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EMBOLIA POLMONARE DALLA CLINICA ALLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE.


DESCRIZIONE DEL CASO

Giovanni 58 anni, chiama il proprio medico per la comparsa improvvisa di dispnea accompagnata da un dolore di tipo pleuritico all’emitorace sx.
Il paziente ha subito un mese prima una frattura biossea di tibia e perone ed è stato sottoposto ad apparecchiatura gessata; per comparsa di reazione allergica cutanea, ha sospeso dopo soli cinque giorni la profilassi con eparina a basso peso molecolare (EBPM) consigliata.

All’esame obiettivo giovanni si presenta ansioso, dispnoico, con tachipnea e tachicardia; i restanti reperti cardiaci e polmonari sono nella norma. Il paziente riferisce di aver notato da un paio di giorno un incremento di dimensioni della gamba destra che appare edematosa. Il timore del medico è che possa trattarsi di una embolia polmonare (EP); tuttavia vengono prese in considerazione altre possibili alternative.

Quali fra le seguenti patologie sono da porre in diagnosi differenziale?

  • Scompenso cardiaco
  • Pneumotorace
  • Infarto miocardico
  • Crisi d’asma
  • Tutte le precedenti.

Ad eccezione dell’attacco acuto d’ansia per tutte le altre diagnosi alternative è indicato l’invio in PS. In considerazione della presenza di fattori di rischio e di un possibile TVP all’arto inferiore destro il medico si orienta per un possibile EP per cui decide di chiamare il 118.

Quali fra le seguenti condizioni non rappresenta un fattore di rischio per EP?

  • Cancro
  • Infezione respiratoria acuta in atto o recente
  • Terapia con steroidi
  • Scompenso cardiaoc
  • BPCO
  • Fibrillazione atriale
  • Nessuna dei precedenti.

Seconda i dati di uno studio britannico (Arch Intern Med. 2007; 167:945-943) la presenza di cancro aumenta il rischio di oltre 3 volte (Odd ratio 3.17), una terapia steroidea lo aumenta di oltre 6 volte (OR 6.24) se effettuata negli ultimi 30 giorni e di 4.5 volte se eseguita nell’ultimo anno; uno scompenso cardiaco si accompagna a un OR di 3.03, la BPCO di 1.81 e la fibrillazione atriale (FA) aumenta il rischio di quasi 2 volte (OR1,94).

La decisione presa dal medico di inviare immediatamente il paziente al PS. è estremamente occulata in considerazione del fatto che l’EP rappresenta la terza maggiore causa di morte cardiovascolare nei paesi occidentali. La mortalità viene stimata al 17.5% a 3 mesi per cui il suo precoce riconoscimento è essenziale per ottimizzare la terapia e migliorare la prognosi. La EP è inoltre una patologia frequente con un’incidenza annua stimata intorno a 60-70 casi per 100.000 abitanti.

Lo score di rischio clinico: lo score di Wells e lo score di Geneva

Un momneto importante nel percorso diagnostico consiste nella valutazione della probabilità clincia che il paziente abbia una EP. Una stima pre-test è infatti utile sia per limitare il ricorso a esami complessi, sia per migliorarne l’interpretazione. Due sono i metodi più diffusi: lo score di Wells e quello di Geneva.

Quale fra i seguenti fattori non viene considerato nella determinazione del punteggio di Wells?

  • Segni e sintomi di TVP
  • Frequenza cardiaca superiore a 100
  • Età superiore a 65 anni
  • Emoftoe
  • Immobilità o chirurgia nelle precedenti 4 settimane.

Gli altri parametri utilizzati per calcolare il punteggio di Wells includono una diagnosi alternativa meno probabile dell’EP, una precedente TVP o EP, un tumore in trattamento attivo o negli ultimi sei mesi o in cura palliativa. L’EP viene considerata improbabile per punteggi uguali o inferiori a 4, mentre il rischio viene considerato addiritura bassissimo (0-0.5%) nel caso il valore dei D-Dimero sia normale.
Di seguito la tabella per calcolare lo score di Wells.

Segni e sintomi di TVP                                                                               3 punti
Diagnosi alternativa meno probabile rispetto a EP                              3 punti
Frequenza cardiaca > 100                                                                          1.5
Immobilità o chirurgia nelle precedenti 4 settimane                           1.5
Precednti TVP o EP                                                                                      1.5
Emoftoe                                                                                                          1
Neoplasie maligne in presenza di trattamento
attivo o negli ulitmi 6 mesi o cure palliative                                           1 punto.

0-3 punti = bassa probabilità (8%);
4-10 punti = media probabilità (28%);
≥ 11 punti: alta probabilità (74%).

L’età superiore ai 65 anni è invece un parametro incluso nel calcolo dello score di Geneva come appare della tabella che segue.

Punteggio di Geneva revisionato.

Età ≥65 anni                                                                         1 punto
Precednte TVP o EP                                                            3 punti
Chirurgia o frattura entro un mese                                  2
Cancro attivo                                                                         2
Dolore unilaterale ad un arto inferiore                            3
Emoftoe                                                                                  2
Frequenza cardiaca 75-94                                                   3
Frequenza cardiaca >94                                                      5
Dolore alla palpazione profonda ed edema
Unilaterale ad un arto inferiore                                        4 punti.

