Archivi categoria: ONCOLOGIA

Integratori e supplementi nutrizionali, nei pazienti debilitati.
Tramadolo+Paracetamolo.
Marcatori tumorali.
Markers oncologici.
Gli screening oncologici.

L’ORMONOTERAPIA NEL TRATTAMENTO PRECAUZIONALE DEL TUMORE MAMMARIO DOPO CHIRURGIA.


Che cosa è la terapia ormonale o ormonotreapia?

Consiste nella somministrazione di farmaci in grado di interferire con l’attività degli estrogeni, ormoni ritenuti coinvolti nell’insorgenza e nello sviluppo di almeno 2/3 dei tumori mammari. Per tale motivo si ritiene che la loro riduzione possa essere un trattamento efficace. I meccanismi di azione fondamentali dell’ormonterapia sono sostanzialmente tre:

  1. impedire alla cellula tumorale di essere influenzata dagli ormoni prodotti dall’organismo attraverso somministrazione di un antiestrogeno (TAMOXIFENE),
  2. Inibire la produzione di estrogeni, bloccando l’azione di un enzima, aromatasi, CHE trasforma gli androgeni in estrogeni (INIBITORI DELL’AROMATASI);
  3. Inibire la produzione degli estrogeni prodotti dalle ovaie utilizzando gli analoghi dell’LHRH (ABLAZIONE OVARICA)

In quali casi è indicata la terapia ormonale?

L’ormonoterapia è efficace soltanto nelle donne in cui è stata dimostrata la presenza di recettori per l’estrogeno e/o il progesterone sulla superficie delle cellule tumorali.
Il tumore si definisce in questo caso estrogeno-positivo (ER+) e/o progesterone-positivo (PGR+)

Come avviene la scelta del trattamento?

La scelta del trattamento più indicato per ogni donna dipende da una serie di fattori, i principali dei quali sono:

  • caratteristiche della malattia
  • trattamenti di recettori ricevuti
  • presenza di recettori specifici sulle cellule neoplastiche
  • stato menopausale

Cosa è il tamoxifene?

Il TAMOXIFENE appartiene alla classe degli antiestrogeni. Il meccanismo di azione di tali sostanze consiste nell’impedire che l’estrogeno si combini con le cellue tumorali e ne stimoli la crescita.
Il tamxifene può essere attivo sia nelle donne che non hanno raggiunto la menopausa (stato pre-meopausale) sia alle donne che sono già in menopausa (stato post-menopausale).
Il tamxifene è la TERAPIA PIU’ COMUNE PER LE DONNE IN STATO PRE-MENOPAUSALE.

Il tamoxifene è disponibile in commercio sia come specialità medicinale ( Nolvadex, Kessar, Nomafen, Tamoxene) sia come farmaco generico (tamoxifene). Se lei è intollerante al lattosio, essendo questo eccipiente presente in quasi tutte le preparazioni commerciali, può richiedere al suo medico di prescriverle un farmaco galenico privo di lattosio.

il farmaco, in compressa o capsula, si assume per bocca tutti i giorni all’incirca alla stessa ora (vi è una tolleranza di 2-3 ore).

Di solito causa effetti collaterali di lieve entità, tra i quali si possono includere:

  • vampate di calore e sudorazione
  • aumento di peso, ritenzione idirica
  • secchezza vaginale
  • insonnia
  • dolori scheletrici
  • sbalzi di umore e depressione

Gli effetti collaterali possono comunque dipendere dalla predisposizione personale alla tendenza a ingrassare e a quanto si sia vulnerabili alla depressione. Un ottimo rimedio per contrastare questi effetti collaterali è l’attività fisica regolare almeno 3 volte a settimana.

Nelle donne in età post-menopausale, il tamoxifene accresce leggermente il rischio di sviluppare a distanza di anni, tumore dell’endometrio, trombosi agli arti inferiori e ictus. Fortunatamente si tratta di evenienze molto rare, di solito curabili anche grazie alla diagnosi tempestiva garantita dai controlli suggeriti dai medici di riferimento.
I benefici del tamoxifene per il trattamento dei tumori della mammella superano di gran lunga i rischi degli effetti collaterali per la maggior parte delle pazienti.

Cosa sono gli inibitori dell’aromatasi?

Sono farmaci che riducono la quantità di estrogeni in circolo nell’organismo e di conseguenza la quantità di ormoni che raggiungono le cellule tumorali nel seno.

Gli inibitori dell’aromatasi sono riservati alle donne già in menopausa; in queste donne la produzione di estrogeni da parte delle ovaie è praticamente inesistente, m anei muscoli, nel fegato e nel tessuto adiposo l’enzima aromatasi converte gli androgeni in estrogeni.

i farmaci più comunemente usati sono Anastrozolo: Arimidex; Letrozolo: Femara e Exemestane: Aromasin.

Gli effetti collaterali:

  • vampate di calore
  • stanchezza
  • dolori articolari
  • secchezza vaginale
  • nausea

Il trattamento prolungato con gli inibitori dell’aromatasi potrebbe indurre osteoporosi. Per questo motivo l’oncologo potrebbe ritenere opportuno sottoporvi a controlli regolari per rallentare o contrastare questo processo.

Al contrario del TAMOXIFENE, questi farmaci non aumentano il rischio di trombosi degli arti inferiori, di tumore dell’utero o di ictus.

La modalità di assunzione per via orale, è identica al tamoxifene.

Cosa sono gli analoghi dell’LHRH?

Sono sostanze che inibiscono la produzione degli estrogeni da parte delle ovaie con conseguente blocco del ciclo mestruale (ablazione o soppressione ovarica).

Nelle donne in età pre-menopausale l’ablazione ovarica consente di abbassare i livelli di estrogeni e di indurre una menopausa temporanea, contribuendo quindi a bloccare la crescita delle cellule tumorali.

