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Raccomandazioni AIFA per la terapia di combinazione nel trattamento dell’ipertensione arteriosa.
Hypertensione artérielle: trop d’inconvénients aux associations medicamenteuses fixes.
Poco sale ti rendi la vita dolce.
Le domande più frequenti sulla ipertensione arteriosa.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA.


I FARMACI ANTIPERTENSIVI

I farmaci antipertensivi delle 5 classi principali sono tutti dotati di efficacia antipertensiva ben documentata e in grado di ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari fatali. I farmaci INDICATI COME SCELTA TERAPEUTICA con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione, sono:

  • Diuretici tiazidici (Clortiazide, Idroclortiazide, clortalidone, Metolazone e chinetazone)
  • Calcio-antagonisti,
  • ACE-inibitori,
  • Bloccanti dei recettori dell’angiotensina seconda (SARTANI),
  • Betabloccanti.

I betabloccanti non hanno effetti in termini di protezione cerebrovascolare, nonostamte gli esiti favorevoli sugli eventi coronarici morbosi e mortali. Pertanto, i betabloccanti sono consigliati per iniziare la terapia antipertensiva nel paziente con storia di:

  • Angina pectoris,
  • Scompenso cardiaco,
  • e recente infarto, cioè le principali complicanze dello stato ipertensivo.

Nel paziente con sindrome metabolica o ad alto rischio di diabete sono sconsigliati, specie se associati con diuretici, in quanto inducono un aumento del peso corporeo e hanno effetti sfavorevoli sul metabolismo glicolipidico. I betabloccanti di nuova generazione, come il carvedilolo e il nebivololo, dimostarno un minor effetto diabetogeno.

E’ stato dimostrato che anche gli alfa-1-bloccanti (doxasozina da 2 e 4 mg) e i farmaci che agiscono a livello centrale (agonisti dei recettori adrenergici alfa2 e dei recettori imidazolici I2) hanno una comprovata efficacia antipertensiva associata a effetti metabolici favorevoli. I bloccanti alfa-1 dovrebbero essere impiegati nei pazienti ipertesi con ipertrofia prostatica benigna, nei quali riducono anche la ritenzione urinaria.

Poichè nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario l’impiego di due o più farmaci antipertensivi in associazione per raggiungere il goal pressorio, non risulta utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta terapeutica. Tuttavia, i farmaci possiedono un profilo di tollerabilità diverso, che può variare da paziente a paziente. la scelta del farmaco si basa su una serie di considerazioni:

  • l’esperienza del paziente nei confronti di una determinata classe di farmaci antipertensiva in termini di efficacia e di effetti collaterali,
  • gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolari in relazione al profilo di rischio del singolo paziente,
  • la presenza di danno d’organo e di patologie cardiovascolari, renali o di diabete clinicamente manifesto,
  • la presenza di patologie concomitanti che possono favorire o limitare l’impiego di specifiche classi di farmaci antipertensivi,
  • la possibilità di interferenze con altri farmaci che il paziente assume,
  • il costo dei farmaci.

Sono da preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione che in mono-somminstarzione quotidiana sia in grado di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 ore. Questo permette di ridurre la variabilità pressoria. La scelta dello schema iniziale deve basarsi sugli effetti collaterali in quanto possono essere causa importante di non compliance del paziente alla terapia. Per evitare alcuni effetti la posologia o il tipo di farmaco. Gli effetti collaterali di alcuni farmaci, quali diuretici, betabloccanti e calcio-antagonisti, sono dose-dipendenti. Non è questo il caso di ACE-inibitori e dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina.

ASSOCIAZIONI TRA DUE FARMACI ANTIPERTENSIVI

Le associazionzi tra 2 farmaci che nei trial clinci si sono rivelate dotate di maggior efficacia e tollerabilità sono:

  • Diuretici tiazidici + ACE-inibitori.
  • Diuretici tiazidici + bloccanti recettoriali dell’angiotensina II,
  • Calcio-antagonisti + ACE-inibitori,
  • Calcio-antagonisti + Sartani,
  • Calcio-antagonisti + diuretici tiazidici,
  • Betabloccanti + calcio-antagonisti (diidropiridinici)

l’associazione betabloccante + diuretici tiazidici

è stata ben definita nei suoi effetti e impiegata nei trial finalizzati a paragonare gli effetti del trattamento attivo nei confronti del placebo. Questa associazione è però causa di efetti metabolici sfavorevoli, e perciò non può essere impiegata nei pazienti con soindrome metabolica.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI

Diuretici tiazidici:
Controindicazioni assolute:

  • Gotta.

Controindicazioni relative:

  • sindrome metabolica,
  • intolleranza glucidica,
  • gravidanza.

Betabloccanti:
Controindicazioni assolute:

  • Asma,
  • Blocco A-V (grado 2 o 3).

Controindicazioni relative:

  • Vasculopatia periferica,
  • Sindrome metabolica,
  • intolleranza glucidica,
  • BPCO.

