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Follow up del paziente diabetico tipo II.
Diabete mellito II e metabolismo del ferro.
Indicazioni per la misura dell’albumina nelle urine per l’accertamento e il monitoraggio della nefropatia diabetica.
La neuropatia diabetica.
Esami diagnostici di diabete.
Ipoglicemia: sintomo da non sottovalutare.
Diabete mellito tipo 2.

DIAGNOSI DI DIABETE TIPO 2


DIAGNOSI

Soggetto normale:  Glicemia plasmatica a digiuno
IFG o alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glycaemia): Valori di glicemia plasmatica a digiuno compresi tra 100 e 125 mg/dl.
IGT o ridotta tolleranza glucidica (Impaired Glucose Tolrance): 2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio, glicemia plasmatica compresa tra 140 e 199 mg/dl.
Diabete mellito:

  1. glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl, il dato necessita di una conferma in una seconda occasione, oppure
  2. glicemia plasmatica ≥200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata associata a sintomi suggestivi di diabete mellito; il dato necessita di una conferma in una seconda occasione, oppure
  3. glicemia plasmatica ≥200 mg/dl 2 ore dopo OGTT anche in presenza di glicemia a digiuno inferiore a 126 mg/dl.

Soggetti a rischio medio-alto di diabete mellito: familiarità di 1° gardo, obesità o sovrappesi icon IMC >25kg/m2 soprattutto se circonferenza vita >80 cm nelle donne e >94 cm negli uomini, pregresso diabete gestazionale, anamnesi di gravidanza con peso alla nascita >4.5 kg o <2.5 Kg, abortività ripetuta, aterosclerosi precoce, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e/o HDL <35 mg/dl, iperuricemia, IGT, IFG, gruppi etnici ad alta prevalenza di diabete: glicemia a digiuno ogni anno, indipendentemente dell’etò.

Nei soggetti con conbinazione di più fattori di rischio o con forte sospetto di alterazione metabolica, in particolare se affetti da malattia cardiovascolare, è raccomandabile un approfondimento diagnostico della condizione metabolica tramite determinazione annuale della glicemia dopo 2 ore dal pasto e/o 2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio.
I risultati di tali indagine potranno individuare uno stato di normalità o di alterazione del metabolismo glucidico tale da configurare categorie diagnsotiche diverse: IFG, IGT, diabete mellito.
Tali soggetti (trovati affetti da IFG e/o IGT) vanno considerati ad elevato rischio cardiovascolare a tutti gli effetti.

I valori del compenso metabolico sono sintetizzabili come:

HbA1c inferiore a 53 mmol/mol (7%) nei soggetti ≤65 aa
HbA1c inferiore a 58.5 mmol/mol ( 7.5%) nei soggetti >65 aa e ≤75 aa
HbA1c inferiore a 64 mmol/mol (8%) nei soggetti >75 aa

Glyconverter: cliccare sotto
http://glyconverter.altervista.org/ Tabella di conversione dei valori di emoglobina glicata
http://www.gdm1.org/images/ConversioneGlicosilata.pdf

Per passare da un’unità di misura all’altra si può ricorrere ai seguenti calcoli che forniscono un valore approssimativo.
Da mmol/mol a %: HbA1c (in mmol/mol)/11 + 2 = HbA1c %
Da % a mmol/mol: HbA1c (%) – 2) x 11 = HbA1c (mmol/mol)

PERIODICITA’ DEI CONTROLLI PER I SOGGETTI DIABETICI

OGNI 3 MESI:
– glicemia a digiuno
– peso corporeo
– circonferenza vita
– Pressione arteriosa
– anamnesi orientata (in part. ipoglicemia)
– valutazione dati autocontrollo (se attivato)- HbA1c per i soggetti temporaneamente metabolicamente insatbili o trattati con insulina

OGNI 6 MESI:
– HbA1c (non insulino-trattati e metabolicamente stabili)
– glicemia post-prandiale quando clinicamente indicata
– Visita medica orientata alla patologia diabetica (rinforzo cognitivo e terapeutico, counselling gestionale e terapeutico)
– microalbuminuria rapporto albumina/creatinina su urine del primo mattino, da confermare, se patologica, con un successivo dosaggio.
– creatininemia
– uricemia
– Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL, ALT

OGNI ANNO
– ECG (se presente cardiopatia ischemica o altri fattori di rischio CV)
– oftalmoscopia (se presente retinopatia diabetica)
OGNI 2 ANNI:
– ECG (anche se assente cardiopatia ischemica)
– Oftalmoscopia (anche in assenza di precedente retinopatia)

APPLICAZIONE DELLA NOTA AIFA 13 NEI DIABETICI

La nota AIFA 13, al pari delle più accreditate linee guida, considera il diabete come un equivalente ischemico coronarico, a prescindere dalla durata della malattia o dal grado di compenso metabolico. Le prove che il diabete sia un equivalente ischemico coronarico non appaiono però univoche. Se viene mantenuto un adeguato compenso metabolico il soggetto diabetico, specie nei primi anni dopo l’insorgenza della malattia, sembra presentare un RCG (rischio cardiovascolare globale) inferiore rispetto al paziente con pregressa malattia coronarica.

In effetti le carte del rischio cardiovascolare consentono la valutazione del rischio nel soggetto diabetico in prevenzione primaria.

Il cattivo compenso metabolico è considerato, di per sé un potente determinante della dislipidemia sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2: frequente la presenza di ipertrigliceridemia, LDL piccole e dense (particolarmente aterogene) e bassi livelli di colesterolo HDL. E’ stato evidenziato che il miglioramento del grado di compenso glucidico comunque ottenuto (modifiche dello stile di vita, antidiabetici orali, insulina) si associa ad un miglioramento del profilo lipdidico del soggetto diabetico.

Sarebbe estremamente utile, a questo riguardo, poter disporre di strumenti per la valutazione del RCV che tengano in considerazione anche la severità della malattia diabetica. In assenza di tali strumenti, secondo le linee guida internazionali sul diabete, e in particolare secondo il Position Statement dell’American Diabete Association del 2012, tre potrebbero essere gli scenari da considerare.

Paziente diabetico CON complicanze cardiovascolari. E’ sempre giustificato iniziare un trattamento con farmaci ipolipemizzanti; il trattamento farmacologco, non deve sostituire, ma affiancarsi ad una dieta corretta e a un appropriato stile di vita.
Il target raccomandato di colesterolo LDL da raggiungere è <70

Paziente diabetico >40 anni SENZA complicanze CV, ma con almeno un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare. E’ giustificato iniziare un trattamento con framaci ipolipemizzanti. Il trattamento farmacologico deve essere associato ad una dieta corretta e appropriato stile di vita.
Il target raccomandato di LDL da raggiungere è <100

Paziente diabetico – almeno altri 2 fattori di rischio CV,
oppure
– mancato raggiungimento del target di colesterolo LDL

Il trattamento con framaci ipolipemizzanti può essere preso in considerazione, anche se non obbligatoriamente, in aggiunta ad una dieta corretta e a un appropriato stile di vita.

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OBESITA’ GRAVE E PROTEINURIA: CASO CLINICO.


Storia clinica

Nel dicembre 2008 giungeva alla nostra attenzione la signora C. F. di anni 62, obesa e diabetica di tipo 2, inviata da un altro centro per il riscontro di proteinuria manifesta pari a 2.3 g/24 ore.
Il diabete era stato diagnosticato 14 anni prima e trattato sempre con antidiabetici orali a dosaggi crescenti per il continuo riscontro di valori di emoglobina glicata o glicosilata (HbA1c) >8% = 64 mmol/mol.
Nel 2006 era stata sottoposta ad angioplastica con posizionamento di uno stent nella discendente anteriore dopo comparsa di angina insatbile. La terapia in atto era la seguente: Metformina 850 mg (1 cp x 3 v/die), glimepiride 2 mg (1 cp x 3), insulina glargine 46 U dopo cena.
La sig.ra, ipertesa e dislipidemica da anni, era in trattamento, dopo la procedura interventistica coronarica con amlodipina 5 mg (1 cp/die), amiloride/idroclorotiazide 5/50 (1 cp/die), rampiril 5 mg (1 cp/die), metoprololo 100 g, aspirina 100 mg, atorvastatina 40 mg.
Era presente una retinopatia background con microaneurismi, essudati duri senza segni di ischemia significativa alla fluorangiografia (FAG).
La sig.ra da alcuni mesi lamentava lieve dispnea e lievi edemi declivi.

