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Bridging therapy con eparina.
La terapia ponte o anticoagulazione ponte.

BRIDGING THERAPY CON EPARINA.


L’uso di eparina a basso peso molecolare (EBPM) quando il warfarin deve essere sospeso perchè il paziente si sottopone ad un intervento chirurgico oppure ad una procedura invasiva potenzialmente in grado di sanguinare si chiama “bridging therapy” (terapia ponte).

Vi è da dire che nessuna delle EBPM attualmente è approvata per questo scopo quindi si tratta di un uso off-label con tutte le conseguenze che ne derivano. Inoltre le raccomandazioni che seguono non derivano da RCT ma si basano sul consenso di esperti.

Anzitutto valutare il rischio trombotico del paziente:

Nello schema che segue è riassunta la modalità consigliata per valutare il rischio trombotico del paziente.

Rischio elevato: bridging therapy raccomadata

  • FA con pregresso ictus
  • FA con valvulopatia reumatica
  • FA con CHADs 2 = 5 – 6 punti
  • Protesi valvolare con ictus < 3 mesi
  • protesi mitralica
  • Protesi aortica di prima generazione (a gabbia)
  • Cancro in fase attiva
  • sindrome da anticopri antifosfolipidi

Rischio intermedio: bridging therapy da considerare

  • FA con CHADs 2 = 2 – 4 punti
  • protesi aortica di seconda generazione
  • TEV < 6 mesi
  • Protesi valvolare (non mitralica) e 2 o più fattori di rischio per ictus.

Rischio basso: bridging therapy opzionale

  • FA con CHADs 2 < 2
  • Protesi valvolare (non mitralica) e nessun o 1 fattore di rischio per stroke.

CHADs (valuta la presenza di fattori di rischio per ictus nel paziente con fibrillazione atriale)

  1. Punto per: scompenso cardiaco, ipertensione, diabete, età ≥75 anni
  2. Punto  per precedente TIA o ictus.

Per punteggi inferiori a 2 può essere indicato l’ASA
Per punteggi ≥ 2 si raccomanda il warfarin.

PRAGA.

Successivamente valutare il rischio emorragico della procedura.

Alcuni interventi e procedure sono ad alto rischio di emorragia, per esempio:

  • interventi di chirurgia cardiaca e vascolare,
  • interventi per neoplasie,
  • interventi neurochirurgici,
  • artroprotesi d’anca o di ginocchio,
  • resenzione endoscopica della prostata,
  • biopsia renale.

In altri casi la procedura comporta un rischio intermedio di sanguinamento, per esempi:

  • Molti interventi di chirurugia addomianle,
  • Chirurgia oculare (ma non di cataratta),
  • Chirurgia dentale importante,
  • Coronarografia con eventuale PCI,
  • Gastroscopia con sfinterotomia,
  • Colonscopia con polipectomia,
  • broncoscopia con biopsia,
  • Biospie varie (compresa quella prostatica, mammaria e tiroidea).

Sono considerate a rischio minore di sanguinamento:

  • Artrocentesi,
  • Trattamenti dentali minori,
  • Intervento di cataratta, endoscopia digestive con eventuale biopsia.

Ovviamente nella valutazione del rischio emorragico bisogna tener conto anche della situazione del paziente e non solo del tipo di procedura, per esempio:

  • La presenza di coagulopatie,
  • Piastrinopatia,
  • Epatopatie,
  • Cancro in fase attiva, etc.

può comporatre un aumento del rischio di sanguinamento anche per procedure poco impegnative.

COME EFFETUARE LA BRIDGING THERAPY

Vanno distinte due situazioni: procedure ad elevato o a medio rischio emorragico e procedure a basso rischio emorragico.

  1. Procedure a rischio emorragico medio o elevato:
    Si sospende il warfarin 5 giorni prima della procedura.
    Il giorno dopo la sospensione va iniziata l’eparina a basso peso molecolare (EBPM).
    Le dosi dipendono dal rischio tromboembolico del paziente: nei casi a rischio intermedio e basso si usano dosi profilattiche, mentre nei casi a rischio elevato l’EBPM si prescrive a dosaggio pieno.
    E’ opportuno impraticarsi con 1-2 tipi di EBPM in modo da avere dimestichezza con le relativa posologia e la modalità di somministrazione. E’ consigliabile fare riferimento ai dosaggi riportati nella scheda tecnica.
    Il giorno prima della procedura controllare l’INR e se lo si trova <1.5 si somministra vitamina K per os (1-2 mg) e si ricontrolla l’INR subito prima dell’intervento.
    L’ulitma dose di EBPM deve essere somministrata 24 ore prima della procedura. Se si usa una EBPM a dosaggio pieno l’ultima dose dovrebbe essere ridotta del 50%, secondo le ultime linee guida dell’ACCP.
    Il giorno dell’intervento l’EBPM va omessa.
    Dopo un’accurata valutazione dell’emostasi si può iniziare l’EBPM a dosaggio pieno di 48 – 72 ore, qauando è assicurata l’emostasi, oppure di usare EBPM a dosi profilattiche a patto che sia assicurata l’emsotasi.
    Dopo 2 – 4 giorni si controlla l’INR e si prosegue con L’EBPM fino a che esso non sia > 2.
    Nel caso di pazienti a basso rischio trombotico si può decidere di non ricorrere alla bridging therapy: si interrompe il warfarin 4 – 5 gironi prima e lo si riprende dopo l’intervento. Tuttavia se si ritiene che la procedura possa predisporre alla trombosi si consiglia di ricorrere ugualmente alla terapia ponte a dosi profilattiche.
  2. Procedure a basso rischio emorragico:
    Qualsiasi sia il rischio trombotico del paziente, si può non sospendere il warfarin, basta controllare l’INR prima dell’intrevento per essere certi che non sia oltre il range consigliato.

