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Attuali criteri di terapia dell’infezione da Hp.
Quel bruciore dopo pranzo.
Urea breath test per adulti e bambino.
La malattia da reflusso gastro-esofageo.
Helicobacter pylori conoscerlo meglio.

TERAPIA DELLA GERD O MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO.


TERAPIA COMPORTAMENTALE.

  1. sollevare la testiera del letto di 15-20 cm per favorire la clearence esofagea;
  2. evitare di coricarsi subito dopo i pasti;
  3. evitare i pasti troppo abbondanti: l’eccesso di calorie è un fattore per il reflusso;
  4. abolire il consumo di alcoolici e caffè;
  5. smettere di fumare;
  6. limitare il consumo di cioccolato, menta, alimenti speziati o acidi,
  7. ridurre il peso,
  8. evitare i farmaci che contribuiscono all’insorgenza della GERD riducendo la pressione del LES (nitrati, teofillina, calcioantagonisti, ecc) e quelli capaci di danneggiare la mucosa esofagea (FANS, sali di ferro, alendronato, ecc).

TERAPIA FARMACOLOGICA

Quando la terapia comportamentale della GERD si rileva insufficiente per migliorare in modo significativo i sintomi della malattia, è opportuno passare a una terapia farmacologica.

Non esiste un farmaco in gardo di agire sulla causa della GERD; l’eziopatogenesi multifattoriale della malattia richiede trattamenti prolungati, modulati in base alla risposta del paziente e basati sull’uso di più principi attivi. Gli scopi che si deve prefiggere questo approccio terapeutico sono due:  la risoluzione dei sintomi e la guarigione delle lesioni mucosali. Nei pazienti più gravi invece, occorre adottare una terapia a lungo termine per evitare recidive e complicanze.

Le principali classsi di faramci impiegate nel trattamento della GERD sono:

  • Antiacidi
  • H2 antagonisti
  • Procinetici
  • PPI
  • Alginati.

ALGINATI

L’acido alginico è una sostanza di origine naturale; si estrae da alcuni generi di alga bruna (Laminaria, Macrocystis, Ascophyllum). Dal punto di vista chimico è un poliuronide: una lunga catena di molecole di acido uronico unite da legami di b1-4 glicosidici. La scoperta della sua potenzialità nella terapia della GERD è del tutto casuale: Sandmark, un medico svedese, sperimentò nei primi anni 60 una formula a base di alginati come mezzo di contrasto nella radiologia gastrica. Si accorse presto che questo preparato era in grado di alleviare i sintomi dei pazienti con esofagite da reflusso.

Gli alginati hanno un meccanismo d’azione fisico: non sono assorbiti per via sistemica. Precipitano sotto forma di gel quando entrano in contatto con l’ambiente acido dello stomaco: in questo modo creano una barriera che galleggia sul contenuto gastrico e inibisce fisicamente il reflusso gastroesofageo.

L’uso di alginati nella terapia della GERD ha numerosi vantaggi. Queste sostanze, infatti:

  • non hanno un effetto farmacologico per cui non interagiscono con altri faramci;
  • non modificano il pH gastrico;
  • non interferiscono con i processi digestivi,
  • hammo un’azione rapida e possono essere assunti quando è necessario;
  • riducono drasticamente il reflusso (-90%) per circa 4 ore;
  • Riducono il reflusso non acido, ma anche di pepsina e di bile;
  • possono essere usati insieme agli antiacidi, con un effetto sinergico.

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di una terapia basata sull’uso contemporaneo di antiacidi e di alginati. I vantaggi rispetto alla terapia basata sui antiacidi sono la riduzione delle dosi di antiacidi (dosaggio subterapeutico) e il significativo miglioramente dei sintomi.

Indicazioni: terapia delle cnseguenze del reflusso gastroesofageo, eosfagite da reflusso, pirosi gastrica, ernia iatale, dispepsia associata a reflusso gastrico, rigurgiti.

Effetti indesiderati: nessun effetto indesiderato è stato mai registrato.

www.reflusso.net

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ATTUALI CRITERI DI TERAPIA DELL’INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI.


INTRODUZIONE

L’infezione da Helicobacter pylori (Hp) è responsabile della maggior parte:

  • delle ulcere peptiche (gastriche e duodenali),
  • dei MALT-linfomi gastrici a basso grado di malignità.

ed è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo:

  • del carcinoma gastrico, tanto da essere stato classificato come carcinogeno di tipo I.

Sebbene l’associazione tra Hp e la dispepsia non ulcerosa sia ancora dibattuta, due recenti meta-analisi hanno chiaramente dimostrato un limitato (9%), ma significativo guadagno terapeutico nel curare l’infezione in questi pazienti. Inoltre, un recente studio prospettico e randomizzato, che ha coinvolto oltre 500 pazienti dispeptici seguiti per 6.7 anni, ha dimostrato che l’eradicazione batterica determina un vantaggio sul piano costo-efficacia a lungo termine.
Esistono inoltre evidenze piuttosto consolidate che Hp incrementa notevolmente il rischio di comparsa di ulcera e di sanguinamento digestivo superiore nei pazienti anziani (particolarmente se > 75 anni e con comorbidità) che assumono farmaci anti-infiammatori non steroridi (FANS).
L’eradicazione batterica , infatti, è in grado di prevenire queste condizioni patologiche nei pazienti che devono iniziare un trattamento con FANS, mentre non smbra fornire significativi vantaggi in quelli che sono già in trattamento cronico con tali farmaci.

Per quanto concerne il possibile ruolo di Hp nella patogenesi di alcune patologie extra-digestive (cardiopatia ischemica, fenomeno di Raynaud, cefalea, orticaria cronica, acne rosacea, encefalopatia epatica, ecc.) i dati sono molto controversi e generalemente negativi.
Evidenze più convincenti sono invece emerse circa il ruolo patogenetico dell’infezione nella piastrinopatia autoimmune ed in alcune forme di anemia sideropenica.
Una meta-analisi ha evidenziato che l’infezione è presente in circa la metà dei pazienti affetti da piastrinopatia idiopatica e che la terapia antibiotica comporta la completa regressione della sindrome o comunque il netto incremento del numero delle piastrine in circa il 50% dei casi in cui l’infezione viene curata con successo.
Analogamente, è stato osservato che nei pazienti con anemia sideropenica idiopatica, cioè quando tutte le altre cause note erano state opportunamente escluse, l’eradicazione batterica ha comportato la remissione del quadro clinico nel 75% dei casi a 6 mesi e nel 92% dopo 1 anno.

In sintesi, Hp è l’infezione batterica cronica più diffusa al mondo ed è caratterizzata da una signifcativa morbilità e mortalità e da un notevole impatto economico. Un corretto management di questa infezione risulta, quindi, di estrema importanza, Poichè curare l’infezione nei pazienti che hanno fallito un tentativo terapeutico risulta progressivamente più difficile, è fondamentale utilizzare nella pratica clinica solo gli schemi di trattamento che consentono di curare l’infezione nel maggior numero di pazienti al primo tentativo, in modo tale da contrastare il più possibile l’insorgenza della resistenza batterica e contenere i costi.

LE TERAPIE STANDARD

Sebbene sia trascorso circa un quarto di secolo dalla sua identificazione, non disponiamo ancora oggi di una terapia in grado di curare l’infezione da Hp in tutti i pazienti.
In accordo con le precedenti Linee Guida europee del 2000, sia nei trials scientifici che nella pratica, è stata utilizzata una triplice  terapia di 7 gironi comprendente:

  • un inibitore di pompa protonica (IPP),
  • la claritromicina,
  • l’amoxicillina o il metronidazolo. Come trattamento standard di prima linea.

Tale combinazione di farmaci, generalmente ben tollerata, di breve durata e di basso costo, è risultata essere molto efficace in diversi studi effettuati principalmente nella metà degli anni 90. Tuttavia vi è una crescente evidenza che l’efficacia di questi schemi di trattamento sia in progressiva diminuzione.
Infatti, in un’ampia meta-analisi che ha incluso 5.866 pazienti, è stato calcolato che la percentuale di eradicazione batterica con le triplice terapie standard è pari al 79%.
In studi più recenti, è stata osservata una probabilità di successo terapeutico notevolmente più bassa, con percentuali di eradicazione che, in molte casistiche, non hanno raggiunto il 70% e con valori talvolta addirittura inferiori al 45% in altri paesi. L’efficacia della triplice terapia è risultata altrettanto deludente quando è stata utilizzata al di fuori di studi controllati.
Infatti, in due interessanti osservazioni italiane è emerso che la percentuale di eradicazione batterica raggiunta dalle triplici terapie standard nella pratica clinica è solo del 61-76%.

La riduzione di efficacia di queste terapie è dovuta in gran parte allo sviluppo di resistenza batterica agli antibiotici che è in aumento, soprattutto nei confronti della claritromicina ( in Italia supera il 15-20%) e del metronidazolo (in Italia 29.4%),  in dievrsi paesi euroepi. Infatti, è stato osservato che la presenza di resistenza primaria alla claritromicina diminuisce notevolmente la probabilità di successo della triplice terapia standard, con percentuali di eradicazione che non superano il 18-44%.

Nelle nuove Linee Guida europee, recentemente pubblicate, viene consiglaito di scegliere la terapia di prima linea in base alla prevalenza della resistenza primaria alla claritromicina ed al metronidazolo.
In pratica, nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina è < 15-20%, il trattamento di prima linea rimane una triplice terapia di 7 giorni a base di claritromicina associata al metronidazolo se la resistenza primaria agli imidazolici è < 40% o alla amoxicillina se quest’ultima è superiore .
Nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina supera il  15-20% vengono ocnsigliate le stesse triplici terapie, ma somministrate per 14 gironi oppure una quadruplice terapia (IPP, sali di bismuto, tetraciclina, metronidazolo) di 7 giorni.
Quindi in base alle percentuali di resistenza primaria alla claritromiicna (20%) ed al metronidazolo (30%) osservate in Italia, nella nostra pratica clinica dovremmo utilizzare solo una triplice terapia composta da un IPP, la claritromicina, ed il metronidazolo per due settimane, considerato che la quadruplice terapia non è praticabile in Italia in quanto i sali di bismuto non sono disponibili.

