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Percorso diagnostico della patologia prostatica ed analisi riflesse.
PSA-Antigene Prostatico Specifico.
Tumore della prostata.

TAMSULOSIN E CATARATTA


TAMSULOSIN E CATARATTA

Durante gli interventi di chirurgia della cataratta alcuni pazienti, precedentemente trattati o in trattamento con farmaci contenenti TAMSULOSIN (un alfa-bloccante), principio attivo delle specialità medicinali OMNIC e PRADIF per il trattamento dell’ipertrofia prostatica; hanno manifestato la IFIS “Intraoperative Floppy Iris Syndrome” nota cme “sindrome dell’iride a bandiera”.
Per questo motivo chi assume questi farmaci deve informare sia il suo oculista che il Medico di Medicina Generale, la raccomandazione viene dall’American Academy of Ophthalmolgy e della società Americana della Chirurgia della cataratta e refrattiva (ASCRS).
Una volta informato l’oculista può prevedere alcuni problemi e decidere di utilizzare tecniche chirurgiche differenti che consentano, comunque di raggiungere ottimi risultati.

AIFA 2006: poichè il TAMSULOSIN è stato associato a sindrome dell’iride a bandiera, non si raccomanda la somministrazione del farmaco nei pazienti che devono sottoporsi all’intervento di cataratta (intervento di facoemulsificazione) e si consiglia l’interruzione del trattamento farmacologico almeno 2 settimane prima dell’intervento stesso (indicazione empirica basata su dati sporadici).

La Tamsulosina cloridrato è un alfa-bloccante selettivo (recettori alfa 1 adrenergici) che rilascia la  muscolatura liscia nell’ipertrofia muscolare benigna producendo un incremento del flusso urinario e un miglioramento della sintomatologia ostruttiva (ha un effetto benefico sulla ritenzione cronica urinaria).

Per sindrome dell’iride a bandiera o intraoperative floppy irisi syndrome, riassume una serie di sintomi intraoperatori che complicano il normale decorso di un intervento di cataratta in pazienti in terapia farmacologica per ipertrofia prostatica.
I sintomi principali sono: scarsa midriasi preoperatoria, iride a bandiera con tendenza al prolasso nel tunnel corneale o nelle incisioni di servizio e miosi progressiva intraoperatoria.

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BIOPSIA PROSTATICA.


PRIMA DELLA BIOPSIA PROSTATICA

  • La sera della biopsia e per 4 sere consecutive, assumere 1 compressa di antibiotico.
  • Non utilizzare la bicicletta per 10 giorni.
  • Evitare rapporti sessuali per 10 gioni.
  • Contattare il medico in caso di febbre elevata, snague nelle urine o altre complicanze.

LOURDES.

DOPO LA BIOPSIA PROSTATICA

  • Per qualche giorno dopo la biopsia può vedere sangue nelle urine e nelle feci.
  • Per qualche mese può vedere sangue nello sperma.

Per coloro che assumono terapia anticoagulante (Tiklid, cardioaspirin, cardirene, Coumadin, etc) rivolgersi al prorpio medico per la sospensione (7 giorni prima della biopsia) ed eventuale sostituzione.

 

VVVVV

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PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA PROSTATICA ED ANALISI RIFLESSE.


PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA PROSTATICA

L’antigene prostatico specifico (PSA) è il biomarcatore sierico più utilizzato a supporto alla diagnosi di tumore della prostata e per il monitoraggio nel tempo dei pazienti portatori di tale patologia.
La determinazione della frazione libera (fPSA) con calcolo del rapporto fPSA/PSA trova indicazione nella diagnosi differenziale tra iperplasia prostatica benigna ed adenocarcinoma prostatico. Tale rapporto è però significativo soltanto quando il PSA è compreso fra 2.5 e 10 ng/ml.
L’introduzione del PSA Reflex nel nomenclatore tariffario delle prestazioni specialistiche ambulatoriali implica la determinazione del fPSA solo quando è compreso in quell’intervallo.

Sintesi:

  • Se PSA = 2.5 ng/ml 0 = 10.0 ng/ml, referto solo del PSA
  • Se PSA > 2.5 ng/ml e < 10.0 ng/ml, esecuzione automatica di fPSA, referto di PSA + fPSA con calcolo del rapporto fPSA/PSA.