PARIS.

BRIDGING THERAPY (paziente in TAO)

Sospendere TAO 5 gg prima dell’inetrvento e passare a:
EBPM (consigliata somministarzione in 2 dosi (1 ogni 12 ore):

  • <50 kg 2000 U.I x 2 v/die,
  • 50 – 69 kg 4000 U.I x 2 v/die,
  • 70 – 89 kg 6000 U.I x 2 v/die,
  • 90 – 110 kg 8000 U.I x 2 v/die,
  • >110 kg 10000 U.I x 2 v/die.

Valutare in base al rischio emorragico-trombotico considerando che il dosaggio di EBPM nella profilassi può variare del 50 – 70% del dosaggio terapeutico.

L’EBPM va sospeso 12 ore prima dell’intervento.
Gli antiaggreganti vanno sospesi 5 giorni prima dell’intervento.
Contollare PT e INR intervento solo se INR <1.50

Sempre più frequentemente si verifica la necessità di eseguire interventi chirurgici su pazienti in terapia con anticoagulanti orali (TAO). E’ necessario in questi casi bilanciare il rischio trombotico da interruzione dell’anticoagulante orale con il rischio emorragico legato all’intervento.

Solo in alcune procedure chirurgiche poco invasive in cui i rischi trombotici derivanti dalla sospensione dell’anticoagulante orale superano i rischi emorragici legati all’intervento, la letteratura consiglia di mantenere la terapia anticoagulante verificando INR e conta piastrinica. Nella tabella sottostante sono citatec le procedure relative. E’ comunque consigliabile, valutare criticamente la gestione inidividualizzando le scelte sulla base delle caratteristiche del paziente.

Procedure in cui la letteratura consiglia non interrompere la somministrazione di anticoagulante orale.

  • Chirurgia cutanea per procedure di limitata estensione,
  • Catratta con anestesia topica,
  • artrocentesi ed iniezione in tessuti molli ed articolari,
  • Punture e cateterismi vene ed arterie superficiali,
  • Puntura sternale e biopsie osteomidollare,
  • Eco trans esofageo,
  • Procedure odontoiatriche semplici, a giudizio dello specialista.

Nella grande maggioranza degli atti chirurgici il rischio emorragico è superiore al rischio trombotico relativo alla sospensione dell’anticoagulante orale ed è quindi consigliabile sospendere quest’ultimo.

Rischio di tromboembolismo elevtao:

  • Protesi meccanica mitralica,
  • Protesi meccanivca aortica non recente o associata a FA.
  • Protesi valvolare con pregresso TE arterioso,
  • FA + pregresso TE arterioso o valvulopatia mitralica,
  • Tromboembolismo venoso recente 8<1 mese)

Rischio di tromboembolismo basso-moderato

  • Tutti gli altri in TAO

Come si sospende la tao:

  • -5 Sospensione tao
  • -4 Iniziare eparina se sintrom (in range)
  • -3 Iniziare eparina se warfarin (in range)
  • Intervento ≥12 ore dall’ultima somministarzione; INR pre-operazione (< 1.5); eparina dopo ≥ 12 ore
  • +1 Riprendere TAO dose pre + 50%
  • +2 TAO dose pre + 50%
  • +3 TAO dose abituale
  • Sospnedere eparina dopo 24 ore di INR > 2.

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LA TERAPIA PONTE O ANTICOAGULAZIONE PONTE (BRIDGING THERAPY).


LA TERAPIA IN PAZIENTI IN TRATTAMENTO ANTITROMBOTICO DA SOTTOPORRE A INTERVENTI CHIRURGICI O A MANOVRE INVASIVE.

Il problema della terapia ponte o anticoagulazione ponte, intervento che si attua in soggetti in trattamento a lungo termine con farmaci per la prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) o arterioso e che devono sottoporsi a intervento chirurgico o ad altra manovra invasiva. Il dossier si pone nella prospettiva dei medici di medicina generale, cercando di rispondere ad una serie di quesiti da essi formulati in merito al comportamento più idoneo da seguire, in modo da cooperare al successo di una terapia impegnativa e complessa quale è la terapia ponte.

I farmaci antitrombotici sono comunemente prescritti per la prevenzione a lungo termine del tromboembolismo venoso (TEV) o arterioso in pazienti con valvole cardiache meccaniche, con anamnesi di fibrillazione atriale, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, stent coronarici o di altri vasi, e numerose altre condizioni cliniche a rischio tromboembolico.

Qualora i pazienti che assumono questi farmaci debbano sottoporsi ad intervento chirurgico o ad altra procedura invasiva, eventi piuttosto frequenti nella pratica clinica per l’incremento del numero dei pazienti e dell’età candidabile alla chirurgia, si pone il problema di una temporanea interruzione della terapia in atto con anticoagualnti antagonisti della vitamina K (warfarin, acenocumarolo) o con farmaci antiaggreganti piastrinici (acido acetilsalicilico, clopidogrel, ticlopidina ed altri) al fine di evitare processi emorragici. Il medico si trova di fronte a situazioni complesse ed impegnative, che richiedono generalmente decisioni rapide ma molto ponderate: urgenza dell’intervento chirurgico, rischio di sanguinamento perioperatorio, conseguenza di tale sanguinamento e della terapia trasfusioanle, scelta della tecnica chirurgica., durata del rischio emorragico dopo l’intervento e, in modo particolare, rischio di evento tromboembolico conseguente ad interruzione della terapia antitrombotica, o attuazione della stessa a livello sub-terapeutico, durante il periodo perioperatorio.