Ma quali risultati si possono ottenere con la triplice terapia di 14 gironi?

Diversi studi randomizzati hanno confrontato l’efficacia dello schema di 7 giorni con quello di 14 giorni, ma i risultati non sembrano essere promettenti.
Infatti, in una meta-analisi è stato calcolato che lo schema di 2 settimane consente di aumentare solo del 5-9% il successo terapeutico rispetto alla triplice terapia di 7 giorni. Inoltre, i dati di due ampi trial clinici italiani recentemente pubblicati sembrano indicare risultati addirittura peggiori. Infatti, in uno studio che ha coinvolto 906 pazienti con ulcera duodenale, non è stata osservata alcuna differenza di efficacia tra la triplice terapia di 7 e quella di 14 giorni (79.7% e 81.7%).
Nell’altro studio, che ha coinvolto 486 pazienti, il trattamento di 7 giorni è risultato efficace solo nel 52-57% dei pazienti e il prolungamento della terapia a 14 giorni ha ottenuto una percentuale di eradicazione pari al 56 – 70%. Se alla scarsa efficacia della triplice terapia di 2 settimane si aggiunge la considerazione che il suo costo è, ovviamente, duplicato rispetto alla terapia di 7 gironi, si può concludere che il rapporto costo-efficacia non sembra giustificare l’utilizzo del trattamento prolungato nella pratica clinica.

Tutto queste osservazioni dimostrano inequivocabilemente quanto sia oggi necessario poter disporre di nuovi farmaci più efficaci e di nuovi schemi di trattamento in grado di raggiungere un’elevata percentuale di eradicazione, possibilmente anche nei ceppi resistenti agli antibiotici.

LA TERAPIA SEQUANZIALE

La scarsa efficacia della triplice terapia standard e la ancora limitata disponibilità di molecole attive in vivo contro l’infezione da Hp hanno posto le condizioni per un diverso utilizzo degli antibioitci attualmente disponibili.
Negli ultimi anni abbiamo proposto una nuova terapia sequenziale di 10 giorni, composta da:

  • semplice duplice terapia (omeprazolo 20 mg bid e amoxicillina 1 g bid) per i primi 5 giorni
  • seguita da una triplice terapia (omeprazolo 20 mg bid, claritromicina 500 mg bid e tinidazolo 500 bid) nei successivi 5 gironi.

Ma come è stato concepito questo nuovo approccio terapeutico?

le basi razionali della terapia sequenziale consistono essenzialmente nell’ottimizzare l’utilizzo dei pochi antibiotici attivi contro questa infezione tuttora disponibile, partendo da alcune importanti osservazioni. In una precedente ricerca, noi avevamo osservato che quando veniva somministrata una duplice per 14 giorni e una triplice terapia di 7 giorni in caso di fallimento si otteneva un risultato chiaramente superiore a quello ottenuto quando i pazienti erano trattati con le stesse terapie, ma con ordine invertito. In pratica, avevamo osservato che la sequenza “duplice più triplice” era efficace, ma non lo era quella inversa (97.3% Vs 81.6%; p = 0.004). Quindi, contrariamente alla nostra ipotesi di base, nel trattamento dell’infezione da Hp invertendo l’ordine degli addendi il risultato cambia significativamente. Dai dati della letteratura era noto che una duplice terapia con durata inferiore ai 7 gironi fosse in grado di eradicare l’infezione fino al 50% dei casi e di ridurre, comunque, la carica batterica nei restanti pazienti trattati senza indurre resistenza battreica nello stomaco. Infine, dati più recenti hanno evidenziato anche che il pre-trattamento con amoxicillina sembra in grado di ridurre la successiva insorgenza di resistenza alla claritromicina, il più potente antibiotico finora disponibile contro Hp.
Molto probabilmente questo fenomeno è legato al danneggiamento della membrana batterica sulla quale si trovano le “pompe di efflusso” che rappresentano uno dei meccanismi di resistenza ai macrolidi, insieme alle mutazioni geniche ribosomiali. La terapia sequenziale, quindi sfrutta il vantaggio di utilizzare l’amoxicillina per eradicare l’infezione in alcuni pazienti (probabilmente quelli con una bassa carica batterica iniziale) senza indurre resistenza batterica e di “facilitare”, mediante la riduzione della carica microbica, l’azione degli altri due antibiotici somministrati immediatamente dopo.

Tale schema di trattamento è risultato molto efficace nei primi due studi pilota, con eradicazione superiori al 95%. Più recentemente, tale terapia sequenziale “cinque più cinque” è stata testata in un ampio studio multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato che ha coinvolto complessivamente 1049 pazienti arruolati in 8 differenti centri italiani, distribuiti su tutto il territorio nazionale.
Lo studio ha confermato che la terapia sequenziale è in grado di raggiungere un’elevata percentuale di eradicazione che è risultata essere significativamente superiore rispetto a quella ottenuta con la triplice terapia standard di 7 gironi (92% vs 74%). Degno di nota è che la compliance al trattamento è stata simile tra la terapia sequenziale e la triplice standard (90% vs 93%), così come l’insorgenza degli effetti collaterali è risultata essere accettabilmente bassa per entrambi (7% vs 9%).
E’ molto interessante notare che questo schema di trattamento è molto efficace e ben tollerato dei pazienti anziani, anche in terapia con altri farmaci per altre patologie, e persino in quelli pediatrici.
Infatti, in un trial multicentrico e randomizzato che ha coinvolto 179 pazienti anziani (età: 65-83 anni) con ulcera peptica, la terapia sequenziale è stata in grado di curare l’infezione nel 94% dei pazienti, risultato significativamente più efficace della triplice terapia standard (80%). Per quanto concerne i pazienti pediatrici (età: 3.3-18 anni), sono stati recentemente pubblicati due studi che hanno arruolato complessivemente 78 pazienti che hanno ricevuto la terpia sequenziale. L’infezione è stata curata complessivamente nell’88.5% dei casi mentre solo il 75.7% di quelle trattati con la duplice terapia standard hanno ottenuto l’eradicazione batterica.

Numerosi studi successivi hanno dimostrato che l’efficacia di questo schema sequenziale non sembra dipendere da altri fattori che invece riducono significativamente il successo della triplice terapia. All’analisi multivariata è stato osservato, infatti, che la terapia sequenziale è similmente efficace in caso di infezione con ceppi CagA positivi o daga negativi (97% vs 100%), in caso di elevata o bassa carica batterica nello stomaco (93% vs 100%). Ma il dato sicuramente più rilevante, emerso nel corso di diversi ricerche basate sulla determinazione della resistenza batterica, è che la terapia sequenziale è in grado di curare l’infezione in un maggior numero di pazienti affetti da ceppi resistenti alla claritromicina rispetto alla terapia tradizionale.
infatti, sebbene la resistenza primaria alla claritromicina riduca la probabilità di successo anche della terapia sequenziale, la percentuale di eradicazione rimane comunque signifcativamente più elevate. Infatti, con la terapia sequenziale l’eradicazione batterica è stata raggiunta nel 78% dei pazienti che presentavano una resistenza primaria alla claritromicina mentre la triplice terapia è stata efficace solo nel 17% di questi pazienti. Tale risultato è stato sostanzialmente confermato in un altro studio retrospettivo nel quale l’infezione è stata curata con la terapia sequenziale nell’82% dei 22 pazienti con ceppi resistenti alla claritromicina contro solo il 44% dei 16 pazienti trattati ocn la triplice terapia standard di 7 giorni.
Infine, la superiorità dello schema sequenziale anch enei ceppi resistenti è stata definitivamente suggellata dai risultati di un altro recente studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato, recentemente pubblicato. In questo trial, la terapia sequenziale è stata confermata con la triplice terapia di 10 gironi, confermando il suo significativo vantaggio terapeutico sia complessivo che nei pazienti infettati da ceppi resistenti. Complessivamente, inaffti, l’infezione è stata eradicata nel 91% e nel 77.7% dei pazienti trattati con la terapia sequenziale o standard, rispettivamente. Inoltre, con la terapia sequenziale, l’infezione da Hp è stata curata nell’89% dei pazienti mentre la triplice è stata solo nel 28% dei casi con ceppi resistenti alla claritromicina.
Ad oggi, lo schema di trattamento sequenziale è senza dubbio la terapia di eradicazione di Hp più sperimentata, dopo le triplice terapie, essedno stata somministrata in oltre 1.700 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani. Il dato complessivo dimostra una percentuale media di eradicazione pari al 94%, con valori costantemente superiori al 90%. E’ interessante notare che i dati preliminare di uno studio pilota tuttora in corso in spagna sono in linea con gli altri dati già disponibili. In particolare, in questo studio multicentrico, la terapia sequenziale è stata prescritta nella pratica clinica come trattamento di prima scelta ed è stata osservata una percentuale di successo pari al 90.7% su 129 pazienti che hanno sinora completato il trattamento.

Tutti questi dati dimostrano un’elevata efficacia e la buona tollerabilità che, congiuntamente al costo contenuto, fanno della terapia sequenziale una valida alternativa alla triplice standard come trattaemnto di prima linea nella pratica clinica.

LO SCHEMA SEQUENZIALE ATTUALMENTE IN USO

Terapia “5+5”

Pantoprazolo 40 mg bid + Amoxicillina 1 g bid: per 5 giorni.