I livelli ormonali possono ritornare normali alla conclusione del trattamento, in alcuni casi anche senza la ripresa del ciclo mestruale.
Gli analoghi dell’LHRH vengono spesso usati in associazione con un altro antiestrogeno per un periodo di almeno due anni.

Gli effetti collaterali del trattamento sono simili a quelli della menopausa fisiologica e comprendono vampate di calore e sudorazione, diminuzione della libido, cefalea e sbalzi d’umore.

In commercio si trovano con i seguenti nomi:

  • Triptorelina embonato: Decapeptyl, iniezione intramuscolo
  • Goserelin: Zoladex, iniezione sottocutanea
  • Leucoprorelina acetato: Enantone iniezione sottocutanea

La prima somministrazione deve avvenire il primo giorno delle mestruazione. Le successive devono avvenire puntualmente ogni 28 giorni. E’ possibile che la prima somministrazione non impedisca il flusso mestruale, che potrebbe presentarsi come normale per uno o due mesi.

Anticorpi monoclonali, terapia biologica.

Negli ultimi anni sono stati studiati farmaci capaci di colpire solo le cellule tumorali, agendo su un bersaglio contenuto esclusivamente o prevalentemente nelle cellule tumorali. A questi farmaci (definiti biologici) appartengono gli anticorpi monoclonali, che si sono dimostrati in grado di colpire e distruggere le cellule tumorali senza danneggiare quelle sane.

Gli anticorpi monoclonali sono simili agli anticorpi che ci difendono dalle infezioni e da altre malattie, ma hanno la caratteristica di essere stati realizzati dai ricercatori per raggiungere ed eliminare determinate cellule tumorali che si riconoscono dalla presenza di recettori specifici.

Alla classe degli anticorpi monoclonali utilizzati nel trattamento dei tumori mammari appartiene il TRASTUZUMAB (HERCEPTIN).

Herceptin agisce unicamente sui carcinomi della mammella che presentano in grande eccesso un recettore chiamato HER 2.

Nel carcinoma mammario Herecptin è in gardo di ridurre il rischio di recidiva dopo il trattamento chirurgico.
Il rischio di recidiva dopo il trattamento chirurgico.
Herceptin può essere utilizzato in combinazione con altri farmaci anche per il trattamento di carcinomi mammari in stadio avanzato, recidivante o diffuso ad altri organi.

I suoi effetti collaterali sono di solito lievi:

Alcune pazienti possono sviluppare sintomi simil-influenzali, diarrea, mal di testa, reazioni allergiche. In alcuni casi Herceptin può produrre un danno cardiaco, di solito di lieve entità che nella maggior parte dei casi è reversibile dopo la sospensione del trattamento.

Tuttavia, al momento si ignorano gli effetti a lungo termine di qualunque danno a livello cardiaco; per tale motivo Herecptin non è indicato per il trattamento di pazienti con problemi cardiaci.

La via di somministrazione è quella endovenosa, ogni 3 settimane.

Istituto Europeo di Oncologia

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IPERCALCEMIA MALIGNA.


IPERCALCEMIA NEOPLASTICA

L’ipercalcemia maligna è una emergenza metabolica, che si sviluppa in circa il 10 al 20% dei pazienti oncologici. I tumori con più frequente metastasi alle ossa sono:

  1. carcinoma polmonare a piccole cellule
  2. carcinoma mammario e
  3. mieloma multiplo.

La calcemia è regolata da due ormoni:

  • il paratormone – PTH: auemnta i livelli di calcio nel sangue
  • la calcitonina: viene secreta della tiroide, abbassa i livelli di calcio nel sangue.

Perchè si manifesta l’ipercalcemia maligna nei pazienti oncologici?

L’ipercalcemia è dovuta ad un incremento della mobilizzazione di calcio dallo scheletro e dalla diminuizione dell’escrezione di calcio a livello dei tubuli renali.

  1. le metastasi ossee portano a lesioni osteolitiche e quindi rilascio di calcio nel sangue,
  2. rilascio da parte del tumore di Parathyroid hormone-realted protein (PTHrP) dotata di attività simile al PTH → aumenta i livelli di calcio sierico. La PTHrP stimola sia l’attività osteoclastica sia il riassorbimento del calcio a livello dei tubuli renali.  I pazienti con elevati livelli di PTHrP hanno un’inferiore risposta ipocalcemica ai difosfonati.
  3. secrezione tumorale di calcitriolo: un metabolita della vitamina D3 → aumenta l’assorbimento del calcio a livello intestinale ed inibisce la produzione di calcitonina. Come osservato nella maggior parte dei casi di malattia di Hodgkin e in alcuni casi di linfomi non-Hodgkin, l’ipercalcemia indotta da tali meccanismi solitamente risponde al trattamento con corticosteroidi.

I SINTOMI

L’ipercalcemia, può inibire la capacità renale di concentrare le urine, di conseguenza ad una ipovolemia e potenzialmente a diabete insipido (meccanicmi concausali sono l’anoressia e il vomito spesso associati). L’ipovolemia può quindi, precipitare una riduzione di filtrazione glomerulare e dell’output urinario; se non si interviene, tutti questi meccanismi esacerbano la cascata ipercalcemia.

I disturbi sono spesso aspecifici:

  • anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, stipsi,
  • perdita di peso, astenia,
  • dolore ossee, depressione,
  • incapacità di concentrazione.

I sintomi neurologici variano dalla:

  • miastenia, letargia sino allo stato confusionale, allucinazioni, delirio e coma in funzione sia della severità sia del livello di sviluppo dell’ipercalcemia.

I segni renali più importanti sono il diabete insipido renale:

  • poliuria, polidipsia, disidratazione ed alterazioni elettrolitiche.

E’ molto importante effettuare un ECG per i motivi citati sotto:

  • Un prolungamento degli intervalli PR e del QRS può essere presente all’ECG. Per livelli di calcemia superiore a 16 mg/dl, il paziente può sviluppare blocchi di branca, bradiaritmie ed arresto cardiaco.