Calcio-antagonisti (diidropiridinici):
Controindicazioni relative:

  • tachiaritmie
  • scompenso cardiaco.

Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem):
Controindicazioni assolute:

  • Blocco A-V (grado 2 0 3),
  • scompenso cardiaco.

ACE-inibitori:
Controindicazioni assolute:

  • Gravidanza,
  • Edema angioneurotico,
  • Iperkaliemia,
  • Stenosi bilaterale arterie renali.

Sartani:
Controindicazioni assolute:

  • Gravidanza,
  • Iperkaliemia,
  • Stenosi bilaterale arterie renali.

Diuretici (antialdosetronici):
Controindicazioni assolute:

  • Insufficienza renale,
  • Iperkaliemia.

VOYAGE.

CONTINUA.

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RACCOMANDAZIONI AIFA PER LA TERAPIA DI COMBINAZIONE NEL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE.


Le più autorevoli linee guida internazionali per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, in particolare quelle della Società Europea dell’Ipertensione (ESH) e di Cardiologia (ESC), suggeriscono per il trattamento dell’ipertensione arteriosa di grado I e II con rischio cardiovascolare basso o moderato, dopo le modificazioni dello stile di vita, il ricorso in prima linea alla monoterapia. La terapia di associazione a basso dosaggio di due farmaci antiipertensivi è invece suggerita in caso di ipertensione arteriosa di II-III od in quelli con rischio cardiovascolare elevato.

Tuttavia nella pratica clinica, la monoterapia permette il raggiungimento dei target pressori solo in un numero limitato di pazienti ipertesi. Pertanto, per consentire il raggiungimento del controllo della pressione arterisoa, anzichè esporre il paziente a dosi massimali di un singolo farmaco, a prezzo di rilevanti effetti collaterali e conseguente rischio di scarsa aderenza alla terapia, si suggerisce di ricorrere a terapie di combinazione di basse dosi di farmaci di diversa classe farmacologica, anche per il trattaemnto dell’ipertensione arteriosa di grado I E II, onde limitare gli effetti avversi dose-dipendenti dei farmaci impiegati.

Pertanto, il dosaggio alla terapia di combinazione non dovrebbe consistere nella semplice aggiunta di un secondo farmaco alle dosi elevate del primo, ma in una rimodulazione del dosaggio del principio attivo usato in monoterapia al fine di individuare gradualmente le dosi efficaci dei farmaci usati congiutamente. Ciò rende necessario il ricorso a una fase di trattamento con le combinazione estemporanea di farmaci differenti, fino alla individuazione delle dosi più opportune nella terapia cronica, anche se questo trattamento a più farmaci può comportare per il paziente una certa difficoltà al regime terapeutico prescritto.

Al fine di migliorare l’aderenza al trattamento dell’ipertensione, il ricorso alle combinazioni estemporanee dei due monocomponenti può essere seguito dal passaggio verso associazioni precostituite di farmaci antipertensivi che permettono di semplificare gli schemi di trattamento e favoriscono la complinace del paziente.

Pertanto, la disponibilità delle associazioni precostituite dei farmaci antiipertensivi va considerata un’opportunità a cui ricorrere nell’intento di migliorare il controllo pressorio e facilitare l’aderenza del paziente alla terapia purchè siano stati già provati sul paziente i singoli farmaci per un adeguato periodo di tempo che varia in funzione delle molecole impiegate, della severità dell’ipertensione arteriosa e/o dalla presenza di comorbilità.

Per quanto riguarda le associazioni precostituite di farmaci antiipertensivi, ricordiamo innazitutto che da tempo sono già disponibili in rimborsabilità i diuretici tiazidici con beta-bloccanti, ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina. Esse rappresentano tuttora un caposaldo del trattamento a più farmaci dell’ipertensione.

SAINT PAUL DE VENCE.

Oggi si aggiungono alcune associazioni precostituite di bloccanti dei canali del calcio (calcio-antagonisti) con ACE-inibitori e con antagonisti dei recettori dell’angiotensina (Sartani). La validità terapeutica di tali associazioni è stata vagliata, ai fini della rimborsabilità, dalla CTS dell’AIFA in riferimento alle linee guida dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) per lo studio di tali prodotti.

Per quanto riguarda la presenza nelle associazioni fisse degli ACE-inibitori o degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina, è opportuno considerare che i primi hanno un ruolo in terapia più consolidato dei secondi e che le evidenze clincihe, pur dimostrando una non inferiorità nel controllo della pressione arteriosa degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina rispetto agli ACE-inibitori, comunque un maggior grado di protezione cardiovascolare con gli ACE-inibitori.

Pertanto, nell’ammettere alla rimborsabilità tali associazioni.