L’algoritmo proposto implica quanto segue:

  1. Mantenimento della possibilità di richiedere il solo PSA (non reflex)
  2. Eliminazione della possibilità di richiedere fPSA (eseguito automaticamente solo quando il PSA è compreso 2.5 e 10 ng/ml ed è stato richiesto PSA Reflex).

Nel paziente che è sottoposto a prostatectomia la prestazione da richiedere è il PSA totale.
In questo caso, infatti la presenza di PSA dopo l’intervento è in ogni caso indice di presenza di tessuto prostatico residuo, indipendentemente dalla concentrazione del PSA libero.
La recidiva è infatti,eventualmente indicata dalla ripresa della secrezione del PSA e non dalla quota legata alle proteine vettrici.

  • Molti studi suggeriscono che la cellule maligne della prostata producono PSA in forma legata alle proteine:

    • Un basso livello di fPSA rispetto al PSA totale può indicare una malattia prostatica maligna,
    • mentre un alto livello di fPSA rispetto al PSA totale fa propendere per una IPB o una prostatite.

    In altre parole,

    • Nelle condizioni benigne, come l’IPB aumenta prevalentemente la quota libera,
    • mentre il cancro produce un aumento di PSA legato.

    XXXXX

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    ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO-PSA.


    PSA – ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO

    Il PSA (Prostatic Specific Antigen o antigene prostatico specifico) è un enzima: serin-proteasi callicreino-simile specifico prodotto  principalmente dal tessuto prostatico che ha la funzione di scindere dei legami chimici nello sperma ed è importante per la fertilità maschile.
    In realtà, si è dimostrato che il PSA viene prodotto anche da altri distretti corporei nei quali sembra sia soggetto a regolazione ormonale. Tuttavia, solo il PSA prodotto dalla prostata raggiunge livelli ematici quantitativamente significativi e come tali di rilevanza clinica. Quindi, da un punto di vista pratico, il PSA può essere considerato ancora oggi un marcatore specifico per il tessuto prostatico.

    Il PSA può essere considerato l’unico marcatore da utilizzare nei pazienti con patologia prostatica.
    La PAP (Fosfatasi Acida Prostatica) fornicsce infatti, informazioni meno accurate del PSA in presocchè tutte le situazioni cliniche e non dovrebbe essere utilizzata.

    CAUSE DI VALORI FALSAMENTE POSITIVI DI PSA:

    Il PSA può essere falsamente positivo in presenza di:

    • Prostatite acuta,
    • infarto prostatico,
    • ritenzione urinaria,
    • dopo interventi chirurgici alla prostata.

    Per quanto riguarda le metodiche diagnostiche:

    • la biopsia prostatica: può causare incrementi anche rielvanti (fino a 50 volte) del PSA. Dopo la biopsia i valori di PSA tornano ai livelli pre-biopsia lentamente (anche 30-60 giorni). E’ pertanto raccomandabile eseguire sempre una detreminazione basale del PSA medi o elevati (>10 ng/ml).
    • l’esplorazione rettale: non modifica sostanzialmente il significato decisionale del PSA, in quanto i valori dell’antigene variano all’interno di un intervallo in cui vengono comunque suggerite strategie diagnostiche e terapeutiche. In altre parole, un PSA che varia da 12 a 14 o da 20 a 25 ng/ml non modifica le decisioni che verranno prese. Ma è anche vero che, quando si vogliono valutare le variazioni del PSA indotte da un eventuale trattamento, sia nel caso del cancro sia dell’ipertrofia prostatica benigna, è necessario conoscere il valore basale dell’antigene. In questo caso, ogni variazione quantitativa del PSA indotta dall’esplorazione rettale può compromettere una corretta valutazione delle variazioni successive dell’antigene. Quindi, quando è possibile, è raccomandabile eseguire il prelievo per  il PSA prima della esplorazione rettale o almeno 24 ore dopo la manovra.
    • L’uso del catetere vescicale a dimora può causare un incremento del valore ematico del PSA,  anche altri esami diagnostici (come la cistoscopia, la rettoscopia e la colonscopia) possono causare aumenti ematici del PSA.
    • mentre l’effetto dell’ecografia transrettale è stato valutato solo aneddoticamente e non è possibile per ora stabilirne l’esatta influenza sui valori plasmatici dell’antigene. Dal punto di vista operativo, va comunque considerata buona norma, eseguire il dosaggio prima di ogni manovra diagnostica.
    • Fra le altre cause di variazioni dei livelli circolanti di PSA, va riportata anche l’eiaculazione. Anche se i rapporti fra eiculazione e livelli ematici di PSA sono controversi, esistendo un nesso biologico per una possibile interferenza dell’attività sessuale sui livelli dell’antigene, è consigliabile suggerire ai pazienti di eseguire la determinazione del PSA ad almeno 24 ore di distanza da ogni attività sessuale.

