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ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS): PAS D’UTILISATION SYSTE’MATIQUE D’ANTI-ULCE’REUX.


Quand un AINS est jugé nécessaire, mieux vaut prescrire ceux dont la balance bénéfices-risques est la meilleure, à posologie efficace la plus faible et pour une durée d’utilisation la plus courte. Le recours à un antiulcéreux n’est justifié qu’en cas de risques élevé d’effets indésidérables digestifs graves.

Quand un traitement contre la douleur est nécessaire, le paracétamol est le traitement de référence . Quand un AINS est jugé utile, mieux vaut privilégier l’ibuprofène ou le naproxène, à la posologie la plus faible possibile et pendant le temps le plus court possibile.

Tous les AINS exposent à des effets indésiderables notamment digestifs, parfois graves (hémorragies, perforations, occlusions)…

Un âge supérieur à 65 ans et un antécédent d’ulcère ou d’hémorragie digestifs sont des facteurs de risque d’effets indésiderables n digestifs graves. Ce risque est aussi augmenté en cas de dose élevée d’AINS ou en cas d’association avec certains médicaments. Il ets multiplié par 10 en cas de consommation importante d’alcool et de tabac.

Quand le risque d’effets indésiderables digestifs est élevé sous AINS au long cours, le recours à un médicament anti-ulcéreux est parfois utile, mais le rapport bénéfices-risques est à bien évaluer en raison de leurs effets indésiderables.

  • Le misoprostol (Cytotec): a une efficacité preventive modeste démontrée, mais il est parfois à l’origine de diarrhèes et de douleurs abdominales.
  •  L’oméparzole (Mopral ou autre): est une alternative raisonnables, bien que son évaluation soit incomplète. Il est parfois à l’origine d’effets indésiderables bénins.
  • LOUVRE.

    L’utilisation d’anti-ulcéreux ne doit pas inciter les patients à augemnter leur utilisation d’AINS.

XXXXXXX

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Archiviato in FANS: FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI.

FARMACI PER LA TERAPIA DELLA GOTTA.


La gotta è una sindrome dismetabolica cronica caratterizzata dalla presenza di elevati tassi ematici di acido urico (urato) ed eventuale accumulo in vari distretti.
Livelli patologici di urato sono definiti da una concentrazione ematica di 408 µmol/L (6,86 mg/dl).

E’ importante distinguere i farmaci utilizzati per la terapia dell’attacco acuto di gotta da quelli impiegati nel trattamento a lungo termine della malattia. Questi ultimi prolungano e accentuano la sintomatologia acuta se la somministrazione ha inizio durante un attacco di gotta.

ATTACCO ACUTO DI GOTTA

L’obiettivo nel controllo dell’attacco acuto è rappresentato della riduzione di severità e durata del dolore e della perdita di funzionalità, con minimi eventi avversi correlati al trattamento.
Considerando le linee guida la maggior parte raccomanda i FANS in 1° linea nel controllo  dell’attacco acuto di gotta ed in particolare indometacina (50 mg x 3 v/die), sono utilizzati anche altri FANS (no i salicilati) si diclofenac e naprossene (FANS a rapida insorgenza d’azione).
Gli episodi acuti di gotta vengono in genere trattati con FANS ad alte dosi, come diclofenac, indometacina (imet, indoxen, liometacen, metacen), ketoprofene (oki, orudis), naprossene (synflex), piroxicam (feldene).
Tra i vari FANS non ci sono differenze in termini di efficacia, ma diversa è la situazione per quanto riguarda la tollerabilità gastrointestinale.

Normalmente, nel trattamento della gotta, i corticosteroidi vengono somministrati per OS o mediante iniezione IM; la somministrazione intra-articolare di corticosteroidi a livello dell’articolazione colpita può fornire rapido sollievo dal dolore.
Le linee guida raccomandano i corticosteroidi come trattamento di 2° o 3° linea.
I cortisonici sono indicati nei soggetti che non rispondono ad altra terapia o che non possono prenderla come nei soggetti con insufficienza renale (creatinina > 1.6).

  • l’aspirina non è indicata in caso di gotta.
  • l’allopurinolo (zyloric) e i farmaci uricosurici non sono efficaci in caso di episodio acuto di gotta e possono anzi prolungarlo indefinitamente se iniziati durante un episodio.
  • la colchicina è efficace tanto quanto i FANS. Il suo impiego è limitato dalla tossicità che si osserva alle alte dosi ma è utile nei pazienti cardiopatici in quanto, a differenza dei FANS , non comporta ritenzione idrica; può inoltre essere somministrata ai pazienti in terapia anticoagulante.
  • l’infiltrazione intrarticolare di steroide può essere indicata nel caso di gotta monoarticolare (indicazione non registrata in Italia).

Evitare i farmaci che possono scatenare un attacco acuto di gotta bloccando l’eliminazione dell’acido urico.  Anche la dieta gioca un ruolo importante nell’aumento dei livelli di uricemia.
L’iperuricemia può essere causata da iperproduzione o limitata escrezione di urato.
Per molte persone affette di gotta la ridotta escrezione, è la principlae causa di iperuricemia.