La Commissione Tecncio Scientifica dell’AIFA
raccomanda:

  1. Di ricorrere alle associazioni precostituite a base di bloccanti dei canali del calcio combinati con ACE-inibitori o antagonisti dei recettori dell’angiotensina solo dopo aver utilizzato in combinazione estemporanea i componenti della associazione prescelta a dosaggi opportuni, aggiustando la posologia dell’uno e del’altro principio attivo in base alla risposta del paziente e successivamente scegliendo la confezione dell’associazione precostituita contenente i due principi attivi allo stesso rapporto di dosi.
  2. Nel considerare la terapia di associaizone dell’ipertensione arteriosa in pazienti in cui è indicata una terapia con farmaci che esercitano un blocco del sistema renina-angiotensina-aldosetrone, gli ACE-inibitori sono da preferire.

 

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I DIURETICI.


DIURETICI AD AZIONE MINORE (TIAZIDICI E SULFONAMIDI):

  • Clortalidone – Igroton 25 mg cpr: durata d’azione 24-72 h. Dosaggio 25-50 mg/die. Eliminazione renale.
  • Idroclorotiazide – Esidrex 25 mg cpr: dosaggio 100 mg/die – Inizio d’azione: 2 ore, massimo effetto dopo 6 ore – durata d’azione: 18 ore o più. Eliminazione renale.
  • Indapamide – Natrilix 2.5 e 5 mg cpr. Simili ai precedenti ma con azione vasodilatatrice e non effetto sui lipidi plasmatici – Metabolizzazione epatica.
  • Metalazone – Zaroxolyn: cpr 5-10 mg, può risulatre efficace nei casi refrettari e con filtrato renale pari a 10 ml/m’ – Dosaggio 5-20 mg/die. Agisce sia a livello prossimale che distale.
  • Xipamide – Aquafor 20 mg cpr.
  • Fenquinzone – Idrolone cpr.

I diuretici tiazidici (o benzotiazidici) sono attivi solo per via orale.
Inibiscono il riassorbimento del sodio (Na) nel tubulo contorto distale del nefrone, aumentano l’escrezione del potassio (K) (ipokaliemia) e dell’amoniaca, inibiscono la secrezione tubulare dell’acido urico (iperuricemia), riducono l’escrezione del calcio (Ca) e aumentano quello del magnesio.
Sono efficaci solo per valori di clearenze della creatinina > 30 mg cc/m’.
L’efficacia e gli effetti collaterali dei vari prodotti è sovrapponibile, si differnziano soprattutto per la durata di azione.

Spesso la terapia viene fatta in maniera discontinua , ad esempio a giorni alterni o due volte alla settimana.

EFFETTI COLLATERALI:

  • Ipopotassiemia: Per combattere l’ipopotassiemia si può ricorrere ai sali di K, ad una dieta ricca di K o a diuretici risparmiatori del K: spironolattone o il triamterene; ciò è molto importante in caso di: ipopotassiemia sintomatica, terapia digitalica, aritmie, alterazioni a riposo dell’ECG, prima di anestesie generali.
  • Ipomagnesemia
  • Ipercalcemia
  • Iperuricemia, aumento dell’acido urico ematico con rischio di gotta.
  • Diminuita tolleranza ai carboidrati: Ipergliglicemia in soggetti predisposti, aggarvata se si utilizzano anche diuretici risparmiatori di potassio.
  • Aumento del colesterolo e trigliceridi (di non importanza clinica),
  • Depressione psichica, impotenza,
  • Astenia e anoressia,
  • Possibili in casi di fotosensibilizzazioni, rash cutaneo, anemia emolitica, neutropenia e trombocitopenia.
  • Disturbi gastrici.

I DIURETICI TIAZIDICI:

  • aumentano la tossicità della digitale,
  • aumentano gli effetti della tubocurarina e dell’intossicazione del litio,
  • in associazione con i corticosteroidi potenziano l’ipopotassiemia,
  • il loro effetto viene ridotto dall’associazione con i FANS.

HARISSA – LIBANO.

DIURETICI DELL’ANSA (AD AZIONE MAGGIORE):

  • Furosemide – Lasix 25 mg, f 20 mg (cpr 500 mg e f 200 mg sono impiegati in casi selezionati). Eleminazione renale (50% immodificata e 50% coniugata) quindi nelle insufficienze renali l’emivita è prolungata.
  • Bumetanide – Fontego 20 cpr 1 mg, f I.M o I.V 0.5 mg- 1 mg equivale a 40 mg di Furosemide. Dosaggio 0.5-10 mg/die.
  • Piretanide – Tauliz cpr 3 e 6 mg, f 6 mg.
  • Torasemide – Toradiur, Diuresix e Diuremid 2.5 e 10 mg, f I.V 10-200mg – entrambi con metabolizzazione epatica ed emivita immodificata nelle insufficienze renali: la Torasemide ha una emivita più lunga rispetto alla Furosemide (3-4 h vs 2 h).
  • Acido Etacrinico – Edecrin cpr 50 mg – Reomax cpr 50 mg (le fiale contengono 20 cc di mannitolo).
  • Etozolina – Elkapin 200 e 400 mg cpr.

