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Terapia farmacologica negli anziani: problemi e possibili interazioni.
Criteri di Beers.

TERAPIA FARMACOLOGICA NEGLI ANZIANI: PROBLEMI E POSSIBILI INTERAZIONI.


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Terapia farmacologica negli anziani. Problemi e possibili interazioni.

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Criteri di Beers: La prescrizione di farmaci inappriopriati nell\’anziano.

Dolmen a Draguignan - Francia, Aprile 2010.

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CRITERI DI BEERS.


COSA SONO I CRITERI DI BEERS

I criteri di Beers, sono un elenco di farmaci potenzialmente inappriopriati, quando sono prescritti alla popolazione anziana.

  • sono stati sviluppati nel 1991 (per anziani di età superiore a 65 anni), residenti in strutture protette,
  • nel 1997 e nel 2004 sono stati aggiornati e adattati per essere applicati a qualsiasi setting assistenziale,
  • un farmaco viene definito inappriopriato, quando i potenziali rischi superano i potenziali benefici,
  • Negli USA, dal 20 al 40% degli anziani riceve almeno un farmaco ritenuto inappriopriato.

Criteri di Beers:

  • 48 farmaci o classi di framaci che dovrebbero essere sempre evitati negli anziani,
  • 20 farmaci o classi di farmaci che dovrebbero essere evitati in anziani con specifiche patologie,
  • indice di severità in relazione ai potenziali effetti avversi Alta/Bassa.

La popolazione anziana risulta quella più esposta all’insorgenza di reazioni avverse; secondo dati americani il 30% dei ricoveri ospdelaieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse da farmaci (ADR), che sono state stimate essere la quinta causa di morte. (J Am Geriatr Soc 2001; 49:200).
La prevenzione di tali reazioni potrebbe perciò avere importanza in termini di salute pubblica, di risparmio dei costi di ospedalizzaizone e di ridotta mortalità determinata da ADR.
Tra le reazioni avverse potenzialmente prevenibili ci sono quelle dovute alla somministrazione di farmaci in presenza di controindicazioni o inappriopriati per questa categoria di pazienti.

ELENCO DI FARMACI POTENZIONALMENTE INAPPROPRIATO NELL’ANZIANO INDIPENDENTEMENTE DALLA DIAGNOSI O DALLE CONDIZIONI.

ANTICOLINGERICI ED ANTISTAMINICI:

  • Clorfenamina (Trimeton, Visumetazone),
  • Ciproeptadina: Periactin,
  • Desclorfeniramina: Polamin, Polaramin,
  • Difenidramina (Allergan, Nytol): Può causare confusione e sedazione. Non dovrebbe essere usato come ipnotico, e nel trattamento d’emergenza delle reazioni allergiche, dovrebbe essere usato alle più piccole dose possibile.
  • Idroxizina (Atarax),
  • Prometazina (Allerfen, Fargan, Farganesse, Fenazil).
    Severità: ALTA.

Negli anziani sono da preferire per il trattamento delle reazioni allergiche, gli antiistaminici non-anticolinergici.

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI:

  • Dipiridamolo (Corosan, Persantin): a breve durata d’azione (NON il dipiridamolo a lunga durata d’azione che ha migliore proprietà nell’anziano). Può causare ipotensione ortostatica, (severità: bassa).
  • Ticlopidina (Anagregal, Antigreg, Aplaket, Clox, Fluilast, Flupid, Fluxidin, Klodin, Opteron, Ticlodone, Ticloproge,Tiklid): Ha dimostrato di non essere meglio dell’aspirina nella prevenzione della coagulazione e può essere considerata più tossica. Esistono alternative più sicure ed efficaci, (severità: ALTA).

FARMACI PER L’APPARATO CARDIOVASCOLARE:

ANTIARITMICI:

  • Disopiramide (Ritmodan): di tutti gli antiaritmici è il più potente inotropo negativo e perciò può indurre arresto cardiaco nel paziente anziano. E’ anche un potente anticolinergico. Dovrebbero essere usati altri antiaritmici, (severità: BASSA).
  • AMIODARONE (Cordarone, Amiodar): mancanza d’efficacia nell’anziano, (severità: ALTA).
  • Digossina (Lanoxin, Eudigox): > 0.125/die se no nel trattamento di aritmie atriali. La riduzione della clearence renale può portare ad un incremento del rischio di effetti tossici, (severità: BASSA).