  • Diuretici,
  • Ciclosporina
  • Etambutolo (Etapiam),
  • Acido nicotinico,
  • Aspirina (< 3 g/die),
  • Insufficienza renale cronica.
  • Forti quantità di alcool (in particolare birra e superalcolici).
  • Eccessivo consumo di bevande dolcificate con fruttosio.
  • Eccessivo consumo id carne rossa ew crostacei.

COLCHICINA

INDICAZIONI:
Attacco acuto di gotta, profilassi a breve termine durante la terapia con allopurinolo e uricosurici – profilassi in caso di febbre mediterranea familiare, non registrata in Italia.

In Italia colchicina è disponibile solo in compresse divisibili da 1 mg dal diametro molto ridotto (circa 6 mm) che potrebbe portare ad una errata divisione della compressa da parte del paziente.
Visto il ristretto indice terapeutico di questo farmaco, sarebbe auspicabile che anche in Italia fossero disponibili le compresse da 0.5 mg.

Cliccare sotto.

COLCHICINA LIRCA.

QUALE RUOLO PER COLCHICINA NELLE CRISI ACUTE?
E’ POSSIBILE DIVIDERE LE COMPRESSE DA 1 MG?

Colchicina è un alcaloide estratto dai semi del colchico autunnale, sembra ridurre la risposta infiammatoria grazie alla capacità di inibire metabolismo, motilità e chemiotassi dei polimorfonucleati e/o altre funzioni leucocitarie; interferisce direttamente con il deposito di urato monosodico diminuendo la produzione di acido lattico ed indirettamente riducendo la fagocitosi.
Colchicina può risultare efficace, ma il suo impiego è limitato dall’elevato rischio di tossicità. La maggior parte delle linee guida la raccomandano in 2° o 3° linea. Il dosaggio indicato è di 0.5 mg 2-4 v/die.
Tutti i soggetti trattati con colchicina hanno manifestato effetti collaterali gastrointestinali, in particolare diarrea e/o vomito entro 24 ore dalla somministrazione.

Non sono disponibili studi di confronto tra FANS e colchicina che possano offrire valide evidenze di supporto nella scelta del farmaco.

REAZIONI AVVERSE E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DA COLCHICINA.

Nuove evidenze mostrano che la colchicina a basso dosaggio, pur dimostrandosi efficace nell’attacco acuto di artrite gottosa, è associata ad un rischio di gravi interazioni con alcuni farmaci comunemente prescritti. Gli operatori sanitari dovrebbero conoscere le raccomandazioni sul dosaggio della colchicina nell’attacco acuto di artrite gottosa e la necessità di evitare la colchicina, o di aggiustare la dose, nei pazienti con insufficienza renale (IR) o epatica e/o che assumono farmaci che interagiscono con la colchicina (Box 1).

La colchicina causa principlamente nausea, vomito, diarrea e dolori addominali che si manifestano in genere dopo 8-12 ore dall’assunzione per os e si sviluppano nell’80% dei pazienti trattati.
La somministarzione prolungata di colchicina può provocare depressione midollare con conseguente agranulocitosi, trombocitopenia e anemia aplastica; inoltre può comportare neuriti periferiche e psilosi (alopecia).
Colchicina inoltre, può indurre malassorbimento reversibile della vitamina B12 alterando la funzione della mucosa ileale.

I pazienti con IR o epatica possono essere particolarmente suscetibili alla tossicità da colchicina di grado severo (Box 2).

L’aumento della consapevolezza della tossicità ha portato all’elaborazione di linee guida di prescrizione al fine di raccomandare dosi più basse di colchicina e il prolungamento dell’intervallo tra le dosi. I casi segnalati e le opinioni degli esperti hanno suggerito che i benfici del trattamento potevano essere mantenuti con dosi più basse di colchicina, ma fino a poco tempo fa non era disponibile nessun dato proveniente da trial clinici controllati.

La prescrizione contemporanea di colchicina e inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) o della glicoproteina (p P-gp) aumenta la potenziale tossicità della colchicina (Box 1).

La FDA ha segnalato che su 117 casi di tossicità fatale da colchicina a dosi terapeutiche ( Una tossicità si è verificato in pazienti che assumevano colchicina e contemporaneamente eritromicina, ciclosporina, statine e calcio-antagonisti, tra cui verapamil e diltiazem).

Si deve prendere in considerazione una terapia con colchicina quando i FANS e i corticosteroidi sono controindicati o non tollerati. Nel Box 2 sono riportati alcuni chiave sulla prescrizione della colchicina in gruppi particolari di pazienti.
La terapia con colchicina deve essere interrotta se si sviluppano dolore addominale, nausea, vomito o diarrea, a prescindere dal fatto che il doldore all’articolazione risulti alleviato.

E’ importante raccomandare al paziente di:

  • riferire al medico tutti i medicinali che assume e consultarlo prima di assumere qualsiasi nuovo farmaco,
  • interrompere la terapia con colchicina e rivolgersi al proprio medico se si sviluppano nausea, vomito o diarrea, sanguinamento insolito o ecchimosi, dolore o debolezza muscolare, intorpidimento o formicolio alle dita delle mani o dei peidi,
  • evitare di mangiare pompelmi o bere succhi di pompelmo durante la terapia con colchicina,
  • ricordare al paziente, che la colchicina non è un analgesico e che non deve essere utilizzata per altre cause o tipi di dolore.

Box 1: comuni inibitori del CYP3A4 e/o della P-GP che possono aumentare il rischio di tossicità da colchicina.