SEGUITA DA

Pantoprazolo 40 mg bid + Claritromicina 500 mg bid + Tinidazolo (Trimonase) 500 mg bid: per 5 gironi.

Molto recentemente è stata pubblicata una meta-analisi da un autorevole gruppo di Ricercatori americani che ha riportato un tasso di eradicazione pari 93.4% su 2747 per la terapia sequenziale e del 77% su 1384 pazienti per la terapia standard. Quest’ultima meta-analisi ha generato un Editorial del Premio Nobel, Barry Marshall che ha sancito con la sua autorevolezza la “bontà” della terapia sequenziale proponendola come terapia di prima battuta per i pazienti naive Hp positivi.
Infine, durante l’ultimo Congresso Americano di gastroenterologia è stato enfatizzato anche l’aspetto economico della suddetta terapia sequenziale che ha mostrato essere più economico e cost effective rispetto alla terapia standard.

LOURDES.

LA TERAPIA DI SECONDA LINEA

Nelle ultime Guida europee pubblicate, la quadruplice terapia (IPP, sali di bismuto, tetraciclina, metronidazolo) viene ancora indicata come trattamento standard di seconda linea per l’eradicazione dell’Hp. Tuttavia, come si è detto in Italia i sali di bismuto (così come la ranitidna bismutata) non sono disponibili rendendo, di fatto impossibile utilizzare questo approccio terapeutico. E’  indispensabile, quindi, trovare delle alternative alle quali ricorrere in caso di fallimento di un primo tentativo terapeutico.

Negli ultimi 5 anni si è registrato in letteratura un interesse crescente nei confronti dei nuovi chinolonici nella terapia dell’infezione da Hp. L’attenzione verso questa classe di farmaci è nata dopo le prime osservazioni che la levofloxacina differentemente dalla ciprofloxacina, norfloxacina e della pefloxacina, ha una attività battericida contro Hp sia in vitro che in vivo. In recenti studi italiani è stato osservato che combinando la levofloxacina con altri antibiotici è possibile ottenere un’elevata percentuale di eradicazione. Tuttavia, la resistenza batterica primaria verso la levofloxacina è in crescente aumento, molto verosimilmente per il suo ampio utilizzo per le infezioni respiratorie ed urinarie.
E’ stato osservato, infatti, che ceppi di Hp isolati in diversi paesi mostrano una resistenza primaria alla levofloxacina in netto aumento, raggiungendo valori di 8.8% in Alaska, 14.3% in Giappone, 16.8% in Belgio, 17% in Brasile, 18% in Cina, 21.5% in Corea, 22.1% in Germania, fino al 32.3% recentemente osservato in Italia. Occorre, quindi, cercare di limitare ulteriormente l’incremento di questa resistenza in quanto gli schemi di terapia contenenti la levofloxacina risultano particolarmente utili nel ritrattamento dell’infezione da Hp dopo uno o più  tentativi terapeutici.

I dati di due importanti meta-analisi hanno inequivabilmente evidenziato che la triplice terapia con levofloxacina è in grado di raggiungere percentuali di eradicazioni addirittura superiori alla quadruplice terapia nel ri-trattamento dell’infezione nei pazienti che hanno fallito la triplice terapia standard in prima battuta. In particolare, è stato osservtao che la terapia IPP, levofloxacina ed amoxicillina per 10 giorni risulta essere più efficace rispetto a quello di 7 giorni, mentre non vi è differenza significativa legata alla modalità di somministarzione della levofloxacina, in quanto la prescrizione di 500 mg ud risulta pari a quella 250 mg bid, anche se la somministrazione 2 volte al giorno sembrerebbe essere meglio tollerata. Se ci limitiamo ad analizzare i dati di studi italiani, possiamo osservare che la combinazione di IPP (bid), levofloxacina (250 mg bid) e amoxicillina (1 g bid) di 10 giorni è stata efficace nell’84.6% di 136 pazienti che avevano completato il trattamento nei quali era stato inefficace almeno un ciclo di terapia precedente, con una percentuale di eradicazione accettabilmente elevata (73.4%) anche nei casi infettati da ceppi resistenti alla claritromicina e/o al metronidazolo.
In un altro nostro studio, utilizzando la stessa terapia, è stato  possibile curare anche l’83.3% di 36 pazienti che avevano fallito addiritura 2 o più precedenti cicli di terapia. La buona efficacia terapeutica di questo schema di terapia è stata evidenziata anche in altri due trials italiani randomizzati. Nel primo studio, la triplice terapia con levofloxacina ed amoxicillina per 10 giorni è risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia di 14 giorni (94% vs 68%). Nell’altro studio in cui sono stati arruolati pazienti che avevano fallito uno o più cicli di trattamento e che presentavano una elevata prevalenza di resistenza batterica sia alla claritromicina (12%) che al metronidazolo (46%) o ad entrambe (10%), la triplice terapia con levofloxacina è risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia di 7 giorni nei pazienti che hanno portato a termine il trattamento (76% vs 41%). Infine, è stata valutata l’efficacia della triplice terapia con levofloxacina anche nei pazienti che, in prima battuta, avevano fallito la terpia sequenziale. In  uno studio pilota che ha coinvolto 35 pazineti, l’infezione da Hp è stata curata nell’86% dei casi, indicando che questo schema di trattamento risulta efficace anche come trattamento di “recupero” in caso di falliemnto della terpia sequenziale.
Tutte queste osservazioni, congiuntamente alle considerazioni relative all’elevato costo della levofloxacina in Italia, suggeriscono ragionvolemente il suo impiego limitatamente agli schemi di ri-trattamento di seocnda o terza linea, come terapia di prima battuta.

CONCLUSIONI

La scoperta di Hp ha cambiato rivoluzionando numerosi concetti eziopatogenetici e terapeutici riguardanti la patologia gastroduodenale (e non solo) che fino a pochi anni fa sembravano inviolabili. Non a caso, infatti, nel 2005 due ricercatori australiani, il gastroenterologo Barry Marshall ed il patologo Robin Warren, hanno ricevuto il Premio Nobel per la Medicina per le loro ricerche sul ruolo dell’infezione da Hp nella patologia umana iniziate nel 1982. Sebbene oggi disponiamo di un’immensa mole di informazioni circa l’infezione da Hp, le peculiari caratteristiche batteriche e la particolare nicchia ecologica che occupa rendono tuttora questo batterio difficile sia per i microbiologi che per tutti i clinici che occupano la terapia.

Le triplici terapie standard utilizzate sinora nella pratica clinica in accordo con le Linee Guida europee sono diventate sempre meno efficaci e il prolungamento del trattamento a due settimane non sembra rappresentare una valida soluzione del problema terapeutico.
La terapia sequenziale è senza dubbio lo schema di eradicazione per l’infezione da Hp più sperimentato, dopo l etriplici terapie, essendo stato somministrato in oltre 1.800 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani. Il dato complessivo dimostra una percentuale media di eradicazione superiore al 90% . Pertanto, l’elevata efficacia, la buona tollerabilità ed il costo contenuto fanno della terapia sequenziale una valida alternativa alla triplice standard come trattamento di prima linea nella pratica clinica. Questa proposta è ulteriormente rafforzata dal fatto che, in caso di fallimento della terapia sequenziale, l’infezione può essere curata in un’elevata percentuali di casi con una triplice terapia con levofloxacina ed amoxicilina somministrata per 10 giorni.
In pratica, lo schema sequenziale in prima battuta e la triplice terapia con levofloxacina/amoxicillina nel ri-trattamento costituiscono un efficace approccio terapeutico per il trattamento dell”infezione dell’Hp. Questo “pacchetto terapeutico” è stato inserito nelle Linee Guida italiane per il management di questa infezione nella pratica clinica.
Lo stesso Barry Marshall, Premio Nobel per la Medicina, e la prestigiosa rivista americana JAMA hanno pubblicato recentemente due distinti editoriali in cui confermavano la superiorità della terapia sequenziale ed i vantaggi annessi e ne proponevano l’uso come terapia di prima linea da sostituire a quella raccomandata dalle Linee Guida Europee.

Vaira D, Gatta L, Ricci C, D’Anna L, Miglioli M. Helicobacter pylori: diseases, tests and treatment. Dig Liver Dis 2001: 33: 788-94.
Vaira D, Zullo A, Vakil N, Gatta L, Ricci C, Perna F et al. Sequenzial Therapy versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Int Med 2007; 146. 556-63.
Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Morini S, Vaira D. The sequenzial Therapy regimen for Helicobacter pylori eradication. Gut 2007; 56: 1353-57.

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QUEL BRUCIORE DOPO PRANZO.


Il paziente (pz), di sesso maschile, è un avvocato di 43 anni; alto 180 cm, pesa 92 kg.
Da qualche mese riferisce una sensazione fastidiosa retrosternale al passaggio del bolo e nel periodo immediatamente post-prandiale, pirosi e rigurgito acido, che il paziente cerca di sedare assumendo caramelle, bevendo acqua o talvolta bicarbonato.

La notte, spesso il pz è svegliato da tali sintomi ed è costretto ad alzarsi e camminare per almeno mezz’ora per ridurre il bruciore.

Dopo una cena abbondante o l’assunzione di bevande alcoliche, il sonno è particolarmente disturbato da frequenti risvegli.
Nelle ultime 4 settimane, per l’intensità ingravescente dei sintomi, il pz ha ridotto notevolmente l’alimentazione, senza riportare un calo ponderale significativo.

In particolare, ha ridotto il pasto serale, con discreto miglioramento dei disturbi.
Il padre è morto da cancro gastrico ed il pz ha timore di eseguire indagini endoscopiche.
Inoltre è sottoposto a forti stress lavorativi, a ritmi di lavoro e dei pasti molto irregolari.
Grande mangiatore e bevitore, usa di frequente superalcolici, fuma più di 25 sigarette/die, non fa alcuna attività sportiva, ma è un ex-nuotatore.

