Archivi del mese: aprile 2011

INIBITORI DI POMPA PROTONICA (IPP) E POLIPI GASTRICI.


Inibitori di Pompa Protonica aumentano il rischio di poliposi dello stomaco

L’uso a lungo termine di IPP appare associato ad un aumento del rischio di sviluppo di polipi gastrici, la cui isologia però rimanere benigna e non preoccupante.
Alcuni ricercatori danesi hanno valutato 599 pazienti consecutivi sottoposti a gastroscopia per detrminare se l’uso di IPP fosse o meno associato al rischio di sviluppare polipi gastrici. Per ogno paziente venne annotata la presenza di polipi e venne eseguita un biopsia. L’uso del IPP (dosaggio e durata) si basò sulle registrazioni ambulatoriali ed ospedaliere.

Polipi del tipo ghiandolare fundico si registrarono nel 23% dei soggetti che avevano assunto IPP e nel 12% di quelli che non li avevano assunti. Il rischio dipendeva anche della durata dell’assunzione: per chi usava IPP da più di 5 annni il rischio era più elevato di circa quattro volte, mentre per chi li usava da 1 a 4.9 anni tale uamento era di due volte. Non si notò alcun aumento del rischio per utilizzi brevi, inferiori ad un anno.

L’esame istologico evidneziò che si tratta di polipi benigni, caratterizzati essenzialmente da iperplasia delle cellule parietali, solo in polipo si notò una displasia di basso grado.
Gli autori concludono perciò ch ei polipi associati all’uso di IPP non hanno significatyo clinico. Inoltre nei pazienti con poliposi adenomatosa familaire (FAP) gli ipp non aumentavano il rischio di polipi gastrici.

Jalving M et al. Increased risk of fundic gland polyps during long-term proton pump inhibitor therapy. Aliment pharmacol Ther 2006 Nov 1; 24:1341-8.

L’uso a lungo termine degli inibitori di pompa (IPP) è stato associato ad un aumento del rischio di sviluppo di polipi gastrici, anche se alcuni studi avevano dato risultati negativi in questo senso.

PRAGA.

  • In uno studio (Vieth M et al. Fundic gland polyps are not induced by proton pump inhibitor therapy. Am J Clin Pathol. 2001 Nov; 116:716-20): per esempio, 2.251 pazienti in trattamento da almeno 4 settimane con IPP sono stati paragonati a 28.096 soggetti non trattati e non si trovò differenza nell’incidenza di polipi del tipo ghiandolare fundico (5.o% vs 5.2%).
  • Al contarrio in un altro stduio (Choldhry U et al. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: a retrospective analysis of their frequency, and endoscopic, histologic, and ultrastructural charateristics. Am J Clin Pathol. 1988 Nov; 110:615-21): su 213 pazienti affetti da reflusso gatsro-esofageo a lungo termine con IPP si riscontrarono 15 polipi (9 del tipo ghiandolare fundico, 4 iperplastici e 2 infiammatori), nesuno con segni di displasia o carcinoma.
  • Un altro lavoro ha dimostrato che polipi gastrici benigni si possono sviluppare anche in bambini in trattamento cronico con omeprazolo: Pashankar DS et al. Gastric polyps and nodules in children receiving long-term omeprazole therapy. J Pediatr Gastroentero Nutr. 2002 Nov; 35:658-62.

I dati sono comunque tranquillizanti dato che gli IPP sono diventati farmaci di impiego diffuso e prolungato, non tanto e non solo per la terapia dell’ulcera peptica quanto per il trattamento a lungo termine della malattia da reflusso gastro-esaofageo e per la prevenzione del danno gastrico in soggetti che debbono usare cronicamente FANS o aspirina e che sono ritenuti a rischio di sviluppare eventi avversi (ulcere, emorragie). Sebbene lo studio suggerisca che l’uso a lungo termine di questi farmaci sia associato ad un aumento del rischio di polipi gastrici, si tratta di una evenienza clinicamente poco importante perchè l’istologia rimane di tipo benigno e l’evoluzione displasica appare molto rara.

http://www.pillole.org

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IL CICLO MESTRUALE E LE SUE ALTERAZIONI.


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IL CICLO MESTRUALE E LE SU ALTERAZIONI.

CASSIS.

XXXX

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ATTUALI CRITERI DI TERAPIA DELL’INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI.


INTRODUZIONE

L’infezione da Helicobacter pylori (Hp) è responsabile della maggior parte:

  • delle ulcere peptiche (gastriche e duodenali),
  • dei MALT-linfomi gastrici a basso grado di malignità.

ed è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo:

  • del carcinoma gastrico, tanto da essere stato classificato come carcinogeno di tipo I.

Sebbene l’associazione tra Hp e la dispepsia non ulcerosa sia ancora dibattuta, due recenti meta-analisi hanno chiaramente dimostrato un limitato (9%), ma significativo guadagno terapeutico nel curare l’infezione in questi pazienti. Inoltre, un recente studio prospettico e randomizzato, che ha coinvolto oltre 500 pazienti dispeptici seguiti per 6.7 anni, ha dimostrato che l’eradicazione batterica determina un vantaggio sul piano costo-efficacia a lungo termine.
Esistono inoltre evidenze piuttosto consolidate che Hp incrementa notevolmente il rischio di comparsa di ulcera e di sanguinamento digestivo superiore nei pazienti anziani (particolarmente se > 75 anni e con comorbidità) che assumono farmaci anti-infiammatori non steroridi (FANS).
L’eradicazione batterica , infatti, è in grado di prevenire queste condizioni patologiche nei pazienti che devono iniziare un trattamento con FANS, mentre non smbra fornire significativi vantaggi in quelli che sono già in trattamento cronico con tali farmaci.

Per quanto concerne il possibile ruolo di Hp nella patogenesi di alcune patologie extra-digestive (cardiopatia ischemica, fenomeno di Raynaud, cefalea, orticaria cronica, acne rosacea, encefalopatia epatica, ecc.) i dati sono molto controversi e generalemente negativi.
Evidenze più convincenti sono invece emerse circa il ruolo patogenetico dell’infezione nella piastrinopatia autoimmune ed in alcune forme di anemia sideropenica.
Una meta-analisi ha evidenziato che l’infezione è presente in circa la metà dei pazienti affetti da piastrinopatia idiopatica e che la terapia antibiotica comporta la completa regressione della sindrome o comunque il netto incremento del numero delle piastrine in circa il 50% dei casi in cui l’infezione viene curata con successo.
Analogamente, è stato osservato che nei pazienti con anemia sideropenica idiopatica, cioè quando tutte le altre cause note erano state opportunamente escluse, l’eradicazione batterica ha comportato la remissione del quadro clinico nel 75% dei casi a 6 mesi e nel 92% dopo 1 anno.

In sintesi, Hp è l’infezione batterica cronica più diffusa al mondo ed è caratterizzata da una signifcativa morbilità e mortalità e da un notevole impatto economico. Un corretto management di questa infezione risulta, quindi, di estrema importanza, Poichè curare l’infezione nei pazienti che hanno fallito un tentativo terapeutico risulta progressivamente più difficile, è fondamentale utilizzare nella pratica clinica solo gli schemi di trattamento che consentono di curare l’infezione nel maggior numero di pazienti al primo tentativo, in modo tale da contrastare il più possibile l’insorgenza della resistenza batterica e contenere i costi.

LE TERAPIE STANDARD

Sebbene sia trascorso circa un quarto di secolo dalla sua identificazione, non disponiamo ancora oggi di una terapia in grado di curare l’infezione da Hp in tutti i pazienti.
In accordo con le precedenti Linee Guida europee del 2000, sia nei trials scientifici che nella pratica, è stata utilizzata una triplice  terapia di 7 gironi comprendente:

  • un inibitore di pompa protonica (IPP),
  • la claritromicina,
  • l’amoxicillina o il metronidazolo. Come trattamento standard di prima linea.

Tale combinazione di farmaci, generalmente ben tollerata, di breve durata e di basso costo, è risultata essere molto efficace in diversi studi effettuati principalmente nella metà degli anni 90. Tuttavia vi è una crescente evidenza che l’efficacia di questi schemi di trattamento sia in progressiva diminuzione.
Infatti, in un’ampia meta-analisi che ha incluso 5.866 pazienti, è stato calcolato che la percentuale di eradicazione batterica con le triplice terapie standard è pari al 79%.
In studi più recenti, è stata osservata una probabilità di successo terapeutico notevolmente più bassa, con percentuali di eradicazione che, in molte casistiche, non hanno raggiunto il 70% e con valori talvolta addirittura inferiori al 45% in altri paesi. L’efficacia della triplice terapia è risultata altrettanto deludente quando è stata utilizzata al di fuori di studi controllati.
Infatti, in due interessanti osservazioni italiane è emerso che la percentuale di eradicazione batterica raggiunta dalle triplici terapie standard nella pratica clinica è solo del 61-76%.