  • antiaritmici (digossina),
  • antibiotici (claritromicina e eritromicina),
  • antifunghi (fluconazolo, itraconazolo e ketoconazolo),
  • antiretrovirali (amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, ritonavir e saquinavir),
  • calcio-antagonisti (diltiazem e verapamil),
  • Fibrati (fenofibrato e gemfibrozil),
  • immunosoppressori (ciclosporina e tacrolimus),
  • statine (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina e simvastatina),
  • succo di pomplemo.

Box 2. Punti chiave sulla prescrizione di colchicina
Fattori di rischio per la tossicità da colchicina:

  • insufficienza renale o epatica,
  • prescrizione di colchicina in cincomitanza a farmaci che inibiscono il CYP3A4 o la P-gp,
  • età avanzata,
  • disturbi gastrointestinali o cardiaci,
  • dosi elevate di colchicina.

Nell’isufficienza renale o epatica:

  • evitare se possibile, la colchicina,
  • se non esistono alternative nei pazienti con clearence della creatinina
  • i pazienti non dovrebbero assumere forti inibitori del CYP3A4 o della P-gp in concomitanza alla colchicina (Box 1).

Per ridurre il rischio di gravi interazioni farmacologiche in pazienti con normale funzione renale o epatica, la terapia con colchicina dovrebbe essere interrotta o si dovrebbe ridurre la dose, quando viene prescritto un forte inibitore del CYP3A4 o della P-gp.

Creatinine clearence (mL/min):
≥50 (Colchicine dose: 0.6 mg twice daily).
35-49 (0.6 mg once daily).
10-34 (0.6 mg every two 2 or three 3 days).
<10 (or on hemodialysis, or combined moderate-to-severe renal and hepatobiliary disease (do not use colcheicine).

Sacre Coeur – Montmartre.

CONTROLLO A LUNGO TERMINE DELLA GOTTA

L’obiettivo della terapia è la riduzione della frequenza e della severità degli episodi ricorrenti e la minimizzazione degli eventi avversi correlati al trattamento.
L’iperuricemia asintomatica necessita raramente di trattamento in quanto pochi soggetti con iperuricemia asintomatica sviluppano poi gotta. Le due eccezioni sono rappresentate:

  • da soggetti trattati per tumori maligni e
  • soggetti con una elevata concentrazione (>0.8 mmol/l pari a > 13 ml) ed una elevata escrezione renale di urato.

In questi pazienti lo scopo del trattamento è quello di prevenire la formazione di calcoli renali. Nei soggetti con attacchi di gotta occasionali, i rischi in termini di eventi avversi seri che può comportare un trattamento profilattico con allopurinolo probabilmente superano i benefici.
La prevenzione farmacologica può essere quindi considerata solo nei soggetti che presentano più di due attacchi l’anno.

Allopurinolo è considerato il pilastro nella prevenzione degli attacchi di gotta fin degli anni 60. Tutte le linee guida ne raccomandano l’utilizzo in 1° linea nella prevenzione degli attacchi ricorrenti di gotta, inoltre ne viene raccomandata la somministarzione concomitante nei primi tre mesi di terapia con farmaci ad azione profilattica, in particolare colchicina o FANS, per ridurre l’incidenza degli attacchi.

Si inizia con un dosaggio di allopuirnolo di 50-100 mg/die, aumentando di 100 mg ogni 4 settimane (fino a raggiungere un amssimo di 900 mg/die) fino a che non si si raggiunga il target terapeutico.
In pratica il dosaggio di 300 mg/die il più frequentemente prescritto può essere inadeguato per raggiungere un livello di uricemia <300 µmol/L (5.04).Reazione

Obiettivo della profilassi è il raggiungimento di livelli di uricemia La sua efficacia è attestata da decenni di esperienza da parte di medici e pazienti, tuttavia l’effetto di allopurinolo sull’incidenza degli attacchi ricorrenti di gotta non è stato dimostrato in studi controllati.

il 5% dei pazienti trattati con allopurinolo deve sospendere la terapia per eventi avversi. Il suo uso in pazienti con alterazione della funzionalità renale predispone a una maggior frequenza di eventi avversi  e l’uso in pazienti con ipertensione o insuffcienza cardiaca predispone a un peggioramento della funzionalità renale.

Gli eventi avversi più frequenti sono:

  • disturbi intestinali, diarrea,
  • reazioni cutanee: direttamente correlate ad alte concentrazioni plasmatiche del metabolita ossipurinolo (SCAR).
  • cefalea ed eventi avversi ematologici.
  • Reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS).
  • Sindrome di Stevesen-Johmson.
  • dermatite, alopecia,
  • febbre, linfoadenopatia,
  • aumento degli enzimi epatici,
  • insufficienza renale con nefrite interstiziale,
  • vasculite,
  • depressione midollare.

Il rischio che si manifestino reazioni di ipersensibilità è basso (circa 1/56.000 pazienti trattati) e queste sono più frequenti in soggetti con alterazione della funzioanlità renale. Nell’uso corrente del farmaco, l’incidenza di reazioni cutanee è minore dell’1%.
Dalla Rete Nazionale di Farmacovigilanza, considerando le segnalazioni di reazioni avverse relative ad allopurinolo dal 01.01.2001 (data in cui è stata implementata la banca dati) al 06.07.2009, risultano un totale di 402 reazioni avverse delle quali l’82,1% sono patologie della cute e del tessuto sottocutaneo; di questi il 57% sono risultate gravi e sono stati registrati 23 decessi.