Esame clinico

Obesità centrale (peso: 97 kg, altezza 162 cm, BMI 37.02 kg/m2). Pressione 167/92 mmHg, polso 78 bpm, regolare.
Non stasi polmonare. Era presente un soffio alla carotide sx. All’auscultazione dell’aia cardiaca si percepiva soffio sistolico 2/6. L’addome era globoso per adiposità con notevole “grembiule” di adipe. Ben palpabile il margine inferiore del fegato che era di consistenza aumentata. Non soffi addominali. Erano presenti discreti edemi periferici. I riflessi erano assenti agli arti inferiori (AAII).

Esami di laboratorio  e strumentali

Alla luce della storia clinica, dello scompenso iperglicemico e dell’esame obiettivo la paziente fu ricoverata il giorno seguente in day hospital. Di seguito, i risultati degli esami ematochimici e strumentali eseguiti:

  • Profilo glicemico: glicemia a digiuno 270 mg/dl, du eore dopo colazione 345 mg/dl, prima di pranzo 287, due ore dopo pranzo 312 mg/dl.
  • HbA1c 11.4% o 100 mmol/mol, creatinina 1.3 mg/dl, azotemia 7.2 mg/dl, emocromo: HCT 34%, Hb 12.1 g/dl, albuminuria 1300 mg/24 ore, proteinuria 2.4 g/24h, esame urine: glicosuria intensa senza chetonuria, ematuria assente; ALT 58 U/L, GGT 90 U/L e funzionalità tiroidea nella norma; C-peptide basale 4.1 ng/ml,
  • Fundus oculi: retinopatia diabetica con evidenza di microaneurismi, microemorragie diffusi, essudati duri paramaculari, si consigliava FAG;
  • ECG: ritmo sinusale, 81 bpm, emiblocco anteriore sx;
  • ecodoppler dei TSA: angiosclerosi diffusa con aumento netto dello spessore intimale e stenosi da placca calcifica del 50% alla CI dx (carotide interna destra).
  • Ecoaddome con studio doppler dei vasi renali: nonostante la grave obesità, i reni apparivano di normali dimensioni senza alterazioni delle vie escretrici; lo studio doppler non mostrava segni di possibile stenosi delle arterie renali.
Diagnosi e diagnosi differenziale
Anche se non erano disponibili dati sull’albuminuria o proteinuria precedenti, la storia clinica della signora caratterizzata da una lunga durata del diabete, già complicato da retinopatia background avanzata e da una cardiopatia ischemica, indicava con ogni probabilità la nefropatia diabetica come responsabile della proteinuria. Secondo le attuali indicazioni la sig.ra va classificata nello stadio III dell’insufficienza renale cronica per il riscontro di un GFR calcolato pari a 44.1 ml/min/1.73 m2. Escludeva la presenza di altre cause di nefropatia il sedimento renale (che non evidenziava ematuria), l’ecodoppler dei vasi (che escludeva la presenza sia di stenosi delle arterie renali sia di una nefropatia ostruttiva) e l’assenza di altri segni e sintomi di malattia sistemica. Alla luce inoltre della proteinuria non particolarmente elevata, il collega nefrologo non consigliò l’esecuzione di una biopsia renale a scopo diagnostico.
Saint Paul de Vence.

Trattamento ed evoluzione clinica

Alla luce dei dati clinici che evidenziano scompenso iperglicemico cronico si decideva di passare a terapia insulinica intensiva. Venivano sospese sia metformina, per la presenza di insufficienza renale (IR), sia glibenclamide per manifesta inefficacia e perchè sconsigliata nei pazienti con cardiopatia ischemica.
Veniva proposta la seguente terapia: insulina rapida 10 U a colazione, 12 U a pranzo e cena e venivano riconfermate le 46 U di insulina glargine. La signora fu inoltre istruita ad aumentare le dosi di lenta e rapida in modo tale da raggiungere delle glicemie preprandiali inferiori a 130 mg/dl e 180 mg/dl dopo i pasti.
Vista l’importante obesità, si affidava la signora alla dietista con l’indicazione a una dieta  equilibrata di 1200 calorie. Era inoltre consigliata, vista la stabilità del quadro cardiologico senza segni di ischemia residua alla scintigrafia miocardica, adeguata attività fisica aerobica giornaliera (almeno 40 minuti di cammino).
In accordo col collega nefrologo si consigliava la seguente terapia nel tentativo di ottenere un miglior controllo pressorio e di ridurre la proteinuria: ramipril 10 mg 1 cp, losartan 50 mg 1 cp, furosemide 25 mg 1 cp, metoprololo 100 mg 1 cp, e si sostituiva il calcioantagonista che poteva contribuire ai modesti edemi declivi, con clonidina TTS 2 a lento rilascio, 1 certto/sett. Erano confermate la terapia antiaggregante e la statina.

Dopo 3 mesi la signora si presentò per un controllo con i seguenti esami:
HbA1c 11.6%, creatinina 1.3, proteinuria 2.8 g/24h, albuminuria 1650 mg/24h.
Colesterolo totale 168 (CT), HDL 43 mg/dl, TRG (trigliceridi) 410.
Il peso era aumentato a 100 kg e la pressione era ancora mal controllata. La paziente seguendo le istruzioni date aveva aumentato il dosaggio dell’insulina nel tentativo di migliorare i profili glicemici: insulina rapida (IR) 24 U ai pasti e 70 U di glargine alla sera. La signora riferiva però l’impossibilità a seguire la dieta consigliata: intervistata dalla dietista, assumeva circa 1800-2000 calorie al giorno.

Alla luce della grave insulino-resistenza in presenza di obesità importante complicata da cardiopatia ischemica, nefropatia, proteinuria non responsiva al trattamento con inibizione massimale del sistema renina-angiotensina, fu proposto un intervento di by-pass gastrico.
La signora dopo valutazione psicologica e chirurgica, fu sottoposta all’intervento di chirurgia bariatrica il 10 aprile 2009. Subito dopo l’intervento, per il riscontro di glicemie sempre inferiore a  180 venne sospesa la terapia insulinica. Nel corso del ricovero, visto il continuo riscontro di valori pressori inferiori a 130/80 mmHg, venne sospesa tutta la terapia antipertnesiva, tranne il ramipril 10 mg/die.

I dati del follow-up post chirurgico e al controllo del giugno 2009, a due mesi dell’intervento la paziente aveva perso 17 kg, l’emoglogina glicata era ottimale senza alcuna terapia, la PA era nei limiti consigliati con solo ramipril. La funzione renale era migliorata: il GFR calcolato era pari a 53,3 ml/min/1.73 m2 e la proteinuria era ridotta al di sotto del grammo/24 ore. Nella norma i trigliceridi.

La signora ha proseguito il follow-up che ha confermato i  risultati positivi dell’intervento di by-pass gastrico: il peso è ulteriormente diminuito e si è stabilizzato sui 72 kg. il controllo pressorio è rimasto ottimale solo con ramipril 10 mg. L’HbA1c è lievemente aumentata a partire dal settembre 2009, con glicemia a digiuno sui 140 mg/dl e postprandiali sui 180-200 mg/dl. Per tale motivo, a partire da dicembre 2009, la paziente iniziò una terapia con vildaglitpin 100 mg 1 cp, associata a metformina 500 mg 1cp x 2. Da allora l’HbA1c è rimasta stabile e inferiore al 7%.
Anche la funzione renale è rimasta stabile e la proteinuria si è progressivamente ridotta: all’ultimo controllo del dicembre 2011 la signora presentava solo una microalbuminuria.

ALSACE.

DISCUSSIONE

Questo caso dimostra che nel diabete di tipo 2 con obesità morbigena l’intervento di by-pass gastrico è in grado non solo di ridurre la proteinuria modificando la storia clinica della malattia renale cronica.
La relazione tra obesità e proteinuria è nota da tempo e la più frequente causa di proteinuria nei pazienti obesi è la glomerulosclerosi focale. I pazienti obesi sono più frequentemente dislipidimici, ipertesi, diabetici e con complicanze vascolari, tutte condizioni che aumentano il rischio di malattia renale cronica. Anche se non sono chiari i meccanismi che aumentano il rischio di nefropatia proteinurica nel paziente obeso, molti meccanismi sono probabilmente in gioco: tra questi un aumento della pressione intra-addominale, l’ipertensione resistente al trattamento farmacologico, la grave insulino-resistenza con dislipidemia aterogena, l’iperfiltrazione glomerulare, la disfunzione endoteliale e nel caso sia presente il diabete, la persistenza di uno scadente controllo glicemico. Nonostante ciò, ci sono numerosi studi che hanno analizzato la relazione tra perdita di peso e proteinuria. Anche se molti degli studi analizzati sono basati su casistiche modeste, spesso con casi eterogeni e con un modesto follow-up, appare chiaro che la riduzione del peso coproreo in pazienti obesi porta ad una significativa riduzione del peso corporeo della proteinuria e talora a un miglioramento della funzionalità renale. E’ stato osservato che una dieta fortemente ipocalorica in grado di ridurre di almeno del 10% il peso corporeo in 6 mesi produce una riduzione di almeno il 50% della proteinuria in soggetti diabetici con BMI >30 kg/m2. Il dato interessante è che la riduzione della proteinuria si verifica precocemente (dopo un mese) dopo l’inizio della dieta ipocalorica, prima perciò che si possa registrare una significativa riduzione del peso. Questo dato suggerisce che meccanismi metabolici sono importanti nel determinare una modifica della proteinuria.
Ovviamente la chirurgia bariatrica è l’intervento più efficace e duraturo. Anche se non ci sono studi designati ad hoc per valutare l’effetto della chirurgia bariatrica sulla proteinuria e sulla funzione renale, alcuni dati osservazionali confermano come il calo del peso ottenuto si associ con una netta riduzione della proteinuria o dell’albuminuria. Brochner-Mortensen et al. hanno dimostrato che l’iperfiltrazione spesso presente nei pazienti con obesità morbigena viene ridotta dall’intervento di by-pass gastrico. Il calo di peso inoltre induce un migliore controllo pressorio, un miglioramento del profilo lipidico, un aumento della sensibilità all’insulina, un migliore controllo glicemico, una riduzione della leptina, una ridotta attivazione del sistema renina-angiotensina e una riduzione dello stress ossidativo. 