La riduzione di efficacia di queste terapie è dovuta in gran parte allo sviluppo di resistenza batterica agli antibiotici che è in aumento, soprattutto nei confronti della claritromicina ( in Italia supera il 15-20%) e del metronidazolo (in Italia 29.4%),  in dievrsi paesi euroepi. Infatti, è stato osservato che la presenza di resistenza primaria alla claritromicina diminuisce notevolmente la probabilità di successo della triplice terapia standard, con percentuali di eradicazione che non superano il 18-44%.

Nelle nuove Linee Guida europee, recentemente pubblicate, viene consiglaito di scegliere la terapia di prima linea in base alla prevalenza della resistenza primaria alla claritromicina ed al metronidazolo.
In pratica, nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina è < 15-20%, il trattamento di prima linea rimane una triplice terapia di 7 giorni a base di claritromicina associata al metronidazolo se la resistenza primaria agli imidazolici è < 40% o alla amoxicillina se quest’ultima è superiore .
Nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina supera il  15-20% vengono ocnsigliate le stesse triplici terapie, ma somministrate per 14 gironi oppure una quadruplice terapia (IPP, sali di bismuto, tetraciclina, metronidazolo) di 7 giorni.
Quindi in base alle percentuali di resistenza primaria alla claritromiicna (20%) ed al metronidazolo (30%) osservate in Italia, nella nostra pratica clinica dovremmo utilizzare solo una triplice terapia composta da un IPP, la claritromicina, ed il metronidazolo per due settimane, considerato che la quadruplice terapia non è praticabile in Italia in quanto i sali di bismuto non sono disponibili.

Ma quali risultati si possono ottenere con la triplice terapia di 14 gironi?

Diversi studi randomizzati hanno confrontato l’efficacia dello schema di 7 giorni con quello di 14 giorni, ma i risultati non sembrano essere promettenti.
Infatti, in una meta-analisi è stato calcolato che lo schema di 2 settimane consente di aumentare solo del 5-9% il successo terapeutico rispetto alla triplice terapia di 7 giorni. Inoltre, i dati di due ampi trial clinici italiani recentemente pubblicati sembrano indicare risultati addirittura peggiori. Infatti, in uno studio che ha coinvolto 906 pazienti con ulcera duodenale, non è stata osservata alcuna differenza di efficacia tra la triplice terapia di 7 e quella di 14 giorni (79.7% e 81.7%).
Nell’altro studio, che ha coinvolto 486 pazienti, il trattamento di 7 giorni è risultato efficace solo nel 52-57% dei pazienti e il prolungamento della terapia a 14 giorni ha ottenuto una percentuale di eradicazione pari al 56 – 70%. Se alla scarsa efficacia della triplice terapia di 2 settimane si aggiunge la considerazione che il suo costo è, ovviamente, duplicato rispetto alla terapia di 7 gironi, si può concludere che il rapporto costo-efficacia non sembra giustificare l’utilizzo del trattamento prolungato nella pratica clinica.

Tutto queste osservazioni dimostrano inequivocabilemente quanto sia oggi necessario poter disporre di nuovi farmaci più efficaci e di nuovi schemi di trattamento in grado di raggiungere un’elevata percentuale di eradicazione, possibilmente anche nei ceppi resistenti agli antibiotici.

LA TERAPIA SEQUANZIALE

La scarsa efficacia della triplice terapia standard e la ancora limitata disponibilità di molecole attive in vivo contro l’infezione da Hp hanno posto le condizioni per un diverso utilizzo degli antibioitci attualmente disponibili.
Negli ultimi anni abbiamo proposto una nuova terapia sequenziale di 10 giorni, composta da:

  • semplice duplice terapia (omeprazolo 20 mg bid e amoxicillina 1 g bid) per i primi 5 giorni
  • seguita da una triplice terapia (omeprazolo 20 mg bid, claritromicina 500 mg bid e tinidazolo 500 bid) nei successivi 5 gironi.

Ma come è stato concepito questo nuovo approccio terapeutico?

le basi razionali della terapia sequenziale consistono essenzialmente nell’ottimizzare l’utilizzo dei pochi antibiotici attivi contro questa infezione tuttora disponibile, partendo da alcune importanti osservazioni. In una precedente ricerca, noi avevamo osservato che quando veniva somministrata una duplice per 14 giorni e una triplice terapia di 7 giorni in caso di fallimento si otteneva un risultato chiaramente superiore a quello ottenuto quando i pazienti erano trattati con le stesse terapie, ma con ordine invertito. In pratica, avevamo osservato che la sequenza “duplice più triplice” era efficace, ma non lo era quella inversa (97.3% Vs 81.6%; p = 0.004). Quindi, contrariamente alla nostra ipotesi di base, nel trattamento dell’infezione da Hp invertendo l’ordine degli addendi il risultato cambia significativamente. Dai dati della letteratura era noto che una duplice terapia con durata inferiore ai 7 gironi fosse in grado di eradicare l’infezione fino al 50% dei casi e di ridurre, comunque, la carica batterica nei restanti pazienti trattati senza indurre resistenza battreica nello stomaco. Infine, dati più recenti hanno evidenziato anche che il pre-trattamento con amoxicillina sembra in grado di ridurre la successiva insorgenza di resistenza alla claritromicina, il più potente antibiotico finora disponibile contro Hp.
Molto probabilmente questo fenomeno è legato al danneggiamento della membrana batterica sulla quale si trovano le “pompe di efflusso” che rappresentano uno dei meccanismi di resistenza ai macrolidi, insieme alle mutazioni geniche ribosomiali. La terapia sequenziale, quindi sfrutta il vantaggio di utilizzare l’amoxicillina per eradicare l’infezione in alcuni pazienti (probabilmente quelli con una bassa carica batterica iniziale) senza indurre resistenza batterica e di “facilitare”, mediante la riduzione della carica microbica, l’azione degli altri due antibiotici somministrati immediatamente dopo.

Tale schema di trattamento è risultato molto efficace nei primi due studi pilota, con eradicazione superiori al 95%. Più recentemente, tale terapia sequenziale “cinque più cinque” è stata testata in un ampio studio multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato che ha coinvolto complessivamente 1049 pazienti arruolati in 8 differenti centri italiani, distribuiti su tutto il territorio nazionale.
Lo studio ha confermato che la terapia sequenziale è in grado di raggiungere un’elevata percentuale di eradicazione che è risultata essere significativamente superiore rispetto a quella ottenuta con la triplice terapia standard di 7 gironi (92% vs 74%). Degno di nota è che la compliance al trattamento è stata simile tra la terapia sequenziale e la triplice standard (90% vs 93%), così come l’insorgenza degli effetti collaterali è risultata essere accettabilmente bassa per entrambi (7% vs 9%).
E’ molto interessante notare che questo schema di trattamento è molto efficace e ben tollerato dei pazienti anziani, anche in terapia con altri farmaci per altre patologie, e persino in quelli pediatrici.
Infatti, in un trial multicentrico e randomizzato che ha coinvolto 179 pazienti anziani (età: 65-83 anni) con ulcera peptica, la terapia sequenziale è stata in grado di curare l’infezione nel 94% dei pazienti, risultato significativamente più efficace della triplice terapia standard (80%). Per quanto concerne i pazienti pediatrici (età: 3.3-18 anni), sono stati recentemente pubblicati due studi che hanno arruolato complessivemente 78 pazienti che hanno ricevuto la terpia sequenziale. L’infezione è stata curata complessivamente nell’88.5% dei casi mentre solo il 75.7% di quelle trattati con la duplice terapia standard hanno ottenuto l’eradicazione batterica.

