolari e sulla funzionalità sistolica e diastolica del ventricolo sinistro.

Cliccare il link sotto: Danno cardiaco.
UNO STRUMENTO CHIAVE PER LA VAULTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE.

Danno vascolare:
Attraverso metodiche ultrasonografiche è possibile ricercare in maniera non invasiva la presenza di segni di aterosclerosi subclinica, contribuendo in tal modo ad ottimizzare la stratificazione del rischio globale.  Infatti, ad esempio, il riscontro di un ispessimento miointimale carotideo o di vere e proprie placche è associato ad un aumento del rischio di ictus o ischemia cardiaca nel tempo. Naturalmente, come tutte le tecniche ultrasonografiche, il risultato dell’esame è fortemente influenzato dall’esperienza dell’opertaore.
Un altro metodo per valutare la rigidità dei vasi è la misurazione della velocità sfigmica, che aumenta al ridursi della compliance delle arterie centrali, questo parametro viene valutato più comunemente nel tratto cardio-femorale mediante un apposito strumento di facile utilizzo, è risultato un predittore indipendente di prognosi sfavorevole a lungo termine in varie tipologie di pazienti. Tuttavia, attualmente l’utlizzo di questa metodica non è ancora molto diffuso nella pratica clinica ed essa è riservata per lo più all’ambito dela ricerca.

Danno renale:
Il rene ha un ruolo centrale nell’ambito dell’ipertensione in quanto un’alterazione renale può essere sia la causa sia la risultante dell’innalzamento dei valori pressori. E’ ormai noto che la presenza di IRC comporta un aumento del rischio CV e pertanto è in grado di influenzare significativamente il profilo di rischio. Una valutazione accurata della presenza di un eventuale danno renale richiede la valutazione sia del filtrato glomerulare sia dell’escrezione urinaria di albumina. Nella pratica clincia il filtrato glomerulare può essere agevolemente stimato utilizzando una delle equazioni (Tabella 3) che tenendo conto dell’età, del sesso, e della massa muscolare dell’individuo consentono una stima più precisa della funzionalità renale di quanto si ottenga con la sola creatininemia e permettono pertanto, di anticipare l’identificazione e il trattamento della compromissione renale. La valutazione dell’albuminuria verrà trattata in maniera estensiva in seguito.

Cliccare il link sotto:
FORMULA DI Cockcroft-Gault.

Trattamento:
Il riscontro di segni di danno d’organo subclinico, a qualsiasi livello, rappresenta un’indicazione ad iniziare il trattamento antipertensivo con lo scopo di raggiungere un controllo dei valori pressori ottimali e duraturo nel tempo. Indipendentemente dal tipo di farmaco utilizzato, senza dubbio il rraggiungiemnto del target terapeutico costituisce l’obiettivo prioritario nel trattamento del paziente ieprteso ed è spesso necessario ricorrere ad una terapia di associazione.
Tuttavia, è stato ipotizzato che alcune classi di farmaci, grazie a specifici meccanismi di azione, siano in grado di fornire una specifica protezione d’organo a parità di efficacia antipertensiva. Ad esempio, una metanalisi condotta su 50 studi randomizzati e controllati ha messo in evidenza che i farmaci inibitori del SRA siano, insieme ai calcioantagonisti, più efficaci rispetto alle altre classi nella riduzione dell’IVS.
Numerosi studi clinici effettuati su pazienti con ipertensione essenziale hanno poi evidenziato come l’utilizzo dei calcio-anatgonisti, ACE-inibitori e sartani abbia un effetto antiaterosclerotico maggiore rispetto alla terapia con diuretici e beta-bloccante, a parità di controllo pressorio (Figura 2). Infine, è noto che l’inibizione farmacologica del SRA offra una nefroprotezione superiore a quella ottenibile con altre classi di farmaci nei pazienti con IRC, specie se in presenza di proteinuria.

Figura 2. Ruolo di olmesartan sulla protezione vascolare: lo studio VIOS.
Olmesartan ha ridotto significativamente il restringimento arterioso causato dall’ipertrofia delle pareti dei vasi sanguigni (come dimostrato dal rapporto parete/lume, W/L torna ai valori normali (non risulta infatti diverso rispetto ai controlli normotesi) dopo un anno di trattamento con olmesartan. Le variazioni delle caratteristiche morfologiche delle pareti arteriose sono state valutate utilizzando una procedura di miografia a pressione su campioni di biopsie arteriose.