E’ degno di nota che nei pochi studi clinici condotti, la riduzione della proteinuria risulta essere indipendente dalle variazioni della pressione e dei lipidi.
La perdita di peso induce importanti modifiche nella produzione di citochine da parte del tessuto adiposo. E’ stato dimostrato che la riduzione della leptina e del TGF-β indotta dal calo ponderale gioca sicuramente un effetto protettivo a livello renale. Purtroppo ci sono ancora pochi studi condotti su adeguato numero di pazienti e per un periodo di tempo sufficientemente lungo da permettere di verificare il reale ruolo del calo ponderale sulla riduzione della velocità di progressione delle malattie renali proteinuriche. Nonostante ciò le evidenze accumulate suggeriscono un ruolo importante del calo ponderale  nel migliorare la funzione renale nel paziente nefropatico.

In conclusione, il caso clinico illustrato supporta le evidenze già disponibili che il calo ponderale si associa a una rilevante riduzione della proteinuria nei pazienti diabetici di tipo 2 con obesità importante. Il fatto che la riduzione della proteinuria si manifesti dopo l’intervento di by-pass gastrico, suggerisce la possibilità che rapide modifiche nella produzione di citochine da parte del tessuto adiposo giochino un ruolo centrale nel miglioramento della funzione renale.

Giornale Italiano di Diabetologia e Metabolismo (GIDM)
Marzo 2012, Volume 32, Numero 1.

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FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO TIPO II.


Linee-guida per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso metabolica accettabile e privo di complicanze d’organo.

Ogni paziente diabetico di tipo 2 deve essere seguito in modo integrato tra  Medico di Medicina Generale (MMG) e Servizio di Diabetologia, sottoponenedosi a visita specialistica al momento della diagnosi, una volta all’anno per una puntualizzazione generale e con scadenza nel corso dell’anno che variano da caso a caso in modo concordato con il MMG.

La responsabilità della continuità delle cure, della terapia e del follow-up di questa tipologia di pazienti spetta al MMG, che ha preventivamente concordato il piano di assistenza con il servizio o centro di diabetologia (CD). Entrambi si impegnano a mantenere attiva una costante comunicazione su qualsiasi evento relativo al paziente.

Egli deve in ogni caso eseguire:

OGNI 3-4 MESI:

  • Glicemia a digiuno e post-prandiale,
  • HbA1c,
  • Esame urine completo,
  • Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se prescritto),
  • Peso corporeo con calcolo del BMI,
  • Pressione arteriosa.

OGNI 6 MESI:

  • Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi).

OGNI ANNO:

  • Urinocoltura,
  • Microalbuminuria,
  • Creatinina e/o clearence della creatinina,
  • Uricemia,
  • Assetto lipidico (Colesterolo totoale, HDL, Trigliceridi, LDL),
  • Elettroliti plasmatici,
  • Emocromo completo con formula leucocitaria,
  • Fibrinogeno,
  • Elettrocardiogramma,
  • Esame del fondo dell’occhio (cadenza annuale solo in assenza di retinopatia),
  • Visita presso il Servizio di Diabetologia (SD).

Le visite presso il SD, oltre a quella annuale, sono abitualmente concordate tra MMG e specialista diabetologo secondo piani di cura individualizzati. La gestione integrata prevede in ogni caso il controllo presso la struttura specialistica nei seguenti casi:

CON URGENZA:

  • Sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto,
  • Ripetuti episodi d’ipoglicemia,
  • Gravidanza in donna diabetica e diabete in gravidanza,
  • Comparsa d’ulcera del piede o di severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiroi.

PROGRAMMABILE:

  • Ripetute glicemie a digiuno superiori a 180 mg/dl,
  • Emoglobina glicata (HbA1c) > 7.5% in due determinazioni consecutive,
  • Diagnosi e tipizzazione di diabete all’esordio,
  • Comparsa di segni clinici  riferibili a complicanze.

BIARRITZ - FRANCIA.

VISITE NON PROGRAMMATE : URGENTI O NON URGENTI.

Ogni volta che è necessario attivare una comunicazione tra MMG e Specialista per:

  • Inadeguato compenso metabolico,
  • Complicanze neurologiche, renali, oculari, vascolari, piede diabetico (incipienti o in atto).

ESEMPI:

  • Ripetuti episodi d’ipoglicemia,
  • Glicemia ≥ 400 mg/dl (emergenza),
  • Glicemie ≥ 300 e 400 mg/dl con (emergenza) o senza (urgenza) chetonuria,
  • Glicemia ripetute postprandiali ≥ 200 mg/dl,
  • Glicemie ripetute a digiuno ≥ 180 mg/dl,
  • Ripetuti episodi infettivi (es. urine),
  • Modificazioni del visus,
  • Neuropatie periferiche,
  • Incontinenza, ritenzione urinaria,
  • Impotenza,
  • Piorrea,
  • Recente comparsa d’ipertensione arteriosa,
  • Gravi segni di disidratazione,
  • Comparsa d’alterazioni della funzionalità renale,
  • riscontro di dislipidemie non note,
  • Lesioni trofiche iniziali del piede.

LINEE GUIDA PER IL RICOVERO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE DIABETICO.

RICOVERI OSPEDALIERI URGENTI: riguardano le complicanze metaboliche acute con rischio per la vita del paziente.

  • Chetoacidosi: segni clinici, glicemia > 250 mg/dl, chetonuria, ove possibile emogasanalisi,
  • Iperosmolarità non chetosica: compromissione dello stato mentale ed elvata osmolarità plasmatica (> 315 mOsm/kg) in pazienti con iperglicemia severa (> 400 mg/dl),
  • Ipoglicemia grave con neuroglicopenia: Glicemia < 50 mg/dl senza pronta risoluzione della compromissione del sensorio con il trattamento,
  • Complicanze acute dell’apparato cardio-vascolare,
  • Stato tossi-infettivo per gangrena diabetica,
  • Ischemia critica agli arti inferiori.

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DIABETE MELLITO TIPO 2 E METABOLISMO DEL FERRO.


Ruolo del ferro (Fe) nella patogenesi del diabete e sue complicanze.

L’evidenza che il sovraccarico sistemico di Fe possa contribuire allo sviluppo di un alterato metabolismo glucidico è inizialmente derivata dalla osservazione che lo sviluppo di diabete mellito tipo 2 (DM2) è frequente nei soggetti affetti dalla forma classica di emocromatosi ereditaria (HH). Inoltre, la scoperta di nuovi disordini genetici del metabolismo del Fe, ha confermato che il sovraccarico, qualunque sia la causa o il gene coivolto, è correlato ad una aumentata incidenza di DM2.
Il ruolo del Fe nella patogenesi del diabete è suggerito da:

  • una aumentata incidenza di DM2 in diverse cause di sovraccarico di Fe ,
  • da un miglioramento del controllo glicemico con una riduzione del carico di Fe ottenuta tramite flebotomia o terapia chelante anche in soggetti affetti di DM2 con aumentati livellid di ferritinemia ma in assenza di patologie note di sovraccarico di Fe.

Infine, l’osservazione che anche in soggetto sani che si sottopongono a frequenti donazioni di sangue, si verifica un miglioramento dei parametri metabolici quali sensibilità e secrezione insulinica e si osserva un minor rischio di sviluppare diabete, rafforza l’ipotesi di un probabile legame patogenetico tra metabolismo di Fe e sviluppo di DM2.
Sebbene l’esatta patogenesi alla base della relazione ferro-diabete non sia del tutto ben definita, i meccanismi chiave coinvolti sono:

  1. il deficit di insulina,
  2. l’insulino-ressitenza.