Bloccano il riassorbimento del SODIO (Na), POATSSIO (K) e del CLORO (Cl) nel tratto ascendente dell’ansa di Henle e nei tubuli prossimali e distali. AUMENTANO quindi la diuresi e l’escrezione del Na, Cl e K. Sono rapidamente assorbiti a livello gastrointestinale ed eliminati per via renale e epatica.

CARATTERITICHE ED IMPIEGHI:

Sono impiegati come diuretici drastici, in casi di ipertensione, di iperkaliemia, di insufficienza renale acuta e di overdose da anioni come bromo, flluoro e iodio che vengono assorbiti nell’ansa di Henle.

INTERAZIONI:

  • Aumentano la tossicità da digitale e da cefaloridina, l’ipopotassiemia da cortisonici, gli effetti della tubocurarina e dell’intossicazione da litio, potenziano l’azione dei dicumarolici.

L’efficacia della furosemide aumenta se viene diluita in soluzioni alcaline.
Sono efficaci anche con valori di clearence della creatinina < 30 cc/m’.

EFFETTI COLLATERALI E AVVERTENZE:

Alcalosi metabolica, ipokaliemia, ipeuricemia (da evitarsi in caso di gotta), possibile disidratazione per via del loro effetto drastico, tossicità all’orecchio.

DIURETICI SIMILTIAZIDICO:

  • Metolazone – Zaroxolyn 5 e 10 mg.

DIURETICI RISPARMAITORI DLE POTASSIO:

  • Spironolattone – Aldactone 25 e 100 mg cpr.
  • Canreonato di Potassio – KANRENOL 100 mg cpr.
  • Canrenone – LUVION 50 e 100 mg cpr.
  • Butizide + canreonato di K – Kadiur cpr.
  • Amiloride (5 mg) + idroclorotiazide (50 mg) – MODURETIC cpr.
  • Spironolattone + Idroclorotiazide – Aldactazide e Spiridazide.
  • Butizide + Metildopa – Saludopin cnf.
  • Idroclorotiazide + Metildopa – Medozide cpr.

I diuretici sono ancora tra i farmaci più frequentemente prescritti nel trattamento dell’ipertensione e rappresentano, in minor misura con i betabloccanti e i calcioantagonisti le sole classi di farmaci che hanno sperimentalmente dimostrato di ridurre globalmente la morbilità e la mortalità.
Hanno il vantaggio di essere più economici.

I diuretici si differenziano per la struttura e per il sito d’azione a livello dle nefrone.
Tali differenze determinano la loro efficacia relativa, espressa come massima percentuale di sodio filtrato che viene escreta.
la terapia viene di solito iniziata con un diuretico tiazidico, se la funzione renale è gravamente compromessa (ovvero in presenza di creatinina sierica superiore a 2.5 mg/dl), si rende necessario un diuretico dell’ansa.

EFFICACIA

Quando utilizzati in monoterapia, i diuretici tiazidici hanno un’efficacia analoga a quella di altri classi di farmaci. I neri e gli anziani rispondono meglio ai diuretici rispetto ai non neri e ai soggetti  più giovani.
I diuretici potenziano l’effetto di tutti gli altri ipertensivi (associazioni) per la contrazione del volume di liquido che inducono e per la prevenzione dell’accumulo di liquidi che spesso si associa all’impiego di altri farmaci antipertensivi.

DOSAGGIO

La dose giornaliera di tiazidici consigliata è andata progressivamente riducendosi: negli ipertesi con buona funzionalità renale la maggior parte dell’effetto antipertensivo si ottiene con dosaggi di 6.25 – 12.5 mg e con minor incidenza di ipopotassiemia e di altri effetti collaterali.

Dosaggi superiori non aumentano l’efficacia terapeutica, anzi provocano un maggior numero di effetti collaterali e l’ipopotassiemia.
In conclusione la maggior parte degli ipertesi risponde col tempo a piccole dosi di diuretico tiazidico (ossia 12.5 – 25 mg di Idroclorotiazide) e che il modesto effetto aggiuntivo che si ottiene aumentando la dose giornlaiera al di sopra di 25 mg si paga a caro prezzo in termini di effetti collaterali.
Nelle associazioni possono essere sufficineti anche dosi di 6.25 mg.

PAZIENTI RESISTENTI

La resistenza all’azione natriuretica può manifestarsi o per eccessivo apporto di sodio nella dieta o per compromissione della funzionalità renale (creatinina >2.5 o con clearance della creatinina < 30 ml/min) perchè gli acidi organici endogeni che si sviluppano nell’insufficienza renale competono con i tiazidici per il trasposto nel tubulo prossimale).
Altro fattore ch eriduce l’efficacia deidiuretici è l’utilizzo di FANS.

TARTARUGA AFRICANA – LEGNO.

EFFETTI COLLATERALI

Quanto più lunga è la durata del diuretico, tanto più frequenti sono le complicanze.