Allopurinolo presenta interazioni maggiori con vari farmaci tra cui: azatioprina e mercaptopurina che richiedono una riduzione del loro dosaggio; captopril ed enalapril che necessitano del monitoraggio delle eventuali reazioni di ipersensibilità (sindrome di Stevens-Johnson, eruzioni cutanee); ciclofosfamide che richiede il monitoraggio dell’eventuale mielosoppressione.

ADENURIC (febuxostat)

L’EMEA nel febbraio 2008 ha autorizzato, mediante procedura centralizzata, febuxostat (ADENURIC cps. da 80 e 120 mg), un nuovo inibitore della xantina ossidasi che potrebbe essere una alterantiva per soggetti che non tollerano allopurinolo; di recente il farmaco è già in commercio.
La dose orale raccomnadata è 80 mg una volta/die, l’assunzione può avvenire indifferentemente sia vicino sia lonatno dei pasti. Con valori di acido urico >6 mg/dl (357 μmol/l) dopo 2-4 settimane, può essere presa in considerazione l’assunzione di ADENURIC 120 mg una volta/die.
ADENURIC agisce abbastanza rapidamente da consentire una nuova determinazione dell’acido urico sierico dopo 2 settimane. L’obiettivo terapeutico è ridurre e mantenere il livello dell’urato sierico a valori Per la profilassi delle riacutizzazioni della gotta è raccomandato un periodo di trattamento di almeno 6 mesi.
Gli attacchi di gotta possono comunque manifestarsi durante i primi mesi di terapia. Si raccomanda, ai pazienti di assumere altri medicinali per prevenire gli attacchi di gotta almeno per i primi sei mesi di trattamento con Adenuric. Il trattamento con Adenuric non deve essere interrotto se si verifica un attacco.

La prescrizione di Adenuric a carico del SSN è limitata (Nota 91) alle seguenti condizioni patologiche:
Trattamento dell’iperuricemia cronica con anamnesi o presenza di tofi e/o di artrite gottosa in soggetti che non siano adeguatamente controllati con allopurinolo o siano ad esso intolleranti.
Febuxostat è un inibitore non purino simile e strettamente selettivo della XANTINO OSSIDASI, a differenza del meno selelttivo allopurinolo. Inoltre ha una potenza da 10-30 volte maggiore rispetto all’allopurinolo. Ha un inizio rapido dopo 2 settimane e non è influenzato del cibo. L’emivita è di 5-8 ore e viene assunto in mono-somministrazione.
Per i pazienti intolleranti all’allopurinolo o che hanno presentato la sindrome idiosincrasica cellulo-mediata da allopurinolo non esiste alcun trattamento farmacologico sostitutivo; inoltre per i pazienti intolleranti dal punto di vista gastro-intestinale non è possibile somministrare allopurinolo in fiale per mancata disponiibilità di tale formulazione in Italia; perciò febuxostat è una valida terapeutica per queste tipologie di pazienti.

E stata osservata una correlazione tra gotta e un aumentato rischio di morbi-mortalità cardiovascolare. Per questo motivo, sarebbe raccomandabile una particolare attenzione verso i fattori di rsichio cardiovascolari nei pazienti affetti di gotta.

Per il controllo a lungo termine della gotta è importante prevenire la formazione di acido urico dalle purine con farmaci come l’allopurinolo, un inibitore della xantinaossidasi, oppure con il probenecid o il sulfinpirazone, farmaci uricosurici, che promuovono l’escrezione urinaria di acido urico. La terapia deve essere prolungata per un periodo indefinito, corregendo l’iperuricemia per prevenire ulteriori episodi acuti di gotta.
La somministrazione di questi farmaci non deve essere mai iniziata nel corso di un episodio acuto di gotta. Queste terapie possono all’inizio del trattamento favorire un episodio acuto, per cui si consiglia l’associazione con colchicina o un analgesico antinfiammatorio a scopo profilattico per almeno 1 mese dopo la correzione dell’iperuricemia. (in genere si consiglia una profilassi di 3 mesi).
Nel caso in cui si verificasse comunque un episodio acuto di gotta in corso di trattamento  a lungo termine, è importante proseguire in modo invariato la terapia di base, associando i farmaci consigliati per il trattamento dell’episodio acuto.

ALLOPURINOLO

L’allopurinolo è un analogo purinico dell’ipoxantina, rappresenta il farmaco di scelta per la riduzione dei livelli di urato. La riduzione delle concentrazioni di acido urico/urato permette la mobilizzazione e la dissoluzione dei depositi di urati nella pelle, nelle ossa, nelle articolazioni e nel tessuto renale-interstiziale.
Dose iniziale: 100-200 mg/die, quindi regolarsi, con il passare delle settimane, in base all’uricemia.
Può essere somministrato alla dose di 300 mg/die e se necessario aumentato fino ad un massimo di 800 mg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni. Generalmente è ben tollerato, ma nel 5% dei casi possono verificarsi reazioni avverse alcune della quali sono pericolose per la vita come la sindrome di ipersensibilità all’allopurinolo (AHS).
I farmaci uricosurici (probenecid, fenofibrato e losartan) non sono disponibili in Italia per questa indicazione.