La terapia ponte è definita la somministrazione di un anticoagulante a breve durata di azione, di solito un’eparina, nel periodo perioperatorio, nel corso dell’interruzione temporanea della terapia anticoagulante orale (TAO).

QUALI SONO GLI OBIETTIVI DI UNA TERAPIA PONTE?

L’obiettivo terapeutico primario della terapia ponte è di ridurre al livello più basso il rischio di tromboembolismo durante il periodo in cui la TAO, condotta di routine, è sconsigliata o controindicata. Un obiettivo altrettanto importante è che l’anticoagulante ponte si attuata in modo da ridurre al minimo anche il rischio di sanguinamento perioperatorio.

QUALI SONO I PRINCIPALI PROBLEMI DA VALUTARE IN UN PAZIENTE IN TAO DA SOTTOPORRE AD INTERVENTO CHIRURGICO O AD ALTRA PROCEDURA INVASIVA?

Due sono i requisiti da porsi:

  1. il primo: è prorpio necessaria l’interruzione della TAO?
  2. il secondo: se l’interruzione è necessaria, conviene  sempre instaurare una terapia ponte e in caso positivo quali farmaci utilizzare?

E’ dimostrato che, in caso di interventi chirurgici o di manovre invasive particolarmente impegantive, l’interruzione della TAO è di norma richiesta per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento perioperatorio. La mancata interruzione della TAO può infatti determinare un considerevole aumento del rischio emorragico. D’altro canto, in caso di procedure di minore impegno, come quelle dentali, cutanee e oculistiche, l’interruzione della TAO può non essere richiesta e, se attuata, può anche nuocere al paziente.

COSA PUO’ PROVOCARE, IN VISTA DI UN INTERVENTO INVASIVO, UNA INTERRUZIONE DELLA TAO SENZA LE DOVUTE CONTROMISURE SUL PROCESSO COAGULATIVO?

L’interruzione di una TAO espone i pazienti ad un aumentato rischio di eventi tromboembolici gravi, spesso letali, quali ictus embolico, ischemia miocardica perioperatoria, trombosi della valvola cardiaca meccanica e recidiva di TEV.

Anche la sospensione dei farmaci antiaggreganti piastrinici può porre problemi clinici considerevoli, come ad esempio in presenza di stent coronarico medicato, specie se l’impianto è recente (<6 mesi), in cui si ha un aumento notevole del rischio di trombosi dello stent e di infarto del miocardio per cui, in questa situazione, la terapia con doppia antiaggregante piastrinica non va sospesa.

E’ POSSIBILE UNA CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO NELLA FASE PERIOPERATORIA?

Tabella 1

Stratificazione del rischio di tromboembolismo venoso o arterioso periopertaorio secondo l’American College of Physicians (modificata)

Indicazione della terapia antivitaminica K.

Rischio elevato:

  • Valvola cardiaca meccanica
    • Valvola cardiaca meccanica:
      • Protesi valvolare mitralica di qualsiasi tipo,
      • Protesi valvolare aortica di prima generazione
      • Ictus o TIA recenti (da non oltre 6 mesi).
    • Fibrillazione atriale(FA)
      • Punteggio CHADS2 5 o 6
      • Ictus o TIA recenti (da non oltre 3 mesi)
      • Malattia reumatica della valvola cardiaca.
    • Tromboembolismo venoso (TEV)
      • Recente (da non più di 3 mesi)
      • Trombofilia grave (es, deficit di proteina C, S, antitrombina, anticorpi antifosfolipidi, anomalie multiple).
  • Rischio moderato
    • Valvola cardiaca meccanica
      • Proetsi valvolare aortica a due emidischi ed una delle seguenti  condizioni: fibrillazione atriale, ictus o TIA prergressi, ipertensione, diabete, insufficienza cardiaca congestizia, età > 75 anni.
    • Fibrillazione atriale
      • Punteggio CHADS2 di 3-4
    • Tromboembolismo venoso (TEV)
      • TEV nei passati 3-12 mesi
      • Condizione trombofiliche non gravi (es, mutazione del fattore di Leiden eterozigote, del fattore II eterozigote)
      • TEV ricorrente
      • Cancro attivo (trattato da 6 mesi o palliativo).
    • Fibrillazione atriale
    • Tromboembolismo venoso (TEV)

Rischio basso:

  • Valvola cardiaca meccanica
    • Protesi valvolare aortica a due emidischi, senza FA o latro fattore di rischio di ictus.
  • Fibrillazione atriale
    • Punteggio CHADS2 di 0-2 (e nessun ictus o TIA pregressi)
  • TEV
    • Singolo TEV insorto > 12 mesi e nessun altro fattore di rischio.
  • Per la stima del rischio di ictus sono stati proposti diversi sistemi di punteggio: tra quetsi, uno dei più usati, è il sisitema CHADS2 (CHADS=Congestive heart failure Hypertension-Age-Diabetes-STroke). In questi 2 punti in caso id stroke o TIA pregressi e 1 punto ciascuno per scompenso cardiaco congestizio, ipertensione arteriosa, età > 75 anni, diabete mellito.
  • Non esiste una stratificazione universalmente accetata del rischio di tromboembolismo in paziente in TAO da sottoporre ad intervento chirurgico o a procedura intensiva. L’American College of Chest Physicians (ACCP) classifica ad alto, moderato e basso rischio in rapporto all’indicazione della terapia antitrombotica che stanno attuando e l’eventuale presenza di comorbidità (tabella 1). Più semplice e pratica è la classificazione della Federeazione Centri Sorveglianza Anticoagulanti (FCSA) che, in rapporto alla particolare condizione clincia che presentano i pazienti, li suddivide in due classi di rischio: elevato e basso-moderato (tabella 2). A tale classificazione si fa riferimento nella scelta posologica dell’eparina, terapeutica o profilattica, utilizzata in caso di attuazione della terapia ponte.

Tabella 2

Stratificazione del rischio di tromboembolismo seconda FCSA:

RISCHIO ELEVATO

  • Protesi meccanica mitralica
  • Protesi meccanica aortica non recente o associata  a fibrillazione atriale
  • Protesi valvolare con pregresso tromboembolismo artreioso (TEA)
  • FA + pregresso TEA o valvulopatia mitralica
  • TEV recente (< 1 mese).

RISCHIO BASSO E MODERATO

  • Tutti gli altri pazienti in terapia con anticoagulanti orali.

IN LINEA GENERALE, IN CASO D TAO NEL PERIODO PERIOPERATORIO, QUALI SONO I CRITERI DA SEGUIRE PER EVIATRE COMPLICAZIONI EMORRAGICHE?

L’attuazione della TAO nel periodo perioperatorio deve tenere in debita considerazione il rischio di complicanze emorragiche, che possono correlarsi sia a fattori legati all’intervento chirurgico/procedura invasiva sia a fattori specifici del paziente. Questi ultimi sono rappresentati da condizioni congenite o acquisite che predispongono a manifestazioni emorragiche.

Anche se il sanguinamento perioperatorio è un evento in grado (di solito) di essere trattato, esiste la dimostrazione crescente che esso costituisce una complicanza considerevole sul piano clinico, forse maggiore di quanto in precedenza ritenuto. Inoltre, il sanguinamento post-intervento di norma ritarda la ripresa della TAO, con la possibilità di esporre ulteriormente i pazienti ad un maggior rischio di tromboembolismo. Per tale motivo è d’obbligo, in fase pre-operatoria, la valutazione del rischio emorragico, con particolare attenzione da riservare ad alcuni interevnti chirurgici o altre procedure invasive ad alto rischio (tipo e sede di interevnto), alla presenza di condizioni cliniche generali e particolari del paziente (difetti/alterazioni coagulative, ad esempio per epatopatia, nefropatia), all’assunzione di farmaci interferenti con l’emostasi (per esempio FANS), alla possibilità di adottare idonee misure emostatiche locali. Altrettanto importante è il controllo del processo di emostatsi nella fase post-opertaoria.

QUALI SONO LE PRINCIPALI CONSIDERAZIONI NEL PREVENIRE GLI EVENTI TROMBOEMBOLICI NEL PERIODO PERIOPERATORIO?

In caso di procedura chirurgica o invasiva maggiore, se lo scopo è di eliminare qualsiasi effetto di una terapia antitrombotica, occorre sospenderla in un tempo appropriato precedente l’intervento, in modo che, al momento della sua attuazione, non vi sia o sia ridotto al minimo l’effetto antitrombotico residuo; in tal modo si porta al livello più basso il rischio di sanguinamento nella fase operatoria. La somminsitrazione di un anticoagulante diretto a rapida azione, come una eparina, dopo un intervento chirurgo o un’altra procedura invasiva aumenta il rischio di sanguinamento. Tale rischio dipende dalla dose dell’eparina (per esempio una dose terapeutica rispetto ad una profilattica) e dalla sua somministrazione attuata in vicinanza all’atto operatorio (rischio di sanguinamento tanto maggiore quanto più vicino alla procedura).

Anche se è dimostrato che un’eparina a dose profilattica è efficace nella prevenzione di TEV, manca la dimostrazione che a tale dosaggio sia altrettanto efficace nella prevenzione di quello arterioso.

QUANTI GIORNI PRIMA DI UN INTERVENTO VA INTERROTA LA TAO E DOPO QUANTI VA RIPRISTINATA?

Nei pazienti che richiedono l’interruzione temporanea di un anticoagualnte orale antivitamina K il trattamento dovrebbe essere sospeso circa 5 gironi prima di un intervento chirurgico o di una procedura invasiva. In tal modo è possibile assicurare l’assenza di un effetto anticoagualnte residuale o che esso sia minimo (box 1). Quando dopo l’intervento chirurgico si riprende la terapia orale con un farmaco antivitamina K, sono richieste circa 48 ore per ottenere un parziale effetto anticoagulante, con un INR >1,5. Di conseguenza, è probabile che il potenziale effetto del farmaco di favorire il snaguinamento postoperatorio venga attenuato dal ritardato inizio delle sua attività anticoagualnte. E’ ragionevole, quindi ripristinare la terapia anticoagulante orale la sera del girono dell’intervento chirurgico o la mattina successiva (12-24 ore dopo l’intervento) a condizione che sia stata raggiunta un’emostasi adegueta.