CASSIS.

TERAPIA

Il primo trattamento più importante è l’espansione volemica con soluzione salina (fisiologica) endovena per faciliatre l’escrezione urinaria di calcio (il riassorbimento di calcio nel nefrone prossimale è infatti inibito dalla diuresi forzata, e l’espressione volemica aumenta il trasporto di calcio, sodio ed acqua all’ansa di Henle).

Quanti liquidi?
Se il rene e il cuore funzionano, infondere 1-2 litri di fisiologica in un’ora.

E un pò di diuretico?
Una volta ristabilita la volemia ed assicurata una diuresi (NON PRIMA), la somministarzione di un diuretico dell’ansa (furosemide) può indurre calciuria.
Deve raggiungere una diuresi di almeno 100 cc (ml)/ora prima di dare furosemide (EV 20-100 mg ogni 1-2 ore). I diuretici dell’ansa non devono essere dati fino a che non sia stato ristabilita la volemia, perchè bloccano il trasporto a ritroso del calcio nel siero.

Target terapeutico
Ottenere una diuresi di 500 ml/h. I livelli di calcemia cominciano a ridursi in 2-4 ore dall’inizio della terapia e psossono normalizzarsi entro 12-24 ore se la diuresi si mantiene ad una velocità di almeno 250 ml/h.

Occhio
Monitorizzare la diuresi e il livello degli elettroliti sierici. Per i soggetti con ipercalcemia, soprattutto per quelli in cui è richiesta la somministrazione di diuretici dell’ansa, viene raccomnadata anche la monitorizzazione cardiaca.

Altri trattamenti
Calcitonina di salmone (4 UI/kg ogni 12 ore). Agisce rapidamente, riducendo la calcemia di 1-2 mg/dl in 4-6 ore. E’ efficace solo nel 60-70% dei pazienti e ha un costo elevato.
Bifosfonati: il pamidronato è uno dei bifosfonati di scelta per il trattamento dell’ipercalcemia associata a neoplasia, viene infuso in fisiologica in 4 ore a seconda dei livelli di calcemia e gli effetti ipocalcemizzanti del farmaco possono durare 2-4 settimane (la somministrazione non si ripete prima dei 7 giorni).
Steroidi: nei pazienti con linfoma ed altre neoplasie steroido-sensibili, come il cancro mammario ed il mieloma mulitplo, possono funzionare il cortisone (prednisone, 20-40 mg/die). Agisce riducendo l’assorbimento intestinale di calcio e riducendo la produzione di calcitriolo. Abbassa la calcemia nell’arco di 2-5 giorni. Nella maggioranza dei casi, la decisione di somminsitrare steroidi per una particolare neoplasia deve essere discussa con un oncologo.

Medicinadurgenza.com

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INTEGRATORI E SUPPLEMENTI NUTRIZIONALI, NEI PAZIENTI DEBILITATI.


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è un integratore nutrizionale ad attività proenergetica (creatina, arginina, taurina, vitamina del gruppo B, potassio, magnesio) e antiossidante (coenzima Q10, vitamnina C, Vitamina E).
E’ indicato negli stati di affaticamento generale (astenia) che possono manifestarsi in caso di intensa attività psico-fisica, convalescenza e nella dieta delle persone anziane.
1 busta (1 02 V/die): sciogliere il prodotto in poca acqua o in spremuta, di succhi di frutta. Mescolare e bere subito dopo la preparazione.

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ANABOLIZZANTE:

  • Deca Durabolin 50 (1 fl im/3-4 v a sett.)
  • Oro B12 fl.ni (1/die x os).

STIMOLANTI DELL’APPETITO:

  • Carpantin sciroppo (10 ml, 2-3 v/die).

POLIVITAMINICI, SALI MINERALI, FERRO:

  • Sargenor (Arginina): 1 fl os/die al mattino presto.
  • Neovis Plus o Anesten Plus (1-2 bust/die)
  • Redoxon (Vit. C) 1 cp/die
  • Ferrograd Folic cp (ferro+ acido folico + acido ascorbico): 1/die.
  • Folina cp (1/die)
  • Ferrograd o cromatonferro cpr (1/die)
  • Zinco Solfato IDI cpr (2-3/die, 1 h prima dei pasti)
  • Astenix bust (1-2/die)
  • Polase bust o cp (2-3/die)
  • Supradyn cpr (2-3/die).

PREPARATI ORMONALI PER L’AUMENTO DI PESO:

  • Megace cpr (2-3/die)
  • Provera granuli bust 1000 (1/die dopo pranzo – pazienti oncologici)
  • Deltacortene 5 o 25 mg cpr (mattino dopo colazione)
  • Synachten depot fl im (1/sett)

PREPARATI E.V:

  • Aminoacidi ramificati
  • Intralipid 10% o 20%
  • Glucosio 5 o 10%
  • Soluzione bilanciate con e senza glucosio.

INTERGARTORI NUTRIZIONALI:

  • acqua gelificata e Polveri addensanti: utili in caso di disfagia per i liquidi.
    • POLIMERICI (contengono tutti i nutrienti, privi di lattosio e glutine):
      • Fortimel (liquido)
      • Ensure plus (liquido)
      • Meritene (polvere, liquido).

    in presenza di di patologie di base.
    Se diabete mellito. glucerna (polvere)
    Se disfagia: Forticreme (prodotto semisolido)
    Se IRC: Renalcare (polvere)
    Se insufficienza respiratoria: Pilmocare (liquido).

  • MODULARI (apportano 1 solo nutriente)
    • Proteine: Suprotide (polvere)
    • Glicidi: Fantomalt (polvere), Polycose (polvere e liquido)
    • Lipidi. Olio M.C.T.
    • Aminoacidi ramificati: Friliver (polvere).