Numerosi studi successivi hanno dimostrato che l’efficacia di questo schema sequenziale non sembra dipendere da altri fattori che invece riducono significativamente il successo della triplice terapia. All’analisi multivariata è stato osservato, infatti, che la terapia sequenziale è similmente efficace in caso di infezione con ceppi CagA positivi o daga negativi (97% vs 100%), in caso di elevata o bassa carica batterica nello stomaco (93% vs 100%). Ma il dato sicuramente più rilevante, emerso nel corso di diversi ricerche basate sulla determinazione della resistenza batterica, è che la terapia sequenziale è in grado di curare l’infezione in un maggior numero di pazienti affetti da ceppi resistenti alla claritromicina rispetto alla terapia tradizionale.
infatti, sebbene la resistenza primaria alla claritromicina riduca la probabilità di successo anche della terapia sequenziale, la percentuale di eradicazione rimane comunque signifcativamente più elevate. Infatti, con la terapia sequenziale l’eradicazione batterica è stata raggiunta nel 78% dei pazienti che presentavano una resistenza primaria alla claritromicina mentre la triplice terapia è stata efficace solo nel 17% di questi pazienti. Tale risultato è stato sostanzialmente confermato in un altro studio retrospettivo nel quale l’infezione è stata curata con la terapia sequenziale nell’82% dei 22 pazienti con ceppi resistenti alla claritromicina contro solo il 44% dei 16 pazienti trattati ocn la triplice terapia standard di 7 giorni.
Infine, la superiorità dello schema sequenziale anch enei ceppi resistenti è stata definitivamente suggellata dai risultati di un altro recente studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato, recentemente pubblicato. In questo trial, la terapia sequenziale è stata confermata con la triplice terapia di 10 gironi, confermando il suo significativo vantaggio terapeutico sia complessivo che nei pazienti infettati da ceppi resistenti. Complessivamente, inaffti, l’infezione è stata eradicata nel 91% e nel 77.7% dei pazienti trattati con la terapia sequenziale o standard, rispettivamente. Inoltre, con la terapia sequenziale, l’infezione da Hp è stata curata nell’89% dei pazienti mentre la triplice è stata solo nel 28% dei casi con ceppi resistenti alla claritromicina.
Ad oggi, lo schema di trattamento sequenziale è senza dubbio la terapia di eradicazione di Hp più sperimentata, dopo le triplice terapie, essedno stata somministrata in oltre 1.700 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani. Il dato complessivo dimostra una percentuale media di eradicazione pari al 94%, con valori costantemente superiori al 90%. E’ interessante notare che i dati preliminare di uno studio pilota tuttora in corso in spagna sono in linea con gli altri dati già disponibili. In particolare, in questo studio multicentrico, la terapia sequenziale è stata prescritta nella pratica clinica come trattamento di prima scelta ed è stata osservata una percentuale di successo pari al 90.7% su 129 pazienti che hanno sinora completato il trattamento.

Tutti questi dati dimostrano un’elevata efficacia e la buona tollerabilità che, congiuntamente al costo contenuto, fanno della terapia sequenziale una valida alternativa alla triplice standard come trattaemnto di prima linea nella pratica clinica.

LO SCHEMA SEQUENZIALE ATTUALMENTE IN USO

Terapia “5+5”

Pantoprazolo 40 mg bid + Amoxicillina 1 g bid: per 5 giorni.

SEGUITA DA

Pantoprazolo 40 mg bid + Claritromicina 500 mg bid + Tinidazolo (Trimonase) 500 mg bid: per 5 gironi.

Molto recentemente è stata pubblicata una meta-analisi da un autorevole gruppo di Ricercatori americani che ha riportato un tasso di eradicazione pari 93.4% su 2747 per la terapia sequenziale e del 77% su 1384 pazienti per la terapia standard. Quest’ultima meta-analisi ha generato un Editorial del Premio Nobel, Barry Marshall che ha sancito con la sua autorevolezza la “bontà” della terapia sequenziale proponendola come terapia di prima battuta per i pazienti naive Hp positivi.
Infine, durante l’ultimo Congresso Americano di gastroenterologia è stato enfatizzato anche l’aspetto economico della suddetta terapia sequenziale che ha mostrato essere più economico e cost effective rispetto alla terapia standard.

LOURDES.

LA TERAPIA DI SECONDA LINEA

Nelle ultime Guida europee pubblicate, la quadruplice terapia (IPP, sali di bismuto, tetraciclina, metronidazolo) viene ancora indicata come trattamento standard di seconda linea per l’eradicazione dell’Hp. Tuttavia, come si è detto in Italia i sali di bismuto (così come la ranitidna bismutata) non sono disponibili rendendo, di fatto impossibile utilizzare questo approccio terapeutico. E’  indispensabile, quindi, trovare delle alternative alle quali ricorrere in caso di fallimento di un primo tentativo terapeutico.

Negli ultimi 5 anni si è registrato in letteratura un interesse crescente nei confronti dei nuovi chinolonici nella terapia dell’infezione da Hp. L’attenzione verso questa classe di farmaci è nata dopo le prime osservazioni che la levofloxacina differentemente dalla ciprofloxacina, norfloxacina e della pefloxacina, ha una attività battericida contro Hp sia in vitro che in vivo. In recenti studi italiani è stato osservato che combinando la levofloxacina con altri antibiotici è possibile ottenere un’elevata percentuale di eradicazione. Tuttavia, la resistenza batterica primaria verso la levofloxacina è in crescente aumento, molto verosimilmente per il suo ampio utilizzo per le infezioni respiratorie ed urinarie.
E’ stato osservato, infatti, che ceppi di Hp isolati in diversi paesi mostrano una resistenza primaria alla levofloxacina in netto aumento, raggiungendo valori di 8.8% in Alaska, 14.3% in Giappone, 16.8% in Belgio, 17% in Brasile, 18% in Cina, 21.5% in Corea, 22.1% in Germania, fino al 32.3% recentemente osservato in Italia. Occorre, quindi, cercare di limitare ulteriormente l’incremento di questa resistenza in quanto gli schemi di terapia contenenti la levofloxacina risultano particolarmente utili nel ritrattamento dell’infezione da Hp dopo uno o più  tentativi terapeutici.

I dati di due importanti meta-analisi hanno inequivabilmente evidenziato che la triplice terapia con levofloxacina è in grado di raggiungere percentuali di eradicazioni addirittura superiori alla quadruplice terapia nel ri-trattamento dell’infezione nei pazienti che hanno fallito la triplice terapia standard in prima battuta. In particolare, è stato osservtao che la terapia IPP, levofloxacina ed amoxicillina per 10 giorni risulta essere più efficace rispetto a quello di 7 giorni, mentre non vi è differenza significativa legata alla modalità di somministarzione della levofloxacina, in quanto la prescrizione di 500 mg ud risulta pari a quella 250 mg bid, anche se la somministrazione 2 volte al giorno sembrerebbe essere meglio tollerata. Se ci limitiamo ad analizzare i dati di studi italiani, possiamo osservare che la combinazione di IPP (bid), levofloxacina (250 mg bid) e amoxicillina (1 g bid) di 10 giorni è stata efficace nell’84.6% di 136 pazienti che avevano completato il trattamento nei quali era stato inefficace almeno un ciclo di terapia precedente, con una percentuale di eradicazione accettabilmente elevata (73.4%) anche nei casi infettati da ceppi resistenti alla claritromicina e/o al metronidazolo.
In un altro nostro studio, utilizzando la stessa terapia, è stato  possibile curare anche l’83.3% di 36 pazienti che avevano fallito addiritura 2 o più precedenti cicli di terapia. La buona efficacia terapeutica di questo schema di terapia è stata evidenziata anche in altri due trials italiani randomizzati. Nel primo studio, la triplice terapia con levofloxacina ed amoxicillina per 10 giorni è risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia di 14 giorni (94% vs 68%). Nell’altro studio in cui sono stati arruolati pazienti che avevano fallito uno o più cicli di trattamento e che presentavano una elevata prevalenza di resistenza batterica sia alla claritromicina (12%) che al metronidazolo (46%) o ad entrambe (10%), la triplice terapia con levofloxacina è risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia di 7 giorni nei pazienti che hanno portato a termine il trattamento (76% vs 41%). Infine, è stata valutata l’efficacia della triplice terapia con levofloxacina anche nei pazienti che, in prima battuta, avevano fallito la terpia sequenziale. In  uno studio pilota che ha coinvolto 35 pazineti, l’infezione da Hp è stata curata nell’86% dei casi, indicando che questo schema di trattamento risulta efficace anche come trattamento di “recupero” in caso di falliemnto della terpia sequenziale.
Tutte queste osservazioni, congiuntamente alle considerazioni relative all’elevato costo della levofloxacina in Italia, suggeriscono ragionvolemente il suo impiego limitatamente agli schemi di ri-trattamento di seocnda o terza linea, come terapia di prima battuta.