  • TROMBOCITOPENIA O LEUCOPENIA:
  • IPOPOTASSIEMIA: I diuretici inducono perdita di potassio con le urine, l’entità dell’ipopotassiemia è  dose-dipendente. LE CONSEGUENZE DELLA IPOPOTASSIEMIA sono debolezza muscolare, poliuria e tendenza alle aritmie fino alla tachicardia ventricolare; la digitale potenzia l’effetto aritmogeno della ipopotassiemia.
    L’ipopotassiemia può innescare numerosi processi in grado di aumentare la PA, tra cui un peggioramento dell’insulino-resistenza.
    PER COMBATTERE L’IPOPOTASSIEMIA: si fa  riducendo l’apporto alimentare di sodio, aumentando il consumo di alimenti ricchi di potassio e utilizzando la dose minima indispensabile di diuretico o l’associazione dei diuretici risparmaitori di K, quali lo spironolattone o il triamterene.
  • IPOMAGNESEMIA:
  • IPERCALCEMIA: questo è un effetto collterale dei solo Tiazidici – I diuretici dell’ansa, anzì aumentano l’escrezione del Ca, quindi provocano ipocalcemia.
  • L’IPERURICEMIA: l’iperuricemia indotta dai tiazidici non richiede trattamento fino a quando non compaiono calcoli renali o un attacco di gotta. Se si decide di somministrare una terapia, la scelta logica è il probenecid per aumentare l’escrezione renale di acido urico. L’allopurinolo dovrebbe essere usato solo nei pazienti iperuricemici per un’eccessiva produzione di acido urico, non correlata all’impiego di diuretici.
  • IPERLIPIDEMIA – AUMENTO DEL COLESTEROLO E TRIGLICERIDI: di non importanza clinica.
  • INTOLLERANZA AL GLUCOSIO E INSULINO-RESISTENZA: nei pazienti che assumono tiazidici sono stati asservati insulino-resistenza, alterata tolleranza al glucosio e comparsa di diabete conclamato.
  • IMPOTENZA: L’impotenza può essere più frequente con i diuretici che con altri farmaci.
  • DEPRESSIONE PSICHICA:
  • FOTOSENSIBILITA:

DIURETICI DELL’ANSA

Sono più potenti e hanno una latenza d’azione più breve rispetto ai tiazidici.
Non sono più efficaci nel ridurre i valori pressori e se somministrati in dosi equivalenti, inducono effetti collaterali con analoga frequenza.

  • Sono impiegati sprattutto nei pazienti con insufficienza renale.
  • Un’indicazione all’impiego di un diuretico dell’ansa è costituita dei pazienti in trattamento con litio, nei quali il tiazidico può casuare un incremento dei livelli sierici del litio.

Furosemide, Bumetanide, Torasemide e Acido etacrinico.

RISPARMIATORI DI POATSSIO

I risparmiatori di potassio prevengono la perdita di potassio, uno (lo spironolattone) come antagonista dell’aldosterone, gli altri (triamterene e amiloride) come inibiotri diretti della secrezione di potassio.

Tutti e tre sono efficaci nel ridurre la deplezione potassica indotta dai diuretici.
La loro somministrazione in presenza di insufficienza renale, situazione in cui può verificarsi iperpotassiemia richiede cautela  a causa della ridotta capacità di eliminare potassio.

SPIRONOLATTONE (ALDACTONE):

  • A dosi moderate è dotato di per sè di un significativo effetto antipertensivo (100 mg in monosomministrazione),
  • Gli effetti collaterali principali: impotenza e ginecomastia.

TRIAMTERENE:

  • Il suo effetto antipertensivo è inferiore a quello dello spironolattone,
  • L’impiego contemporaneo di triamterene e dell’inibitore delle prostagladine indometacina può causare insufficienza renale reversibile.

AMILORIDE:

  • Potenzia l’effetto del diuretico tiazidico attenuando la deplezione del potassio.
    E’ ampiamente utilizzato (5 mg) in associazione con l’idroclorotiazide 50 mg come Moduretic.
  • Gli effetti collaterali più frequenti: nausea, flattulenza e le eruzioni cutanee, mentre quello più grave è l’iperpotassiemia,
  • Nei pazienti anziani si verificano nuemrodìsi casi di iponatriemia.

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HYPERTENSIONE ARTE’RIELLE: TROP D’INCONVE’NIENTS AUX ASSOCIATIONS ME’DICAMENTEUSES FIXES.


En cas d’échec du traitement anti-hypertenseur bien mené avec un seul médicament, l’association de 2 voire 3 médicaments anti-hypertenseurs est parfois utile, mais mieux vaut éviter les associations fixes.

Le traitement de premier choix d’une hypertension artérielle est un diurétique tel que la chlortalidone ou à défaut l’hypochlorothiazide (Esidrex). En cas d’échec, un inhibiteur calcique tel que l’amlodipine (Amlor ou autre), un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un sartan, ou un bétabloquant avant l’âge de 60 ans, sont des options efficaces en monothérapie.
En cas d’échec de plusieurs monothérapies, la prise de 2 anti-hypertenseurs séparés est parfois utile, en tenant compte des effets indésiderables et des interactions médicamenteuse.