    DA PORRE ATTENZIONE AL PSA QUANDO E’ ALTO NELLE SEGUENTI CONDIZIONI:

    • adenocarcinoma (tumore maligno della prostata),
    • ipertrofia prostatica Benigna (IPB),
    • i valori di PSA aumentano anche nei pazienti anziani per un fisiologico aumento di volume della ghiandola con l’età.

    L’obesità è stata messa in relazione ad un abbassamneto del PSA circolante.

    Il dosaggio del PSA nel plasma ha un basso grado di specificità: quando i suoi livelli superano una certa soglia (> 4 ng/ml di sangue) molto probabilmente qualcosa non va a livello della prostata, ma in assenza di ulteriori indagini diagnostiche è impossibile stabilire con certezza la benignità o la malignità della patologia.
    Se il sospetto di adenocarcinoma viene confermato da altri esami diagnostici (esplorazione rettale, ecografia transrettale e biopsia prostatica), il dosaggio del PSA rappresenta un buon indicatore dell’estensione tumorale.

    Il dosaggio del PSA è utile per la diagnosi di tumore prostatico, in associazione con l’esplorazione rettale, ecografia transrettale e biopsia prostatica.

    Il monitoraggio del PSA risulta utile per valutare la risposta del paziente alla terapia intrapresa, che quando è positiva si accompagna ad una riduzione dei valori di PSA. Il dosaggio sierico deve essere eseguito prima degli altri esami diagnostici di controllo, poichè questi, come abbiamo visto, possono aumentare notevolmente i valori di PSA (dopo biopsia prostatica si possono registrare incrementi fino a 50 volte, con lento ritorno alla normalità nei 30-60 giorni successivi).

    Generalmente i soggetti normali hanno livelli di PSA inferiori a 4 ng/ml.
    Valori compresi tra 4 e 10 ng/ml (detta zona grigia) sono generalmente dosati nei soggetti con patologia prostatica benigna (IPB, prostatite), ma possono essere presenti anche in una elevata percentuale di tumori prostatici in caso di dubbio diagnostico viene effettuata la biopsia prostatica.
    Valori di PSA superiori a 10 ng/ml sono fortemente suggestivi di presenza di tumore prostatico, ma possono essere presenti anche nelle patologie prostatiche benigne. Con questi valori la biopsia prostatica viene sempre eseguita.

    Orbetello - Argentario.

    PSA E FINASTERIDE

    FINASTERIDE, FINASTID, GENAPROST, , PROSCAR, PROSTIDE (5 mg cpr).
    PROPECIA (1 mg cpr).

    La finasteride inibisce in modo competitivo la conversione da testosterone a deidrotestosterone agendo sulla 5-alfa-reduttasi. Il farmaco induce una riduzione delle dimensioni della ghiandola prostatica e viene frequentemente usato nel trattamento dell’IPB. La finasteride causa, fra l’altro, quasi un dimezzamento dei livelli di PSA, che raggiunge un livello di plateau fra 3 e 6 mesi dopo l’inizio del trattamento. Questo comportamento è abbastanza costante e si verifica nella maggior parte dei pazienti trattati.

    Considerata la prevalenza del cancro prostatico nella popolazione con IPB, un abbassamento dei livelli di PSA indotto farmacologicamente può compromettere l’utilità diagnostica del marcatore per la neopalsia prostatica. Pertanto, da un punto di vista operativo, si può suggerire la seguente condotta nei pazienti nei quali sia indicato il trattamento con finasteride:

    • eseguire un prelievo basale del PSA prima d’iniziare il trattamento,
    • eseguire un secondo dosaggio di PSA a 6 mesi dall’inizio del trattamento: se il livello di PSA si è ridotto del 50% 0 più rispetto al valore di partenza, continuare il monitoraggio clinico ed eseguire il dosaggio di PSA ogni 6 mesi; se il valore del PSA non si è ridotto di almeno il 50% rispetto al valore basale, si dovrebbe prendere in considerazione l’ipotesi della concomitante presenza di un carcinoma prostatico iniziale e seguire l’opportuno iter diagnostico. Una strategia analoga dovrà essere utilizzata qualora si verifichino incrementi del PSA durante il follow-up di pazienti in trattamenti con finasteride.