Castel d'arguato.

UNA VOLTA SOSPESA LA TAO COME SI ATTUA LA TERAPIA PONTE?

Per ottenere la terapia ponte sono sempre più spesso utilizzate le eparine a basso peso molecolare (EBPM) somministrate sottocute (sc) a dosaggio terapeutico (aggiustato al peso corporeo), o profilattico (di norma a dosaggio fisso) dettato dell’eventuale rischio tromboembolico a cui è sottoposto il paziente. Rispetto all’eparina non frazionata (ENF), le EBPM presentano numerosi vantaggi: utilizzo più facile, anche a domicilio del paziente, azione più prevedibile, meno complicanze emorragiche, monitoraggio dell’aPTT non richiesto, incidenza minore di paistrinopenia, dosi profilattiche per la maggior parte delle eparine non correlate al peso del paziente, ampio consenso in letteratura.

In alcune condizioni risulta tuttavia più sicura e preferibile l’ENF, come ad esempio, in caso di insufficienza renale o epatica. In presenza di tali patologie i pazienti presentano già un’emsotasi alterata  e sono più esposti alle complicanze emorragiche, per cui essendo possibile controllare l’azione faramcologica dell’ENF monitornado l’aPTT, si può facilmenete e rapidamente neutralizzare un’eventuale eccesso di eparina con solfato di protamina. Quest’ultima non risulta altrettanto efficace nei confronti delle EBPM. In alcuni laboratori è possibile controllare l’azione farmacologica delle EBPM con un metodo che misura direttamente l’attività anti fattore x; l’esame è da riservare in modo specifico a pazienti con insufficienza renale, ai grandi obesi e alle donne in gravidanza (ultimo trimestre) per qualche motivo trattati con EBPM; sono pazienti in cui il dosaggio pro-chilo ha scarso valore e quindi è necessario monitorare il fattore X.

Il girono successivo alla sospensione del trattamento anticoagualnte orale con viatmina K (circa 5 giorni prima dell’intervento operatorio o della procedura invasiva), si dà inizio alla terapia eparinica, la cui ultima dose va somministrata almeno 12 ore prima dell’interevnto e ripresa il girono successivo e in caso di emostasi sicura. E’ importante rispettare il timing previsto per l’intervento chirurgico o la procedura invasiva, che non devono essere rimandati se non in casi eccezionali.

box 1

Procedure e tempi di attuazione delle terapie ponte secondo FCSA (modificato):

Il giorno-5

(circa 5 giorni prima dell’inervento operatorio o della procedura invasiva): sospendere la terapia anticoagulante (TAO) con antivitamina K. Controllare INR.

Il giorno-4

Iniziare la terapia con eparina se il paziente è in terapia con acenocumarolo (se in range terapeutico al momento della sospensione) secondo lo schema del box 3 e 4.

Il giono-3:

Iniziare terapia con eparina se il paziente è in terapia con warfarin (se in range terapeutico al momento della sospensione) secondo lo schema del box 3 e 4

Almeno 12 ore prima dell’inetrevento

somminsitrare l’ultima dose di eparina

Prima dell’intervento

Controllare INR < 1.5

Mattina dopo l’intervento

Riprendere l’eparina alle stesse dosi (se almeno 12 ore dopo l’uscita dalla sala opertaoria e se emostasi sicura)

Giorno + 1

Riprendere la terapia anticoagulante orale ad una dose del 50% superiore a quella abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os). Viene mantenuto il trattamento con eparina.

Giorno + 2

Proseguire la TAO ad una dose del 50% superiore a quella abituale (se emsotasi sicura). Viene mantenuto il trattamento con eparina.

Dopo 2 giorni con INR >2 (o >2.5 per pazienti a target 3)

Sospendere la somministrazione di eparina.

ESISTE UNA DIFFERENZIAZIONE DELLE PROCEDURE E DEI TEMPI DI ATTUAZIONE DI UNA TERAPIA PONTE IN SOGGETTI AD ALTO E BASSO-MODERATO RISCHIO TROMBOEMBOLICO?

Nel box 1 sono riportate le indicazioni suggerite dalla FCSA relative alle procedure e ai tempi della loro attuazione in caso di esecuzione di una terapia ponte in pazienti a rischio tromboembolico elevato e basso-moderato.

Nel box 2 e 3 sono riportate le posologie delle varie eparine indicate dalla FCSA rispettivamente in soggetti a rischio tromboembolico elevato (dosi terapeutiche) e basso-moderato (dosi profilattiche).

Nel caso di interventi chirurgici o procedure invasive da effettuare su pazienti con rischio tromboembolico basso-moderato, la FCSA raccomnada le stesse procedure previste per pazienti a rischio elevato, con l’eccezione della possologia delle EBPM, in questo caso di tipo profilattico e non correlate al peso del paziente (eccezione: nadroparina, reviparina). Dal punto di vista pratico è consiglliabile utilizzare la EBPM con cui si ha più familiarità onde evitare confusione di dosaggio.

Box 2

Posologia delle EBPM (dosi terapeutiche) per la terapia ponte in soggetti a rischio tromboembolico elevato seconda FCSA (modificato).