    In presenza di patologie di base:
    Glicidi + lipidi (se insufficienza renale): Duocal polvere
    Glicidi + protidi (se maldigestione o malassorbimento lipidi): Enlive liquido
    Fibre: Resourse benefiber (polvere).

  • MONOMERICI (APPORTANO 1 SOLO NUTRIENTE):
    • PROTEINE: Suprotide (polvere)
    • Glicidi: FAntomalt (polvere), Polycose (polvere e liquido)
    • Lipidi: olio M.C.T.
    • Aminoacidi ramificati: Friliver (polvere).
  • MONOMERICI (per diete semi-elementari, quando la funzionalità gastro-intestinale è ridotta es. nella pancreatite o nel M. di Crohn):
    • Peptament (liquido) Alitraq.

ASL 7 – TO.

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TRAMADOLO + PARACETAMOLO.


TRAMADOLO + PARACETAMOLO

37.5 mg di tramadolo + 325 mg di paracetamolo: 20 compresse.

Nome commerciali: Kolibri, Patrol.

Indicazioni autorizzati: trattamento sintomatica del dolore acuto da lieve a moderato.

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Tramadolo+paracetamolo: Kolibri, Patrol.

MILANO.

KOLIBRI.

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MARCATORI TUMORALI.


CONSIDERAZIONI UTILI

  • La concentrazione sierica del markers è raramente aumentata nelle fasi precoci del cancro,
  • Tentare di identificare un tumore chiedendo più marcatori, è raramente utile,
  • Sono più utili le variazioni nel tempo (tenuto conto della variabilità analitica e biologica) piuttosto che i valori assoluti dei singoli markers

Screening su popolazione generale o pazienti a rischio:

  • Non è stata evidenziata nessuna utilità dei markers per la diagnosi di neoplasia poichè possiedono sensibilità e specificità limitate.

Diagnosi differenziale tra tumore primitivo e malattia benigna in paziente sintomatico:

  • Non esistono evidenze che i markers siano di aiuto nella diagnosi di tumore maligno.

Metastasi da primitivo a partenza ignota: Ricerca sede di origine:

  • Va valutato invece l’utilizzo di markers tumore specifici, se i segni clinici possono orientare verso particolari neoplasie, qualora non sia possibile un esame istologico.

Tumore già diagnosticato: è indicato l’utilizzo dei vari marcatori poichè:

  • Permettono di avere un valore basale eprima della terapia
  • possono dare un’idea dell’estensione della malattia, anche se non sempre quest’ultima correla con i loro livelli ematici
  • Possono dare indicazioni prognostiche
  • Nel follow up possono poratre all’identificazione precoce di una recidiva

Tutti i markers tumorali sono utile nel monitoraggio dopo trattamento.

POLMONE: NSE + CA 21-1 + CEA.

NSE:

Microcitemia
Principali cause non oncologiche di incremento: emolisi e traumi cranici importanti
Monitoraggio del trattamento e follow-up: si

CA 21-1:

Carcinoma squamoso
Aumenta anche nelle epatopatia, malattie bronco-polmonari croniche

CEA:

In associazione ai due precedenti
Cause non oncologiche: aumenta anche nei fumatori, malattie epatiche, gastroenteriche, polmonari e nell’IRC.

MAMMELLA: CA 15-3 + CEA

CA 15-3:

Carcinoma mammella
Cause non oncologiche: epatopatia

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie gastroenteriche, polmonari e IRC.

COLON RETTO – STOMACO – PANCREAS – VIE BILIARI.

CA 19-9:

Princiapli cause non oncologiche di incremento: Ittero, patologie benigne del tratto gastroenterico, fegato, colecisti e polmone. Diabete mal controllato, nefropatia diabetica e nelle malattie reumatiche.

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie epatiche, gastroenteriche, polmonari e IRC.
Note: Nel colon retto: valori notevolemnete elevati di CEA prima dell’intervento è correlato con una cattiva prognosi. Il CEA solitamente si normalizza entro le 6 settimane dall’intrevento.

OVAIO: CA 125 + AFP + Beta-HCG + CEA.

CA 125

Cause non oncolgiche: mestruazioni, cirrosi ascitogena, versamenti pelurici, peritoneali, pericardici, Insufficienza cardiaca congenita, sindrome di Meigs e polmonite.
E’ utile il dosaggio dopo trattamento sia per il moniotraggio che per il follow up.
Note: Neopalsie derivanti dall’epitelio celomatico. Non è ammesso l’utilizzo nelle donne con massa pelvica.

AFP- Alfafeto proteina:

Cause non oncologiche: epatopatia cronica e gravidanza.
Note: Neoplasie derivanti dal sacco vitellino.

Beta-HCG:

Casue non oncologiche: gravidanza.
Note: Neoplasie derivanti da elementi trofoblastici.

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie epatiche, gastroenteriche e polmonari e nell’IRC.

MARTIGUES.

PROSTATA

PSA TOTALE:

Principali cause non oncologichedi incremento:

  • prostatite acuta,
  • iperplasia prostatica benigna,
  • ritenzione urinaria,
  • biopsia prostatica,
  • e esplorazione rettale.

PSA LIBERO:

  • Da non utilizzare in caso di diagnosi già nota di carcinoma prostatico.
  • Utile ai fini diagnostici nella finestra di PSA fra 2.6 e 20 ng/ml.
  • Un rapporto PSA libero/totale inferiore al 10% è fortemente indicativo della presenza di neoplasia, mnetre è più probabile una patologia benigna in caso di rapporto superiore al 20%.

TESTICOLO

AFP:

Cause non oncologiche di incremento: epatopatia cronica.
Note: Nei non seminomi, l’emivita è di circa 5 gironi.

Beta-HCG:

Note: Nei non seminomi e talora nei seminomi, l’emivita è di 18-30 ore.

LDH:

Note: Ha un significato prognostico indipendente nelle forme acvanzate.