E’ il farmaco più utilizzato e quello meglio tollerato (sia perchè richiede una sola somministrazione, sia perchè non predispone alla calcolosi). Viene consigliato in modo particolare nei pazienti con insufficienza renale o nefrolitiasi nei quali i farmaci uricosurici non sono indicati; non se ne consiglia l’impiego in caso di iperuricemia non sintomatica. Viene generalmente somministrato 1 volta/die al mattino, in quanto il metabolita attivo ha un’emivita lunga, ma in caso di fabbisogno superiore a 300 mg/die è preferibile suddividere la somministrazione in più dosi. A volte può favorire la comparsa di rash.

Vantaggi del nuovo farmaco rispetto allo standard di trattamento

– Si somministra una sola volta al giorno
– Più selettivo per la xantino ossidasi e più potente rispetto all’allopurinolo
– Non richiede aggiustamento posologico in pazienti con insufficienza renale e/o epatica
– Non interagisce con il Warfarin (Coumadin).

Cliccare il link sotto.

URICEMIA E AZOTEMIA.

Take home messagges:

  1. Quando la gotta si verifica in un paziente in terapia con diuretici dell’ansa o tiazidici sostituire il diuretico se possibile: per l’ipertensione considerare LOSARTAN O CALCIO-ANTAGONISTA. PER L’IPERLIPIDEMIA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE UNA STATINA O FENOFIBRATO.
  2. Un basso dosaggio di allopurinolo è raccomandato per persone con ridotta funzione renale e si suggerisce di monitorare i livelli di urato e la funzione renale ogni 3 mesi per il primo anno di trattamento, in seguito annualmente..
  3. In genere, urate lowering therapy (ULT) è indicata per il paziente con attacchi ricorrenti, tofi, artropatia uratica o con danno renale e per i pazienti con veramente elevati valori sierici di urato.

 

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CASO CLINICO DI UN’ULCERA PEPTICA SANGUINANTE.


LA STORIA

Roberto, 78 anni, da 5 anni è iperteso, in terapia con ramipril + idroclorotiazide.
3 anni fa ha avuto un ictus ischemico che non ha lasciato strascicchi neurologici. A seguito di questo evento, oltre alla terapia antipertensiva gli è stato prescritto acido acetilsalicilico (1 cp/die da 100 mg) e potassio canrenoato (1/4 cp/die).
Negli ultimi tempi R. ha cominciato a soffrire di dolore articolari non meglio definiti soprattutto alle ginocchia e alle spalle, dei quali ha parlato con un suo amico che soffre da tempo da artrosi. In breve, l’amico gli consiglia un farmaco antinfiammatorio “miracoloso” da lui recentemente utilizzato. Roberto accetta il consiglio e la confezione del farmaco, con le 2 fiale residue, che l’amico gentilmente gli dà: si tratta di diclofenac.

Dopo 2 giorni dalla seconda puntura R. avverte nel corso della giornata una stanchezza intensa che non si riesce a spiegare, accompagnata da una sudorazione diffusa in tutto il corpo. Riesce a trascorrere le prime ore della notte tranquillamente ma dopo la mezzanotte in seguito ad una scarica di diarrea si accorge che il colore delle feci è particolarmente scuro. Dopo mezz’ora, anche se a fatica, riesce a riaddormentarsi, ma verso le sette del mattino si alza con una fortissima nausea.

R. si reca accompaganto dalla moglie, in PS e proprio ALL’INGRESSO DELL’ospedale ha un episodio di vomito con sangue.
Gli esami seguiti di urgenza rilevano una anemizzazione (con valori di emoglobina pari a 11.1g/dl) presumibilmente provocata da un sanguinamento gastrointestinale. Roberto viene sottoposto ad una gastroscopia d’urgenza che individua la presenza di un’ulcera del bulbo duodenale sanguinante. A questo punto viene ricoverato e viene trattato con la trasfusione di 2 sacche di sangue, mentre gli viene sospesa l’assunzione di tutti i farmaci.
Dopo 6 giorni di ricovero R. viene dimesso in discrete condizioni generali, apiretico senza melena, ma con valori di Hb ancora al di sotto della norma. L’esame della biopsia eseguita durante la gastroscopia non rileva la presenza di Helicobacter pylori. La terapia domiciliare consigliata è la ripresa dell’antipertensivo, del potassio canrenoato e l’assunzione di inibitori di pompa protonica, mentre l’acido acetilsalicilico viene temporaneamente sospeso in attesa del successivo controllo endoscopico che è prenotato per la settimana seguente.

CHE COSA DICE LA LETTERATURA

L’emorragia del tratto digestivo superiore (EDS) è una delle reazioni avverse gravi più frequenti: la sua incidenza è circa 1,5 casi ogni 1.000 persone/anno 86,6 CASI NELLE persone con più di 65 anni). In uno studio italiano, circa il 40 % dei ricoveri per emorragia gastrointestinale è stato causato dall’utilizzo simultaneo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e di antiaggreganti piastrinici.
L’acido acetilsalicilico (ASA) come noto viene utilizzato come antinfiammatorio, antidolorifico e antipiretico e, a basse dosi, come antiaggreganti piastrinico. I pz a elevato rischio cardiovascolare vengono sottoposti a terapia giornaliera con ASA: qualora sia necessario somministrare loro anche un FANS non è facile stabilire quale farmaco prescrivere e come.
Nella scelta tra le varie molecole disponibili, occorre tenere presente che all’interno della classe dei FANS classici il rischio di gastrolesività è diverso per i diversi principi attivi. Al riguardo vi sono dati concordanti in letteratura:

  • ibuprofene, aceclofenac e diclofenac: sono considerati a minore rischio,
  • indometacina, piroxicam e ketorolac sono a rischio elevato.