Assume farmaci ansiolitici da circa 2 anni.
il Medico curante, in presenza di una sintomatologia tipica per malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), ha qualche dubbio sull’immediato procedere, se cioè somministrare subito un trattamento o effettuare qualche indagine.

Ψ

Secondo voi che cosa deve suggerire o prescivere il medico?

  • Suggerire l’adozione di norme igienico-dietetiche.
  • Prescrivere una terapia antisecretiva, con IPP.
  • Suggerire l’effettuazione di una EGDS.
  • Prescrivere una terpia (tx) con antiacidi.
  • Eseguire un test agli IPP.
  • Eseguire una pH-metria esofagea.

L’adozione di norme igienico-dietetiche fa parte integrante dell’educazione alimentare che in ogni caso il medico deve fornire, considerando anche la frequenza di pz obesi o con assunzione eccessiva di cibo, bevande alcoliche, fumo, ecc.
Esiste scarsa evidenza che tali raccomandazioni siano utili o comunque interferiscano positivamente nel trattamento del pz con MRGE.

Prescrivere una tx antisecretiva, con IPP:
La tx con antisecretivi rappresenta naturalmente la tx standard delle varie forme di MRGE, con o senza esofagite. In assenza di sintomi di allarme, quali disfagia, calo ponderale, anemizzazione, un approccio terapeutico empirico con tali farmaci in pz con sintomi tipici di MRGE quali pirosi o rigurgito è senz’altro fonadata.
tale tx empirica con IPP può per esempio durare 2-4 settimane, termine dopo il quale il pz può venire rivalutato: se asintomatico, può essere tentata l’eliminazione della tx farmacologica, se viceversa i sintomi sono ancora presenti si può proseguire ancora 1-2 settimane raddioppiando il dosaggio degli IPP e se i sintomi persistono ancora, effettuare a tal punto una EGDS.

L’effettuazione di una EGDS in prima battuta, se non sono presenti i sintomi d’allarme: disafgia, calo ponderale e anemizzazione non è necessaria

La terapia con antiacidi è frequetemente prescritta dei MMG in presenza di sintomi dispeptici o suggestivi di MRGE, ma non rientra in alcuna linea-guida internazionale accettata.

Eseguire un test agli IPP:
il test agli IPP consiste nell’utilizzazione empirica di IPP a scopo diagnostico. Sussistono in letteratura vari schemi: quelli più frequentemente adoperati consistono nell’impiego di dosaggi BID di IPP per 2 settimane.

IL test agli IPP può essere contemporaneamente:

  • diagnostico: ci dice che i sintomi sono legati alla MRGE,
  • e terapeutico: inizia il trattamento che ha le maggiori probabilità di rendere il soggetto asintomatcio.

Eseguire una pH-metria esofagea:
La pH-metria esofagea rappresenta in ogni caso un test di secondo livello, eventualmente utile se l’esame endoscopico non ha dimostrato l’esistenza di esofagite o delle sue complicanze.
Il test ha una sua invasività, ha dei costi, presenta valori di sensibilità e specificità non molto migliori del test agli IPP. Tuttavia la pH-metria rimane l’unica modalità oggettiva di misurazione del RGE ed è da considerare pertanto il gold-standard diagnostico.
Le altre indicazioni all’esame sono la valutazione del pz con MRGE refrettario alla tx con IPP, la valutazione del pz con sintomi atipici e la valutazione pre e post operatoria in caso di chirurgia antireflusso.

Φ

Il pz effettua la tx prescritta, con completa scomparsa dei sintomi.
Dopo  le 6 settimane di tx come deve comportarsi il medico curante?

  • Sospendere la tx,
  • sospendere la tx e consigliare l’esecuzione di una EGDS di controllo,
  • Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP,
  • consigliare l’effettuazione di un test all’ureasi,
  • consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand).

La MRGE è una patologia con una notevole tendenza alla recidiva, sia dei sintomi, sia dei sintomi che delle lesioni endoscopiche (se presenti) alla sospensione del trattaemnto attivo, tale per cui, a 6 mesi dalla sospensione dell’IPP, la maggioranza dei pz ha recidivato. La sospensione di tali farmaci va pertanto graduato con una metodologia “step-down” di riduzione.

L’esecuzione di una EGDS è consigliabile se il pz non risponde alla tx iniziale.

Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP:
La riduzione a scalare (step-down) del dosaggio degli IPP è una modalità di tx di mantenimento che consente risultati significativamente superiori ad es. rispetto al placebo e agli H2 antagonisti nel mantenimento di pz con eosfagite.
Il rapporto di Genval consiglia di portare il dosaggio di IPP sino a quello più basso ma efficace, cioè in grado di tenere sotto controllo i sintomi.

Consigliare l’effettuazione di un test all’ureasi:
L’eradicazione dell’infezione da Helicobacter pylori non determina la guarigione né consente di prevenire la recidiva della MRGE. Tuttavia nell’ipotesi di una tx cronica con IPP lo status Hp potrebbe avere un’importanza a causa delle interazioni tra tx cronica con IPP ed infezione da Hp nello sviluppo della gastrite cronica atrofica.

Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand):
La tx con IPP al bisogno è una nuova modalità di tx di mantenimento proposta nel caso di NERD (reflusso senza esofagite). In questo caso però il soggetto non ha eseguito una EGDS basale, e quindi non è noto se si tratta di MRGE con o senza esofagite.

Λ

Il MMG riferisce al pz che non è possibile prolungare la tx oltre le 6 settimane, perchè questo è il tempo massimo di somministarzione di tali farmaci.

Secondo voi questa decisione è da condividere? NO
La nota 48 AIFA, In effetti consente la rimborsabilità degli antisecretivi, in caso di MRGE, solo per 6 settimane in caso di primo episodio di MRGE con o senza esofagite, mentre per la malattia recidivante la durata ammessa è per un trattamento prolungato, da rivalutare dopo, fino a un anno.

Le raccomandazioni delle principali società di gastroenterologia, ad es. quella americana, non pongono limitazioni temporali all’uso degli IPP come mantenimento.

Ω

Al pz viene prescritta una tx di mantenimento con dosi ridotte di IPP. Dopo circa 1 mese, il pz si ripresenta al medico curante, con la stessa sintomatologia riferita in precedenza.
Il medico, a questo punto, consiglia l’esecuzione di una EGDS che dimostra l’esistenza di una esofagite erosiva grado B, secondo la classificazione di Los Angles.

La biopsia gastrica dimostra una gastrite da Hp. Il medico, a questo punto, invia il pz allo specialista per l’ulteriore gestione del caso. Lo specialista consiglia una tx prolungata con IPP a dosaggio pieno.

Secondo voi, è indispensabile associare a tale tx un trattamento eradicante l’infezione da Hp?

  • si,
  • no,
  • dipende dal gardo di severità della gastrite,
  • le evidenze attualmente disponibili non sono tali da qualificare l’eradicazione come trattamento indispensabile.

Il problema riguarda la possibilità che una tx acido-inibente con IPP, in presenza di una gastrite Hp positiva, possa determinare una più veloce evoluzione verso la gastrite atrofica. Tale possibilità emerge per la prima volta in uno studio di Kuipers, in cui si dimostra che solo i pz con Hp positivi in tx con IPP, ma non i pz con Hp negativi o quelli sotttoposti a fundoplicatio andavano frequentemente incontro, nell’arco di 5 anni, ad atrofia gastrica (rispettivamente 31% dei primi vs 0% di quelli trattati chirurgicamente). Tali dati sono stati però pesantemente criticati metodologicamente, in particolare perchè i vari gruppi studiati non erano tra loro confrontabili e gli stessi autori hanno smentito in un secondo studio tali risultati (Lundell et al).
Un successivo studio olandese (Klinkenberg-Knol Ec et al.) ha dimensionato quantitativamente il problema: 230 pz in tx di mantenimento con omeprazolo 20 mg/die sono stati seguiti per una media di 6.5 anni. L’incidenza annuale di atrofia era di 4.7% nei soggetti anziani o con gastrite moderata/severa già all’inizio dello studio. Riteniamo che i dati disponibii siano ancora controversi.
Da segnalare tuttavia, che il consensus report di Maastricht 2-2000, cita come consigliabile l’eradicazione dell’Hp nella MRGE solo nei soggetti che richiedono profonda soppressione long-term della secrezione gastrica.

Quale atteggiamento è utile assumere nello schema di tx successiva?

  • ottenuta la guarigione acuta con IPP, si può continuare con IPP allo stesso dosaggio o provare a ridurre progresivamente il dosaggio (schema step down),
  • ottenuta la guarigione acuta con IPP, è utile continaure con H2-antagonisti,
  • ottenuta lla guarigione acuta, si possono impiegare dosaggi al bisogno (schema on demand).

Le raccomandazioni delle principali società di Gastroenterologia, ad es. quella americana, non pongono limitazioni temporali all’uso degli IPP come mantenimento.

La proposta di una tx con IPP al bisogno (on demand) è una nuova modalità di tx di mantenimento proposta nel caso di NERD (reflusso senza esofagite). In questo caso però è stata diagnosticata un’esofagite di grado 2 quindi dopo il trattamento in acuto a pieno dosaggio, per il mantenimento va fatta una tx continuativa e prolungata nel tempo.

Dopo 1 anno di tx con dosaggi ridotti di IPP (alla sospensione il pz recidiva dopo poco tempo), il pz chiede allo specialista la sua opinione circa un intervento di chirurgia antireflusso, poichè ha letto sul supplumento medico di un quotidiano ch etale intervento può essere fatto con approccio mini-invasivo e che la percentuale di guarigione è ottima. Lo specialista gli presenta i dati di letteratura.

Quale tra le seguenti considerazioni ritieni corretta?