CONCLUSIONI

La scoperta di Hp ha cambiato rivoluzionando numerosi concetti eziopatogenetici e terapeutici riguardanti la patologia gastroduodenale (e non solo) che fino a pochi anni fa sembravano inviolabili. Non a caso, infatti, nel 2005 due ricercatori australiani, il gastroenterologo Barry Marshall ed il patologo Robin Warren, hanno ricevuto il Premio Nobel per la Medicina per le loro ricerche sul ruolo dell’infezione da Hp nella patologia umana iniziate nel 1982. Sebbene oggi disponiamo di un’immensa mole di informazioni circa l’infezione da Hp, le peculiari caratteristiche batteriche e la particolare nicchia ecologica che occupa rendono tuttora questo batterio difficile sia per i microbiologi che per tutti i clinici che occupano la terapia.

Le triplici terapie standard utilizzate sinora nella pratica clinica in accordo con le Linee Guida europee sono diventate sempre meno efficaci e il prolungamento del trattamento a due settimane non sembra rappresentare una valida soluzione del problema terapeutico.
La terapia sequenziale è senza dubbio lo schema di eradicazione per l’infezione da Hp più sperimentato, dopo l etriplici terapie, essendo stato somministrato in oltre 1.800 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani. Il dato complessivo dimostra una percentuale media di eradicazione superiore al 90% . Pertanto, l’elevata efficacia, la buona tollerabilità ed il costo contenuto fanno della terapia sequenziale una valida alternativa alla triplice standard come trattamento di prima linea nella pratica clinica. Questa proposta è ulteriormente rafforzata dal fatto che, in caso di fallimento della terapia sequenziale, l’infezione può essere curata in un’elevata percentuali di casi con una triplice terapia con levofloxacina ed amoxicilina somministrata per 10 giorni.
In pratica, lo schema sequenziale in prima battuta e la triplice terapia con levofloxacina/amoxicillina nel ri-trattamento costituiscono un efficace approccio terapeutico per il trattamento dell”infezione dell’Hp. Questo “pacchetto terapeutico” è stato inserito nelle Linee Guida italiane per il management di questa infezione nella pratica clinica.
Lo stesso Barry Marshall, Premio Nobel per la Medicina, e la prestigiosa rivista americana JAMA hanno pubblicato recentemente due distinti editoriali in cui confermavano la superiorità della terapia sequenziale ed i vantaggi annessi e ne proponevano l’uso come terapia di prima linea da sostituire a quella raccomandata dalle Linee Guida Europee.

Vaira D, Gatta L, Ricci C, D’Anna L, Miglioli M. Helicobacter pylori: diseases, tests and treatment. Dig Liver Dis 2001: 33: 788-94.
Vaira D, Zullo A, Vakil N, Gatta L, Ricci C, Perna F et al. Sequenzial Therapy versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Int Med 2007; 146. 556-63.
Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Morini S, Vaira D. The sequenzial Therapy regimen for Helicobacter pylori eradication. Gut 2007; 56: 1353-57.

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CEFALEA DA RINOSINUSITE ED EMICRANIA SENZA AURA.


CASO CLINICO

Uomo di 30 anni, rappresentante di commercio, uso quotidiano dello scooter, presenta rinite allergica stagionale, non presenta altre patologie degne di nota.

  • Presenta cefalea dall’età di 20 anni in sede sovraorbitaria bilaterale (prevalenza sinistra (sx)),
  • No presenta familiarità per cefalea,
  • Durata: 24 ore,
  • Intensità: moderata o severa,
  • Qualità del dolore: gravativa (a volte pulsante),
  • F. di accompagnamento: foto e fonofovia; talvolta lacrimazione oculare e congestione nasale/rinorrea omolaterali alla sede del dolore (quando l’attacco sia più lateraòlizzato a sx)
  • Frequenza: 5/mese,
  • Risposta ai FANS: scarsa,
  • Risposta ai tripatni: Mai assunti,
  • EO, EN: nella norma.

QUALE DIAGNOSI FORMULERESTE?

  1. Emicrania senza aura,
  2. Emicrania con aura,
  3. cefalea di tipo tensivo episodica frequente,
  4. Cefalea di tipo tensivo cronica,
  5. Cefalea attribuita a rinosinusite,
  6. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente + emicrania senza aura.
  7. Altro.

RINOSINUSITE: ELEMENTI DIAGNSOTICI

Principali:

  • dolore facciale,
  • senso di congestione facciale,
  • secrezione nasale,
  • iposmia/anosmia,
  • presenza di materiale purulento nelle cavità nasali,
  • febbre (in caso di forma acuta).
Secondari:
  • cefalea,
  • alitosi,
  • astenia,
  • odontalgia,
  • tosse,
  • dolore/senso di pressione auricolare.
CLASSIFICAZIONE DELLE RINOSINUSITI SULLA BASE DEL DECORSO CLINICO
ACUTA:
  • Durata ≤ 4 settimane,
  • Diagnosi: ≥ 2 fattori principali, 1 fattore principale + 2 fattori secondari oppure reperto obiettivo di pus.
  • Note: febbre o dolore facciale non hanno rilevanza in assenza di altri sintomi nasali; considerare una forma batterica acuta se i sintomi peggiorano dopo 5 gg, persistono > 10 gg o sono superiori a quanto accade con le forme virali.
SUBACUTA:
  • Durata 4-12 settimane,
  • Diagnosi: come forma cronica,
  • Note: risoluzione completa dopo terapia medica.
ACUTA RICORRENTE:
  • Durata: > 4 episodi/anno (ciascuno ≥ 7-10 gg) in assenza di sintomi di forma cronica.
  • Diagnosi: come forma acuta.
CRONICA:
  • Durata: ≥ 12 settimane,
  • Diagnosi: ≥ 2 fattori principali, 1 fattore principale + 2 fattori secondari oppure reperto obiettivo di pus.
  • Note: dolore facciale non ha rilevanza in assenza di altri sintomi nasali.
ESACERBAZIONE ACUTA DI FORMA CRONICA:
  • Durata: improvviso peggioramento di forma cronica con ritorno alla condizione precedente dopo trattamento.
Si noti la necessità che sia presente più di un sintomo principale o una combinazione di sintomi principali e secondari per poter formulare la diagnosi.
Non va trascurata la rinoscopia per evidenziare eventuale presenza di pus. Il clinico con un sospetto diagnostico di cefalea da rinosinusite deve ricordare che il dolore facciale non ha alcun valore se disgiunto da altri sintomi nasali.
Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Surg 1997; 117(3 Pt 2):S1-7
CEFALEA ATTRIBUITA A RINOSINUSITE (ICHD: 11.5)
  1. Cefalea frontale accompagnata da dolore in 1 o più regioni del volto, orecchie e denti che soddisfi i criteri 3 e 4,
  2. Segni clinici, endoscopici, neuroradiologici (TC o RM) e/o laboratoristici di rinosinuiste acuta o cronica riacutizzata,
  3. La cefalea ed il dolore facciale si manifestano simultaneamente alla comparsa o alla riacutizzazione della rinosinusite,
  4. La cefalea ed il dolore facciale si risolvono entro 7 giorni dalla remissione o dal trattamento efficace della rinosinusite acuta o cronica riacutizzata.
I segni clinici possono includere la presenza di secrezioni nasali purulente, ostruzione nasale, iposmia o anosmia e/o febbre.
Non è dimostrato che la sinusite cronica sia causa di cefalea o di dolore facciale a meno  che non sia in fase di riacutizzaizone.
LA DIAGNOSI E’ DI EMICRANIA SENZA AURA. 
Pertanto, nel caso in oggetto (dolore con durata di 24 ore, di intensità medio-elevata, associato a foto o fonofobia) LA DIAGNOSI DA FORMULARE E’ QUELLA DI EMICRANIA SENZA AURA.
Le applicazioni dei criteri diagnostici della ICDH-II npon consente di confermare il possibile sospetto diagnsotico di cefalea da rinosinusite (scooter), dell’anamnesi patologica remota (rinite ricorrenti) e della saltuaria presenza di congestione nasale durante l’attacco.

ANGELO.