FEGATO

AFP:

Principali cause non oncologiche di incremento: epatopatia cronica e gravidanza.

TIROIDE: Calcitonina + hTG + Ab-hTG + CEA

CALCITONINA:

Principali cause non oncologiche di incremento: IRC, ipertiroidismo e morbo di paget.

  • Da utilizzare nel carcinoma midollare della tiroide.
  • Ammesso anche nello screening dei familairi di pazienti affetti da carcinoma midolalre.

hTG-Tireoglobulina:

Cause non oncologiche di incremento: patologie benigne della tiroide, fumo, agobiopsia e palapazione tiroidea. Insufficienza renale.
Note: il dosaggio di hTG è utile nel follow-up di pazienti con carcinoma differenziato, post tiroidectomia totale, post trattamento radiometabolico.

AB-HTG:

Note: dosaggio su ogni siero su cui si dosa hTG.

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie epatiche, gastroenteriche e polmonari. IRC.
Note: da utilizza nel carcinoma indifferenziato.

UTERO

CEA:

Cause non oncologiche: fumo, malattie epatiche, gastroenteriche, polmonari e nell’IRC.
Note: da utilizzare nell’adenocarcinoma.

Beta-HCG:

Note: da utilizzare nella Mola vescicolare.

CA 125

utile in casi selezionati

ASL 9 Macerata.

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MARKERS TUMORALI.


I MARCATORI TUMORALI

Sono sostanze prodotte direttamente del tumore, come ormoni, enzimi o altre proteine, più o meno correlate con la crescita numerica delle cellule tumorali oppure sono sostanze prodotte dall’organismo in  risposta al tumore, come le proteine della fase acuta dell’infiammazione.
Il marcatore tumorale è un segnale di neoplasia (tumore) o di evoluzione di neoplasia in assenza di segni clinici, capace di indirizzare in modo più preciso una diagnosi iniziale o una diagnosi di ripresa di malattia.
I marcatori tumorali che sono entrati nella routine clinica sono i marcatori tumorali circolanti in quanto sono facilmente accessibili con un semplice prelievo di sangue, sii possono ripetere nel tempo e sono dosabili in ogni laboratorio.

CARATTERISTICHE DEL MARCATORE TUMORALE

Nella diagnosi precoce di neopalsia o addirittura nella identificazione di soggetti a rischio di ammalare di tumore (screening) il marcatore tumorale deve essere:

  • sensibile, cioè deve essere presente in tutti i pazienti con una determinata neoplasia
  • specifico, cioè deve essere una caratteristica peculiare del tumore e deve essere assente in tutti i soggetti non neoplastici.

Un marcatore tumorale ideale per essere usato nello screening dovrebbe avere una sensibilità e una specificità del 100% per evitare dei falsamente negativi (marcatore tumorale negativo in soggetto neoplastico) o dei valori falsamente positivi (marcatore tumorale positivo in soggetto con patologia benigna).
Elevata sensibilità e specificità sono necessarie anche quando il marcatore tumorale è richiesto per identificazione precoce di ripresa di malattia.
Se il marcatore è dosato per monitorare la terapia è necessario che sia correlato alla massa tumorale affinché le variazioni della concentrazione del marcatore riflettano quelle del tumore.

LA REALTA’ DEL MARCATORE TUMORE

La ricerca insegue da sempre lo “specifico” del tumore, una caratteristica cioè che il tumore abbia in più, e non in meno, rispetto al normale e sulla quale fare leva per colpire la cellula tumorale. Purtroppo la cellula tumorale sa mimetizzarsi molto bene e presenta caratteristiche molto simili alla cellula normale, nonostante il suo comportamento così poco normale.
Nessuno dei marcatori tumorali che oggi si conoscono è una prerogativa specifica del tumore in quanto sono tutte sostanze presenti anche in altre condizioni, non esclusa la normalità.

VALORE SOGLIA DEL TUMORE

Il marcatore tumorale qualitativo, quello cioè presente solo nel tumore, attualmente non esiste e la discriminazione tra il soggetto neoplastico e non neoplastico avviene su base quantitativa tramite la definizione di un valore soglia. Questo valore deriva dalla valutazione statistica della distribuzione del marcatore tumorale in un gruppo di soggetti sani di riferimento (generalmente sono donatori di sangue) e deve conciliare da un punto di vista clinico il massimo di sensibilità con il massimo di specificità.

VALORI FALSAMENTE POSITIVI E FALSAMENTE NEGATIVI DEL MARCATORE TUMORALE

La definizione della soglia di normalità del marcatore tumorale non esclude la possibilità di errori di classificazione.
Valori di marcatore tumorale negativi non escludono la presenza di un tumore ma possono essere dovuti per esempio a un tumore molto piccolo o a tumore molto grosso, ma poco vascolarizzato, o alla prevalenza nel tumore di cellule che non rilasciano il marcatore. Questi valori sono definiti falsi negativi. Al contrario, valori di marcatore tumorale positivi possono essere dovuti a cause non neoplastiche, tra le quali:

  • la presenza di patologie benigne acute o croniche di tipo reattivo-infiammatorio a carico dell’organo soprattutto di tumore,
  • abitudini di vita, come il fumo e l’alcool,
  • sport estremi,
  • manovre diagnostiche,
  • interventi chirurgici.

Questi valori sono definiti falsi positivi.

Il numero dei valori falsi positivi o negativi può variare aumentando il valore soglia, ma in questo caso il miglioramento della sensibilità andrà a scapito della specificità e viceversa.
Valori falsamente positivi o falsamente negativi possono essere dovuti anche ai metodi di dosaggio (interferenze, imprecisione, reagenti impiegati, ecc.) o a problemi legati al campione di sangue sul quale viene effettuato il dosaggio del marcatore tumorale.