L’incremento della resistenza all’azione dell’insulina negli stati di sovraccarico di Fe è secondaria ad una ridotta capacità di estrazione epatica di insulina da una parte e da ridotto uptake di glucosio per danno muscolare indotto da deposizione di Fe.
Al contrario l’insulina stimola l’uptake cellulare di Fe attraverso un aumento dell’esternalizzazione del recettore per la transferrina. Pertanto l’insulina ed il Fe possono reciprocamente potenziare i loro effetti, portando attraverso un circolo vizioso allo sviluppo di insulino-resistenza e diabete.

A questo proposito, numerose evidenze indicano che i livelli plasmatici di ferritina si associano in maniera positiva con i livelli di pressione arteriosa, di trigliceridemia, di glicemia, di LDL ed inversamente con i livelli di HDL colesterolo ed elevati valori di ferritina sono considerati un marcatore da insulino-resistenza  o sindrome metabolica (Fernandez-Real JM. Diabetes care 1998).
A conferma di quanto detto, studi trasversali hanno concluso che elevati livelli di ferritina si associano ad un rischio di diabete aumentato di circa 4 volte (Ford ES. Diabetes Care 1999). Inoltre, è stata proposta una sindrome da sovraccarico di Fe epatico non associata ad emocromatosi e caratterizzata da iperferritinemia, normale saturazione di transferrina e normela transferrinemia, ed aumentata prevalenza di disordini metabolici ed in particolare ridotta tolleranza ai carboidrati e diabete.

Dati più recenti derivati dello studio epidemiologico sulla sindrome da insulino-resistenza (DESIR) (Istvan S. Diabetes Care 2007) mostrano come aumentati livelli basali di ferritina, ma anche di transferrinaa si associano a varie componenti della DESIR, ad iperinsulinemia, ad aumentata resistenza insulinica, ridotta secrezione ed aumentata prevalenza di sindrome metabolica e correlano in modo indipendente allo sviluppo di ipergliecmia e peggioramento del profilo glucidico durante un follow up di 6 anni in un coorte di soggetti francesi.

Numerosi dati indicano inoltre il ruolo del Fe anche nello sviluppo delle complicanze diabetiche. In particolare, è stato dimostrato un aumentato contenuto di Fe nel rene in modelli animali di diabete ed un aumentata escrezione di Fe urinaria precoce in corso di nefropatia diabetica nell’uomo.
Il ruolo patogentico del Fe nella progressione del danno renale è ulteriormente dimostrato dalla osservazione che l’evoluzione del danno può essere prevenuta sia tramite una dieta povera di Fe che da terpia chelante.
Per quanto riguarda il ruolo del Fe nello sviluppo di complicanze cardiovascolari, post-trasfusioanle hanno dimostrato un aumentata incidenza di patologie cardiovascolari ed un miglioramento degli outcomes dopo terapia chelante. Inoltre, l’infusione endovenosa di Fe altera la dilatazione flusso mediata dell’arteria brachiale, un surrogato di disfunzione endoteliale e nei pazienti diabetici con elevati livelli di ferritina, la terapia flebotomica induce miglioramento della reattività vascolare per riduzione dello stress ossidativo vascolare e sistemico.

Dr.ssa Cristina Gatti
Endocrinologia – Dabetologia: ospedale di Fabbriano ASUR Marche.

UNIVADIS.

Beiteddine - Libano.

DM2 e metabolismo ed emocromatosi

L’emocromatosi (HH) è una malattia erediatria caratterizzata dallo sviluppo di un progressivo accumulo di Fe nell’organismo. Si riconcoscono oggi 5 forme geneticamente distinte di emocromatosi, 4 di essi sono a trasmessione autosomica recessiva e una dominante.
Esistono poi altre rare forme di sovraccarico di Fe geneticamente determinate che vengono distinte dell’emocromatosi in termini di eziopatogenesi, quali l’ipotransferrinemia e l’aceruloplasmina ereditaria. Altre malattie ereditarie quali le sindromi talassemiche, l’anemia sideropenica congenita e le anemie diseritropoietiche erediatrie sono caratterizzate da sovraccarico di Fe che si sviluppa a causa della eitropoiesi inefficace e conduce a complicanze cliniche simili a quelle dell’emocromatosi. Essitono infine forme di sovraccarico di Fe acquisite o che richiedono la coessitenza di fattori genetici ed acquisti per rendersi manifeste.

L’emocromatosi classica (tipo 1) si trasmette in modo autosomico recessivo. E’ la più comune  alterazione genetica nelle popolazioni di origine europea e la sua prevalenza è di 0.3% nella popolazione generale e di 1.3% nei pazienti diabetici (Masulli M. It Diabetol METAB 2006).
E’ dovuta a mutazione del gene HFE situato sul cromosma 6p. L’identificazione delle mutazioni dell’HFE e di altri geni coinvolti ha permesso lo sviluppo di test molecolari per una diagnosi precoce permettendo anche di migliorare la diagnsoi differenziale con altri disordini caratterizzati da carico di Fe.

La mutazione che in omozigosi si associa più frequentemente al’HH è la C282Y del gene HFE. Tale mutazione è stata riscontrata in oltre il 90% dei soggetti con emocromatosi in Europa.
Anche un’altra mutazione, la H63D, se in omozigosi, può essere responsabile dell’HH, con una prevalenza nella popolazione che varia dal 3 al 15%.
L’alterazione del metabolismo del Fe se non diagnosticata e trattata in tempo, conduce allo sviluppo di gravi danni a carico di vari organi: cirrosi epatica con suscittibilità allo sviluppo di cancro epatico, diabete mellito, cardiopatia, ipogonadismo, artropatia, iperpigmentazione cutanea.

L’espressione fenotipica della malattia è variabile anche all’interno della stessa famiglia, di lieve a molto severa e ciò viene attribuito alla diversa penetrazione del difetto genetico e alla interazione con altri geni modulatori e fattori ambientali. La frequenza del diabete nei pazienti affetti da emocromatosi varia dal 10% in caso di diagnosi recente all’80% in presenza di cirrosi epatica e ciò è dovuto sia llo sviluppo di resistenza all’azione della insulina che ad un deficit della secrezione insulinica per deposizione di Fe nella β-cellule pancreatiche e per aumentata apoptosi delle stesse indotta da elevato sterss ossidativo.

Studi che hanno valutato la relazione diretta tra eterozigosi per mutazioni HFE e rischio di diabete sono pochi, ed è ancora dibattuto se l’eterozigosi sia un fattore di rischio per diabete. E’ stato osservato che i soggetti eterozigoti presentano un aumento della sideremia, ferritinemia e della saturazione della transferrina rispetto ai controlli ed elevati livelli di ferritina sono considerati un marcatore di insulino-resistenza.
Infine, anch ese esistono dati contrastanti, uno studio prospettico ha mostrato che soggetti portatori di mutazione C282Y hanno un rischio di 3.5 volte maggiore rispetto ai non portatori di sviluppare diabete. Anche nelle forme  genetiche più rare di emocromatosi si conferma l’associazione con lo sviluppo di diabete che è presente in più del 25% dei pazienti con emocromatosi a trasmissione autosomica dominante che coinvolge il trasportatore di Fe, ferroportina, mentre nell’emocromatosi giovanile circa il 25% dei pazienti ha un’intolleranza ai carboidrati. INFINE UN’AUMENTATA incidenza di diabete è presente nelle rarissime forme di aceruloplasminemia ereditaria che comporta un’alterata distribuzione di Fe ai tessuti.

La diagnosi precoce di emocromatosi sarebbe dunque auspicabile al fine di prevenire le complicanze ad essa legata, tra cui il diabete. Tuttavia, il diabete è un disordine comune e, d’altro canto, l’emocromatosi ereditaria e, coem detto, una patologia a penetranza ed espressione fenotipica variabile. Lo screening dei pazienti diabetici per le mutazioni del gene HFe potrebbe avere molte implicazioni, soprattutto economiche e non è pertanto consiglaito. Secondo le linee guida del CDC è invece raccomandata la valutazione dei livelli di ferritinemia e della percentiuale di saturazione della transferrina in tutti i pazienti con possibili sintomi  da emocromatosi inclusi i pazienti con nuova diagnosi di diabete mellito.

diabete tipo 2 e sovraccarico di ferro da trasfusioni

E’ la causa più comune di sovraccarico di Fe acquisito ed è caratteristica dei pazienti sottoposti a trsafusioni a causa di anemia emolitica cronica come la β-talassemia. I dati di prevalenza in uno studio condotto su 80 pazienti, mostrano che il 19.5% dei soggetti erano affetti da diabete e l’8.5% da intolleranza ai carboidrati. la terapia chelante provoca un miglioramento del profilo glicemico in circa 1/3 di questi pazienti.