    RAPPORTO PSA libero/totale

    Il PSA circola nel sangue sia libero che legato a inibitori enzimatici quali l’antichimotripsina e l’alfa-2-macroglobulina. I metodi immunometrici disponibili, riconoscono il PSA libero ed il PSA legato all’antichimotripsina, mentre non riescono a misurare il PSA legato all’alfa-2-macroglobulina.
    Il PSA totale è la somma dei livelli di entrambe le forme: PSA libero + PSA legato
    il PSA libero è espressione soltanto della quota non legata alle proteine.

    La percentuale di PSA libero rispetto al PSA totale è maggiore nei pazienti con ipertrofia prostatica che nei pazienti con cancro della prostata.

    Il rapporto tra il PSA libero e il PSA totale (PSA libero/totale) è stato introdotto nella routine clinica per migliorare la diagnosi differenziale tra patologia prostatica benigna e maligna nella zona grigia di PSA e ridurre le biopsie prostatiche.

    Molti studi suggeriscono che le cellule maligne della prostata producono PSA in forma legata alle proteine: quindi,

    • un basso livello di PSA libero rispetto al PSA totale può indicare una malattia prostatica maligna,
    • mentre un alto livello di PSA libero rispetto al PSA totale fa propendere per una IPB o una prostatite.

    In altre parole,

    • nelle condizioni benigne, come l’IPB aumenta prevalentemente la quota libera,
    • mentre il cancro produce soprattutto un aumento di PSA legato.

    Pertanto, in un uomo che contrappone elevati livelli di PSA legato a bassi valori di PSA libero, è probabile la presenza di un tumore prostatico, mentre la condizione opposta lascia presupporre un’origine benigna.
    Il dosaggio del PSA è molto utile per il rilievo di ripresa di malattia e per controllare l’andamento della terapia.

    PRAGA.

    CLICCARE IL LINK SOTTO, PER LEGGERE IL DOCUMENTO.

    TUMORE DELLA PROSTATA: SCREENING, DIAGNOSI E TERAPIA…

    QUIZ

    Quali patologie non oncologiche possono determinare aumento di PSA?

    • Ipertrofia prostatica
    • Prostatite
    • Infarto prostatico
    • Tutte le precedenti
    • Nessuna.

    Quali dei seguenti fattori può aumentare i valori di PSA?

    • Uso di bicicletta
    • Attività sessuale
    • Attività fisica pesante
    • Tutte le precedenti
    • Nessuna.

    Quali cause iatrogene possono determinare un aumento dle PSA?

    • Esplorazione rettale
    • Cateterismo vescicale
    • terapia con allopurinolo
    • tutte le precedenti
    • Nessuna.

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    TUMORE DELLA PROSTATA.


    AUSTRIA

    AUSTRIA

    CARCINOMA O TUMORE DELLA PROSTATA

    Il carcinoma della prostata è un tumore molto frequente. Infatti, nei paesi occidentalizzati un uomo ha nel corso della vita un rischio complessivo di sviluppare questo tumore di circa il 10%. Recentemente è stato osservato un apparente incremento della incidenza, probabilmente dovuto al crescente numero di soggetti anziani e alla diffusione di nuove ed accurate procedure diagnostiche (PSA, ecografia prostatica ecc…) per la diagnosi precoce. Il tumore della prostata può essere paragonato al tumore della mammella nella donna sia per le caratteristiche di incidenza, che del punto di vista biologico (ormono-dipendenza).

    Il tumore prostatico è la terza causa di morte per tumore, superato solamente dal tumore al polmone e del colon. E’ un tumore frequente negli uomini con più di 60 anni di età, ma è anche occasionalmente diagnosticato nei pazienti di 40 anni.