RUOLO CLINICO DEI MARCATORI TUMORALI

Al momento nessun marcatore tumorale ha caratteristiche di sensibilità e specificità tali da essere usato nella diagnosi precoce e/o screening di massa di una neoplasia. Invece, in associazione ad altre indagini strumentali, i marcatori tumorali possono aiutare il clinico nella diagnosi differenziale tra le patologia benigna e maligna. La fase nella quale i marcatori tumorali trovano migliore applicazione è l’identificazione precoce di recidive o metastasi nel paziente neoplastico libero da malattia. Infatti, il problema del valore soglia è superato in questo caso dal fatto che si definisce un valore soglia fisiologico per ogni paziente, costruito sull’andamento del marcatore durante il controllo. Un innalzamento del marcatore è fortemente significativo di ripresa di malattia, purché il valore del marcatore sia confermato da altri 2 o 3 dosaggi successivi e sia stata esclusa qualsiasi patologia benigna concomitante. Purtroppo non è vero il contrario, cioè non sempre un valore negativo di marcatore esclude la presenza di malattia. Il marcatore tumorale può essere richiesto dal clinico anche durante il monitoraggio della terapia in quanto le variazioni della concentrazione del marcatore riflettono per lo più il successo o l’insuccesso di una terapia. Anche in questo caso però, valori negativi di marcatore non sono sempre significativi di risposta alla terapia.

DOSAGGIO DEI MARCATORI TUMORALI CIRCOLANTI

I marcatori tumorali circolanti si dosano nel siero con metodi immunometrici che utilizzano anticorpi che riconoscono in modo specifico un dato marcatore (anticorpi monoclonali). Questi metodi hanno dimostrato di avere una sensibilità e una specificità analitica migliore di altri test.
Gli anticorpi monoclonali hanno la caratteristica di essere prodotti in quantità illimitate, di essere identici tra loro e quindi di garantire la ripetibilità dei risultati, per lo meno all’interno di ogni tipo di kit commerciale.
Il dosaggio prevede che gli anticorpi monoclonali riconoscano nel sangue il marcatore che di volta in volta si  vuole misurare e che la quantità di marcatore riconosciuto sia rilevata attraverso un “tracciante” legato agli anticorpi monoclonali.
Questo tracciante può essere un radioisotopo (I125) (dosaggio IRMA o RIA) o sostanze alternative, come enzimi, sostanze fluorescenti o chemioluminescenti (dosaggio EIA, FIA, LIA).
I metodi IRMA sono considerati i metodi di riferimento ma, per ragioni pratiche, nei laboratori vengono maggiormente usati metodi alternativi.

  • Alfafetoproteina (AFP)

E’ presente nei tessuti fetali e dopo la nascita diminuisce fino a raggiungere nell’adulto valori molto bassi. E’ il marcatore del tumore al fegato (epatocarcinoma), ma può innalzarsi anche in presenza di rigenerazione epatica, come nella cirrosi epatica e nella epatite virale. In questi casi però, l’innalzamento è temporaneo.
Viene anche usata come marcatore di alcuni tumori del testicolo e dell’ovaio in fase diagnostica, durante monitoraggio della ripresa di malattia e durante il monitoraggio della terapia.

  • Antigene carboidrato 15-3 (CA 15-3)

E’ associato al tumore mammario, ma solo negli stadi avanzati.
Dosaggi ripetuti nel tempo sono utili per il riconoscimento precoce di ripresa di malattia e di risposta al trattamento.
Valori falsamente positivi possono essere causati da patologie reumatiche.

  • Antigene carboidrato 19-9 (CA 19-9)
    Rappresenta il marcatore più utile per il tumore pancreatico, ma può essere usato anche per tumori del colon-retto in associazione con il CEA, delle vie biliare e dello stomaco.
    Il dosaggio del CA 19-9 è raccomandato in fase di valutazione della estensione del tumore e di monitoraggio post-operatorio. Valori molto elevati si possono osservare in presenza di valori alti di bilirubina.
  • Antigene carboidrato 125 (CA 125)

E’ il marcatore del tumore ovarico.
Valori positivi si possono trovare in presenza di versamento pleurico o versamento ascitico di natura benigna e anche in caso di cisti ovarica, il CA 125 è utile nel monitoraggio delle pazienti con tumore ovarico operato: un incremento persistente di CA 125 è invariabilmente associato a una ripresa di malattia.
Durante la chemioterapia, il dosaggio del CA 125  può fornire informazioni sulla risposta al trattamento: valori elevati sono generalmente associati a una non risposta al trattamento.

PRAGA.

PRAGA.

  • ANTIGENE CARCINOEMBRIONARIO CEA

E’ considerato il marcatore clinicamente più utile nelle neoplasie maligne del colon-retto, anche nel 50% di questi tumori il CEA ha valori normali (inferiori a 5 ng/ml).
Il CEA può innalzarsi anche in presenza di altre patologie neoplastiche, (come la mammella, il polmone, lo stomaco, il pancreas), di patologie infiammatorie a carico di diversi organi colon-retto, fegato, polmone, rene) o in assenza di patologie specifiche, come nei fumatori.
E’ utile soprattutto per la identificazione precoce di recidive o metastasi durante il controllo del tumore colon-rettale post-intervento chirurgico e per monitorare la risposta ai trattamenti. Il CEA test può anche essere usato nel controllo del tumore polmonare e della mammella.

  • ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA)

E’ un marcatore specifico della prostata ma non del tumore prostatico in quanto può elevarsi anche in caso di ipertrofia prostatica benigna.
Il dosaggio del PSA è utile per la diagnosi di tumore prostatico, in associazione con l’esplorazione rettale e l’ecografia.
Generalmente i soggetti normali hanno livelli di PSA inferiori a 4 ng/ml, ma questi valori possono alzarsi con l’età.
Valori compresi tra 4 e 10 ng/ml (detta zona grigia) sono generalmente dosati nei soggetti con patologia prostatica benigna, ma possono essere presenti anche in una elevata percentuale di tumori prostatici in caso di dubbio diagnostico viene effettuata la biopsia prostatica.
Valori di PSA superiori a 10 ng/ml sono fortemente suggestivi di presenza di tumore prostatico, ma possono essere presenti anche nelle patologie prostatiche benigne. Con questi valori la biopsia prostatica viene sempre eseguita.
Il PSA nel siero può essere legato o in forma libera (PSA libero), e la somma delle due forme costituisce il PSA totale.
Il rapporto tra il PSA libero e il PSA totale (FPSA/TPSA) è stato introdotto nella routine clinica per migliorare la diagnosi differenziale tra patologia prostatica benigna e maligna nella zona grigia di PSA e ridurre le biopsie prostatiche.
Il dosaggio del PSA è molto utile per il rilievo di ripresa di malattia e per controllare l’andamento della terapia.

  • CALCITONINA (CT)

E’ il marcatore del carcinoma midollare della tiroide ed è l’unico esempio di marcatore con sensibilità e specificità tale da essere utilizzato sia nello screening di rischio di tumore che nella diagnosi di tumore.
Infatti la calcitonina viene usata nello screening dei familiari dei pazienti con carcinoma midollare  della tiroide a rischio di ammalare di questo tumore che viene trasmesso geneticamente.
Inoltre, valori di calcitonina superiori al valore soglia assumono significato diagnostico in quanto riferibili solo alla patologia neoplastica.
Nei pazienti operati, il dosaggio della calcitonina viene richiesto per controllare la ripresa di malattia.

  • CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE (SCC)

E’ usato come marcatore dei tumori squamosi della cervice uterina, del polmone e dell’esofago. Si innalza soprattutto negli stadi avanzati di malattia ed è utile per il monitoraggio della terapia

  • CROMOGRANINA A

E’ un marcatore utilizzato in alcuni casi di tumore neuroendocrino, come il feocromocitoma, il neuroblastoma, il carcinoide intestinale e i tumore polmonare a piccole cellule, sia come ausilio diagnostico che per monitorare la terapia. Sembra inoltre che la presenza della cromogranina A possa dare informazioni utili sulla aggressività di alcuni tumori non neuroendocrini, come il tumore prostatico, e di conseguenza sul piano terapeutico.

  • ENOLASI NEURONE SPECIFICA (NSE)

E’ usato come marcatore del tumore polmonare a piccole cellule, una delle forme di tumore del polmone, e dei tumori neuroendocrini.
Può essere richiesto come ausilio diagnostico, ma è particolarmente utile per valutare la risposta alla terapia.

  • FRAMMENTO 21-1 DELLA CITOCHERATINA (CYFRA 21-1)

E’ usato come marcatore di diversi tipi di tumore polmonare e il suo valore nel sangue è proporzionale alla massa del tumore e alla sua aggressività.
Valori oltre la norma possono essere dovuti a cause neopalstiche, come alcune patologie benigne polmonari associate a infezioni acuta.
E’ utile nel predire la risposta alla terapia.

  • GONADOTROPINA CORIONICA UMANA (HCG)

Viene usata come marcatore di alcuni tumori del testicolo e dell’ovaio in associazione con l’AFP e con la stessa utilità clinica.
Inoltre, l’HCG è fondamentale per la diagnosi e il monitoraggio del corioncarcinoma.

  • S 100

E’ il marcatore usato per monitorare il paziente operato di melanoma.
Un innalzamento dell’S 100 durante il controllo del paziente dopo asportazione del melanoma è fortemente suggestivo di ripresa di malattia.
L’S 100 viene utilizzato anche per monitorare la risposta alla terapia.

  • TIREOGLOBULINA (TG)

E’ usato come marcatore di metastasi nel controllo del paziente con tumore tiroideo, dopo asportazione chirurgica.
Valori elevati possono essere dovuti anche a ipertiroidismo o a tiroiditi tossiche.

CHIMICA CLINICA

  • ALBUMINEMIA: v.n 3,5 – 5,0 g/dl

L’albumina costituisce il 60% delle proteine del sangue e ha la funzione di mantenere costante il volume plasmatico attraverso la regolazione dell’equilibrio osmotico (scambio dei liquidi tra il sangue e i vari tessuti). Svolge inoltre un ruolo nel trasporto di alcune molecole, quali gli acidi grassi, bilirubina, ormoni e farmaci, rendendole solubili nel siero.

Un aumento dell’albumina si osserva negli stati di grave disidratazione (vomito prolungato, diarrea, ustioni estese).

Una diminuzione dell’albumina si osserva in caso di insufficiente apporto (digiuno prolungato, dieta ipoproteica), ridotto assorbiemnto (vomito, diarrea, ecc), ridotta sintesi di albumina (epatopatie acute e croniche), perdita (nefropatie, emorragie, versamenti pleurici e ascitici, ecc), diluizione del sangue (somminisatrzione di preparati in vena, scompenso cardiaco), patologie neopalstiche, stati catabolici cronici.

  • ALBUMINURIA: v.n < 150 mg/dl

Il dosaggio dell’albumina nelle urine è utile in caso di diminuita concentrazione nel sangue

  • AMILASEMIA: v.n 28 – 100 U/l

L’alfa-amilasi è un enzima digestivo capace di scindere a pH neutro i polisaccaridi in disaccaridi. E’ prodotta dal pancreas, ghiandole salivari, fegato, intestino tenue, ovaio e reni ed è eliminata attraverso le urine. In condizioni di normalità, la alfa-amilasi è presente nel sangue solo in piccole quantità, essendo invece secreta nel dotto pancreatico attraverso il quale fluisce nel duodeno per participare ai processi digestivi. Si distingue l’amilasi pancreatica (P) da quelle extrapancreatiche (S).