  • Non esistono dati sull’efficacia a lungo termine della Nissen laparoscopica,
  • I dati sull’efficacia a breve-medio termine indicano un’efficacia di circa il 90% con in’incidenza di disfagia non trascurabile,
  • Dati di efficacia della Nissen (eseguita in laparotomia) proveniente da centri non specialistici indicano risultati molto meno brillanti di quelli ottenuti in centri di riferimento,
  • Confronti di lungo periodo tra tx medica e chirurgica indicano che la seconda è certamente molto più efficace,
  • Analisi di costo della tx medica e di quella chirurgica dopo 5 anni indicano un vantaggio della seconda.

Esiste un solo studio clinico randomizzato (Lundell et al) che ha confrontato nel lungo termine (3 anni) i risultati della chirurgia antireflusso (laparotomica) vs IPP (omeprazolo) in 310 pz con esofagite erosiva. I risultati mostrano una sostanziale parità di effetti tra i due trattamenti, a patto però che la posologia dell’IPP potesse essere variata in base alla sintomatologia dei pz (da 20 mg a 40 o 60 mg/die). L’effetto dei due trattamenti sulla qualità di vita appare simile, mentre si registra un maggior numero di effetti colaterali, come incapacità di eruttare o vomitare, nel gruppo chirurgico.

Γ

Il pz a questo punto accetta di essere nuovamente trattato continuativamente con IPP a dosaggi ridotti, con buona risposta terapeutica.

Casi clinici
http://www.gastronet.it

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UREA BREATH TEST PER ADULTI E BAMBINI.


COS’E’

L’Urea Breath Test è un metodo rapido, sensiblie, non invasivo per valutare la presenza di Helicobacter Pylori (HP) nella mucosa gastrica.

COME FUNZIONA

Il test si basa sulla somministrazione per via orale di urea, cioè di un composto sintetico e quindi non di derivazione umana.
Nel tratto gastrointestinale degli individui sani non è presente l’enzima ureasi, perciò se ad essi viene somministarta urea per via orale, questa viene assorbita ed eliminata nelle urine tale quale.
L’HP possiede, invece, una notevole attività dell’enzima ureasi, che demolisce l’urea ad anidride carbonica (CO2) ed ammoniaca. La CO2 viene assorbita nella circolazione ematica ed eliminata attraverso i polmoni.
Se l’HP è presente nello stomaco, dopo aver ingerito urea che contiene un isotopo stabile, non radioattivo ed innocuo, del carbonio (13C), nella CO2 espirata si troverà anche CO2 contenente 13C. La quantità di questo isotopo nell’aria espirata può essere misurata con grande precisione e sensibilità come rapporto isotopico 13C/12C.

PRAGUE

PRAGUE.

E’ DOLOROSO?

L’indagine è completamente indolore

QUANTO DURA?

L’esame ha la durata media di 30′.

CI SONO RISCHI?

No, l’esame è escluso da complicanze e rischi.

E’ NECESSARIA UNA PREPARAZIONE PRIMA DELL’ESAME?

Si. Il paziente non deve assumere antibiotici associati e inibitori della pompa protonica (IPP) nelle tre settimane precedenti l’esame, e alcun farmaco gastroprotettore nell’ultima settimana prima dell’esame (vedere lista allegata). Deve essere digiuno da 6 ore se adulto, da 3 ore se bambino.

COME SI FA?

A – Campionamento dell’aria espirata (prima dell’asunzione dell’Urea)

  1. il paziente insipra aria
  2. il paziente, tramite una cannuccia per bibite, soffia nella prima provetta (tempo o minuti) che l’operatore sigilla immediatamente
  3. il paziente ripete la procedura con una seconda provetta.

B – Il paziente beve la soluzione di urea marcata 13C

C – Campionamento dell’aria espirata dopo 30 minuti dell’assunzione dell’urea

  1. il paziente resta in attesa, seduto, senza fumare, né bere; né mangiare per 30 minuti;
  2. il paziente, tramite una cannuccia per bibite, soffia nella prima provcetta (tempo 30′) che l’operatore sigilla immediatamente
  3. il paziente ripete la procedura con una seconda provetta.

VALUTAZIONE DEI RISULTATI

L’analisi dell’aria espirta tramite spettrometro di massa permette di misurare la quantità di CO2 con 13C rispetto al totale della CO2 espirata. In presenza di HP nello stomnmaco., si determina un aumento di 13C nell’aria espirta e quindi un aumento del rapporto tra 13C e 12C dovuto alla sua attività ureasica.

NORME IMPORTANTI DI COMPORTAMENTO

A – ANTIBIOTICI: L’ASSUNZIONE DEVE ESSERE SOSPESA NELLE TRE SETTIMANE PRECEDENTI IL TEST SE ASSUNTI IN ASSOCIAZIONE TRA LORO, L’ASSUNZIONE DI UN SINGOLO ANTIBIOTICO NON INTERFERISCE SULL’ESAME.

B – FARMACI GASTROPROTETTORI (vede elenco allegato): L’ASSUNZIONE DEVE ESSERE INTERROTTA UNA SETTIMANA PRIMA DEL TEST

ANTRA (Omeprazolo)
AXAGON, LUCEN (Esomeprazolo)
BIOMAG, BRUMETIDINA, CITIMID, DINA, EURECEPTOR (Cimetidina)
FAMODIL (Famotidina)
LANSOX, ZOTON (Lansoprazolo)
LEBLON (Pirenzepina)
LIMPIDEX (Lansoprazolo)
LOSEC, MEPRAL (Omeprazolo)
NIZAX (Nizatidina)
NOTUL (Cloridrtao di Cimetidina)
OMEPRAZEN (Omeprazolo)
PANTECTA, PANTOPAN, PANTORC, PEPTAZOL
(Pantoprazolo)
PARIET (Rabeprazolo)
ULCEX, RANIBEN, RANIBLOC, RANIDIL, RANIDIZ, ZANTAC
(Ranitidina)
STOMET, TAGAMET, TEMIC, ULCEDIN, ULCODINA, ULIS (Cimetidina)
ULCESTOP (Cloridrato di Cimitidina)
ZANIZAL, CRONIZAT (Nizatidina)

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Modena
Policlinico.


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LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO.


Les Gorges du Verdon.

INTRODUZIONE

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una patologia cronica recidivante dovuta al reflusso di contenuto acido gastrico in esofago, causata fondamentalmente da un’incompetenza della barriera antireflusso. Nei pazienti con MRGE si riscontra la presenza di acido in elevata quantità e per un tempo eccessivamente lungo in esofago; tale meccanismo fisiopatologico è coinvolto nella genesi dell’esofagite di vario grado, sino al restringimento gastrico ed all’esofago di Barrett, quasi certamente lesione precancerosa. La MRGE è caratterizzata da sintomi tipici quali pirosi, rigurgito acido, dolore retrosternale, ma nache da sintomi extraesofagei come tosse, faringodinia ed alterazioni della mucosa orofaringea.

La necessità di un trattamento efficace della MRGE è enfatizzata dall’impatto negativo dei sintomi, in particolare la pirosi retrosternale, sulla qualità di vita del paziente. E’ stato osservato infatti che nei pazienti con MRGE la qualità della vita è notevolmente ridotta in confronto alla popolazione sana, indipendentemente dalla presenza/assenza dell’esofagite.

L’impatto negativo dei sintomi da reflusso sulla qualità della vita è recepito dalle linee-guida di Genval che definiscono la MRGE come segue: “il termine MRGE va adoperato nel caso di soggetti esposti al rischio di complicanze di reflusso gastroesofageo (RGE), o con sintomi da reflusso tali da compromettere significativamente il benessere fisico (qualità della vita), dopo adeguato accertamento della natura benigna di tali sintomi.

FISIOPATOLOGIA

La patogensi della MRGE è sicuramente multifattoriale. Ad essa concorrono sia fattori anatomici che anomalie funzionali, a carico non solo dell’esofago ma anche del distretto gastroduedenale, con conseguente abnorme esposizione della mucosa esofagea al contenuto acido.

L’esofago è, infatti, fisiologicamente sottoposto ad un gradiente pressorio tale da favorire il reflusso di contenuto gastrico in esofago, cui si oppone un insieme di strutture anatomo-funzionali che costituiscono la cosiddetta barriera antireflusso posta a livello della giunzione esofago-gastrica.

In condizione normali, il tratto terminale dell’esofago attraversa lo jato diaframmatico prima di inserirsi in maniera obliqua nel fondo gastrico, formando il cosiddetto “angolo di His”; sia la lunghezza del tratto esofageo sottodiaframmatico (segmento intraddominale) che l’inserzione angolata, dovuta anche alla presenza del legamento frenoesofageo, sono considerati importanti agli effetti della competenza della barriera antireflusso.

Tra i componeneti anatomici di tale barriera, il ruolo più importante è detenuto dal canale diaframmatico (tunnel di 2,5 centimetri di lunghezza, posto a livello dello jato diaframmatico destro) e dalla lunghezza della porzione intra-addominale dell’esofago distale (segmento distale di 3-4 cm) che risente della pressione positiva endoaddominale.

La componenete funzionale della barriera è rappresentata dallo sfintere esofageo inferiore (SEI), di circa 3 cm di lunghezza, posto al livello dello jato diaframmatico, dotato di un’attività tonica prevalentemente miogena (sostenuta da cellule muscolari lisce differenziate) responsabile del tono basale, e da una fasica, mediata del nervo vago, caratterizzata da inibizione transitoria del tono basale, evocata della deglutizione o della distensione del viscere, che dura il tempo necessario alla contrazione peristaltica per attraversare l’esofago. Il tono basale dello SEI mostra variazioni circadiane in relazione all’assunzione dei pasti (per effetto delle sostanze ormonali circolanti); può inoltre, essere influenzato da sostanze endogene, da farmaci, dal fumo.