ANTIPERTENSIVI:

  • Metildopa (Aldomet – Medopren) e Metildopa + idroclortiazide (Medozide): Può causare bradicardia ed aggravare lo stato di depressione nel paziente anziano, severità: alta.
  • Nifedipina (Adalat): Possibile ipotemsione e costipazione, (severita: ALTA).
  • Clonidina (Adesipress, Catpresan): possibile ipotensione arteriosa e effetti avversi a carico del SNC, (severità: BASSA).

VASODILATATORI PERIFERICI:

  • Ciclandelato (Ciclospasmol): mancanza di efficacia.
  • Diidroergotamina: Hydergina,
  • Pentossifilina: Trental.

Non hanno mostrato efficacia alle dosi studiate.
Severità: BASSA

FARMACI PER IL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (SNC):

NARCOTICI:

  • Pentazocina: (Talwin), analgesico narcotico che reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale (SNC), tra cui confusione, allucinazioni, più frequentemente rispetto ad altri. In più ha un effetto agonista-antagonista; (severità: ALTA).

SEDATIVI E FARMACI IPNOTICI: BARBITURICI (ECCETTO FENOBARBITAL): Tutti i barbiturici (tranne il fenobarbital) eccetto quando sono usati per controllare gli attacchi. Danno assuefazione e causano più eventi avversi della maggiore parte dei famarci sedativi o ipnotici.

  • Butabital: Opatidon

BENZODIAZEPINE A LUNGA EMIVITA:

  • Clordiazepossido: (Librium,Psicofar, Reliberan),
  • Clordiazepossido + Amitriptilina: (Diapatol, Limbitryl, Sedans),
  • Clordiazepossido + Clidinio Bromuro: (Librax),
  • Diazepam: (Aliseum, Ansiolin, Diazemuls, Noan, Tranquirit, Valium, Vatran),
  • Quazepam: (Quazium)
  • Clorazepato di potassio: (Transene),
  • Flurazepam: (Dalamadorm, Felison, Flunox, Remdue, Valdorm).
    Queste benzodiazepine hanno una emivita molto lunga, nel soggetto anziano (spesso più giorni), di conseguenza producono sedazione prolungata ed aumentano l’incidenza delle cadute e quindi fratture. E’ preferibile una benzodiazepina a medio o breve durata d’azione

BENZODIAZEPINE A BREVE DURATA D’AZIONE PER DOSAGGI SUPERIORI A:

  • 3 mg Lorazepam (Tavor, Lorans, Control),
  • 60 mg Oxazepam (Serpax, Limbial),
  • 2 mg Alprazolam (Alprazig, Frontal, Mialin, Valerans, Xanax),
  • 15 mg Temazepam (Eupinos, Normison),
  • 0.25 mgTriazolam (Halcion, Songar),
  • Mepobramato (Quanil): ansiolitico responsabile di un’elevata assuenfazione e sedazione. Chi usa il farmaco per periodi prolungati si può assuefare e richiedere quindi una lenta sospensione.

ANTIDEPRESSIVI:

  • Amitriptilina: Adepril, Amilit-Ifi, Laroxyl, Triptizol,
  • Amitriptilina+Perfenazina: Mutabon,
  • Imipramina: Tofranil.

Sacre Coeur - Montmartre.

FARMACI PER L’APPARATO GASTROENTERICO:

ANTICOLINERGICI/ANTISPAMODICI:

  • Alcaloide della Belladonna: Antispasmina colica,
  • Propantelina: Lexil,
  • Clordiazepossido + Clidinio Bromuro: (Librax).

Anticolinergici ad effetto incerto. Dovrebbero essere evitati (soprattutto per terapie a lungo termine.
Severità: ALTA.

FARMACI PER L’APPARATO GENITOURINARIO:

ANTISPASMODICI:

  • Ossibutinina: Ditropan.

IPOGLICEMIZZANTI ORALI:

  • Clorpropamide (Diabemide): Nel paziente anziano ha un tempo di emivita prolungato e potrebbe causare ipoglicemia prolungata. Inoltre è il solo agente ipoglicemico orale che causa SIADH (Syndrome of Inapprioriate Antidiuretic Hormone)

FARMACI PER L’APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO:

ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI NON SALICILATI:

  • Indometacina: (Indocollirio,Imet, Indom, Indoxen, Liometacen, Metacen, difmetre), di tutti i farmaci antinfiammatori non steroidei, questo è responsabile della maggior parte delle reazioni avverse a carico del SNC; (severità: ALTA).
  • Ketorolac (Acular, Lixidol, Toradol): L’uso prolungato dovrebbe essere evitato nel paziente anziano poichè un significato numero di pazienti ha patologie gastrointestinali asintomatiche.
  • Acido mefenamico: Lysalgo,
  • Piroxicam: Antiflog, Feldene, Roxiden, Roxene, Roxenil, Artroxicam,
  • Fenilbutazone: Kadol.
  • Oxaprozina: Walix.