E’ discusso se i farmaci inibitori della COX-2 siano da preferire ai FANS classici nei pazienti con dolore cronico che asumono basse dosi di ASA. Una recente revisione sistematica che riassume i risultati di importanti trial clinici e studi osservazionali suggerisce che gli inibitori della COX-2 hanno un’aumentata tollerabilità gastrointestinale e minore interazioni farmacodinamiche con l’ASA.

Giardino del museo Renoir - Gagnes sur mer.

IL COMMENTO

L’emorragia digestiva superiore si manifesta mediante la comparsa di melena ed ematemesi. I sintomi che precedono questi segni sono astenia, sudorazione, pallore e disturbi gastrici, presenti nel caso in discussione.
Sono molteplici le cause che possono portare all’emorragia digestiva, tra queste l’ulcera peptica è la principale (35-50% dei casi)

  • Storia pregressa di dispepsia, ulcere e sanguinamenti unitamente all’uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i fattori di rischio più spesso presenti con EDS;
  • inoltre è noto che concmitante somministarzione di antiaggreganti piastrinici e FANS incrementa ulteriormente il rischio.

Il riscontro gastroscopico nella maggior parte dei casi individua solo delle erosioni a carico della mucosa gastrica ma in alcuni soggetti, come è accaduto per esempio nel caso di Roberto, si ha un’ulcera che, se non trattata tempestivamente, può portare a gravi conseguenze in termini di morbilità e mortalità. Le più recenti tecniche endoscopiche permettono di intervenire attivamente sulla lesione, bloccando rapidamente il sanguinamento e migliorando fin da subito le condizioni del malato. Inoltre, qualora sia possibile eseguire una biopsia della lesione individuata in sede endoscopica, può essere condotta la ricerca di Helicobacter pylori, patogeno responsabile di ulcere gastrointestinali.

Oggi, grazie ai numerosi studi clinici eseguiti, si è in grado di classificare i farmaci antinfiammatori in base alla loro gastrolesività e di poter scegliere la terapia più adatta distinguendo anche tra dolore di tipo cronico e dolore di tipo acuto. Numerosi studi hanno rilevato che l’uso concomitante di farmaci gastroprotettori diminuisce il rischio di emorragia gastrointestinale.
Nella pratica clinica prima di incomiciare una terapia con FANS il medico spesso prescrive un gastroprotettore, solitamente un IPP, per prevenire il rischio di emorragia digestiva.
Nel caso di R. sono mancate tutte le condizioni per poter prevenire l’insorgenza dell’ulcera duodenale. Il sospetto che la lesione individuata durante la gastroscopia sia dovuta all’utilizzo concomitante di ASA e dell’antinfiammatorio appare probabile vista la stretta correlazione temporale. Inoltre, il riscontro negativo della presenza di Helicobacter pylori all’esame istologico conferma l’ipotesi avanzata. Probabilmente se R. si fosse rivolto al medico, anzichè fidarsi dei consigli dell’amico, avrebbe evitato la prescrizione di un FANS concomitante e la cascata di eventi che l’hanno portato al ricovero ospedaliero.

Anita Conforti
Marianna Passiu
Reazioni
Bollettino di farmacovigilanza dell’AIFA n.7 giungno 2008.

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PIROXICAM E COMPLICANZE GASTROINTESTINALI E CUTANEE.


PIROXICAM

Importanti informazioni comprendenti nuove raccomandazioni terapeutiche, incluse nuove controindicazioni, avvertenze speciali e restrizioni sull’uso di piroxicam.

A seguito della valutazione condotta recentemente dal Comitato per la specialità per uso umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali sul profilo di sicurezza gastrointestinale e cutaneo e sul rapporto benficio/rischio di Piroxicam, appartenente alla classe dei Farmaci Antinfiammatori Non-Steroidei (FANS) e in merito alle nuove raccomandazioni terapeutiche ed alle modifiche del Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP), conseguente alla suddetta valutazione, di tutte le formulazioni sistemiche dei midicinali contenenti piroxicam, è un bene che i medici e i pazienti siano consapevoli dei potenziali rischi e devono interrompere il trattamento con piroxicam alla comparsa dei primi segni o sintomi di complicanzioni gastrointestinali o cutanee.

Le modifiche del RCP includono:

Le indicazioni tearpeutiche sono state ristrette come di seguito riportato:

  • Piroxicam non è più indicato nelle indicazioni acute, quali:
    • gotta acuta, dismenorrea primaria, dolore post-opertaorio, trattamento del dolore dentale e in corso di infezione dentale, febbre e dolore associati ad infiammazione acuta delle alte vie respiratorie, dolore muscoloscheletrico acuto (ad es. borsite, tendinite), disturbi post-traumatici acuti, radicolagia (non tutte le indicazioni erano approvate in tutti gli stati membri della UE).
  • Le indicazioni terapeutiche sono ristrette a :
    • Trattamento sintomatico di osteoartrosi, artrite reumatoide o spondilite anchilosante.
  • Piroxicam non è un FANS di prima scelta,
  • La decisione di prescrivere piroxicam deve essere basata su una valutazione dei rischi globali del singolo paziente.

