Archivi del mese: agosto 2013

Imaging dell’encefalo TC O RM?


L’imaging dell’encefalo vede attualmente la TC e la RM come metodiche di scelta.
L’esame radiografico non ha in effetti un ruolo importante, potendo solo identificare eventuali fratture o tumori ossei, cosi pure lo studio ecografico, utilizzato per uno studio indiretto dell’encefalo, mediante la valutazione dei vasi epi-aortici e carotidei in particolare.

QUANDO E’ PREFERIBILE OPTARE PER LO STUDIO IMAGING DELL’ENCEFALO CON TC O PER QUELLO DI RM.

Quando ci si trova di fronte ad una sospetta patologia encefalica la scelta dell’imaging dell’encefalo è tra TC e RM.

In genrerale i vantaggi della TC rispetto alla RM sono:

  • esame più rapido
  • minor costo
  • più ampia disponibilità sul territorio
  • possibilità di continuare a monitorare i pazienti critici
  • maggiore sensibilità nell’evidenziare lesioni emorragiche acute

Per tutti questi motivi l’imaging dell’encefalo con TC si preferisce nelle patologie encefaliche ad insorgenza acuta, come ad esempio in caso di trauma, insorgenza improvvisa di cefalea grave, coma acuto, stroke acuto.

Una delle poche situazioni acute in cui è preferibile seguire un imaging dell’encefalo mediante RM è il caso di una sospetta compressione spinale; in pazienti che si presentano con comparsa improvvisa di deficit neurologici come parestesie, perdita del controllo sfinterico e debolezza agli AAII è dunque l’RM lo studio di scelta.

Le rondine.

L’RM ha un ruolo di primo piano nelle patologie encefaliche non acute per una serie di motivi.

  • possibilità di acquisizione multiplanari
  • migliore distinzione fra sostanza bianca e grigia
  • miglior capacità di differenziare sanguinamenti subacuti da quelli cronici (grazie alla degradazione dell’emoglobina)
  • possibilità di evidenziare dettagli anatomici non visibili con l’imaging TC

Le situazione in cui l’esame di scelta risulta l’RM sono quindi lesioni neoplastiche, infezione, traumi non acuti, storia di crisi epilettiche, demenza.

In generale, nella scelta tra TC o RM si può rifare alla regola delle 48 ore:

  1. se la sintomatologia è insorta da meno di 48 ore -> imaging di scelta è la TC senza mezzo di contrasto. Qualora l’esame di base di faccia sospettare un ascesso o un tumore, a meno che non vi siano specifiche controindicazioni, si procede con l’esame TC con mezzo di contrasto che permette di ottenere maggiori informazioni in base a come la lesione in questione assume il mdc.
    se invece si sospetta una lesione ischemica acuta, il mdc è controindicato, poichè potrebbe extravasare nel parenchima cerebrale, non più protetto delle barriere ematoencefalica lesa dall’insulto ischemico, e quindi causare danni nelle zone parenchimali perilesionale.
  2. Se la sintomatologia è presente da più di 48 ore -> l’esame di scelta è quello di RM, completato con l’esame con mdc (il gadolinio in questa caso) qualora si sospetti una neoplasia primitiva o secondaria o in caso di sintomi neurologici focali.
Calanque de Cassis-France.

Les Calanques de Cassis – France.

IMAGING CON O SENZA CONTRASTO?

Con il termine enhancement si intende una maggiore evidenza della lesione rispetto al parenchima circostante in seguito alla somministrazione del mdc intravenoso.

Alla TC, il contrasto enhancement si intende una maggiore evidenza della lesione rispetto al parenchima circostante in seguito alla somministrazione del mdc intravenoso.

Alla RM il mdc (il gadolinio) determina un accorciamento del T1 della lesione che diventa iperintensa.

medmedicine.it

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Linee Guida per la stenosi dei vasi epiaortici.


ARETRIE CAROTIDI

Le arterie carotide interne (CI), insieme alle arterie vertebrali, sono i vasi principali che garantiscono l’apporto di sangue al cervello.
Per stenosi delle carotide s’intende Il restringimento del lume dell’arteria carotide, con conseguente riduzione del calibro del vaso e minor apporto di sangue.La causa più frequente della stenosi carotidea è rappresentata dell’aterosclerosi, più spesso correlata a: ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, età avanzata, sesso maschile, colesterolo alto, obesità, alcool, uso di contracetivi orali.
Per quel che concerne l’arteria (aa) carotide la sede dove più frequentemente si può formare la placca ateromasica è la biforcazione carotidea, laddove l’arteria carotide comune (CC) si divide in arteria CI (che porta il sangue al cervello) ed arteria carotide esterna (che irrora essenzialmente il massicio facciale).