Hanno il potenziale per produrre emorragie gastrointestinale, insufficienza renale, aumento della pressione arteriosa e infarto miocardico.
Severità: ALTA.

MIORILASSANTI: (severità: ALTA).

  • Carisoprodolo: (Soma complex),
  • Ciclobenzaprina: (Flexiban),
  • Orfenadrina (Disipal): Morbo di Parkinson, causa più sedazione ed effetti collaterali anticolinergici delle più sicure alternative.
  • Oxibutinina: (Ditropan).

Molti farmaci miorilassanti e antispastici sono mal tollerati dai pazienti anziani, dati gli effetti anticolingerici, sedazione e debolezza. In più la loro efficacia alle dosi tollerate dai pazienti anziani è discutibile.

ACIDO ETACRINICO (Reomax): possibile ipertensione e squilibri dei fluidi. Sono disponibili alternative più sicuri, (severità:BASSA).

AMFETAMINE: effetti avversi a carico del SNC, (severità: ALTA).

CIMITIDINA (Biomag, Brumetidina, Dina, Notul, Tagamet, Temic, Ulcedin,Stomet): effetti avversi a carico del SNC, confusione.

ESTROGENI ORALI: Possibile effetto carcinogeno (seno ed endometrio), mancanza di effetti cardioprotettivi nelle donne anziane, (severità: BASSA).

FANS (>15 gg)
FERRO SOLFATO (>325 mg/die) = Ferrograd: Dosi > 325 mg/die non aumentano la quota assorbita ma incrementano l’incidenza di costipazione.
Severità: BASSA.
METILTESTOSTERONE
NITROFURANTOINA(Furadantin, Neo Furadantin, Furedan, Furil, Macrodantin): potenzialmente dannoso al livello renale. Sono disponibili alternative più sicure, (severità: ALTA).

ORFENADRINA CLORIDRATO = Disipal (Morbo di Parkinson): Causa più sedazione ed effetti collaterali anticolinergici delle più sicure alternative.

FARMACI RARAMENTE APPROPRIATI: FARMACI EFFICACI MA NON DI PRIMA SCELTA, CON UN PROFILO RISCHIO/BENEFICIO E/O BENEFICIO/COSTO NON FAVOREVOLE.

DOXAZOSINA (Benur, Cardura, Dedralen, Normothen da 2 e 4 mg):

FLUOXETINA (1 volta die) = PROZAC

FARMACI DA USARE SOLO PER INDICAZIONI SPECIFICHE: FARMACI CHE HANNO ALCUNE INDICAZION, MA CHE SPESSO DEVONO ESSERE USATI SOTTO STRETTO CONTROLLO. TALI FARMACI SONO POTENZIALMENTE SOGGETTI AD UN USO NON APPRIOPRIATI:

ANTIPSICOTICI ATIPICI.

LASSATIVI STIMOLANTI:

L’uso protratto di lassativa: Possono aggravare le disfunzioni intestinali.

  • Bisacolide (Dulcolax),
  • Cascara Sagrada.

BATTELLO SULLA SENNA.

RAZIONALE PER LA SCELTA DEI FARMACI DA INCLUDERE NELLA LISTA COME POTENZIALMENTE INAPPROPRIATI: ALCUNI ESEMPI.

FANS:

AMITRIPTILINA:

Effetti collaterali legati all’azione anticolinergica:

  • secchezza del cavo orale,
  • alterazione del gusto,
  • ritenzione urinaria,
  • eccessiva sedazione,
  • glaucoma,
  • insonnia-confusione-delirio,
  • vertigine.

Effetti sul sistema cardiovascolare:

  • ipotensione ortostatica → rischio di caduta,
  • tachicardia sinusale,
  • aumento tempo di conduzione intraventricolare,
  • blocchi cardiaci.

Altri effetti:

  • demenza
  • SIADH → iposodiemia,
  • aumento di peso.

FRAMACI RARAMENTE APPROPRIATI NEGLI ANZIANI:

FLUOXETINA:

Tossicità:
Interazione farmaco-farmaco

  • antistaminici, dicumarolici, Benzodiazepine, antiaritmici classe IC.

Interazione farmaco-malattia (es. Cirrosi)

Altri effetti:
Eccessiva stimolazione SNC

  • Insonnia, agitazione, suicidio

Sindrome da inappropriata secrezione ADH
Obesità-dislipidemia (sindrome metabolica)

continua…….


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