Diabete tipo 2 ed epatite cronica C

E’ ormai noto un significativo incremento del rischio di sviluppare diabete in pazienti affetti da HCV. Inoltre l’infezione da HCV può incidere negativamente sulla progressione della nefropatia diabetica. Dtao che l’infezione da HCV è notoriamente associata con un accumulo di Fe nel parenchima epatico, è verosimile che tale sovraccarico di Fe possa avere un ruolo nel legame patogentico tra infezione da HCV, sviluppo del diabete e accelerata progressione del danno d’organo nel diabete stesso.

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INDICAZIONI PER LA MISURA DELL’ALBUMINA NELLE URINE PER L’ACCERTAMENTO E IL MONITORAGGIO DELLA NEFROPATIA DIABETICA.


INTRODUZIONE

La nefropatia diabetica è una delle complicanze croniche del diabete mellito (DM), si manifesta nel 20-40% dei diabetici ed è la principale causa singola di nefropatia allo stadio terminale. Una diagnosi precoce permette di istituire terapie adeguate volte a rallentare il decorso.
Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di mortalità e di morbilità dei soggetti diabetici; si stima infatti che i diabetici presentino un rischio di eventi cardiovascolari pari a quelli della popolazione non diabetica cardiopatica. Studi clinici hanno inoltre dimostrato che ridurre i fattori di rischio cardiovascolare e istituire terapie adatte, può essere una strategia efficace nel prevenire o rallentare le complicanze cardiovascolari nei diabetici.

La microalbuminuria non solo caratterizza la storia naturale della nefropatia diabetica, ma deve anche essere considerata un fattore di rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare indipendente dalla presenza degli altri fattori di rischio cardiovascolari. Di recente appare inoltre sempre più chiaro come la microalbuminuria costituisca un fattore di rischio cardiovascolare sia nei pazienti ipertesi sia nei soggetti apparentemente sani.

quindi da sottolineare che la microalbuminuria, è un marcatore importante per lo sviluppo di nefropatia diabetica, ma anche un fattore di rischio ben noto di sviluppo di patologia cardiovascolare.
La sua misura è particolarmente indicata nei pazienti diabetici che sono a rischio elevato sia di insufficienza renale, che di eventi cardiovascolari. In particolare, la progressione dell’escrezione urinaria di albumina aumenta la probabilità di sviluppare insufficienza renale cronica rendendo quindi utile la misura dell’albuminuria anche dopo l’istituzione della terapia al fine di valutarne l’efficacia.

Le raccomandazioni nazionali e internazionali disponibili concordano nel suggerire la misura di albumina nelle urine:

  1. annualmente nei pazienti con diabete di tipo 1 con durata della malattia > 5 anni,
  2. annualmente in tutti i pazienti con diabete di tipo 2, indipendentemente dalla durata della malattia.

Per la diagnosi di nefropatia diabetica, vista l’elevata variabilità biologica di questo parametro, la determinazione dell’albuminuria deve risultare positiva in almeno 2 campioni su 3 raccolti in un intervallo di 3-6 mesi.

Nonostante la documentata importanza clinica, la standardizzazione della misura dell’albumina urinaria in laboratorio non è ottimale, come evidenziato anche dei risultati di un questionario distribuito e elaborato dal Gruppo di Studio Intersocietario Diabete Mellito pubblicati su questa rivista nel 2007 (…….).

INDICAZIONI

Aspetti preanalitici
Le raccomandazioni in questo ambito sono sufficientemente chiare ed omogenee

  1. Controindicazioni: l’esame non va eseguito se è in corso una infezione urinaria, se è presente ematuria (micro o macro), se il paziente ha svolto attività fisica nei 2-3 gironi precedenti l’esame, se ci sono episodi febbrili o stato flogistico in atto.
  2. Tipo di campione: il campione raccomandato è il  primo del mattino sul quale eseguire la misura di albumina e creatinina. Possono essere utilizzati anche altri tipi di campione come la raccolta delle 24 ore o il campione temporizzato del riposo notturno. Il primo campione del mattino è preferibile in quanto presenta una variabilità biologica inferiore a quella degli altri campioni e non risente della eventuale interferenza da attività fisica o da proteinuria posturale.
  3. Conservazione del campione: il campione può essere conservato a +4°C per qualche giorno (meno di una settimana). Se sono necessari periodi più lunghi di conservazione, è necessario congelare a -80°C. Il congelamento a -20°C è sconsigliato.
  4. Trattamento del campione: il campione conservato a +4°C che a -80°C, deve essere portato a temperatura ambiente e mescolato accuratamente prima dell’analisi. I campioni che all’ispezione visiva risultino torbidi devono quindi essere centrifugati per eliminare precipitati e componenti cellulari.

SALISBURGO.

IL SIGNIFICATO DELLA MICROALBUMINURIA

Quello che sta emergendo in letteratura è che l’associazione tra l’escrezione renale di albumina col rischio “cardio-renale” è continua, così come è continua la relazione tra pressione arteriosa e rischio cardiovascolare, senza evidenza di un livello soglia sotto il quale il rischio è azzerato.
Le attuali evidenze dimostrano infatti che il rischio associato all’albumina è già presente anche ai livelli al di sopra della mediana della normalità, quindi ben prima dei livelli tradizionali che definiscono la microalbuminuria. Questa assenza di un valore-soglia per la definizione di un livello anormale di albuminuria sta portamndo la comunità diabetologica e nefrologica ad abbandonare o meglio a ridefinire il concetto di “microalbuminuria”.

Il termine microalbuminuria è stato coniato originariamente da Viberti e Svendsen che avevano identificato un valore superiore a 20 mcg/min come adatto a definire il maggiore rischio di sviluppo futuro di nefropatia diabetica dapprima nel diabete di tipo 1 e successivamente nel diabete tipo 2.
Negli ultimi anni è emerso invece chiaramente come aumentati livelli di albuminuria, ancora però nei cosiddetti limiti di normalità (10 – 19 mcg/min), si associno a un aumentato rischio di sviluppare microalbuminuria e successivamente nefropatia manifesta, sia nel diabete di tipo 1 sia di tipo 2. Lo stesso è stato anche osservato per quanto riguarda il rischio cardiovascolare nella popolazione non diabetica.
Esiste una relazione continua tra escrezione urinaria di albumina e rischio di mortalità totale e cardiovascolare anche nel range della microalbuminuria. Il rischio associato all’aumentata albuminuria appare indipendente dagli altri fattori di rischio tradizionale, pertanto questo rafforza l’ipotesi che l’albuminuria rifletta un meccanismo autonomo di danno vascolare.

L’osservazione che la mortalità aumenta anche in presenza di albuminuria nei limiti di normalità ha notevoli implicazioni clincihe, innanzitutto l’esame delle urine standard non è in grado di rilevare questa anormalità e si impone una valutazione specifica dell’albuminuria in tutti i soggetti per i quali è indicata la stratificazione del rischio cardiovascolare. Il secondo – e certo poco rilevante – motivo per dosare l’escrezione urinaria di albumina è il riscontro che una riduzione della stessa si associa a una migliore prognosi renale e cardiovascolare sia nel diabete sia nei soggetti non diabetici. Di converso, l’aumento dell’escrezione urinaria di albumina nel tempo predice una maggiore prognosi cardiovascolare.
Questo dato dimostra quindi che l’albumina può essere un buon indicatore di efficacia del trattamento in un dato individuo. Se la terapia impostata riduce l’albuminuria anche nel breve termine, allora è prevedibile un efficace intervento di protezione cardio-renlae. Al contrario, la mancata riduzione dell’albuminuria permette di identificare l’individuo non responder che, essendo a maggior rischio di eventi, deve pertanto essere trattato il più aggressivamente possibile.

E’ probabile che l’aumento dell’escrezione di albumina, più che un danno renale, rifletta una diffusa alterazione del circolo sistemico. In particolare sembra esssere un marker dell’entità della disfunzione endoteliale, sempre più emergente quale meccanismo patogenetico dell’aterosclerosi.

Il nostro gruppo ha anche confermato in un’ampia coorte di pazienti di tipo 2  come l’insulino-resistenza  si associ in modo significativo alla presenza di microalbuminuria, indipendentemente da fattori confondenti come: il controllo glicemico, il peso, la pressione arteriosa e l’assetto lipidico.
In altre parole i pazienti diabetici con un maggior grado di insulino-resistenza sono quelli che più facilmente sviluppano nefropatia diabetica.
L’insulino-resistenza, quindi non solo gioca un ruolo importante nello sviluppo delle complicazioni macro-, ma anche in quelle microvascolari. A questo proposito è da rilevare che nel diabete di tipo 2 anche la retinopatia proliferativa si associa a una maggiore insulino-resistenza, che a sua volta è presente anche nei soggetti non diabetici con microalbuminuria. Si può pertanto concludere che la presenza di microalbuminuria identifica individui con insulino-resistenza, una condizione che non solo predispone al diabete mellito, ma anche a un maggior rischio di danno cardiovascolare.