Nadroparina: Fraxiparina-Seleparina

  • peso < 50 kg: 2.850 UI (0,3 ml): 2 v/die sottocute
  • peso tra 50 -69 kg: 3.800 UI (o.4 ml): 2 v/die sc
  • 70-89 kg: 5.700 UI (0.6 ml): 2 v/die sc
  • 90-110 kg: 7.600 UI (0.8 ml): 2 v/die sc.

Enoxaparina: Clexane

  • < 50 kg: 2000 UI (0.2 ml): 2 v/die sc
  • 50-69 kg: 4000 UI (0.4 ml): 2 v/die sc
  • 70-89 kg: 6000 UI (0.6 ml): 2 v/die sc
  • 90-110: 8000 UI (0.8 ml): 2 v/die sc

Dalteparina: Fragmin

  • 50-69 kg: 7.5000 UI (0.3 ml): 1 v/die sc
  • 70-89 kg: 10.000 UI (0.4 ml): 1 v/die sc
  • 12.500 UI (0.5 ml): 1 v/die sc.

Reviparina: Clivarina

  • 50-69 kg: 4.200 UI (0.6 ml): 2 v/die sc
  • 90-110 kg: 6.300 UI (0.9 ml): 2 v/die

Parmaparina: Fluxum

  • < 50 kg: 3.200 UI (0.3 ml): 2 v/die sc
  • 50-69 kg: 4.250 UI (0.4 ml): 2 v/die sc
  • 70-89 kg: 6.400 UI (0.6 ml): 2 v/die sc.

Bemiparina: Ivor

  • < 50 kg: 3.500 UI (0.2 ml): 1 v/die
  • 50-69 kg: 5.000 UI (0.4 ml): 1 v/die
  • 70-89: 7.500 UI (0.6 ml): 1 v/die sc.

Nota FCSA: come si può osseravre, la terapia ponte si realizza passando da anticoagulanti orali a EBPM utilizzate a dosi introno al 70% rispetto a quelle terapeutiche. Tale scelta è maturata dopo aver preso atto che in Italia non viene considerato sicuro applicare le dosi terapeutiche piene nel bridging mentre è invalsa la pratica di ridurle del 30-40%.

Nella scelta delle dosi raccomandate si è tenuto conto delle confezioni e dei dosaggi disponibili in Italia per le diverse EBPM anche se questo ha comportato inevitabili arrotondamenti e dunque una certa variabilità della dose pro kg. Per enoxaparina e nadroparina la dose cui tendere è stata fissata circa il 65% della dose terapeutica.

Box 3

Posologia delle EBPM (dosi profilattiche) per la terapia ponte in soggetti a rischio tromboembolico basso-moderato secondo FCSA (modificato).

Nadroparina: Fraxiparina-Seleparina

  • < 50 kg: 2.8500 UI (0.3 ml): 1 v/die
  • 50-69 kg: 3.800 UI (0.4 ml): 1 v/die
  • 70-89 kg: 5.700 UI (0.6 ml): 1 v/die
  • 90-110 kg: 7.600 UI (0.8 ml): 1 v/die sc

Enoxaparina: Clexane

  • 4000 UI (0.4 ml): 1 v/die sc

Dalteparina: Fragmin

  • 5000 UI (0.2 ml): 1 v/die sc

Reviparina: Clivarina

  • < 50 kg: 1.750 UI (0.25 ml): 1 v/die sc
  • > 50 kg: 4.200 UI (0.6 ml): 1 V/die sc

Parnaparina: Fluxum

  • 4.250 UI (0.4 ml): 1 v/die sc

Bemiparina: Ivor

  • 3.500 UI (0.2 ml): 1 v/die sc.

QUALI ESAMI DI LABORATORIO CONVIENE ESEGUIRE PER MONITORARE LO STATO EMOCOAGULATIVO?

Nel periodo preoperatorio è necessario controllare l’INR nel periodo di tempo che intercorre tra l’interruzione del farmaco antivitamina k e l’atto chirurgico.

Per decidere quando iniziare l’EBPM è utile un controllo del PT al girono-5 0 al giorno-6. Un INR va misurato prima della chirurgia o della manovra invasiva, di preferenza 1-2 giorni prima, per confermare un INR normale o quasi normale e, in pazienti con INR elevato (ad esempio > 1.5 ml), per somministrare una piccola dose di vitamina K (1-2 mg) per os (konakion 1-2 gtt). L’utilizzo della vitamina K in questa fase evita di dover ricorrere alla somministarzione di plasma o di altri derivati del sangue assicurando che l’INR si è normalizzato entro il girono dell’intervento chirurgico.

QUALI SONO LE CONDIZIONI CLINICHE IN CUI NON CONVIENE SOSPENDERE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA ORALE?

In caso di interventi chirurgici o procedure invasive di minore impegno, qualora risulti facile attuare e controllare l’emsotasi. In linea di massima tali situazioni sono rappresentate da:

  • la maggior parte delle procedure chirurgiche cutanee,
  • procedure odontoiatriche semplici (interventi sulla gengiva, drenaggio di ascessi, estrazioni semplici di 1 o 2 denti),
  • endoscopia gastrointestinale (esofagogastroduedenoscopia, sigmoidoscopia, colonscopia con o senza biopsia, pancreo-colecitografia, endoscopia retrograda, ERCP diagnostico),
  • intervento per cataratta con uso di anestesia topica,
  • cistoscopia a scopo diagnostico,
  • infiltrazione in tessuti molli e articolari,
  • ecocardiografia per via transesofagea,
  • punture e catetrismi di vene ed arterie superficiali.
  • puntura sternale e biopsia osteomidollare.