    I vari fattori che favoriscono l’insorgenza del tumore:

    • gli ormoni maschili (androgeni) possono accelerare la crecsita del tumore, mentre la loro eliminazione porta ad un rallentamento nella progressione dello stesso. E’ stato inoltre osservato come gli eunuchi non sviluppino il carcinoma prostatico.
    • l’età (superati i 50 anni la probabilità aumenta in modo rapido),
    • un’alimentazione ricca di grassi e proteine animali ma povera di fibre, la sedentarietà e, in parte la predisposizione familiare.

    I SINTOMI

    Il principale sintomo è la diminuizione del calibro e del getto urinario, spesso associato anche a dolore e difficoltà nell’iniziare la minzione. Altri sintomi potrebbero essere: bisogno di urinare più spesso del normale – bisogno di urinare di notte – bisogno urgente di urinare, a volte con perdita involontaria di qualche goccia di pipi – sensazione di non aver svuotato del tutto la vescica – sangue nelle urine e impotenza sessuale. Alcuni di questi sintomi sono tipici anche dell’ingrossamento o ipertrofia della prostata, una condizione benigna da non confondere con il carcinoma prostatico.

    DIAGNOSI

    La diagnosi di carcinoma prostatico si basa essenzialmente sulle seguenti indagini:

    1. esplorazione digito-rettale
    2. dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico)
    3. ecografia transrettale
    4. agobiopsia prostatica.

    ESPLORAZIONE DIGITO-RETTALE: costituisce il primo approccio diagnostico, con l’esplorazione si apprezzano il tono dello sfintere anale, le dimensioni, la consistenza, la simmetria fra i 2 lobi, la dolorabilità della ghiandola e l’eventuale presenza di un nodulo di indurimento o di diversa consistenza ghiandolare.

    DOSAGGIO DEL PSA: il valore di 4,0 ng/ml di PSA è ritenuto il valore massimo normale; il PSA normalmente viene prodotto delle cellule della ghiandola prostatica, la sua concentrazione aumenta sensibilmente nel sangue qualora le strutture ghiandolari vengono danneggiate (tumore, infezione e iperplasia prostatica benigna). Il solo valore del PSA non è diagnostico; sono indispensabili ulteriori indagini per confermare la diagnosi di un tumore, quali l’ecografia prostatica transrettale e le biopsie ecoguidate.

    LO SCREENING CONSIGLIATO PREVEDE IL DOSAGGIO DEL PSA ED UNA VISITA SPECIALISTICA UROLOGICA ANNUALMENTE A PARTIRE DAI 50 ANNI DI ETA’; SOGGETTI CON UN’ANAMNESI FAMILAIRE PER CARCINOMA PROSTATICO DOVREBBERO ENTRARE NEL PROGRAMMA DI SCREENING DAI 40 ANNI DI ETA’.

    ECOGRAFIA PROSTATICA TRANS – RETTALE: in considerazione della minima distanza fra l’ecografo e la prostata (la sonda dell’ecografo viene introdotta nel retto), l’ecografia permette di valutare il volume prostatico in toto, il volume approssimativo della neoplasia, integrità della capsula e il rapporto con gli organi adiacenti. L’importanza dell’ecografia è quella di consentire di guidare all’interno della prostata un sottilissmo ago per eseguire biopsie multiple.

    AGOBIOPSIA PROSTATICO: viene eseguita quasi sempre sotto guida ecografica. Si raccomanda di effettuare un’agobiopsia anche nei casi in cui la diagnosi di carcinoma appare ovvia per vari motivi (quadro palpatorio tipico, con estensione extracapsulare, PSA elevato, con o senza metastasi ossee).

    Sebbene la procedura sia invasiva e dolorosa per il paziente , la manovra viene eseguita ambulatoriamente. I pazienti ricevono una profilassi antibiotica prima della biopsia.

    STORIA NATURALE DEL TUMORE

    L’evoluzione clinica del carcinoma (tumore) prostatico è quella di una progressiva crescita all’interno della ghiandola prostatica sino a coinvolgere la capsula e sconfinare al di fuori di essa, interessando le vescichette seminali, infiltranda la vescica e gli organi adiacenti. Una volta fuoriuscito della prostata, il tumore metastatizza per via linfatica. La caratteristica del tumore è la metastasi alle ossa che sono di tipo addensante.

    Meno frequente ed in genere tardiva, la metastatizzazione al fegato, ai polmoni…

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