COME TRATTARE LA MICROALBUMINURIA?

E’ ormai chiaro che nel diabetico, a parità di efficacia antipertensiva, i farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina sono i più efficaci nel ridurre l’albuminuria. Sono risultati efficaci in tutte le fasi della nefropatia diabetica nel rallentare la progressione sia del danno renale sia cardiovascolare.

Lo studio BENEDICT ha anche dimostrato che il trattamento con Ace-inbitore è in grado di prevenire la comparsa di microalbuminuria nel diabete tipo 2. Questo studio ha anche confermato che il benficio maggiore dell’Ace-inibitore è ottenuto dai pazienti che non hanno un buon controllo pressorio. Dato che solo una minoranza dei diabetici ipertesi, nonostante trattamenti multipli, riesce a ricondurre la pressione arteriosa a valori inferiori a 130/80 mmHg, appare ancora più evidenti l’importanza di usare l’Ace-inibizione.

Benchè gli studi siano meno numerosi, l’inibizione del sistema renina-angiotensina si è rivelata efficace anche nei soggetti microalbuminurici non diabetici. In particoalre, lo studio PREVEND ha dimostrato che fosinopril riduce in questi pazienti gli eventi cardiovascolari. Nei soggetti con proteinuria, l’uso combinato di Ace-inibitori e antagonista recettoriale dell’angiotensina II (il cosidetto “doppio blocco”) si è dimostrato più efficace del singolo farmaco nel ridurre la progressione del danno renale. E’ ancora incerto se il doppio blocco sia più efficace anche nei soggetti con microalbuminuria o albuminuria normale-alta:
Cliccare il link sotto per leggere lo studio ONTARGET:

STUDIO ONTARGET: Telmisartan efficace come ramipril.

CONCLUSIONI

A nostro avviso, tutti i soggetti dopo i 40 anni dovrebbero essere sottoposti a screening per la presenza di microalbuminuria e , nel caso, trattati con un farmaco che inibisca il sistema renina-angiotensina. Ovviamente, essedno questi soggetti ad alto rischio cardiovascolare, nel loro trattamento devono essere usati in modo aggressivo anche tutti gli altri provvedimenti farmacologici (statine, antiaggreganti piastrinici) che possono ridurre il rischio asscoiato.


Roberto Trevisan
Direttore U:S:C Diabetologia
Dipartimento di Medicina Specialistica e dei Trapianti
Ospedali Riuniti di Bergamo.
http://www.cardiometabolica.org

Mariastella Graziani ed Anna Lucia Caldini per il GdS intersocietario Diabete.

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ESAMI DIAGNOSTICI DI DIABETE.


COME IDENTIFICARE IL DIABETE

GLICEMIA E TEST DI TOLLERANZA AL GLUCOSIO

Il primo semplice esame da eseguire è la glicemia a digiuno.
Se il valore oltrepassa i 126 mg/dl, in misurazioni ripetute, in giorni diversi si può fare la diagnosi di diabete.
Se il valore è compreso tra 110 e 126 mg/dl, è necessario approfondire l’indagine con ulteriorie esami. Il più comunemente utilizzato è il test di tolleranza al glucosio (carico orale di glucosio), un esame che permette di valutare la capacità dell’organismo di contenere la glicemia entro limiti normali dopo la somministrazione di un carico orale di glucosio di 75 g.

Come abbiamo detto, l’indicazione principale per effettuare una curva da carico orale di glucosio è una glicemia compresa tra 110 e 126 mg/dl, ma esistono anche altre condizioni in cui è il caso di indagare approfonditamente per l’esistenza di altri fattori di rischio: familiarità, obesità, soggetti giovani con manifestazioni neurologiche, aterosclerosi coronariche, retinopatia di cui non sia chiara la causa.

INSULINEMIA

Il dosaggio dell’insulina (insulinemia) è un altro fattore molto importante in quanto permette di stabilire direttamente le funzionalità delle cellule beta del pancreas, la misurazione effettuata durante il test di tolleranza al glucosio ci fa vedere “dal vivo” la capacità dell’organismo di produrre insulina circolante sotto lo stimolo indotto dal glucosio.

Nei pazienti che fanno terapia con insulina, per verificare la capacità secretoria delle cellule beta non possiamo valutare direttamente l’insulinemia, perchè verrebbe misurata anche quella somministrata come farmaco, possiamo allora valutare la concentrazione di peptide-C (che non è contenuto nell’insulina farmacologica), specie nei pazienti affetti da diabete mellito di recente insorgenza, per verificare la capacità residua delle cellule beta di produrre insulina endogena.

MONTMARTRE-SACRE COEUR.

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ESAME DELLE URINE

Con L’esame delle urine è possibile identificare la presenza di glicosuria (glucosio nelle urine) e chetonuria (corpi chetonici nelle urine).
Se vi è glucosio nelle urine significa come già detto che la glicemia è oltre i 180 mg/dl perchè solo oltre questa concentrazione il rene elimina il glucosio con le urine (soglia renale del glucosio). la glicosuria deve essere effettuata nell’arco della giornata tra un pasto e l’altro, per scoprire eventuali aumenti della glicemia che non siano evidenti a digiuno ma solo dopo i pasti.
la chetonuria è sempre espressione di un grave scompenso metabolico.

CHETONURIA

Quando si ha il diabete, bisogna misurare i chetoni (acetone) nelle urine ogni volta che la glicemia rimane per un tempo prolungato sopra i 200 mg.
I chetoni si formano nel sangue (e passano nelle urine) perchè l’organismo è privo dell’insulina necessaria per utilizzare i carboidrati introdotti con l’alimentazione, quindi utilizza i grassi depositati come combustibile. I grassi del tessuto adiposo sono trasformati in acidi grassi che messi in circolo arrivano al fegtao e formano i chetoni.
I chetoni sono velonosi e il corpo fa di tutto per espellerli (da qui la sete e la frequente minzione): vengono  eliminati con il respiro e con le urine.
L’avvelenamento da chetoni (chetoacidosi) ha alcuni sintomi: alito fruttato, sensazione di sposatezza, sete, respiro corto e frequente. Vale la pena controllare la presenza di chetoni nelel urine ogni volta che si rielvano questi sintomi o comunque quando la glicemia supera i 200 – 240 mg/dl.
Il medico suggerirà come distinguere chetoacidosi serie che richiedono l’immediato intervento di unmedico da quelle che possono essere risolte con una iniezione di insulina. 

C-PEPTIDE

IL C-peptide è un frammento della molecola originale dalla quale si forma l’insulina.
Nel caso di dagnosi recente di diabete di tipo I o II, il peptide-C serve a definire quanta insulina endogena viene ancora prodotta e se è presente insulino-resistenza.

IL DIABETE TIPO I è una patologia autoimmune che spesso compare precocemente durante l’infanzia e progressivamente provoca la distruzione delle cellule beta pancreatiche. Pertanto, la produzione di insulina o (peptide-C) può essere scarsa o assente causando una completa dipendenza da insulina esogena.

NEL DIABETE DI TIPO II spesso definito “diabete dell’adulto”, una combinazione di fattori porta ad una produzione di insulina ed ad un aumento dell’insulino-resistenza oltre al danno di alcune cellule beta. Il trattamento del diabete di tipo II è costituito da farmaci che stimolano la produzione di insulina e/o aumentano la sensibilità delle cellule verso l’insulina già prodotta.
Nel caso la produzione di insulina endogena sia molto scarsa, risulta necessario il trattamento con iniezioni di insulina.
La produzione di insulina e quella del peptide-C sono equimolecolari, pertanto la determinazione della concentrazione di peptide-C può essere  usata per monitorare nel tempo la funzionalità delle cellule beta ed essere di aiuto nella decisione di iniziare la terapia con iniezioni di insulina.

la determinazione della concentrazione di Peptide-C assieme a quella dell’insulina e del glucosio può essere di aiuto nella diagnosi delle cause di ipoglicemia  e nel monitoraggio del suo trattamento. Sintomi di ipoglicemia possono essere dovuti:

  • ad una eccessiva dose di insulina
  • al consumo di alcool
  • epatopatie o nefropatie
  • ad insulinomi (tumori delle cellule pancreatiche che producono quantità incontrollate di insulina e peptide-C)

QUANDO VIENE PRESCITTO?