Un aumento dell’alfa-amilasi nel sangue si osserva nelle affezioni pancreatiche (pancreatite acuta, pancreatite cronica, complicanze delle pancreatiti, trauma pancreatico, calcolosi dei dotti pancreatici, tumore pancreatica) e nelle affezioni extrapancreatiche (orecchioni, epatite, cirrosi, calcoli biliari, ulcera peptica, infarto intestinale, alcolismo, neopalsie varie, ustioni, shock traumatico, ipertiroidismo).
Il dosaggio associato della amilasemia e della lipasemia, il cui aumento è un segno inequivocabile di danno pancreatico, consente una diagnosi differenziale di patologia a carico del pancreas. Aumenti di 5 volte della amialsi e di 3 volte delle lipasi sono fortemente indicativi di pancreatite acuta.
Per il dosaggio dell’amilasi sospendere l’assunzione di alcolici e di farmaci interferenti (morfina, codeina, clorotiaziona, corticosteroidi, contraccettivi orali, pancreozimina, secretina).

  • AMILASURIA  v.n: 460 U/l

L’impiego del dosaggio dell’amilasi nelle urine è limitato alla diagnosi di pancreatite acuta, dove l’amilasi aumenta fino a 3 volte e tale aumento permane per 7 – 10 giorni dopo il ritorno a livelli normali della amialsi.

  • AZOTEMIA   v.n: 10 – 50 mg/dl

Nel sangue esiste azoto legato a proteine (azoto proteico) con funzione biologica e azoto legato ai prodotti di degradazione della proteine (azoto non proteico). L’azotemia è la quantità di azoto non proteico, derivante cioè da aminoacidi, acido urico, creatinina, urea, presente nel sangue. In particolare l’azotemia rifletta il contenuto di urea nel sangue, che è il principale prodotto di degradazione delle proteine.
L’urea è sintetizzata dal fegato ed eliminata quasi totalmente per via urinaria.

Un aumento della azotemia si osserva principalmente nelle insufficienze renali croniche (glomerulonefrite, pielonefrite, diabete mellito) e acute (ipertensione maligna, glomerulonefrite). Condizioni di iperazotemia si riscontrano anche in caso di ostruzione del tratto urinario, di ipercatabolismo proteico, di malattie del sistema nervoso centrale, di endocrinopatie, di squilibrio idroelettrico (disidratzione, iperidratazione) e di assunzione di farmaci (cortisonici, antibiotici e diuretici).

  • AZOTURIA   v.n: 12-20 g/24h

L’urea è escreta dal rene per il 90%. La quantità eliminata varia secondo il contenuto proteico della dieta.

Un aumento di azoto nelle urine si osserva in caso di dieta iperproteica, di ipercatabolismo proteico (febbre, ipertiroidismo, ustioni, diabete mellito, infezioni gravi) di epatopatie da ritenzione idrosalina.

Una diminuzione di azoto nelle urine si osserva in caso di dieta ipoproteica, di epatopatie gravi (cirrosi), di insufficienza renale e ipotiroidismo.

Place de Tertre - Montmartre.

Cliccare sotto per leggere esami di laboratorio su sangue e urine-markers tumorali II parte.

Esami di laboratorio su sangue e urine ed i markers tumorali II parte.

S.C. Patologia clinica – ottobre 2004

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GLI SCREENING ONCOLOGICI.


8-3-2008, Venezia.

8-3-2008, Venezia.

UN PROGRAMMA ORGANIZZATO PER IL BENE COMUNE

Il cancro della cervice uterina, della mammella e del colon retto sono fra i principali tumori che colpiscono la popolazione italiana. Una minaccia che può essere modificata dai programmi di screening, un vero e proprio investimento per la salute dei cittadini.

IL RUOLO STRATEGICO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

IL medico di medicina generale ha un ruolo strategico nel favorire l’adesione dei cittadini ai programmi di screening, grazie al rapporto privilegiato e diretto con i propri assistiti, che si fidano e si affidano a lui per ricevere consigli e supporto per ogni decisione sulla propria salute.

UN DOCUMENTO DI CONSENSO PER UN SAPERE CONDIVISO

Condividere le pratiche e il tipo di esami da eseguire, così come accordarsi sulle fasce d’età a cui i programmi sono rivolti è essenziale per ridurre in modo significativo la mortalità associata a questo tipo di tumori. E’ con questo obiettivo che il ministero della salute ha messo a punto della Raccomandazione per la pianificazione e l’esecuzione degli screening oncologici. Le raccomandazioni rappresentano uno strumento culturale comune per ottenere una diagnosi precoce.

Il testo integrale delle raccomandazioni può essere scaricato dal sito dell’osservatorio nazionale screening.

www.osservatorionazionalescreening.it

SCREENING MAMMELLA

La Regione Emilia Romagna ha esteso lo screening mammografico alle donne dai 45 ai 49 anni (a scadenza annuale) e dai 50 ai 74 anni (a scadenza biennale).

ESAME CLINICO DELLO SCREENING: mammografia

EFFICACIA DELLO SCREENING: riduzione del 35% del rischio di morte per cancro della mammella.

SCREENING CERVICE UTERINA

A CHI SI RIVOLGE: donne tra i 25 e i 64 anni

ESAME CLINICO DELLO SCREENING: Pap test

FREQUENZA DELL’ESAME: ogni 3 anni.

EFFICACIA DELLO SCREENING: riduzione significativa di incidenza del carcinoma della cervice nei paesi con alta diffusione del pap test.

SCREENING COLON RETTO

A CHI SI RIVOLGE: uomini e donne, ricerca sangue occulto nelle feci (Sof): tra i 50 e i 74 anni. Rettosigmoidoscopia (Rss) tra i 58 e i 60 anni.

ESAME CLINICO DELLO SCREENING: Sof – Rss.

FREQUENZA DELL’ESAME: Sof: ogni 2 anni – Rss una volta entro i 58 e i 60 anni o comunque non più spesso di una volta ogni 10 anni.





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