 CRITERI DIAGNOSTICI PER EMICRANIA SENZA AURA (ICHD: 1.1)
  1. Almeno 5 attacchi ch esoddisfano i criteri 2-5:
  2. La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo),
  3. la cefalea presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
    localizzazione unilaterale
    tipo pulsante
    dolore di intensità media o forte
    aggravamento con le attività fisiche
  4. Alla cefalea si associa almeno 1 delle seguenti condizioni:
    presenza di nausea e/o vomito
    presenza di fotofobia e fonofobia
  5. non attribuita ad altra condizione o patologia
Se si tratta di Emicrania senza aura, come interpretare però la:
Come vanno allora interpretati i sintomi che talora il paziente lamenta nel corso dell’attacco: lacrimazione oculare e congestione nasale o rinorrea omolaterali alla sede del dolore quando l’attacco sia lateralizzato a sx?
Tali sintomi sono il frutto dell’attivazione del riflesso trigemino-autonomico:
  • Lacrimazione,
  • Arrossamento oculare,
  • Pseudoptosi palpebrale,
  • Congestione nasale,
  • Rinorrea.
L’arco afferente è rappresentato dalle fibre della 1° branca di divisione del 5° nervo cranico.
Le informazioni vengono inviate in sneso centripeto al nucleo caudale del trigemino e da qui dirottate al nucleo salivatorio superiore.
Le fibre efferenti parasimpatiche escono dal troncoencefalo mediante il 7° nervo cranico, attraversano il ganglio genicolato e prendono sinapsi nei gangli sfenopalatico ed ottico nonché nei minigangli carotidei, fornendo l’innervazione secretomotoria a strutture quali le ghiandole salivari e la mucosa nasale.
Il riflesso trigemino-autonomico è attivo per definizione nelle cosiddette cefalee trigemino-autonomiche quali cefalea a grappolo, emicrania parossistica, SUNCT.
Il clinico deve sapere riconoscere i sintomi sopracitati, sempre omolaterali, evitando confusioni diagnostiche,
CONCLUSIONI
  • I pazienti emicranici possono presentare durante l’attacco congestione nasale e/o rinorrea omolaterali al dolore (per l’attivazione del riflesso trigemino-autonomico) che, se mal interpretati possono fuorviare la diagnosi.
  • La cefalea da rinosinuiste è molto rara.
  • In oltre il 90% dei casi, la cefalea da rinosinusite corrisponde in realtà ad una emicrania.
  • Le alterazioni dei seni paranasali alla TC o alla RM in assenza di sintomi clinici da considerare reperti incidentali.
  • Attenzione a prescrizioni incongrue di antibiotici e steroidi topici nonché a erronee indicazioni chirurgiche.

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TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA.


I FARMACI ANTIPERTENSIVI

I farmaci antipertensivi delle 5 classi principali sono tutti dotati di efficacia antipertensiva ben documentata e in grado di ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari fatali. I farmaci INDICATI COME SCELTA TERAPEUTICA con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione, sono:

  • Diuretici tiazidici (Clortiazide, Idroclortiazide, clortalidone, Metolazone e chinetazone)
  • Calcio-antagonisti,
  • ACE-inibitori,
  • Bloccanti dei recettori dell’angiotensina seconda (SARTANI),
  • Betabloccanti.

I betabloccanti non hanno effetti in termini di protezione cerebrovascolare, nonostamte gli esiti favorevoli sugli eventi coronarici morbosi e mortali. Pertanto, i betabloccanti sono consigliati per iniziare la terapia antipertensiva nel paziente con storia di:

  • Angina pectoris,
  • Scompenso cardiaco,
  • e recente infarto, cioè le principali complicanze dello stato ipertensivo.

Nel paziente con sindrome metabolica o ad alto rischio di diabete sono sconsigliati, specie se associati con diuretici, in quanto inducono un aumento del peso corporeo e hanno effetti sfavorevoli sul metabolismo glicolipidico. I betabloccanti di nuova generazione, come il carvedilolo e il nebivololo, dimostarno un minor effetto diabetogeno.

E’ stato dimostrato che anche gli alfa-1-bloccanti (doxasozina da 2 e 4 mg) e i farmaci che agiscono a livello centrale (agonisti dei recettori adrenergici alfa2 e dei recettori imidazolici I2) hanno una comprovata efficacia antipertensiva associata a effetti metabolici favorevoli. I bloccanti alfa-1 dovrebbero essere impiegati nei pazienti ipertesi con ipertrofia prostatica benigna, nei quali riducono anche la ritenzione urinaria.

Poichè nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario l’impiego di due o più farmaci antipertensivi in associazione per raggiungere il goal pressorio, non risulta utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta terapeutica. Tuttavia, i farmaci possiedono un profilo di tollerabilità diverso, che può variare da paziente a paziente. la scelta del farmaco si basa su una serie di considerazioni:

  • l’esperienza del paziente nei confronti di una determinata classe di farmaci antipertensiva in termini di efficacia e di effetti collaterali,
  • gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolari in relazione al profilo di rischio del singolo paziente,
  • la presenza di danno d’organo e di patologie cardiovascolari, renali o di diabete clinicamente manifesto,
  • la presenza di patologie concomitanti che possono favorire o limitare l’impiego di specifiche classi di farmaci antipertensivi,
  • la possibilità di interferenze con altri farmaci che il paziente assume,
  • il costo dei farmaci.

Sono da preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione che in mono-somminstarzione quotidiana sia in grado di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 ore. Questo permette di ridurre la variabilità pressoria. La scelta dello schema iniziale deve basarsi sugli effetti collaterali in quanto possono essere causa importante di non compliance del paziente alla terapia. Per evitare alcuni effetti la posologia o il tipo di farmaco. Gli effetti collaterali di alcuni farmaci, quali diuretici, betabloccanti e calcio-antagonisti, sono dose-dipendenti. Non è questo il caso di ACE-inibitori e dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina.

ASSOCIAZIONI TRA DUE FARMACI ANTIPERTENSIVI

Le associazionzi tra 2 farmaci che nei trial clinci si sono rivelate dotate di maggior efficacia e tollerabilità sono:

  • Diuretici tiazidici + ACE-inibitori.
  • Diuretici tiazidici + bloccanti recettoriali dell’angiotensina II,
  • Calcio-antagonisti + ACE-inibitori,
  • Calcio-antagonisti + Sartani,
  • Calcio-antagonisti + diuretici tiazidici,
  • Betabloccanti + calcio-antagonisti (diidropiridinici)

l’associazione betabloccante + diuretici tiazidici

è stata ben definita nei suoi effetti e impiegata nei trial finalizzati a paragonare gli effetti del trattamento attivo nei confronti del placebo. Questa associazione è però causa di efetti metabolici sfavorevoli, e perciò non può essere impiegata nei pazienti con soindrome metabolica.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI

Diuretici tiazidici:
Controindicazioni assolute:

  • Gotta.

Controindicazioni relative:

  • sindrome metabolica,
  • intolleranza glucidica,
  • gravidanza.

Betabloccanti:
Controindicazioni assolute:

  • Asma,
  • Blocco A-V (grado 2 o 3).

Controindicazioni relative:

  • Vasculopatia periferica,
  • Sindrome metabolica,
  • intolleranza glucidica,
  • BPCO.

Calcio-antagonisti (diidropiridinici):
Controindicazioni relative:

  • tachiaritmie
  • scompenso cardiaco.

Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem):
Controindicazioni assolute:

  • Blocco A-V (grado 2 0 3),
  • scompenso cardiaco.

ACE-inibitori:
Controindicazioni assolute:

  • Gravidanza,
  • Edema angioneurotico,
  • Iperkaliemia,
  • Stenosi bilaterale arterie renali.

Sartani:
Controindicazioni assolute:

  • Gravidanza,
  • Iperkaliemia,
  • Stenosi bilaterale arterie renali.

Diuretici (antialdosetronici):
Controindicazioni assolute:

  • Insufficienza renale,
  • Iperkaliemia.

VOYAGE.

CONTINUA.

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TRAMADOLO + PARACETAMOLO.


TRAMADOLO + PARACETAMOLO

37.5 mg di tramadolo + 325 mg di paracetamolo: 20 compresse.

Nome commerciali: Kolibri, Patrol.

Indicazioni autorizzati: trattamento sintomatica del dolore acuto da lieve a moderato.

Cliccare il link sotto:
Tramadolo+paracetamolo: Kolibri, Patrol.

MILANO.

KOLIBRI.

XXXXXXXX.

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MARCATORI TUMORALI.


CONSIDERAZIONI UTILI

  • La concentrazione sierica del markers è raramente aumentata nelle fasi precoci del cancro,
  • Tentare di identificare un tumore chiedendo più marcatori, è raramente utile,
  • Sono più utili le variazioni nel tempo (tenuto conto della variabilità analitica e biologica) piuttosto che i valori assoluti dei singoli markers

Screening su popolazione generale o pazienti a rischio:

  • Non è stata evidenziata nessuna utilità dei markers per la diagnosi di neoplasia poichè possiedono sensibilità e specificità limitate.