La determinazione delle concentrazioni di peptide-C può essere richiesta in caso di diagnosi di diabete nell’ambito della valutazione della “funzionalità residua delle cellule beta” (quanta insulina stanno prodeucendo le cellule beta).

Nel diabete di tipo II può essere richiesta per monitorare l’attività delle cellule beta e la produzione di insulina nel tempo e per decidere se/quando iniziare la terapia con insulina. La concentrazione ematica ed urinaria di peptide-C può essere monitorata per valutare la funzionalità renale, osservando la velocità con cui il peptide viene eliminato dalla circolazione.

La determinazione delle concentrazioni di peptide-C può essere richiesta nell’ipoglicemia acuta o ricorrente con sintomi come sudorazione, palpitazioni, fame, confusione, disturbi visivi e svenimenti (anche se questi sintomi possono essere dovuti ad altre cause). L’esame del peptide-C può servire a distinguere l’eccessiva produzione di insulina da una somministarzione eccessiva e nella diagnosi di insulinoma.

Nel caso di pancreatectomia o di trapianto di insule pancreatiche (per ripristinare la produzione di insulina), il monitoraggio delle concentrazioni di peptide-C può servire a verificare l’efficacia del trattamento e la persistenza del successo dell’intervento.

QUAL’E’ IL SIGNIFICATO DEL RISULTATO DELL’ESAME?

Elevate concentrazioni di peptide-C generalmente sono indicative di elevati livelli di insulina. Questi aumenti possono essere legati ad eccssiva produzione di insulina in risposta a livelli elevati di glicemia dovuti ad introiti eccessivi e/o insulino-resistenza (nell’insulino-resistenza le cellule dell’organismo non sono in grado di utilizzare l’insulina per trasportare il glucosio all’interno delle cellule. Quest’ultime, quindi divengono affamate di glucosio e inviano messaggi all’organismo perchè vengano sintetizzate quantità più elevati di insulina).
Elevate concentrazioni di pepitde-C sono presenti anche nel caso di insulinomi, ipopotassiemia, gravidanza, sindrome di Cushing e nefropatie.
Durante un test di tolleranza al glucosio, spesso può comparire un temporaneo aumento dei livelli di peptide-C.
Concentrazioni ridotte di peptide-C sono presenti in caso di ridotta produzione di insulina da parte delle cellule beta o nel caso di produzione sia soppresa dell’insulina iniettata. Anche i diuretici e l’alcool possono talora ridurne i livelli.

Anche se prodotti nella medesima quantità, il peptide C e l’insulina hanno differenti vie metaboliche.

L’INSULINA viene metabolizzata ed eliminata a livello epatico, mentre il peptide-C per via renale.
IL PEPTIDE-C persiste in circolo più a lungo dell’insulina, normalmente le concentrazioni di peptide-C sono 5 volte quelle dell’insulina.
Nel caso di una scarsa efficienza del metabolismo epatico e renale di peptide-C e insulina, diventa difficile interpretare i risultati.
Si richiede il digiuno prima dell’esame del peptide-C se il risultato sarà usato per valuatre un’ipoglicemia.

QUADRO AUTOANTICORPI

Dal momento che nel diabete di tipo 1 in fase di esordio ha spesso la formazione di anticorpi contro vari elementi in cause nella malattia diabetica (cellule beta del pancreas, insulina) si utilizzano i test per svelare nel sangue alcuni anticorpi.
Questi esami sono effettuati di solito per diagnosticare la fase iniziale del diabete di tipo 1 o per individuare soggetti a rischio di sviluppare questo tipo di diabete.

Arc de triomphe-Paris-France.

Arc de triomphe-Paris-France.

ANTICORPI ANTICELLULE INSULARI (ICA, ISLET CELL ANTIBODIES).

Questi anticorpi sono presenti in più del 95% dei casi di diabete di tipo 1 in fase iniziale e tendono poi a ridursi sino alla loro scomparsa. Si tende ad attribuire a questi anticorpi un ruolo predittivo della comparsa di diabete: è stato visto che il 50% dei parenti di primo grado (genitori, fratelli, figli) di soggetti con diabete e portatori di anticorpi: ICA  hanno sviluppato il diabete entro 9 anni della loro evidenziazione. Il valore predittivo è ancora più alto (63%) se i soggetti avevano nel sangue anche anticorpi anti-insulina (IAA).

ANTICORPI ANTI-INSULINA (IAA, INSULIN AUTO ANTIBODIES).

Questi anticorpi possono comparire in circolo prima dell’esordio clinico del diabete e sono associati ad un alevato rischio di malattia nei parenti di primo grado di soggetti con diabete di tipo I, presentano una corelazione inversa sia con l’età sia con la durata della fase preclinica: più elevati sono i livelli di IAA, più rapida sembra essere la progressione verso la malttia per tale motivo sono un valido marker di predizione della malattia solo in soggetti di età inferiore ai 10 anni. E’ stata osservata un’associazione significativa tra positività autoanticorpale e presenza di HLA DR4.

Questi anticorpi IAA sono importanti per due ordini di motivi. Innanzitutto, sono stati riscontrati in molti soggetti considerati a rischio per il diabete e tale riscontro è spesso parallelo a quello degli ICA descritti precedentemente, aumentando il fattore di rischio per la malattia. Inoltre essi erano alla base di difficoltà terapeutiche quando si utilizzava insulina non di sintesi. La somministrazione di insulina induceva la formazione di questi anticorpi che si legavano ad essa e ne bloccavano l’azione. Poteva però accadere che l’insulina, imprevedibilmente, si liberava da questo legame e poteva indurre crisi ipoglicemiche, in qualunque momento dellla giornata. Questi anticorpi si rendevano quindi responsabili di una grave instabilità della malattia. Con l’avvento dell’insulina ricombinante di sintesi, identica a quella umana questi anticorpi reattivi sono scomparsi.

Anticorpi anti-GAD (GAD = GLUTAMIC ACIDDECARBOXYLASE AUTOANTIBODIES)

Questi anticorpi sono sensibili e più specifici rispetto agli ICA. Nell’uomo esistono due isoforme di GAD, che differiscono tra loro per peso molecolare (65KD e 67KD), per derivazione genica e per distribuzione tissutale. La GAD65 rappresenta l’isoforma predominante nelle isole pancreatiche, nelle quali è espressa sia dalle cellule a sia dalle cellule b e sembra localizzata a livello delle microvescicole sinaptiche. Essa è codificata da un gene situata nel cromosoma 2 e presenta un’omologia del 65% con la GAD67.
Autoanticorpi anti GAD 65 ed anti GAD67 SONO STATI RIPORTATI NEI SOGGETTI SIA PRIMA SIA al momento della diagnosi di diabete, tuttavia la GAD65 sembra rappresentare l’isoforma dominante.

Autoanticorpi anti-tirosina fosfatasi insulare IA-2

Sono stati dimostrati in soggetti con diabete di tipo 1 prima ed al momento dell’esordio clinico della malattia, sono autoanticorpi che reagiscono con due proteine insulari di 37KD (IA2) e di 40KD (IA2b). Sono altamente predittivi di futura comparsa della malattia in parenti di 1° grado di soggetti con diabete di tipo 1.

EMOGLOBINA GLICOSILATA O GLICATA (HbA1c)

L’HbA1c è un parametro molto utile per valutare il controllo glicemico del paziente. Infatti, mentre  la glicemia ci dà una fotografia “istantanea” della situaziione glicemica, l’HbA1c è come un “film” che indica se la glicemia è stata ben controllata negli ultimi 3 mesi.
Questa misurazione si basa sul seguente principio: l’emoglobina, che serve a trasportare l’ossigeno ai tessuti, è contenuta nei globuli rossi, i quali hanno una vita media di 120 giorni, quando nel paziente diabetico la glicemia si eleva, una parte del glucosio si lega irreversibilmente all’emoglobina (glicosilazione) formando appunto emoglobina glicosilata. Questa forma di emoglobina è stabile, fino a quando i globuli rossi non completino il loro ciclo vitale e siano distrutti.

Diciamo che in questa proteina, in caso di aumento della glicemia, resta una “traccia” indelebile di quanto è avvenuto. Quindi l’HbA1c è un indice fedele del controlllo metabolico che nei diabetici non deve essere superiore al 6-7%.

Sulla base delle implicazioni degli studi ACCORD, ADVANCE e VA Diabetes trial, tre autorevoli associazioni ADA-American diabetes Association, American College of Cardiology e American Heart Association- producono nel 2009 un position statement pubblicato contemporaneamente su tre prestigiose riviste mediche -Diabetes Care, Journal of American College of Cardiology e Circulation – in cui è sottolineato che abbassare l’HbA1c intorno al 7% migliora le complicanze microvascolari e neuropatiche del diabete tipo 1 e del diabete tipo 2 (raccomandazione di classe 1, livello A), in pratica il massimo dell’evidenza scientifca a sostegno di un trattamento.