FATTORI FAVORENTI L’INSORGENZA DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO:

ANOMALIE DELLO SEI

Un’ipotenia sfinteriale è stata documentata in pazienti con quadri severi della malattia da reflusso, ma l’osservazione che la MRGE può verificarsi anche in soggetti con normali valori pressori sfinteriali ha ridimensionato l’importanza eziologica di tale alterazione. Recentemente è stata documentata, sia in volontari asintomatici che nei pazienti con esofagite, la presenza di rilassamenti transitori dello SEI in associazione con il reflusso acido e in presenza di un normale tono basale.

Questi eventi, caratterizzati della riduzione della pressione dello SEI ai livelli della pressione intragastrica, acquistano così un ruolo eziologico importante. Essi sembrano dipendere dal tono gastrico ed essere innescati da un pacemaker posto nella zona prossimale dello stomaco, hanno una frequenza aumentata in fase post-prandiale o in presenza di distensione gastrica in ortostatismo, ma non in clinostatismo, possono verificarsi spontaneamente od in associazione a peristalsi secondaria del corpo esofageo.

L’ipotesi che le alterazioni anatomiche a livello dello jato diaframmatico partecipino al meccanismo di generazione del reflusso gastroesofageo (RGE) trovano supporto nella verifica sperimentale: la distensione esofagea, il vomito, l’eruttazione e le cadutre transitorie ed inappriopriate del tono dello SEI inibiscono l’attività elettrica delle fibre crurali del diaframma e riducono il RGE. Questi riscontri sarebbero una conferma della nozione nota da anni secondo la quale le fibre crurali del diaframma partecipino ab extrinseco alla costituzione ed al mantenimento del tono cardiale.

Se si verificano condizioni che comportino un’alterazione anatomica a livello dello jato diaframmatico con perdita delle funzioni estrinseche di sostegno all’attività del cardias si crea la possibiltà che s’instauri un’ernia jatale da scivolamento (definita come la dislocazione intratoracica dello stomaco per almeno 2 cm attraverso lo jato esofageo). Il ruolo dell’ernia jatale nella gensi della MRGE è stato largamente dibattuto ed è tuttora controverso.

Diversi studi dimostrano che l’ernia jatale è più frequente nei paziente con esofagite rispetto ai soggetti senza esofagite e che esiste una correlazione tra ernia jatale e severità dell’esofagite. Inoltre l’esposizione esofagea all’acido sembra maggiore nei pazienti con MRGE e ernia jatale rispetto a quelli con solo MRGE. D’altra parte esistono dati epidemiologici che dimostrano che il 50% della popolazione anziana normale presenta un’ernia jatale ma di questi solo il 9% lamenta sintomi compatibili con i MRGE; i meccanismi con cui l’ernia jatale può intervenire nella genesi della MRGE sono rappresentati sostanzialmente da un malfunzionamento della barriera antireflusso ed in particolare da: perdita dell’azione di rinforzo del canale diaframmatico sullo SEI e della pressione addominale sulla porzione intraddominale dell’esofago, ipotonia dello SEI, riduzione dell’ampiezza delle onde peristaltiche e conseguente alterazione della clearence esofagea sia per incompleto svuotamento esofageo che per aumento del tempo di clearence esofageo.

ANOMALIE DELLA MOTILITA’ GASTRICA:

Oltre ai fattori anatomici e funzionali di pertineneza propriamente esofagea, anche i disordini funzionali dello stomco, e in particolare la capacità di svuotamento del contenuto, possono svolgere un ruolo importante nella genesi del reflusso.

D’altra parte è nota la frequente associazione nei pazienti tra sintomi da refluisso e sintomi propri della dispepsia, come il gonfiore e la pesantezza epigastrica postprandiale.

Il 41% dei pazienti con MRGE presenta un rallentato svuotamento gastrico dei pasti liquidi e solidi che sembrerebbe facilitare il reflusso per effetto dell’aumento del volume gastrico post-prandiale e della maggiore ftequenza e durata dei rilasciamenti sfinteriali transitori dello SEI secondari alla distensione gastrica.

E’ stata riportata l’esistenza, nei pazienti con MRGE e ritardato svuotamento gastrico, di una correlazione diretta tra la durata di esposizione all’acido dell’esofago e la capacità di svuotamento dello stomaco, espressa come tempo di dimezzamento del contenuto gastrico. In altre parole, ciò significa che se lo stomaco svuota lentamente il suo contenuto, una maggiore quantità dim materiale diviene disponobile per refluire in esofago, il che si traduce in una maggiore frequenza e durata degli episodi di reflusso.

L’analisi dei dati della letteratura mostra che, anche se la maggiore parte degli studi riporta come risultato globale un’alterazione dello svuotamento gastrico, la frequenza di quest’anomalia funzionale è piuttosto variabile, oscillando tra il 6 al 76% a seconda delle casistiche. Inoltre, non sembra esistere una correlazione diretta tra la presenza di un difetto dello svuotamento gastrico e la severità della malattia da reflusso. In defenitiva, un rallentato svuotamento gastrico contribuisce al determinismo della MRGE, ma ciò diviene rilevante solo in una piccola percentuale di pazienti.

Montmartre - Paris.

FATTORI CHE CONDIZIONANO LA LESIVITA’ DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO.

COMPOSIZIONE DEL MATERIALE REFLUITO

La composizione quali-quantitativa del materiale refluito condiziona l’azione lesiva sulla mucosa esofagea.

L’acido cloridrico rappresenta il fattore aggressivo dotato di maggiore potenzialità lesiva. La perfusione della mucosa esofagea di animali da esperimento con soluzione acida causa infatti la comparsa di lesioni analoghe a quelle osservate in pazienti con esofagite da reflusso, tale effetto lesivo è amplificato dell’aggiunta di pepsina (una proteasi) che digerisce la sostanza intercellulare dell’epitelio esofageo e che è attiva solo in presenza di acido cloridrico.

I sali biliari (detergenti) e gli enzimi pancreatici (proteasi) che possono essere presenti nello stomaco per reflussi duodeno-gastrici fisiologici (quali quelli post prandiali) o patologici; a queste sostanze oggi si tende a dare più il valore di fattori sinergici che causali nel determinismo delle lesioni esofagee in corso di MRGE. In effetti sembra che il reflusso puramente alcalino in esofago costituisca un evento raro sia in soggetti sani che in pazienti con esofagite, mentre risulta significativamente comune il reflusso misto.

LA CLEARANCE ACIDA ESOFAGEA

Con il termine di clearance acida esofagea si definisce il tempo di contatto tra il materiale refluito dalla cavità gastrica esofagea,; è un processo in 2 tempi in cui distinguiamo una clearance di volume ed una clearance dell’acido.

La clearance di volume consiste nell’immediato allontanamento del refluito nel tentativo di ristabilire il normale pH endo-esofageo; essa è influenzata dalla forza di gravità e della persitalsi (sia primaria che secondaria) ma non è in grado di riportare completamente il pH esofageo ai suoi valori basali.

Questo obiettivo è raggiunto gradualmente della contemporanea clearence dell’acido che neutralizza il rsiduo di refluito a pH acido ancora presente in esofago grazie alla deglutizione della saliova. In considerazione del fatto che la salivazione (e la conseguente peristalsi primaria) virtualemnte cessa durante il sonno, i reflussi che avvengono durante il periodo non di riposo notturno sono i più duraturi e potenzialmente pericolosi perchè non allontanati dalla peistalsi innescata della deglutizione di saliva.

In corso di MRGE consolidata si è visto che la clearance risulta 2-3 volte meno valida che nei soggetti di controllo per una ridotta efficacia della peristalsi; nella MRGE (ma anche in esofagite di altra natura) si è infatti potuta documentare manometricamente la presenza di una patologia della peristalsi esofagea costituita da:

Onde di progressione che cessano prima di raggiungere l’esofago terminale (peristalsi interrotta),

Contrazioni di ampiezza e durata insufficienti per la clearance del refluito.

Questa sofferenza motoria risulta conseguente alle lesioni esofagee indotte dal reflusso ed aumenta con l’aggravarsi della malattia di base fino a divenire irreversibile. Nei pazienti con MRGE non viene descritta una patologia salivare conseguente all’esofagite; è da notare che nei volontari di controllo la perfusione acida dell’esofago si accompagna a scialorrea (riflesso esofago-salivare finalisticamente preposto a riportare a valori > 4 il pH endo-esofageo); benchè questa risposta salivare sia di relativa importanza nell’uomo, si è comuynque osservato che in alcuni soggetti con MRGE questo riflesso può essere ridotto o assente.

RESISTENZA DELLA MUCOSA ESOFAGEA E RIGENERAZIONE EPITELIALE:

Se analizziamo gli effetti della MRGE su base cellulare si è visto come la patologia che si instaura sia il risultato della retrodiffusione degli ioni H+ nella mucosa esofagea con conseguente acidificazione cellulare e necrosi. Ma la mucosa possiede meccanismi di diefsa fisiologici (adeguata vascolarizzazione…………metabolismo cellulare ottimale…………………replicazione cellulare adeguata……………..integrità tissutale) e morfologici per opporsi a questa acidificazione cellulare.

L’epitelio della muvosa esofagea per la propria costituzione cellulare, per la capacità di aumentare il turnover di replicazione cellulare ed il suo metabolismo, per la presenza di spesse “tight junctions” ha una elevata resistenza intercellulare e cellulare ai movimenti di ioni; ciò garantisce un’adeguata difesa di fronte ai contenitori acidi e/o alcalini che fisiologicamente prendono contatto con la mucosa esofagea. Quando avviene una prolungata e ripetuta o massiva esposizione a sostanze lesive la retrodiffusione di ioni H+ può superare le capacità di difesa della mucosa e causare la necrosi cellulare; alla necrosi consegue un aumento della permeabilità epiteliale ed, in pratica un circolo vizioso con ulteriore danno mucoso sino ad aversi un quadro endoscopico che può progressivamente mostrare i seguenti segni:

ierpemia e edema———-ulcerazione della mucosa———–rigidità parietale———-stenosi———esofago di Barrettt———–adenocarinoma.