Les associations à doses fixes de deux antihypertenseurs (Exforge°) ou trois (Exforge HCT°) n’apportent aucun bénéfice pour le patient. Au contraire, elles exposent à divers problèmes:

  • pas d’adaptation précise possible de la posologie de chaque anti-hypertenseur,
  • risque potentiel plus grave en cas d’oubli d’un comprimé,
  • augmentation des risques d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses par rapport à une mono- ou une bithérapie, etc.

Montmartre - Paris.

Par ailleurs, la multiplicité des dosages d’Exforge et d’Exforge HCT, et la ressemblance des conditionnements des différents dosages exposent à des erreurs de prescription et de dispensation.

La Commission de transparence, estimant que les inconvénients d’une triple asscociation étaient supérieurs aux avantages attendus, s’est prononcé contre le remboursement d’Exforge HCT par la Sécurité Sociale, il n’y a pas de palce raisonnable pour Exforge HCT dans le traitement de l’hypertension.

Prescrire 1er novembre 2010.

Amlodipine+valsartan+hydrochorothiazide (Exforge HCT).

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POCO SALE TI RENDE LA VITA DOLCE.


CASSIS - FRANCE.

SI VIVE MEGLIO CON POCO SALE

Anche sostanze innocue come il sale da cucina, se assunto in quantità eccessive, possono essere causa di malattie a carico dell’apparato cardio-vascolare.

Troppo spesso nella nostra cucina per dare sapore alle ricette abbondiamo nell’uso di sale e condimenti, che a lungo andare possono provocare uno stato di ipertensione arteriosa. Non a caso nei paesi dove si consuma più sodio la prevalenbza dell’ipertensione arteriosa è più alta.

Mangiamo molto più sale del necessario e quindi introduciamo più sodio rispetto alla dose giornaliera raccomandata. Questo elemento è indispensabile per il nostro organismo ma, a differenza della maggior parte dei nutrienti, difficilmente la sua assunzione è così scarsa da determinare problemi di carenza. I problemi, semmai, possono insorgere in caso di un consumo eccessivo.

Quando parliamo di sale non dobbiamo pensare solo a quello che usiamo per insaporire l’acqua della pasta o condire alcuni alimenti, come le patatine fritte o le insalate; molto più subdolo è il sale contenuto nei cibi in scatola (carne, tonno, etc), nei dadi della cucina, negli insaccati, nei piatti pronti surgelati o in busta (pasta, minestre conservate), nelle conserve, nelle salse tipo maionese o ketchup, nei sottoaceti. E’ importante controllare, bene le etichette dei prodotti confezionati, che danno informazioni sul contenuto nutrizionale e possono facilitare scelte idonei.

Sull’etichetta gli ingredienti presenti in maggiore quantità sono menzionati per primi; quelli presenti in minor quantità per ultimi; la quantità di sodio contenuta è sempre indicata.

E’ importante, ricordare i nomi di alcuni ingredienti che indicano la presenza di sale come: cloruro di sodio, bicarbonato di sodio, fosfato monosodico, glutammato monosodico, nitrato e nitrito di sodio ….

A tavola è consigliabile aggiungere il sale solo all”acqua di cottura della pasta ed eventualmente insaporire le pietanze con spezie ed aromi, che possono renderle altrettanto gustose; consigliate le carni bianche (pollo, tacchino, coniglio), il pesce d’acqua dolce (trota, luccio, carpa) oppure pesce di mare tipo sogliola, merluzzo, orata, dentice. Inoltre, è meglio preferire i formaggi frecshi a quelli stagionati (gorgonzola, taleggio, parmigiano, mascarpone). Da evitare i condimenti animali (burro, lardo, strutto) e preferire l’olio extravergine di oliva. Frutta e verdura fresca ( sono in assoluto i cibi a più basso contenuto di sodio).

Infine, per quanto riguarda le acque minerali che vantano proprietà terapeutiche antiipertensive, va ricordato che obiettivamente la quantità di sodio normalmente contenuta nelle altre acque minerali è talmente bassa da non incidere più di tanto nel determininismo dell’ipertensione.. Stiamo attenti piuttosto, al sodio proveniente da fonti ben più importanti, che consumiamo con troppa disinvoltura.

PRESSIONE OK SENZA SALE

  • abituare il palato ad apprezzare il sapore originale dei cibi,
  • aggiungere il sale solo all’acqua di cottura della pasta,
  • non aggiungere mai il sale alle pietanze già condite,
  • condire le pietenze con spezie ed aromi,
  • ridurre il consumo di cibi in scatola, spuntini salati, dadi per brodo, condimenti animali, pasti pronti surgelati o in busta,
  • evitare di mangiare frequentemente carne conservate, formaggi stagionati, salumi, frutti di mare, pasta ripiena (tortellini, ravioli, cannellloni),
  • preferire le carni bianche (coniglio, pollo, tacchino),
  • consumare molta frutta e verdura, alimenti in assoluto a più basso contenuto di sodio,
  • preferire il pane senza sale (tipo toscano),
  • leggere sempre le etichette nutrizionali dei prodotti alimentari, che riportano gli ingredienti, tra cui il sale.