 

PARIGI-GIUGNO 2009.

 

La sezione posologica e modo di somminisatrzione è stata modificata come segue:

  • La prescrizione di piroxicam deve essere iniziata da un medico esperto nella diagnosi e nel trattamento di pazienti con malattie reumatiche infiammatorie o degenerative ed il rapporto beneficio/rischio deve essere rivalutato entro 14 giorni. Se è necessario proseguire il trattamento, quest’ultimo deve essere associato ad una rivalutazione frequente,
  • La dose massima giornaliera raccomandata è 20 mg,
  • Come con altri FANS, gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi,
  • Poiché le evidenze epidemiologiche di alcuni studi osservazionali suggersicono che piroxicam può essere associato ad un rischio elevato di grave tossicità gastrointestinale, l’eventuale necessità di una terapia combinata con agenti gastro-protettori (ad es. misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere valutata con attenzione, in particolare nei pazienti anziani.

La sezione controindicata è stata modificata come segue:

  • Pregressi disturbi gastrointestinali che predispongono a disturbi emorragici quali colite ulcerosa, morbo di Crohn, tumore gastrointestinale o diverticolite,
  • Uso concomitante di altri FANS, inclusi gli ininitori selettivi della COX-2 ed acido acetisalicilico, somministrati a dosi analgesiche,
  • Uso concomitante di anticoagulanti, come per es. warfarin (Coumadin),
  • Storia di gravi reazioni allergiche da farmaco di qualsiasi tipo, in particolare reazioni cutanee come eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, epidermolisi necrotica,
  • Precedenti reazioni cutanee (indipendentemente dalla gravità) al piroxicam, ad altri FANS ed altri medicinali.

Il trattamento deve essere interrotto immediatamente alla comparsa dei primi segni di reazioni cutanee o di eventi gastrointestinali importanti.

Alcuni dei nomi commerciali dei farmaci contenenti piroxicam: Antiflog, Cicladol, Feldene, Piroxicam, Brexin, Roxiden….

 

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NOTA INFORMATIVA IMPORTANTE ALL’USO DI NIMESULIDE.


Nimesulide è stato esaminato a causa del timore che potesse causare danno epatico. Il riesame è sttao avviato dopo la decisione dell’Agenzia regolatoria irlandese che a maggio 2007 aveva sospeso l’autorizzazione all’immissione in commercio dei medicnali contenenti neimesulide per uso sistemico, principlamente a causa di nuove informazioni riguardanti casi di insuffcienza epatica fulminante che avevano richiesto il trapianto di fegato. Il comitato aveva concluso che i benefici delle formulaizoni sistemiche di nimesulide superano ancora i rischi, a condizione che l’uso di questi medicinali sia ristretto al fine di assicurare che il rischio che i pazienti sviluppino problemi epatici sia ridotto al minimo.

Questa lettera è stata concordata con l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) e l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e fornisce importanti informazioni di sicurezza per ridurre il rischio di danno epatico durante il trattamento con nimesulide per uso sistemico, incluse nuove raccomandazioni terapeutiche sulla durata del trattamento, nuove controindicazioni e precauzioni d’uso:

  • Nimesulide deve essere prescritto solo come trattamento di seconda linea dopo un’attenta valutazione dei rischi complessivi del singolo paziente,
  • La dose minima efficace di nimesulide deve essere usata per il minor tempo possibile, per non più di 15 giorni. Le condizioni non debbono contenere più di 30 compresse o bustine,
  • Nimesulide non deve essere usato in associazione o in concomitanza ad altre sostanze epatotossiche, non deve essere prescritto a pazienti affetti da alcolismo, a pazienti dipendenti da droghe o a pazienti con febbre e/o sintomi simil-influenzale.
  • Il trattamento con nimesulide deve essere interrotto nel caso in cui compaiono febbre e/o sintomi simil-influenzali.

Nel maggio 2007 l’EMEA ha iniziato una revisione complessiva della sicurezza epatica di nimesulide a seguito di casi di insufficienza epatica grave, alcuni dei quali fatali, provenienti dall’Irlanda e che portarono l’autorità irlandese a sospendere la commercializzazione dei medicinali contenenti nimesulide.

Il 20 settembre 2007, il Comitato per i medicinali per uso umano (CHMP), a conclusione del processo di revisione, ha raccomanadto il mantenimento delle autorizzazioni all’immissione in commercio dei medicinali contenenti nimesulide (uso sistemico). Tuttavia al fine di limitare il rischio di danno epatico, L’EMEA ha richiesto di aggiornare le informazioni sul prodotto (Riassunto delle carattreistiche del prodotto e foglio illustrativo) per introdurre delle limitazioni d’uso.

Questa revisone relativa alla sicurezza epatica ha altresì evidenziato la necessità di informare gli opertaori sanitari ed i pazienti sui potenziali rischi di danno epatico conseguenti al trattamento con nimesulide, sottolineando l’importanza di interrompere il trattamento all’insorgere dei primi segni o sintomi di sofferenza epatica.