Cliccare sotto:
Figura 2: Ruolo di olmesartan sulla protezione vascolare: lo studio VIOS.

rPalazzo re Enzo-Bologna

Palazzo re Enzo-Bologna

La microalbuminuria, uno strumento chiave per la valutazione del rischio cardiovascolare.

Il riscontro di microalbuminuria spesso segnala la presenza di anomalie strutturali o funzionali a livello cardiovascolare e renale (Figura 3).

La microalbuminuria è un marcatore integrato di danno d’organo.
in questa casistica di 211 pazienti non diabetici affetti da ipertensione essenziale è stato dimostrato che la microalbuminuria si associa ad IVS, in particolare di tipo concentrico. Inoltre, i pazienti con microalbuminuria mostrano più frequentemente segni di iniziale compromissione vascolare come indicato da un maggiore spessore mediointimale carotideo (IMT).
Mi, microalbuminuria.
Cliccare la link sotto:
LA MICROALBUMINURIA E\’ UN MARCATORE INTEGRATO DI DANNO D\’ORGANO.

L’associazione tra aumentata escrezione urinaria di albumina e IVS, è stata descritta in molti studi sia con l’impiego di ECG che di ecocardiogramma . Quest’ultima tecnica ha inoltre permesso di precisare ulteriormente che i pazienti microalbuminurici mostrano con elevata frequenza ipertofia di tipo concentrico, la geometria ventricolare sinistra a prognosi più sfavorevole. E’ stato inoltre dimostrato che i pazienti con microalbuminuria, pur in assenza di segni di scompenso cardiaco, mostrano già segni di una riduzione subclinica della contrattilità ventricolare sinistra, quali un aumento dello stress sistolico parietale e un ridotto accorciamento circonferenziale centroparietale.

La microalbuminuria è risultata associata anche a segni di danno vascolare extracardiaco, quali un aumento dello spessore medio-intimale carotideo e della velocità di propagazione dell’onda di polso. Anche l’indice ambulatoriale di rigidità arteriosa (AASI), un parametro di rigidità vascolare proposto di recente e derivabile dal monitoraggio ambulatoriale pressorio, è risultato aumentato nei pazienti con microalbuminuria. Mediante RMN cerebrale nei pazienti ipertesi con escrezione urinaria di albumina aumentata è stata riportata inoltre una maggiore prevalenza di lacune ischemiche cerebrali pur in assenza di sintomatologia clinica.

A livello renale è risultata associata ad un aumento delle resistenze vascolari intrarenali, che correlano con la severità e la durata dell’ipertensione e predicono nei pazienti con IRC la progressione ad IR terminale. Valori di albuminuria ai limiti superiori della norma, come descritto nello studio PREVEND condotto sulla popolazione generale, o nel range della microalbuminuria, come descritto nei pazienti con ipertensione lieve dello studio HARVEST, sono risultati associati ad una condizione di iperfiltrazione glomerulare che potrebbe essere, analogamente a quanto avviene nel diabete, un precursore del peggiroamento del danno renale.

L’INSIEME DI QUESTI RISULTATI HA PORTATO A CONSIDERARE LA MICROALBUMINURIA COME UN MARCATORE INTEGRATO DI DANNO CARDIOVASCOLARE.

Aspetti metodologici della valutazione della microalbuminuria.

Viene definita impropriamente, ma universalmente, microalbuminuria un’escrezione urinaria di albumina compresa tra 20 e 200 mcg/min nelle raccolte di urina temporizzate in assenza di infezione delle vie urinarie (corrispondente a 30-300 mg nella raccolta di urine delle 24 ore), valori che non sono evidenziabili con l’esame urine standard (Tabella 4).
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VALUTAZIONE DELLA MICROALBUMINURIA.

Per la misurazione dell’escrezione urinaria di albumina sono disponibili in commercio strisce reattive che utilizzano metodiche semiquantitative. Questi test hanno il vantaggio di un’estrema praticità e un costo assai contenuto, tuttavia sono assai poco sensibili e specifici.
Il dosaggio quantitativo dell’escrezione di allbumina sulle urine delle 24 ore costituisce la metodica di riferimento.  Tuttavia, dal momento che nella pratica clinica essa risulta  spesso gravata da errori tecnici e in genere, è poco gradita ai apzienti, sono state proposte metodiche alternative come le raccolte urinarie temporizzate (per esempio, una raccolta di 4 ore o delle urine della notte) o la raccolta di urine spot.
La valutazione di un campione di urine spot del primo mattino costituisce probabilmente un compromesso accettabile ed è la procedura raccomandabile per la ricerca della microalbuminuria nella pratica clinica.

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