Martigues - Francia, Arpile 2010.

MRGE E HELICOBACTER PYLORI (HP).

L’ubiquitarietà della diffusione dell’infezione da Hp e la sua elevata prelevanza (50-60%) nella popolazione mondiale hanno stimolato negli ultimi anni numerosi studi sul rapporto tra infezione da Hp e MRGE, rapporto che rimane a tuttoggi complesso e controverso.

La prelvanza dell’infezione da Hp nei pazienti con MRGE è pari al 40% circa con un range compreso tra il 20 e l’88%, sembra aumentare con l’età senza differenza di sesso, e associarsi, negli adulti a forme più lieve di esofagite e a minori complicanze rispetto agli individui Hp negativi. Alcuni dati suggeriscono addiritura che un’infezione della mucosa gastrica sostenuta da ceppi cagA positivi, possa svolgere un ruolo protettivo nei confronti della MRGE e delle sue complicanze.

Il ruolo nel determinismo della MRGE può essere di tipo si adiretto che indiretto: colonizzazione del cardias, liberazione di citochine ed ossido nitrico, iperproduzione di prostaglandine, induzione di rilasciamenti rapidi dello SEI, ipersecrezione acida gastrica secondaria alla gastrite antrale nei pazeinti con ulcera duodenale sono alcuni dei possibili meccanismi favorenti la MRGE.

L’eventuale meccanismo protettivo dell’Hp nei confronti della MRGE è tutt’altro che chiarito e potrebbe consistere in un’iposecrezione acida secondaria alla gastrite del corpo associata a riduzione dei recettori muscarinici M3 che mediano la secrezione acida, al ruolo tampone dell’ammoniaca e di altre amine prodotte dal batterio, all’azione acido inibente dell’ossido nitrico la cui sintesi è stimolata dall’infezione.

Per quanto riguarda il rapporto Hp-esofago di Barrett (EB), da una metanalisi di 19 studi emerge una prevalenza dell’infezione da Hp nei pazienti con EB pari al 33% con un range però estremamente ampio, compreso tra 0 e 88%. Rimane ancora sconosciuto l’eventuale ruolo dell’Hp nella progressione dell’EB in adenocarcinoma, sembra comunque che displasia, sovraespressione del gene P53 e metaplasia intestinale di tipo 3 siano significativamente più comuni nei pazienti nei quali l’esofago di Barrett è complicato da una sovrainfezione da Hp.

Il problema dell’eradicazione rappresenta pertanto un problema scotante. Esistono in letteratura pochi e controversi dati sull’efficacia dell’eradicazione dellHp sul miglioramento sintomatologico e sulla storia naturale della MRGE ed in particolare è ancora dibattuto se la MRGE può comparire de novo o essere slatentizzato della terapia eradicante. Schultze et al, in uno studio condotto sulla reinfezione da Hp in coppie di sposi, ha notato che 10 dei 16 pazienti con ulcera duodenale che non sono andati incontro a reinfezione hanno sviluppato esofagite da reflusso, supportando in prima istanza l’ipotesi che la MRGE può comparire de novo dopo una terapia eradicante. Successivi studi hanno documentato in pazienti con ulcera peptica un’incidenza dell’esofagite post-eradicazione variabile dal 5 al 26% ma tale incidenza passa al 7% nei soggetti con mucosa esofagea normale prima della terapia eradicante.

E’ stato suggerito che il trattamento con inibitori di pompa protonica (IPP) induce nei soggetti Hp positivi una variazione della topografia e della severità della gastrite cronica, LOCALIZZATA A LIVELLO più prossimale nel corpo e nel fondo dopo la terapia. La prevalenza della gastrite atrofica nei pazienti con Hp positivi varia dal 15 al 45% e l’incidenza della gastrite atrofica, nei pazienti con trattamento cronico con IPP, è compreso tra l’1 e il 25% con un incremento annuo del 6.1 contro lo 0% nei pazienti sottoposti a fundiplicatio. Tra i posiibili meccanismi sottostanti lo sviluppo di atrofia gastrica nei pazienti con Hp poistivi posti in terapia antisecretiva, ancora oggetto di studio, ricordiamo la produzione di sostanze con azione tampone sull’acidità gastrica, l’ipergastrenemia cronica indotta sia dal batterio che dai farmaci antisecretivi, la somiglianza antigeniica tra Hp e mucosa gastrica, il genotipo (sembra esserci una correlazione tra il genotipo HLA-DQA e l’incidenza di gastrite atrofica in pazienti Hp posiitivi).

Discussa è l’influenza dell’infezione dell’Hp sulla guarigione della MRGE. Alcuni studi clinici hanno dimostrato, infatti una maggiore percentuale di guarigione nei pazienti con MRGE Hp positivi, probabilmente per una maggiore efficacia degli IPP in questi pazienti. Verdu’ ha infatti, dimostarto valori di Hp gastrico significativamente più alti nei soggetti Hp positivi durante trattamento con IPP rispetto ai negativi. da un ametanalisi di 3 strudi è inoltre, emerso che il 365 DEI PAZIENTI CON MRGE con Hp positivi hanno un minore rischio di recidiva durante la terapia di mantenimento con omeprazolo rispetto ai pazienti Hp negativi,mentre non esistono differenze tra guarigione di esofagite e miglioramento della pirosi tra i due gruppi.

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MRGE

La storia naturale della MRGE è caratterizzatada un andamento clinico progressivo, con alternanza di periodi di benessere e di recidiva sintomatologica, in cui la severità dei sintomi non è sempre specchio fedele della gravità del danno sottostante.

Accanto ad una sintomatologia tipica (pirosi retrosternale e rigurgito), che indirizza correttamente alla diagnosi, vanno considerate le manifestazioni atipiche (dolore toracico, patologie otorinolaringoiatriche (ORL), etc), meno comuni e meno specifiche della MRGE, ma causa di maggiori problematiche diagnostiche e le complicanze, possibile esordio di tale patologia (esofagite, stenosi peptica, esofago di Barrett).

I SINTOMI ESOFAGEI:

  • PIROSI (BRUCIORE DI STOMACO)

E’ sicuramente il sintomo più cartteristico della MRGE e consiste in una sensazione di bruciore localizzata in sede retrosternale e talvolta all’epigastrio, irradiato fino alla gola; questo sintomo tende a peggiorare con la posizione supina o flessa, nel periodo postprandiale e in seguito a sforzi che comportino un aumento della pressione intra-addominale.

La pirosi può essere classificata come moderata, severa o molto severa; la sua intensità non è correlata alla gravità del quadro anatomico, tanto che si possono configurare quadri di esofagite severa con sintomatologia clinica modesta io viceversa.

Si ritiene che il meccanismo che determina la comparsa di questo sintomo sia quello della stimolazione delle terminazioni nervose localizzate nello strato profondo dell’epitelio esofageo da parte dal materiale refluito dallo stomaco anche in essenza di lesioni macroscopiche; molte volte né il paziente né il medico distinguono lòa pirosi dal dolore o bruciore “di stmaco”; l’analisi poco attenta di questo sintomo porta facilmenmte ad una diagnosi clinica di disturbi etichettati come gastrite o dispepsia che vengono accettati con relativa serenità dal paziente, in quanto patologie note, diffuse e con prognosi fausta, ma che ritardano di molto l’inizio di una terapia effiacce ed adeguata in modi e tempi.

Al contrario il riconoscimento della pirosi come sintomo che identifica la presenza del reflusso gastroesofageo risulta di estrema importanza perchè è spesso sufficiente, da solo ad orientare il medico verso una diagnosi corretta; infatti la sua specificità oscilla tra il 60 l’89% anche se la sua sensibilità è minore (36-7o%).

  • RIGURGITO

Consiste nel ritorno spontaneo in esofago e/o faringe di materiale gastrica o intestinale che si distingue del vomito perchè non si associa a nausea, conati nè a contrazione del diaframma o della parete addominale; può accentuarsi dopo pasti abbondanti o con la flessione del busto in avanti. La presenza di rigurgito solo in concomitanza di eruttazione dopo un pasto abbondante non ha significato patologico mentre, se associato a pirosi o se presente in modo continuativo durante il periodo notturno o durante tutta la giornata, rappresenta un sintomo fortemente rappresentativo di patologia da reflusso.

Esistono altri sintomi, che pur evocando l’origine esofagea, non sono caratteristici di malattia da RGE.

  • DISFAGIA

Rappresenta la difficoltà di transito del bolo alimentare attraverso l’esofago. Si parla di disfagia alta o orofaringea, manifestazione di problemi neuromuscolari, centrali o periferici, limitanti la normale coordinazione che garantisce l’inizio della deglutizione, bassa o esofagea se avvertita a livello del giugolo o in sede retrosternale, espressione tardiva della malattia da RGE. Tale sintomo, se progressivo e/o accompagnato ad odinofagia (dolore alla deglutizione), può essere sinonimo di complicanze organiche delle lesioni della mucosa (ulcerazioni, stenosi, metaplasia (Barrett) o carcinoma dell’esofago) e deve pertanto essere sempre considertao un segnale di allarme da valuatre con appropriate indagini strumentali per escludere sottostanti patologie organiche dell’esofago.

  • BOLO FARINGEO

Viene spesso confuso con la disfagia ed è quindi importante, in presenza di un paziente che riferisce una sensazione di corpo estraneo o nodo in gola, indipendentemente dell’altto della deglutizione, differenziare le 2 situazioni cliniche. In realtà si tratta di un sintomo presente abbastanza frequentemente nella popolazione generale, soprattutto nelle donne.