Diagnosi differenziale tra tumore primitivo e malattia benigna in paziente sintomatico:

  • Non esistono evidenze che i markers siano di aiuto nella diagnosi di tumore maligno.

Metastasi da primitivo a partenza ignota: Ricerca sede di origine:

  • Va valutato invece l’utilizzo di markers tumore specifici, se i segni clinici possono orientare verso particolari neoplasie, qualora non sia possibile un esame istologico.

Tumore già diagnosticato: è indicato l’utilizzo dei vari marcatori poichè:

  • Permettono di avere un valore basale eprima della terapia
  • possono dare un’idea dell’estensione della malattia, anche se non sempre quest’ultima correla con i loro livelli ematici
  • Possono dare indicazioni prognostiche
  • Nel follow up possono poratre all’identificazione precoce di una recidiva

Tutti i markers tumorali sono utile nel monitoraggio dopo trattamento.

POLMONE: NSE + CA 21-1 + CEA.

NSE:

Microcitemia
Principali cause non oncologiche di incremento: emolisi e traumi cranici importanti
Monitoraggio del trattamento e follow-up: si

CA 21-1:

Carcinoma squamoso
Aumenta anche nelle epatopatia, malattie bronco-polmonari croniche

CEA:

In associazione ai due precedenti
Cause non oncologiche: aumenta anche nei fumatori, malattie epatiche, gastroenteriche, polmonari e nell’IRC.

MAMMELLA: CA 15-3 + CEA

CA 15-3:

Carcinoma mammella
Cause non oncologiche: epatopatia

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie gastroenteriche, polmonari e IRC.

COLON RETTO – STOMACO – PANCREAS – VIE BILIARI.

CA 19-9:

Princiapli cause non oncologiche di incremento: Ittero, patologie benigne del tratto gastroenterico, fegato, colecisti e polmone. Diabete mal controllato, nefropatia diabetica e nelle malattie reumatiche.

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie epatiche, gastroenteriche, polmonari e IRC.
Note: Nel colon retto: valori notevolemnete elevati di CEA prima dell’intervento è correlato con una cattiva prognosi. Il CEA solitamente si normalizza entro le 6 settimane dall’intrevento.

OVAIO: CA 125 + AFP + Beta-HCG + CEA.

CA 125

Cause non oncolgiche: mestruazioni, cirrosi ascitogena, versamenti pelurici, peritoneali, pericardici, Insufficienza cardiaca congenita, sindrome di Meigs e polmonite.
E’ utile il dosaggio dopo trattamento sia per il moniotraggio che per il follow up.
Note: Neopalsie derivanti dall’epitelio celomatico. Non è ammesso l’utilizzo nelle donne con massa pelvica.

AFP- Alfafeto proteina:

Cause non oncologiche: epatopatia cronica e gravidanza.
Note: Neoplasie derivanti dal sacco vitellino.

Beta-HCG:

Casue non oncologiche: gravidanza.
Note: Neoplasie derivanti da elementi trofoblastici.

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie epatiche, gastroenteriche e polmonari e nell’IRC.

MARTIGUES.

PROSTATA

PSA TOTALE:

Principali cause non oncologichedi incremento:

  • prostatite acuta,
  • iperplasia prostatica benigna,
  • ritenzione urinaria,
  • biopsia prostatica,
  • e esplorazione rettale.

PSA LIBERO:

  • Da non utilizzare in caso di diagnosi già nota di carcinoma prostatico.
  • Utile ai fini diagnostici nella finestra di PSA fra 2.6 e 20 ng/ml.
  • Un rapporto PSA libero/totale inferiore al 10% è fortemente indicativo della presenza di neoplasia, mnetre è più probabile una patologia benigna in caso di rapporto superiore al 20%.

TESTICOLO

AFP:

Cause non oncologiche di incremento: epatopatia cronica.
Note: Nei non seminomi, l’emivita è di circa 5 gironi.

Beta-HCG:

Note: Nei non seminomi e talora nei seminomi, l’emivita è di 18-30 ore.

LDH:

Note: Ha un significato prognostico indipendente nelle forme acvanzate.

FEGATO

AFP:

Principali cause non oncologiche di incremento: epatopatia cronica e gravidanza.

TIROIDE: Calcitonina + hTG + Ab-hTG + CEA

CALCITONINA:

Principali cause non oncologiche di incremento: IRC, ipertiroidismo e morbo di paget.

  • Da utilizzare nel carcinoma midollare della tiroide.
  • Ammesso anche nello screening dei familairi di pazienti affetti da carcinoma midolalre.

hTG-Tireoglobulina:

Cause non oncologiche di incremento: patologie benigne della tiroide, fumo, agobiopsia e palapazione tiroidea. Insufficienza renale.
Note: il dosaggio di hTG è utile nel follow-up di pazienti con carcinoma differenziato, post tiroidectomia totale, post trattamento radiometabolico.

AB-HTG:

Note: dosaggio su ogni siero su cui si dosa hTG.

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie epatiche, gastroenteriche e polmonari. IRC.
Note: da utilizza nel carcinoma indifferenziato.

UTERO

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie epatiche, gastroenteriche, polmonari e nell’IRC.
Note: da utilizzare nell’adenocarcinoma.

Beta-HCG:

Note: da utilizzare nella Mola vescicolare.

CA 125

utile in casi selezionati

ASL 9 Macerata.

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PARALISI IPERKALIEMICA DA ACE-INIBITORI.


CASO CLINICO

Un uomo di 78 anni fu ricoverato dopo l’insorgenza di debolezza a tutti i quattro gli arti. Il paziente era stato bene durante la mattinata e stava guidando la sua automobile quando improvvisamente cominciò a sentire gli arti pesanti. Alla prima osservazione egli non era in grado di camminare da solo ed aveva un grado 3-5 di debolezza ai quattro arti. I nervi cranici erano indenni ed il fundus era normale.
Manifestava una sensazione soggettiva di formicolio e intorpidimento alle braccia, ma all’esame obiettivo non c’era perdita della sensibilità. Gli sfinteri erano indenni. I riflessi risultavano diminuiti bilateralmente.

Il polso era regolare e la pressione sanguigna normale. L’esame del cuore, polmone e addome non presentava segni di nota.
Il paziente aveva un’anamnesi patologica remota di infarto del miocardio, insufficienza cardiaca, danno renale cronico moderato e pregressa ileostomia per colita ulcerosa. Dall’agosoto del 1995, assumeva giornalmente 10 mg di enalapril, 40 mg di furosemide e 125 mg di digossina.

Inizailemnte fu fatta diagnosi di Guillain-Barré ed il paziente fu ricoverato per accertamenti. L’esame del sangue, la viscodsità ematica e la glicemia erano entro i limit normali, La prima traccia di un’anormalità elettrolitica fu fornita da un ECG, ch emostrava onde T allungate e appuntite e complessi QRS allargati suggestivi di iperkaliemia. Ciò fu confermata dalla misurazione delle concentrazioni degli elettroliti e della creatinina, che risultavano i seguenti: sodio 133 mmol/l; urea 23.3 mmol/l e creatinina 226 mmol/l.

Quando l’enalapril fu assunto per la prima volta, la  creatinina era 126 mmol/l ed il potassio 4.7 mmol/l. Fu istituito un trattamento immediato con glucosio/insulina, gluconato di calcio e sodio bicarbonato sotto monitoraggio ECG. Ci fu una risposta soddisfacente al trattamento, con una graduale riduzione della concentrazione di potassio. La terapia continuò con la somministarzione di calcio e con restrizione dietetica di potassio. L’enalapril fu sospeso.

La debolezza del paziente cominciò a risolversi quasi subito dopo l’inizio della terapia e la mattina successiva l’esame neurologico risultò completamnete normale, il K era 6.4 mmol/l.
Di conseguenza, gli esami neurofisiologici e la puntura lombare, che erano state programmate, non furono eseguite. Al momento della dimissione il K era 5.5 mmol/l e la creatinina 202 mmol/l. Il paziente stette bene dopo la dimissione ed a marzo 2000 il quadro elettrolitico era il seguente: sodio 140 mmol/l, K 4.8 mmol/l e creatinina 180 mmol/l.

Arc en ciel.