Il parere espresso dal CHMP è stato confermato il 16 ottobre dalla Commissione Europea che considerando il profilo beneficio/rischio di nimesulide come favorevole, ha confermato la validità del mantenimento delle autorizzazioni all’immissione in commercio. La Commisione Europea ha conferamto le misure di minimizzazione del rischio proposte dal CHMP, ma ha raccomandato che per ridurre ulteriormente il rischio di danno epatico la prescrizione di nimesulide deve essere ristretta a trattamemto di seconda linea per il dolore.

La Commissione tecnico scientifica dell’AIFA ha emanato un provvedimento restrittivo, per la dispensazione dei farmaci a base di nimesulide: Il nimesulide sarà dispensabile dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola volta (RNR; ricetta non ripetibilie) e non più con una ricetta ripetibile (RR).
La decisone è stata presa a ulteriore tutela della salute dei cittadini, per scoraggiare fenomeni di uso improrpio o di abuso del  medcicinale specie nei casi i cui sintomi possono essere trattati con un farmaco da banco.

GRIZZANA MORANDI.

Nimesulide è un antinfiammatorio non steroideo non selettivo (FANS). E’ indicato per il trattamento del dolore acuto, per il trattamento sintomatico dell’osteoartrite dolorosa e della dismenorrea primaria.

Indicazioni terapeutiche

  • I medici prescrittori non devono più prescrivere nimesulide per uso sitemico per il trattamento dell’osteoartrite dolorosa.
  • I medici prescittori devono riesamianre il trattamento dei pazineti con osteoartrite dolorosa per scegleire una terapia alternativa appropriata.
  • Nimesulide deve essere prescritto solo come seconda scelta, e solo nel trattamento del dolore acuto o dismenorrea.
  • I pazienti in trattamento con nimesulide per uso sistemico per l’osteoratrite dolorosa devono consulatre il prorpio medico per una terapia alternativa.
  • La decisione di precsrivere nimesulide deve essere basata su una valutazione dei rischi complessivi del singolo paziente.

Posologia e modo di somministrazione

  • Per ridurre gli effetti indesiderati, deve essere usata la  dose minima efficace per il minor tempo possibile,
  • La durata massima di un ciclo di trattamento con nimesulide è di 15 giorni.

Controindicazioni

  • esposizione concomitante ad altre sostanze potenzialmente epatotossiche: non deve essere somministrato in associazione ad altre sostanze epatotossiche,
  • Non deve essere somministrato ai pazienti con problemi di alcolismo e dipendenza da droghe (tossicomania),
  • non deve essere somministrato ai pazienti con febbre e/o sintomi simil-influenzali.

Il foglio ilustrativo del farmaco è stato aggiornato per introdurre le modifiche di sicurezza sopra descritte.

In conseguenza della limitazione d’uso della nimesulide a non più di 15 giorni, tutte le confezioni contenenti più di 30 dosi di nimesulide per uso sistemico sono state ritirate dal mercato.

DANNI RENALI DA FANS (FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI)

  • Il meccanismo del danno renale da FANS è direttamente legato alla inibizione delle prostaglandine, che normalmente favoriscono il flusso ematico renale, perchè danno vasodilatazione delle arteriole afferenti e dei glomeruli. Questo effetto è particolarmente importante nell’insufficienza renale (IRC),
  • Le conseguenze più comuni dell’uso dei FANS nell’IRC sono quindi la ritenzione di sodio, l’ipertensione e il calo della funzione renale, soprattutto nei pazienti già in trattamento con ACE-inibitori e diuretico,
  • Il danno renale cronico viene per dosi ripetute per mesi e anni,
  • il meccansimo di ischemia della midollare e conseguente fibrosi interstiziale. Raramente c’è il danno puro da analgesici (P.S. <1010, anemia, neutropania), in genere si accelera il danno causato da altre patologie renali.

IL PARACETAMOLO E’ DIVERSO?

  • E’ acora dibattuto il meccansimo d’azione del paracetamolo che rispetto ai FANS ha effetto analgesico e antipiretico, ma poco antinfiammatorio. Sono stati chiamati in causa i ricettori COX 3 e la modulaizone del sistema dei cannabinoidi endogeni.
  • In pratica, gli effetti di danno renale sono trascurabili, rimane il problema della ritenzione sodica, che viene indotta nell’IRC.
  • Dosi unitarie di 500 mg si possono considerare sicure

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NOTA 66 (AIFA).


La prescrizone dei FANS non selettivi a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche:

  • artropatie su base connettivitica
  • osteoartrosi in fase algica o infiammatoria
  • dolore neoplastico
  • attacco acuto di gotta

La prescrizione dei COXIB (FANS inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2) a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:

  • trattamento dei sintomi algici e infiammatori in pazienti affetti da osteoartrosi o artrite reumatoide ad alto rischio per complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore (emorragie, perforazioni, ostruzione pilorica) ove trattati cronicamente con FANS non selettivi (vedi nota 1).

L’associazione dei COXIB con gli inibitori di pompa o con misoprostolo non è rimborsato dal SSN (vedi anche nota 1).

conero-Marche

conero-Marche

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