Se sono richiesti tali interventi, non si raccomanda di sospendere la terapia anticoagualnte orale, che potrebbe anzi rappresentare un cattivo comportamento clinico in quanto si verrebbero a creare condizioni in cui è predominante il rischio tromboembolico rispetto a quello emorragico. E’ comunque essenziale monitorare costantemente il valore INR, che deve essere nel range terapeutico (tra 2 e 3) almeno il girono prima della procedura invasiva, meglio se lo stesso girono. L’adesione a questo comportamento incontra una certa difficoltà in caso di effettuaizone di endoscopie digestive, a causa del timore di eventi emorragici nell’eventualità si presenti la necessità di operativtà endoscopica (polipectomia, macrobiopsie).

FERRARA.

QUALE E’ IL COMPORTAMENTO DA SEGUIRE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANTIAGGREGAZIONE PIASTRINICA CHE NECESSITANO DI INTERVENTO CHIRURGICO?

Un aumento crescente di pazienti è in trattamento con farmaci antiaggreganti piastrinici, soprattutto acido acetilsalicilico (ASA) e clopidogrel (o ticlopidina, farmaco analogo al clopidogrel), per la prevenzione primaria e seconadria di infarto del miocardio, ictus, per la prevenzione della trombosi degli stent coronarici dopo impianto, valvola cardiaca e arteriopatia obliterante degli arti inferiori.

Questi pazienti presentano uno spettro ampio e variabile di rischio cardiovascolare, in gran parte correlate all’indicazione clinica per la quale è prescritta la terapia antiaggregante e al fatto che sia attuata per la prevenzione priamria e secondaria della patologia cardiovascolare. Mancando una scala di stratificazione dei benefici ottenibili dalla terpia antiaggregante nel periodo perioperatorio, la decisione da prendere se interromperla o meno temporaneamente va valutata nel singolo paziente in rapporto alla sua particolare condizione cardiovascolare.

I soggetti a basso rischio di eventi cardiovascolare nel periodo perioperatorio, in cui l’interruzione temporanea degli antiaggreganti non dovrebbe determinarne un aumento, comprendono coloro che ricevono la terapia antiaggregante (generalmente ASA) per la prevenzione primaria dell’infarto del miocardio o dell’ictus.

Tra i pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari, in cui può essere preferibile la prosecuzione della terapia antiaggregante nel periodo perioperatorio, vi sono coloro che di recente (3-6 mesi prima) sono stati sottoposti ad impianto di stent coronarico e, in minore misura, gli infartuati da non più di 3 mesi. Se in tali soggetti si decide l’antiaggregazione nel periodo perioperatorio, va valutata la possibilità di eventi cardiovascolari rispetto al rischio e l’impatto clinico di un eventuale sanguinamento che la chirurgia prevista può provocare.

QUANDO TEMPO PRIMA DELL’INTERVENTO CHIRURGICO DEVE ESSERE INTERROTTA UNA TERAPIA ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA SE SI DESIDERA CHE IL SUO EFFETTO SIA ASSENTE AL MOMENTO DELLA CHIRURGIA?

Il tempo in cui sospendere la terapia può variare a secondo dell’antiaggregante utilizzato. Nei pazienti trattati con ASA, che inibisce irreversibilmente la funzione piastrinica, se si desidera che l’effetto antiaggregante utilizzato sia assente al momento della chirurgia, si deve interrompere la terapia 7-10 gironi prima dell’intervento , tempo che corrisponde alla durata media delle paistrine. Di ocnseguenza, dopo 4-5 giorni di interruzione dell’ASA si avrà un 50% di piastrine con funzione normale, mentre dopo 7-10 giorni saranno normalmente funzionali per oltre il 90%.

Anche nei soggetti in trattamento con clopidogrel o ticlopidina, derivati tienopiridinici che inibiscono reversibilmente l’attivazione e l’aggregazione delle paistrine, il trattamento deve essere interrotto 7-10 giorni prima dell’intervento chirurgico.

Un altro antiaggregante è il dipiridamolo, farmaco utilizzato in combinazione con ASA nella prevenzione secondaria dell’ictus in soggetti ocn patologia cerebrovascolari: dovrebbe essere interrotto 7-10 gironi prima di un intervento chirurgico elettivo per consentire la scomaprsa dell’effetto antiaggregante di entrambi i farmaci.

I farmaci antinfiammatorie non steroidei (FANS), per assicurrare che non esercitino al momento della chirurgia, dovrebbero essere interrotti per un tempo che corrisponde a 5 emivite di eliminazione.

Per FANS, con emivita breve da 2 a 6 ore (ibuprofene, diclofenac, ketoprofene, indometacina), la terapia va interrotta il girono prima dell’inetrvento chirurgico.

Per FANS con un tempo di emivita inetrmedio da 7 a 15 ore (naprossene, sulindac, diflunisal, celecoxib), il trattamento va interrotto 2 o 3 gironi rpima dell’inetrvento chirurgico. Infine, per i FANS, con emivita di lunga durata >20 ore (meloxicam, nabumetone, piroxicam), la terapia va interrotta 10 gironi prima dell’inetrvento chirurgico.

QUANDO VA RIPRESA LA TERAPIA ANTIAGGREGANTE DOPO UN INTERVENTO CHIRURGICO?