0-3 punti = bassa probabilità (8%)
4-10 punti = media probabilità (28%)
≥ 11 punti = alta probabilità (74%).

Il ruolo del D-Dimero nella diagnostica della EP.

Una volta giunto in ospedale, al paziente vengono eseguiti un Rx del torace, l’ECG e l’emogasanalisi. Vengono inoltre eseguiti alcuni esami ematochimici, compreso il dosaggio dei D-Dimeri.

La determinazione dei D-Dimeri in un sospetto di EP è utile perchè:

  • Un suo valore elevato consente di formulare la diagnosi con sicurezza.
  • Un valore normale ha un alto valore predittivo negativo nei pazienti con una bassa probabilità clinica.
  • Un valore normale consente di escludere con sicurezza la diagnosi di EP.

La principale utilità del dosaggio dei D-Dimeri è da ricondurre al loro elevato valore predittivo negativo nei casi con probabilità bassa o intermedia. Viceversa nei pazienti con probabilità alta anche il riscontro di un livello normale non consente di escludere la diagnosi.

Approccio diagnostico laboratoristico-strumentale: ECG, EGA, Rx Torace.

Gli altri esami di primo livello eseguiti in PS. consentono di rinforzare il sospetto diagnostico. E’ il caso della radiografia del torace, utile per escludere alcune patologie in diagnosi differenziale. La radiografia può risultare normale nel 50% dei casi di EP, pur in presenza di sintomi respiratori.
Talvolta la radiografia può essere suggestiva di alterazioni regionali del flusso. In presenza di ipertensione polmonare si può notare la prominenza dell’ilo e cardiomegalia. Possono osservarsi aree atelettasiche e nei casi a evoluzione infartuale possono presentarsi opacità cuneiformi.

L’ECG è utile soprattutto per escludere la presenza di un infarto miocardico e/di latre patologie cardiache. Infatti in un paziente con EP l’ECG è spesso normale o presenta solo alcune anomalie aspecifiche. In presenza di un’ipertensione del circolo polmonare (che in genere compare per riduzioni del flusso superiori ai 30%) possono presentarsi alcune alterazioni.

Quale tra le seguenti anomalie possono essere presenti?

  • Blocco di branaca dx parziale o completo,
  • Inversione dell’onda T nelle precordiali, in DIII e aVF
  • Qs in DIII e aVF
  • Asse elettrico >90° o non determinabile
  • Tutte le precedenti.

Si può osservare una Qs in DIII e aVF e una S in D1 e aVF. La classica associazione S1-Q3-T3 (vale a dire onda S in D1, onda Q in D3 e inversione della T in D3) è dimostrabile solo nella metà circa dei casi con embolia.

Un altro esame generalmente eseguito è rappresentato dall’emogasanalisi (EGA); la sua specificità diagnostica è tuttavia limitata in quanto l’ipossiemia può essere presente anche in latre situazioni cliniche che possono simulare l’EP.

L’ECG rivela una tachicardia sinusale e l’EGA una ipossiemia associata ad ipocapnia; la radiografia del torace presenta solo una accentuazione del disegno polmonare e il valore dei D-Diemri è elevato. Giovanni, che nel frattempo è stato messo in ossigenoterapia, continua a essere dispnoico.

Quale esami di imaging sono più indicati?

  • TC spirale
  • RM
  • Scintigrafia ventilatoria
  • Ecocardiogramma
  • Nessuno dei precedenti.

Diagnostica di immagine a confronto; Scintigrafia, Tac, RMN, Ecocardiografia.

I medici decidono di esguire la TC che consente l’acquisizione delle immagini in brevissimo tempo (0.4-0.5 secondi) e può quindi essere effettuata anche in paziente sofferente e dispnoico. Con adeguata opacizzaizone dei vasi polmonari la tecnicaconsente di documentare difetti di riempimento anche parziali e sub segmentari, tanto che ad oggi tale metodica è diventata il gold standard per la diagnosi di EP.

La RM può rappresentare una valida alternativa nei pazienti in cui la TC sia controindicata; tuttavia la su aesecuzione richiede più tempo, può essere mal tollerata da un pazinete sofferente e spesso in molti ospedali non è fattibile in regime di urgenza.

L’ECG è indicato per evidenziare segni di una ipertensione polmonare e non consente, di norma, di porre diagnosi di EP (ad eccezione dei rari casi della presenza di materiale trombotico nelle sezioni cardiache destre o nella arteria polmonare).

Per quanto riguarda la scintigrafia polmonare, i suoi limiti diagnsotici e la disponibilità di esami alternativi più validi e rapidi ne stanno progressivamente limitando l’uso.
Attualmente la scintigrafia ventilatoria viene eseguita raramente e quella perfusionale trova inidcazioni più limitate dato che si è dimostrato come dei quadri scintigrafici di alta probabilità si riscontrino in meno della metà dei pazienti con EP, mentre i quadri scintigrafici con probabilità intermedia o bassa non consentono di escludere la diagnosi e anzi si prestano a discordanze interpretaive.

Dr. Davide Imberti

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