DISCUSSIONE

L’iperkaliemia può causare paralisi muscolare in due modi:

  • La paralisi periodica iperkaliemica è un disturbo autosomico dominante del canale del sodio muscolare attribuibile ad una mutazione cromosomica.
  •  Leggeremente meno conosciuta è una condizione chiamata paralisi iperkaliemica secondaria in cui una concentrazione anormalmente alta di K serico, dovuta a diverse cause, può portare a paralisi flaccida.

Iperkaliemia è presente nell’insufficienza renale, nei traumi, durante l’assunzione di spironolattone, nel trattamento con amiloride e idroclorotiazide e durante la terapia con sulfametossazolo e trimetoprim.
Gli ACE-inibitori inibiscono il rilascio di aldesterone e di conseguenza tendono a incrementare le concentrazioni del K sierico attraverso la riduzione dell’escrezione renale del K. Questo effetto è più marcato se si usano diuretici risparmiatori di K o in presenza di insufficienza renale pregressa. Si pensa che il maccansimo della paralisi ieprkaliemica sia una conseguenza della depolarizzazione prolungata delle membrane cellulari causata dall’iperkaliemia.

La prognosi della debolezza iperkaliemica è generalmente molto buona. Un trattamento precoce dell’ieprkaliemia (infusione di glucosio/insulina, calcio o dialisi) generalmente risolve la paralisi.

Postgrad Med J 2001; 77:114-115
Farmacovigilanza.

 

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IPERKALIEMIA IATROGENA DA ENALAPRIL E SALE A BASSO CONTENUTO DI SODIO.


CASO CLINICO

Una donna asiatica di 75 anni venne ricoverata dopo un improvviso collasso verificatosi a casa. La paziente aveva avuto una breve storia di malessere con nausea e vomito. Al momento dell’arrivo in ospedale aveva le mani fredde ed una frequenza cardiaca di 200 battiti/minuto con pressione sistolica di 100 mmHg.

Un ECG mostrò una tachicardia complessa, che si convertì spontaneamente a fibrillazione atriale, per cui la paziente venne messa sotto osservazione in unità coronarica. L’anamnesi riportava ipertensione trattata con enalapril (5 mg/die) ed assunzione di omeprazolo (20 mg/die). Le analisi del sangue al momento del ricvovero diedero i seguenti risultati: sodio 135 mmol/L, Potassio 9.4 mmol/L, urea 16.2 mmol/L, creatinina 205 μmol/L, glucosio 8.0 mmol/L e creatinina chinasi 52 U/L.

La paziente appariva leggermente disidratata e quindi venne cominciata una terapia per via endovenosa a base di soluzione salina. Venne osservato che l’ECG si allargava in modo intermittente con episodi di tachicardia che risultarono emodinamicamente ben tollerati. L’ecocardiografo mostrò una lieve ipertrofia del ventricolo sinistro. I risultati di un secondo prelievo di sangue confermarono un notevole aumento dei valori del Potassio (K) (10.2 mmol/L). Anche un campione di sangue arterioso mostrò valori di K pari a 9.7 mmol/L con un pH pari a 7,18: L’enalapril venne interrotto

La paziente venne trattata con gluconato di calcio al 10% (1o ml) e con un’infusione di insulina/gluconato prima di una emodialisi di emergenza. Inoltre la paziente ebbe due sedute di emodialisi nelle successive 36 ore. L’ECG ritornò al ritmo sinusale e tutte le successive valutazioni dei valori di potassio risultarono nella norma senza ulteriori interventi; la funzionalità renale rimase lievemente alterata con valori di creatinina pari a 135 μmol/L.

Nelle 2 settimane precedenti, sotto il consiglio dei figli, qualificati nell’ambito medico, la paziente aveva modificato la sua dieta riducendo l’assunzione di sodio e cominciando ad usare un “sale a basso contenuto di sodio”. Questo tipo di di prodotti contiene soprattutto cloruro di poatssio, determinando una ridotta quantità di sodio rispetto al sale normale. La dieta occidentale media contiene 30-50 mmol di K/die.
Un cucchiaio da tè (6 g) di “sale a basso contenuto di sodio” contiene circa 1.5 g di K (20 mmol). E’ stato calcolato che la paziente stesse assumendo oltre 80 mmol/die oltre a quelli contenuti nel cibo (es. frutta e verdura). Normalmente il rene, soprattutto il nefrone distale stimolato dall’aldosterone, determina l’escrezione del K in eccesso. A causa dell’assunzione di enalapril che blocca il rilascio dell’aldosetrone ed anche a causa della lieve disfunzione renale cronica, la paziente non è stata in grado di comprensare l’improvviso aumento di K proveniente dalla dieta. Un’iperkaliemia grave può anche indebolire la secrezione renale acida e ciò spiega il basso pH della paziente al momento del ricovero.

Ogni volta che l’andamento dell’ECG ed il ritmo si modificano in modo bizzarro, si dovrebbe sospettare una garve anomalia metabolica o elettrolitica di fondo. Dunque, dato che l’ECG in questo caso ha portato ad un’immediata analisi del sangue, la diagnosi poté essere fatta prima. Valori differenti di iperkaliemia causano modifiche diverse dell’ECG: A 5.6 – 6.5 mmol/L, le onde P possono allargarsi ed appiatirsi e le onde T diventare alte ed appuntite. A livelli più alti, come in questo caso, c’è un’apparente peridta di tutta l’attività atriale che suggerisce una fibrillazioen atriale o del ritmo del seno, il complesso QRT si allarga con un prolungamento dell’intervallo QT. A livelli superiori a 7.5 mmol/L un’aritmia ventricolare maligna o un’asistolia possono essere fatali.
Per i medici è pratica comune quella di raccomandare ai pazienti, soprattutto a quelli con ipertensione arteriosa o insufficienza renale, di modificare le loro abitudine alimentari utilizando “sale a basso contenuto di sodio”. Tuttavia, questi pazienti stannno probabilmente assumendo farmaci quali gli ACE-inibitori che potenziano il rischio di un’iperkaliemia pericolosa.

Montmartre.

Farmacovigilanza.

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IPERKALIEMIA O IPERPOTASSIEMIA DA FARMACI.


IPERKALIEMIA INDOTTA DA FARMACI

L’iperkaliemia può essere dovuta a riduzione dell’escrezione di potassio (K) o ad aumentato rilascio dalle cellule. In > 75% dei casi di iperkaliemia, la causa è rappresentata da:

  • una riduzione dell’escrezione dovuta ad insufficienza renale,
  • anche l’ipoaldosteronismo iporeninemico può determinare l’insorgenza di iperkaliemia.

L’iperkaliemia, definita come una concentrazione plasmatica di K superiore a 5 mmol/l, è associata al rischio di gravi aritmie cardiache (specialmente aritmia ventricolare e arresto cardiaco) e di disturbi muscolari, inclusa debolezza e paralisi.

I farmaci principalmente sospettati di dare un innalzamento della potassiemia sono:

  • gli ACE-inibitori,
  • gli antagonisti del recettore dell’angiotenisna (i sartani),
  • i diuretici risparmiatori di potassio (soprattutto lo spironolattone),
  • i slai di K e le eparine. Il rischio aumenta associando lo spironolattone con gli ACE-inibitori.

FARMACI CHE CAUSANO IEPRKALIEMIA

I farmaci possono interferire con l’omeostasi del potassio promuovendo il passaggio transcellulare di potassio o alterando  l’escrezione renale di K (ad esempio tramite effetti sull’azione dell’aldosterone, sul rilascio di sodio o sulla funzionalità dei tubuli collettori).
In uno studio prospettico su 242 soggetti ricoverati in ospedale per iperkaliemia, il 63% dei pazienti stava assumendo farmaci che interferiscono con il K. Il rischio di iperkaliemia è particolarmente elevato quando tali farmaci vengono somministrati a pazienti con insufficienza renale (IR).
Gli anziani e i pazienti con diabete sono particolarmente suscettibili. Pertanto i medici devono prescrivere tali farmaci con cautela in queste popolazioni; è meglio iniziare con bassi dosi e rivalutare le concentrazioni sieriche di K entro una settimana dall’inizio della terapia e ad ogni aumento della dose.
La frequenza con cui effettuare il monitoraggio sierico del K dipende dal livello dell’alterazione renale, dalla presenza di diabete e dall’uso concomitante di altri farmaci che inducono iperkaliemia.
E’ opportuno porre particolare cautela in pazienti con alterazioni della conduzione cardiaca, in cui anche minimi aumenti del K serico possono precipitare severe aritmia.