Nei soggetti in cui è stata sospesa temporaneamente la terapia con ASA o con clopidogrel (o ticlopidina), si suggerisce la ripresa dopo circa 24 ore dall’intrevento chirurgico (o il mattino successivo), a condizione che sia assicurata e raggiunta un’adeguata emsotasi.

IN CASO DI SOSPENSIONE DI UNA TERAPIA ANTIAGGREGNATE PIASTRINICA E’ NECESARIO ATTUARE UNA TERAPIA PONTE CON EPARINA?

Di norma, non trova alcuna ragione l’attuazione di una terapia ponte con una EBPM in caso di sospensione di una terapia antiaggregante piastrinica; importante è che sia interrotta e ripresa nei tempi stabiliti. Un problema del tutto particolare è posto dai pazienti in terapia antiaggregante piastrinica in seguito a impianto di stent non medicato o stent medicato nelle arterie coronarie, e ciò a causa degli elevati rischi trombotici se la doppia terapia antiaggregante viene interrotta. Qualora questi pazienti debbano sottoporsi a chirurgia non cadiaca, vi è un marcato aumento del rischio di trombosi dello stent cornarico nel periodo post-operatorio per cui è sorto il quesito se la terapia ponte sia in questi casi giustificata. In caso affermativo, può consistere nella somministarzione di una EBPM (o di ENF) con modalità simile a quella dei pazienti che richiedono l’interruzione temporanea TAO, anche se questo approccio non è stato formlamente studiato per valutarne l’efficacia e deve essere pesato rispetto a un potenziale aumento di rischio di sanguinamento post-operatorio.

E’ buona norma che gli interventi in elezione nei periodi critici (un mese per stent non medicati e 6 mesi -1 anno per i medicati). Se indispensabili subito va mantenuto un antiaggregante (clopidogrel) e sospeso l’acido acetisalicilico. Gli indirizzi dell’American College of Chest Physicians 2008 sono i seguenti: ” nei soggetti  con stent coronarico non medicato, che richiedono un intervento chirurgico netro 6 settimane dall’impianto, si arccomanda di continuare l’impiego di ASA e clopidogrel nel periodo perioperatorio. Nei soggetti con stent coronarico medicato, che richiedono un intrevento chirurgico entro 12 mesi dall’impianto, si raccomanda di continuare a utilizzare ASA e clopidogrel nel periodo perioperatorio. Nei pazineti con stent coronarico, che interrompono la terapia antiaggregante prima della chirurgia, non viene suggerito l’impiego di routine della terapia ponte con EBPM, ENF, inibiotri diretti della trombina o glicoproteina IIb/IIIa inibitori (tirofiban, eptifibatide)”. Nel periodo post-operatorio può essere indicato l’utilizzo di una EBPM per la profilassi del TEV conseguente ad allettamento protratto o ad altri fattori di rischio di TEV ch eilpaziente dovesse presentare.

CONCLUSIONI

PER QUALI RAGIONI IL MEDIOC DI MEDICINA GENERALE E’ COIVOLTO NELLA GESTIONE DELLA TERAPIA PONTE E COSA PUO’ FARE?

Le motivazione sono di seguito riportate:

  • Sempre più di frequente pazienti sottoposti a trattamento con antivitamina K o antiaggreganti paistrinici, candidati alla chirurgia o a altra procedura invasiva, iniziano a domicilio la preparazione all’intervento, e talora alla terapia ponte, per cui il MMG è direttamente coinvolto nella getsione e sorveglianza di questa procedura terapeutica.
  • Il MMG è in possesso del dato anamnestico relativo ad una eventuale precedente terapia a base di eparina e al tempo trascorso dalla sua attuazione, dato che obbliga a una maggiore sorveglianza clinica verso l’insorgenza di paistrinopenia eparinica, più probabile in soggetti trattati con tale farmaco nei tre mesi precedenti.
  • Il MMG conosce e può verificare le condizioni cliniche del proprio assistito in cui è sconsigliato la sospensione della terapia anticoagualnte (tabella 2, paragrafo: quali sono le condizioni clincihe in cui non conviene sospendere la terapia antitrombotica orale?), condizioni da rappresentare e discutere con lo specialista che dovrà attuare un intervento/procedura invasivi.
  • Se non già in possesso dei risultati di indagini recenti, al fine di ottenere i valori basali, il MMG prescrive le analisi relative a: emocromo, funzionalità renale, ed epatica (al fine di escludere anemia), piastrinopenia (con valori < 100.000 l’eparina potrebbe essere controindicata), IRC (con clearence <30 ml/min può essere controindicato l’uso di EBPM a favore di ENF a dosaggio profilattico) e insufficienza epatica grave.
  • Il MMG verifica l’effettiva comprensione delle raccomandazioni suggerite al paziente e della sua adesione alle procedure prefissate; provvede al controllo del valore INR il giorno prima dell’intervento/ricovero; raccomanda l’ora precisa dell’ultima somministrazione di eparina.
  • Il MMG, anche tenendo conto della riduzione dei tempi di degenza ospedaliera, può essere coinvolto nella gestione post-opertaoria del paziente a livello domiciliare, ma ricevendo le indicazioni dal chirurgo/operatore che avrà valutato il sanguinamento in generale, le predite dai drenaggi e l’eventuale caduta di emoglobina. Il MMG verificherà quindi la corretta ripresa della TAO con la contemporanea somministrazione di EBPM fino a ottenere successivi e quindi farà sospendere l’EBPM.

Dialogo sui framaci.

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