GLICEMIA MEDIA

HBA1c (%)  6              135 mg/dl                       7.5 mmol/l
7                                    170                                   9.5
8                                    205                                 11.5
9                                    240                                 13.5
10                                  275                                 15.5
11                                   310                                 17.5
12                                  345                                 19.5

MICROALBUMINURIA

La microalbuminuria è un indice predettivo per la prevenzione delle nefropatie.
L’albumina è una proteina presente in maggiore quantità nel palsma umano, svolge il ruolo di mantenere ad un valore corretto la pressione osmotica nel letto vascolare ed è vettore per diverse sostanze di origine endogena ed esogena.
Normalmente le proteine non devono comparire nelle urine, o se presenti, solitamente si trovano in percentuali trascurabili.
Concentrazioni di albumina compresi tra 20 e 200 mg/l (2-20 mg/dl), meglio se l’analisi viene fatta sulle urine del mattino, può essere considerata sintomo di un interessamento renale. Se l’entità della concentrazione di albumina è compresa nei valori indicati, si parla di microalbuminuria.
Il diabete trascurato o non adeguatamente controllato è una delle possibili cause di tali alterazioni.

www.labtestsonline.it

GALLERIA VITTORIO EMANUELE II - MILANO.

Cliccare il link sotto, per leggere l’articolo.

DIABETE MELLITO TIPO 2.

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IPOGLICEMIA: SINTOMO DA NON SOTTOVALUTARE.


Le circuit de l'ocre-Saint-Saturnin-lès-Apt

Le circuit de l'ocre-Saint-Saturnin-lès-Apt

IPOGLICEMIA

Parliamo di ipoglicemia quando i livelli di zucchero nel sangue scendono al di sotto della normalità (meno di 60 mg/dl o 3.3 mmol/L). L’organismo ha bisogno di mantenere un livello di glucosio circolante adeguato, specie per il fatto che alcuni organi, come il cervello, utilizzano esclusivamente il glucosio come carburante. Non è un caso che le gravi riduzioni della glicemia esitano principalmente in manifestazioni di tipo neurologico.

FATTORI PREDISPONENTE

il bilancio tra il glucosio circolante e l’insulina viene alterato da situazioni come:

  • la mancanza di alimentazione o l’irregolarità dell’assunzione dei pasti (salto, ritardo dell’ora di pasto, nausea o riduzione di una quota di carboidrati),
  • Esercizio fisico inconsueto (facendo esrecizio per un tempo prolungato senza fare uno spuntino): l’ipoglicemia si può verificare durante l’esercizio fisico in quanto questo fa aumentare l’utilizzazione del glucosio dal sangue da parte dei muscoli in attività. Lo sport accelera il riassorbimento dal tessuto sottocutaneo dell’insulina (per aumento dell’affllusso del sangue nella zona di iniezione). L’aumento dell’insulina può ridurre l’immissione di glucosio – aumentata durante l’esercizio fisico – da parte del fegato.
    L’ipoglicemia può verificarsi a distanza di un esercizio fisico prolungato per riduzione dei depositi di glicogeno nei muscoli e nel fagato che, per ricostruirli, dovranno sottrarre glucosio al sangue con effetto ipoglicemizzante.
    L’azione ipoglicemizzante può persistere per 12 – 24 ore. un soggetto non allenato che ha svolto intensa attività fisica durante il giorno potrà attendersi un’ipoglicemia notturna.
  • Assunzione di dosi elevate di insulina predispone a crisi ipoglicemiche, sia per un’eccessiva disponibiltà d’insulina, sia perché riduce la soglia glicemica della risposta controinsulare.
  • Troppo stress, vomito
  • Assunzione di alcolici, specialmente a stomaco vuoto: può causare ipoglicemia, per inibizione da parte dell’alcool della produzione di glucosio da parte del fegato.
  • la presenza di malattie epatiche o renali, che alterano il processo di smaltimento del farmaco orale e ne prolungano l’azione ipoglicemizzate.

Uno solo di questi fattori o la loro combinazione, potrebbe causare un abbassamento della glicemia.

I SINTOMI DELL’IPOGLICEMIA

SINTOMI AUTONOMICI: sono i sintomi dovuti all’aumentata attività del sistema nervoso adrenergico e colinergico per contrastare l’ipoglicemia. Vengono anche considerati stimoli d’allarme perché inducono la persona ad assumere zuccheri.

  • Ansia,
  • Tremori
  • Palpitazioni,
  • Intorpidimento della lingua, delle labbra e delle dita,
  • Irritabilità,
  • Pallore,
  • Fame,
  • Rabbia.

SINTOMI NEUROGLICOPENICI: dovuti alla riduzione della glicemia a valori sempre più bassi con sofferenza delle cellule cerebrali con sintomi neurologici sempre più accentuati (della confusione sino alle convulsioni).

  • Difficoltà di concentrazione,
  • Compromissione della memoria a breve termine,
  • Mal di testa,
  • Confusione,
  • Difficoltà nella parola,
  • Cambiamenti di comportamento,
  • Visione doppia o offuscata,
  • Disturbi nella visione a colori, specilamente rosso e verde,
  • Sonnelenza,
  • Debolezza e vertigini,
  • Convulsioni,
  • Coma.

    TUTTI QUESTI DISTURBI POSSONO AGGRAVERSI FINO ALLA PERDITA DI COSCIENZA SE NON VENGONO PRESI RAPIDI PROVVEDIMENTI PER FARE RIALZARE LA GLICEMIA.

    Questo corteo di sintomi è generato da 2 fattori: le prime manifestazioni sono dovute ad una reazione dell’organismo che cerca di contrastare l’ipoglicemia attivando la produzione di ormoni controregolatori iperglicemizzanti (catecolamine, cortisolo), mentre i sintomi più avanzati a carico del sensorio sono il risultato di una sofferenza cerebrale dalll’ipoglicemia.

    A volte i sintomi sono più sfumati, insidiosi, ed è importante che i familiari o le persone a contatto con il diabetico siano istruiti a riconoscerli. Il paziente può manifestare uno stato di agitazione psicomotoria, con irascibilità del carattere e cambiamenti dell’umore, può presentarsi come assorto, poco rispondente alle sollecitazioni dell’ambiente, pur mantenedo la capacità di eseguire movimenti semi automatici come guidare o eseguire lavori poco impegnativi.

    CHE COSA FARE NEL CASO DI IPOGLICEMIA

    SE SI ASSUME INSULINA O IPOGLICEMIZZANTI ORALI E’ BUONA NORMA DI PRUDENZA TENERE SEMPRE IN TASCA IL NECESSARIO PER SUPERARE UNA EVENTUALE IPOGLICEMIA.

    Alla prima evidenza dei sintomi riportati è necessario intrdurre circa 20 grammi di zucchero che possono essere assunti come: 2 zollette di zucchero con latte o acpua, 40 g di ciocolata, un cucchiaio di miele, un succo di frutta. Se i sintomi sono più lievi si poossono introdurre zuccheri a lento assorbimento, contenuti nel pane, nella frutta, in 2 – 3 biscotti. NON BISOGNA MAI ASSUMERE BEVANDE ALCOOLICHE CHE AGGRAVEREBBERO LE CRISI IPOGLICEMICHE.

    Lo stato di ipoglicemia viene in genere avvertito dal soggetto con un certo anticipo, ma i sintomi non devono mai essere sottovalutate in quanto prima o poi è possibile che si manifestaino direttamente nella forma più grave, il coma, senza alcun avvertimento. Anche la mancanza di un adeguato trattamento può esitare in un aggravamento dei sintomi: il paziente, dapprima vigile anche se scontroso ed offuscato, diviene pallido, completamente bagnato di sudore, le pupille si presentano ristrette (miosi) e possono esserre prersenti contrazioni muscolari diffuse che simulano un quadro epilettico. E’ necessaria l’immediata ospedalizzazione del soggetto per l’infusione di soluzioni di glucosio atte a normalizzare velocemente i livelli della glicemia al fine di evitare i danni cerebarli.

    Abbiamo visto che finchè il paziente è cosciente può asumere zuccheri a rapido assorbimento ed arrestare la crisi. Se invece il paziente non è più viglie sarebbe molto utile avere a disposizione una fiala di glucagone (un farmaco iperglicemizzante) iniettabile sottocute come si usa per l’insulina: questa sostanza, determionando una liberazione immediata delle scorte di glucosio dal fegato, può risolvere una grave crisi ipoglicemica. Da qui il suggerimento di tenere a disposizione in casa 1 fiala di questo farmaco.


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