www.ministerosalute.it

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LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI SULLA IPERTENSIONE ARTERIOSA


GARD-FRANCE

GARD - FRANCE

COS’E’ LA PRESSIONE ARTERIOSA (PA)

La PA è la pressione del sangue esercitata dal cuore sulla parete delle arterie durante le fasi di attività cardiaca, rappresentate dalla contrazione del ventricolo sinistro (sistole) e del suo rilassamento (diastole). In fase sistolica si rileva il valore massimo di pressione (pressione arteriosa sistolica o massima), mentre in diastole il valore minimo (pressione arteriosa diastolica o minima).

COSA SI INTENDE PER IPERTENSIONE ARTERIOSA

Per ipertensione arteriosa, si intende una pressione sanguigna più alta del normale; il cuore deve faticare di più per spingere il sangue in circolo e, a lungo andare, questo sforzo porta al danneggiamento dei vasi arteriosi, a cominciare dalle arterie più piccole, soprattutto dei reni e degli occhi.

Partendo dal presupposto che la pressione arteriosa aumenta in circostanze come:

  • La PA (prevalentemente la sistolica) aumenta con l’età, quale conseguenza principalmente della maggiore rigidità dei vasi arteriosi
  • la PA (sia sistolica che diastolica) subisce delle variazione durante la giornata: è più alta al mattino, appena svegliati, si riduce un pò durante la giornata e tende ad aumentare nuovamente verso sera. Durante il sonno invece, la PA si riduce a valori inferiori rispetto a quelli del giorno.
  • la pressione arteriosa aumenta durante uno sforzo fisico o un’emozione. I fattori emotivi condizionano notevolmente i risultati di una rilevazione: è stato osservato infatti, che la PA misurata dal medico è spesso più alta di quella rilevata da un’infermiera, mentre i valori misurati dal paziente stesso o da un familiare sono in molti casi ancora più bassi.

è importante comunque definire un limite tra “normale” e “patologico”. L’OMS, al fine di uniformare i protocolli diagnostici e terapeutici ha stabilito, nel 1999 una classificazione dei livelli di pressione arteriosa:

  • pressione arteriosa ottimale : sistolica <120 e diastolica < 80 mmhg
  • normale: 120-129 e 80-84
  • nomale-alta: 130-139 e 85-89
  • ipertensione grado 1 (lieve): 140-159 e 90-99
  • ipertensione grado 2 (moderata): 160-179 e 100-109
  • ipertensione grado 3 (grave): ≥ 180 e ≥ 110
  • ipertensione sistolica isolata: ≥ 140 e ≥ 90

QUALI SONO LE CAUSE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

Solo nel 5% dei casi la causa è conosciuta (insufficienza renale cronica, feocromocitoma, stenosi dell’arteria renale, farmaci, sindrome di Conn, etc); si parla quindi di ipertensione secondaria, legata cioè a patologie note.

Mentre nel 95% non è attribuibile ad alcuna causa identificabile e pertanto viene detta ipertensione  arteriosa primitiva, idiopatica o essenziale. Conosciamo però, alcuni fattori predisponenti, in grado di modificare la PA: fattori di tipo genetico, ambientale, legati all’esercizio fisico, alla dieta e allo stress.

QUALI SONO I DISTURBI PIU’ FREQUENTI

Non esistono disturbi specifici e molti ipertesi si sentono bene per lungo tempo.
I sintomi più frequentemente accusati sono: palpitazioni, vertigini, cefalea, nervosismo, stanchezza, ronzii, epistassi (sangue del naso), disturbi che possono essere tuttavia riscontrati anche in assenza di pressione elevata.

TUTTE LE PERSONE IPERTESE, ANCHE SE NON HANNO SINTOMI, DEVONO ESSERE TRATTATE FARMACOLOGICAMENTE?

In linea di massima l’ipertensione arteriosa lieve viene trattata inizialmente senza farmaci. Il primo passo consiste, nel mettere in atto un corretto stile di vita:

  • ridurre il consumo di sale, caffè o sostanze eccitanti (farmaci, stupefacenti),
  • mantenere un adeguato apporto di potassio, calcio e magnesio con la dieta,
  • ridurre il peso corporeo,
  • moderare il consumo di vino (un bicchiere di vino al giorno, in genere non fa male alla salute, invece l’abuso di alcool è associato ad un’incremento della PA),
  • il fumo di tabacco ( provoca una vasocostrizione delle arterie con conseguente rialzo dei valori di pressione e a lungo andare aumenta il rischio di patologia coronarica),
  • fare attività fisica (passeggiate, nuoto, bicicletta),
  • ridurre lo stress,
  • assunzione di farmaci che possono provocare un aumento della PA (FANS, corticosteroidi, ciclosporina, anabolizzanti, antidepressivi, eritropoietina, cocaina).