  • Gli ACE-inibitori e i sartani sono sempre più utilizzati per proteggere la funzionalità renale e ridurre la mortalità cardiovascolare in pazienti ad alto rischio, soprattutto in quelli con diabete.
    Alterando la secrezione di aldosterone e riducendo la perfusione renale (e la velocità di filtrazione glomerulare), limitano l’escrezione di K dei reni.
  • Gli antagonisti dei recettori dell’aldosterone di solito vengono prescritti per trattare i pazienti con insufficienza congestizia, in quanto lo studio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) ha evidenziato che l’aggiunta di spironolattone al trattamento standard è associato ad una significativa riduzione della mobilità e della mortalità. Un’iperkaliemia grave si è verificata solo nel 2% dei pazienti in studio; tuttavia, erano stati esclusi i pazienti che avevano elevati livelli di creatinina o kaliemia e sono stati eseguiti regolari controlli della kaliemia per tutta la durata dello studio, condizioni poco rappresentative della quotidianità della pratica clinica (analisi successive evidenziano un aumento della percentuale di ricoveri e di mortalità per iperkaliemia). Il rischio di sviluppare iperkaliemia è maggiore se questi farmaci sono assunti in concomitanza ad ACE-inibitori o sartani, soprattutto nei soggetti anziani con IR.
  • I FANS inibiscono la secrezione di renina (portano ad ipoaldosteronismo e riduzione dell’escrezione di K) e possono alterare la funzionalità renale. Questi farmaci devono essere prescritti con cautela in pazienti con diabete e IR, soprattutto se stanno assumendo ACE-inibitori.
TRATTAMENTO
L’iperkaliemia di grado lieve-moderato può essere trattata con un diuretico dell’ansa (furosemide) per aumentare l’escrezione urinaria di potassio. Inoltre, è necessario ridurre la quantità di K nella dieta e limitare o sospendere l’assunzione di farmaci che possono aumentare le concentrazioni di K sierico. Nei pazienti con IR, il diuretico potrebbe non essere efficace e possono essere necessarie altre misure, inclusa la dialisi.
Le forme severe di iperkaliemia mettono in pericolo la vita in quanto possono causare effetti cardiaci e neuromuscolari catastrofici, come l’arresto cardiaco e la paralisi dei muscoli respiratori. Pertanto, è necessario un trattamento immediato e aggressivo. La maggior parte delle autorità regolatorie ritiene che un valore > 6 mmol/L associato ad alterazioni dell’ECG o > 6.5 mmol/L a prescindere dall’ECG rappresenti un’iperkaliemia severa che necessita di trattamento urgente.  
Una revisione sistematica Cochrane, pubblicata nel 2005, sugli interventi di emergenza dell’iperkaliemia ha raccomadato che il trattamento immediato preveda 3 steps:
  1. stabilizzare la funzionalità del miocardio per ridurre la suscettibilità alle aritmie ventricolari. La somministrazione endovenosa di calcio viene utilizzata per antagonizzare direttamente gli effetti di membrana dell’iperkaliemia, satbilizzando la conduzione cardiaca. l’infusione di calcio non altera  il livello serico di potassio, ma possono essere osservati benefici sull’ECG dopo 1-3 minuti dalla somministrazione e l’effetto può durare per 30-60 minuti. E’ opportuno porre cautela nei pazienti in trattamento con digossina, in quanto il calcio potenzia la tossicità miocardica da digossina.
  2. la somministarzione di insulina o Β-2-agonisti induce il passaggio del K dal comparto extracellualre a quello intracellulare in modo da ridurre rapidamente il K serico;
  3. la somministrazione di potenti diuretici dell’ansa (Furosemide, Torasemide) favorisce l’escrezione renale di K, aumentando il flusso urinario e il rilascio del sodio (Na). Tali farmaci sono efficaci solo se la funzionalità renale è adeguata: tuttavia, nei casi di iperkaliemia severa e con IR cronica avanzata, la dialisi rappresenta il trattamento definitivo.

PARIS.

Per evitare le recidive, è opportuno valutare attentamente la terapia farmacologica del paziente in modo da evitare o ridurre la somministrazione di farmaci che aumentano la ritenzione di K.
Inoltre, bisogna consigliare di ridurre l’assunzione di K con la dieta.
I diuretici possono essere utili per aumentare la perdita renale di K, in particolare i tiazidici ( Clortalidone-Igroton, Idroclorotiazide-Esidrex, Indapamide-Natrilix) possono essere utilizzati con soggetti con funzionalità renale integra, ma risultano inefficaci quando la velocità di filtrazione glomerulare è < 40 ml/min. In questi casi è preferibile utilizzare i diuretici dell’ansa come la Furosemide. Il Fludrocortisone può essere utilizzato in pazienti con ipoaldosetronismo iporeninemico, anche se può causare ritenzione idrica e ipertensione e deve essere impiegato con cautela, soprattutto in pazienti con diabete di tipo 2, che spesso sono anche ipertesi.
FARMACI CHE CAUSANO IPERKALIEMIA
Farmaci che alterano il passaggio transmembrana del K:
  • Beta-bloccanti
  • Digossina
  • Soluzioni iperosmolari (mannitolo, glucosio)
  • Suxametonio
  • Aminoacidi cationici per via endovenosa.
Agenti contenenti K:
  • Supplementi di K
  • Sostitutivi salini
  • Erbe medicinali (es. alfalfa, tarassaco, equiseto, euforbia ed ortica)
  • Eritrociti conservati (l’emolisi rilascia K).
Farmaci che riducono la secrezione di aldesterone:
  • ACE-inibitori
  • Sartani
  • FANS
  • Eparine
  • Antifungini (ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo)
  • Ciclosporina
  • Tacrolimus
Farmaci che bloccano il legame dell’aldosetrone al recettore per i mineralcorticoidi:
  • spironolattone
  • Eplerenone
  • Drospirenone
Farmaci che inibiscono l’attività dei canali del Na a livello epiteliale:
  • Diuretici risparmiatori di K (principalmente lo spironolattone, amiloride, triamterene)
  • Trimetoprim
  • Pentamidina.
Anche l’eritropoietina provoca iperkaliemia.

Caty - Premilcuore.

SPIRONOLATTONE + ACE-INIBITORI O SARTANI: RISCHIO DI IPERKALIEMIA
Lo spironolattone, un diuretico risparmiatore di potassio, è noto che diminuisce complessivamente la mortalità tra i pazienti con insufficienza cardiaca, ma deve solo essere usato in ben definite situazioni a causa del rischio di iperkaliemia.
Un’analisi tedesca riporta 44 casi di iperkaliemia (in media 7.7 mmol/l) in pazienti con spironolattone e un ACE-inibitore o un sartano .
37 di loro hanno richiesto emodialisi e 2 pazienti sono morti per complicazioni (emorragia gastrointestinale e setticemia).
Solo 10 dei 44 pazienti sono stati trattati come raccomondato nella scheda tecnica, per es. la loro concentrazione serica di creatinina era inferiore a 221 micromol/l ed essi hanno ricevuto tra 25 mg e 50 mg di spironolatttone.
In questa analisi i  fattori ben noti per iperkaliemia includono:
  • dose elevata di spironolattone
  • IR
  • diabete mellito di tipo II (80% dei pazienti studiati).
In pratica, a causa del rischio di iperkaliemia severa, i prodotti di prescrizione raccomandati devono esattamente essere seguiti in pazienti che assumono spironolattone insieme ad ACE-inibitore o ad un sartano.
Questi comprendono il controllo ravvicinato di :
  • potassio sierico
  • creatinina sierica
  • clearance della creatinina urinaria (questo in modo particolare).
Il controllo è importante anche alle basse dosi e in pazienti con solo danno renale lieve.
Il controllo è particolarmente importante in pazienoi con diabete.
IPERKALIEMIA GRAVE DOPO USO A BREVE TERMINE DI EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE IN UNA PAZIENTE DIABETICA
Una donna di 45 anni afffetta da diabete tipo I venne ricoverata per una sospetta trombosi venosa profonda. La paziente era anche ipertesa ed affetta da artrite reumatoide sieronegativa ed in trattamento con insulina e lisinopril, ma non con steroidi. Il profilo biochimico completo al ricovero era normale (potassio serico 1.4 mmol/L così come il numero dei globuli rossi.
Quattro giorni dopo l’inizio di una terapia con dalteparina (Fragmin) il potassio salì a 6.0 mmol/L e 24 ore dopo a 7.1 mmol/L. L’ECG mise in evidenza un innalzamento dell’onda T ed un allargamento del complesso QRS.

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