  • Stenosi severe e persino l’occulsione dell’aa. carotide possono essere del tutto asintomatiche, per il buon compenso emodinamico a livello cerebrale sostenuto dell’aa. carotide controlaterale e dell’aa. vertebrale (anch’essa deputata alla perfusione cerebrale). Qualora questo compenso non sia sufficiente, si determina un minor afflusso di sangue al cervello (ischemia) con conseguente sofferenza cerebrale che si può tradurre essenzialmente in due quadri clinici principali:
    TIA
    Stroke – Ictus ischemico

Per le caratteristiche anatomiche che possiede, la carotide è una sede preferenziale per la formazione di placca ateroscleortica in CI ed esterna si genera una turbolenza del flusso ematico che smette di essere un flusso laminare generando dei vortici. Questi vortici del flusso, associati a ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia, sono i maggiori fattori di rischio per la genesi dell’aterosclerosi carotidea.

L’insufficienza cerebro-vascolare di origine carotidea generalmente si sviluppa a focolaio, producendo sintomi emisferici con alterazioni sensitive e motorie degli arti (monoparesi, emiplegie), della parola (disartria, afasia), della vista (emianopsie, amaurosi monolaterali), controlaterali alle lesioni e sintomi aspecifici della coscienza (perdita della memeoria, confusione e sincope).
Le alterazioni neurologiche posso essere transitorie (da pochi minuti a qualche ora) o permanenti; presentarsi con un unico episodio oppure con una progressione della sintomatologia.

DIAGNOSI

Il test diagnostico di primo livello di una eventuale stenosi carotidee e l’ECOCOLORDOPPLER dei vasi epiaortici o tronchi sovraaortici (TSA), sia nei pazienti asintomatici con sospetta stenosi delle carotidea, sia nei pazienti con sintomi tipo neurologico.

L’AngioRM o l’AngioTC, sono consigliati come test di secondo livello nei pazienti sintomatici in cui l’ecocolordoppler dia risultati incerti.

TERAPIA MEDICA

E’ importante che il paziente con stenosi dell’arteria carotide o vertebrale SMETTA DI FUMARE e abbia una pressione arteriosa inferiore a 140/90 mmHg. Da consigliare anche una dieta e esercizio fisico adeguati. E’ raccomandata una statina per ridurre il colesterolo LDL a livelli inferiore a 100 mg/dl. Nei diabetici il target dovrebbe essere inferiore a 70 mg/dl. Sempre nei diabetici è importante il trattamento dell’iperglicemia. Tuttavia le linee guida ammettono che la prevenzione dell’ictus non è stata dimostrata per valori di emoglobina glicata <7% Nelle stenosi carotidee e vertebrali è raccomandata la prescrizione di ASA (75-325 mg/die). Questa raccomandazione deriva dal fatto che la presenza di una malattia stenosante a livello carotideo o vertebrale comporta un aumentato rischio non solo di ictus ma anche di infarto miocardico e di altri eventi cardiovascolari. Però si ammette che al momento la terapia antiaggregante non ha dimostrato di ridurre l’ictus nelle stenosi asintomatiche.

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Dopo un ictus oppure un TIA le terapie raccomandate sono: ASA (75-325 mg/die), clopidogrel (75 mg/die) oppure la combinazione ASA/dipiridamolo a lento rilascio (25/200 mg x 2/die). Ognuna di queste scelte è preferibile alla associazione ASA/clopidogrel a causa dell’aumentato rischio emorragico.

TERAPIA CHIRURGICA

La stenosi carotidea va trattata quando il lume originario si è ridotto del 70% anche se il paziente non accusa sintomi.
Quando la stenosi è inferiore al 70%, ma superiore al 60% va trattata solo se il paziente presenta determinati sintomi.

Nelle stenosi sintomatiche attualmente esistono due opzioni di trattamento : la prima opzione è l’angioplastica con palloncino associata al posizionamento di uno stent, attraverso un catetere portato direttamente in arteria CI: quest approcedura viene eseguita da un radiologo interventista.
La seconda opzione è l’intervento chirurgico che viene eseguito dal chirurgo vascolare.

la scelta tra stenting ed endoarterectomia dipende da vari fattori. Nei pazienti anziani è preferibile la chirurgia, soprattutto se l’anatomia vascolare non è favorevole per lo stenting. Al contrario lo stenting può essere preferibile nei casi in cui l’anatomia renderebbe difficile la chirurgia.

Lega Friuliana per il cuore

Pillole.org

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