Se con questi accorgimenti non si ottiene nessun risultato è necessario una terapia di tipo farmacologico, valutata dal medico in base alle caratteristiche del paziente e al rischio cardiovascolare legato, anche alla presenza di patologie cocncomitanti; in linea di massima si parte da una monoterapia per passare ad un trattamento combinato con più farmaci.

PER QUANTO TEMPO DEVO ASSUMERE I FARMACI

Quando è stata posta indicazione ad un trattamento con i farmaci la terapia andrà proseguita senza interruzioni. Non sospendete mai i farmaci senza avere consultato il vostro medico poichè ciò può in alcuni soggetti causare un innalzamento improvviso e talora pericoloso della PA. In altri pazienti la sospensione della terapia sarà seguita da una lenta risalita dei valori pressori, che presto o tardi ritornerranno ai livelli precedenti il trattamento.

Un altro comportamento scoretto è l’automedicazione della terapia: purtroppo si calcola che dal 60 all’80% dei soggetti ipertesi non seguono la cura prescritta correttamente.

L’uso dei farmaci per sempre non è dannoso alla salute: anzi con la terapia si riducono le complicanze e la mortalità (infarto miocardico, ictus cerebri).

CONSIDERAZIONI RIGUARDO LA TERAPIA FARMACOLOGICA

Per la maggior parte dei pazienti dovrebbe essere impiegato inizialmente un basso dosaggio del farmaco scelto, per poi lentamente aggiustare verso l’alto la dose conformemente all’età, alle necessità e alla risposta del paziente. La formulaziione ottimale dovrebbe fornire una efficacia della durata di 24 ore con una unica somministrazione gioranliera, con almeno un 50% dell’effetto massimo presente ancora al termine delle 24 ore.

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CHE DANNI PUO’ PROVAOCARE AL NOSTRO ORGANISMO

L’aumento della PA provoca un danno ai vasi arteriosi con ispessimento e depositi di grassi all’interno delle pareti, in questo modo favorisce lo sviluppo dell’aterosclerosi. La conseguenza di ciò sarà un danno a vari tessuti nel nostro organismo.

  • ictus cerebrale,
  • infarto miocardico: (per occlusione di una coronaria),
  • insufficienza renale: per occlusione dei vasi del rene. Quest’ultimo diventa più piccolo, irregolare e non riesce più a depurare il sangue,
  • disturbi visivi: i piccoli vasi che nutriscono la retina occludendosi o rompendosi danneggiano la vista.
  • l’aumento della PA causerà un superlavoro per il cuore che troverà una maggiore resistenza a spingere il sangue nei vasi. Ciò comporterà la comparsa di una cardiopatia ipertensiva con pareti più sepesse del normale. Se la pressione non viene curata, dopo anni di superlavoro potrà comparire uno scompenso cardiaco.

ESAMI DI CONTROLLO

Dopo aver formulato la diagnosi di ipertensione arteriosa e istituito la terapia, quali esami effettuare alla prima diagnosi e nel follow-up di un paziente.

Prima di iniziare una terapia sono raccomandati alcuni esami, con l’obiettivo di individuare danni d’organo, eventuali cause di ipertensione secondaria ed ottenere indicazioni per le terapia.

  • emocromo (per individuare possibile iperglobulia)
  • glicemia (per diagnosticare un diabete mellito, anche in vista delle scelte terapeutiche)
  • elettroliti: potassio, sodio (per individuare iperaldosteronismo o insufficienza renale)
  • creatinina (patologie renali)
  • acido urico (in vista di scelta terapeutica)
  • colesterolo totale, HDL
  • esame urine (per individuare patologia renale, epatica, metabolica)
  • ECG

Altri esami raccomandati come utili in casi selezioanti sulla base di sospetti clinici sono:

  • microalbuminuria
  • ecocardiografia
  • renina plasmatica e sodio urinario
  • TSH

La selezione dei casi dovrebbe avvenire sulla base di un indizio clinico o di un chiaro sospetto diagnostico.

QUANTE VOLTE AL GIORNO SI DEVE MISURARE LA PRESSIONE

All’inizio del trattamento sarà necessario misurare la pressione più volte al giorno, annotando su un diario: data ed ora della misurazione, i farmaci assunti, le situazioni particolari, i sintomi etc; in seguito sarà sufficiente 2 volte al giorno, la mattina subito alzati e la sera prima di andare a dormire.

Se in seguito alla cura i valori pressori risulterrano nella norma, sarà sufficiente misurare la pressione una volta a settimana.

CHE COS’E’ L’IPERTENSIONE DA “CAMICE BIANCO”

In alcuni pazienti la PA è persistentemente elevata in ambulatorio mentre non lo è in altre situazioni ambientali. Questa situazione è generalmente chiamata “ipertensione da camice bianco” (White coat hypertension), benchè sia preferibile il termine di “ipertensione da ambulatorio” poichè essa probabilmente dipende da vari fattori legati all’ambiente dell’ambulatorio e non solo alla misurazione diretta effettuata dal medico.

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