Questo disturbo è determinato, in pratica dalla contrazione spastica della muscolatura faringea (muscoli cricofaringei) probabilamente quale tentativo di sviluppare un ulteriore sfintere protettivo nei confronti del reflusso stesso.

Oggi si ritiene che tale sintomo sia l’espressione di un reflusso gastroesofageo in peersone con particolare labilità ansioso-emotiva o veri e propri disturbi psichiatrici e/o disturbi del sistema neurovegetativo.

Caratteristicamente, infatti la sola terapia antireflusso, generalmente molto efficace su alrti disturbi o patologie è meno efficace nel controllo di questo sintomo in assenza di un adeguato terapia mirata ansiolitica o con altri psicofarmaci, anch’essa però insufficiente senza un indonea prevenzione del reflusso.

Alcuni pazienti affetti da MRGE accusano una sintomatologia che difficilmente, di per sè, può orientare inizialmente verso la diagnosi corretta.

Tra questi, il DOLORE TORACICO

abitualmente avvertito in sede retrosternale ed irradiato al dorso, è un sintomo importante non solo perchè è presente fino al 50% e nel 10% può essere l’unico sintomo, ma nache perchè la sua presenza richiede l’esclusione certa della natura cardiaca. In alcuni casi di pazienti affetti da cardiopatia ischemica è stato possibile osservare correlazione tra dolore toracico ed episodi di RGE così come sono stati osservati aritmie cardiache in concomitanza di episodi di reflusso in pazienti soottoposti a registrazione simultanea da pH esofageo ed elettrocardiogramma (ECG) per un periodo di 24 ore. La sua origine è legata sia alla stimolazione dei chemiorecettori acido-sensibili della mucosa esofagea, sia ad una alterazione della motilità, peraltro frequentemente presenti nei pazienti con reflusso

La storia clinica frequentemenete non permette di diostinguere tra dolore toracico di origine esofagea o cardiaca, anche se alcune carateristiche possono essere d’aiuto nel tentativo di discriminare l’origine.

DOLORE TORACICO CARDIACO

  • durata di qualche minuto
  • peggioramento dopo sforzo fisico
  • miglioramento con il riposo
  • sede retrosternale con frequente irradiazione laterale (braccio sinistro)
  • miglioramento o risoluzione con nitroderivati
  • associazione con altri sintomi e/o fattori di rischio cardiovascolare

DOLORE TORACICA DA MRGE

  • durata di ore o giorni
  • peggioramento post-prandiale
  • peggioramento in posizione supina
  • sede retrosternale
  • miglioramento o risoluzione con antiacidi
  • associazione con altri sintomi esofagei

Comunque sia, è preciso dovere del medico escludere, in prima istanza una possibile genesi cardiaca del dolore toracico con livelli di approfondimento diagnostico che dipenderanno dall’età del paziente, dall’anamnesi e dalla particolare situazione clinica.

succesivamente in presenza di negatiivtà delle indagini effettuate si procederà ad esplorare possibili cause esofagee, e se posiibile a collegarle temporalmente al dolore. Se la causa è infatti la MRGE, la terapia antisecretiva risulterà efficace e potrà rappresentare anche un criterio diagnostico ex juvantibus.

MAREMMA - GROSETTO.

MANIFESTAZIONI OROFARINGEE

I disturbi e le patologie ORL che possono riconoscere il reflusso quale causa o concausa, e che possono quindi giovarsi di un trattamento in tale senso, e che possono quindi giovarsi di un trattamento in tale senso, sono numerose, spaziando dalla semplice (ma molto fastidiosa) faringite cronica o da altri disturbi transitori recidivanti fino a patologie croniche a livello delle corde vocali o di altri distretti.

I vari sintomi e patologie di seguito descritti possono presentarsi isolamente o associati tra loro, senza che sia ancora ben spiegabile cosa dtermina una evoluzione rispetto ad un’altra.

FARINGITE CRONICA (mal di gola ricorrente)

Si tratta di un disturbo estremamente frequente, erroneamente ritenuto di natura infettiva e generalmente tarttato, con scarso successo, con terapia antibiotica. Le infezioni batteriche della faringe sono invece estremamente rare, se si escludono le vere e propri tonsilliti acute che si manifestano con forte dolore, difficoltà a deglutire, placche e febbre. La faringite si presenta invece tipicamente con bruciore di gola unico sintomo isolato.

IPERSECREZIONE CATARRALI E SCIALORREA

Si tratta di disturbi spesso riconducibile ad un reflusso sottostante, in grado di determinare col tempo un aumento della secrezione mucosa a livello delle vie aereo-digestive superiori o una eccessiva produzione di saliva allo scopo, probabilmente di diluire e neutralizzare la secrezione acida. Uno dei sintomi caratteristici connessi all’ipersecrezione catarrale è il frequente bisogno di raschiare la gola.

MANIFESTAZIONI RESPIRATORIE

Le manifestazioni respirtaorie della MRGE, nel 30% dei casi accompagnate da scarsa sintomatologia digestiva classica, includono laringospasmo, l’asma, la tosse cronica, le polmoniti ricorrenti e la fibrosi polmonaare intertiziale.

L’identiificazione dei sintomi respiratori della MRGE non è facile. Il quadro clinico spesso è complicato da una grande varietà di sintomi e, spesso, i pazienti da sintomi respiratori della MRGE hanno tracciati pH-metrici ed endoscopici normalii.

I sintomi respiratori associati alla MRGE mostrano un npeggioranmento in posizione supina, dopo i pasti e dopo il consumo di alcool.

TOSSE RICORRENTE

La tosse è un sintomo comune a molte patologie dell’apparato respiratorio.

Quando ogni altra causa sia stata esclusa e quando il sintomo si presenti isolato od associato ad altri possibili sintomi correlabili al reflusso bisogna sempre pensare a tale ipotaesi. In tali casi l’idonea terapia può portare alla risoluzione del sintomo. La tosse rappresenta in tal caso un meccanismo riflesso di protezione delle vie aeree dal reflusso stesso alla reazione irritativa della mucosa della faringe, della trachea o die bronchi.

LARINGOSPASMO

Con questo termine definiamo la chiusura improvvisa della laringe per spamo delle corde vocali, che si manifesta soggettivamente con un brusco arresto della respirazione (dispnea laringea) di natura variabile, ma generalmente piuttosto breve. A causa della riduzione di ossigeno, il paziente diventa cianotico, ma sebbene tali evenienze allarmino ovviamnete il paziente stesso ed eventuali familiari, rapidamente lo spasmo si risolve senza particolari conseguenze, a differenza di un’altra situazione simile ma ben più pericolosa, l’edema della glottide, caratteizzato da un vero e proprio rigonfiamento improvviso delle corde vocali che chiude lo spasmo respiratorio.

Episodi di laringospasmo sono particolarmente frequenti di notte e nel bambino, sebbene situazioni analoghe possano presentarsi non di rado anche nell’adulto, dove vengono spesso confuse con le apnee notturne, con le quali peraltro, come abbiamo visto, il reflusso può essere correlato. E’ oggi ormai documentato sia da studi con pH- metria che dai risultati della terpia specifica antireflusso, che il laringospasmo, per anni ritenuto, al pari dell’edema della glottide, un disturbo su base allergica, è una manifestazione extraesofagea del reflusso.

Il laringospasmo sarebbe in tal caso un fenomeno di tipo protettivo delle vie aeree nei confronti dell’inspirazione di secrezione acide a livello della trachea e dei bronchi.

ASMA

E’ la manifestazione più diffusamenete indagata. Le crisi nella MRGE compaioni tipicamente di notte, dopo i pasti e l’ingestione di alcool, o dopo l’assunzione di posizione favorenti il reflusso.

I meccanismi coivolti nella patogenesi dell’asma da reflusso sono:

  • Irritazione diretta della mucosa delle vie respiratorie con induzione di broncospasmo.

I dati a sostegno di questa sono:

effetto broncocostrittivo indotto, dall’installazione di piccole quantità di acido cloridrico a livello tracheale;

Documentazione di aspirazione di particelle di cibo nei polmoni di pazienti asmatici;

Rilievo di pH-metrico di reflusso patologico nel 63% di bambini affetti da asma e bronchite cronica ricorrente.

  • Riflesso esofago-bronchiale vago-mediato.

Studi condotti sull’animale e sull’uomo hanno dimostrato che l’infusione in esofago di una soluzione acida causa una desaturazione areteriosa in ossigeno e un incremento delle resistenze delle vie aeree che regrediscono prontamente con l’assunzione di antiacidi.

Tale risposta broncocostrittiva all’infusione di acido nell’esofago è risultata abolita, nei cani, dalla vagotomia.

E’ lecito, pertanto, ipotizzare un’eziologia esofagea nei pazienti con crisi asmatiche ricorrenti che presentino le caratteristiche succitate, in assenza di una chiara storia di atopia, e/o quando vi è risposta soddisfacente ai broncodilatatori o alla terapia steroidea e procedere, quindi, con le indagini volte alla dimostrazione della sua reale esistenza, quale l’EGDS che documenta la presenza di esofagite e la pH-metria delle 24 ore che permette di rilevare il reflusso patologico e di correlarlo ai sintomi rtepiratori. Questi pazienti troveranno enorme beneficio della terapia medica con IPP che dovrà essere somministata a dosaggi elevati e per lunghi periodi di tempo e che può rappresentare anche un utile test diagnostico.

Montmartre giugno 2009.

Montmartre giugno 2009.

ESOFAGO DI BARRETT (EB)

L’EB descritto per primo da Norman Barrett nel 1950, è una lesione precancerosa caratterizzata dalla sostituzione a livello della porzione distale dell’esofago del normale epitelio squamoso pluristratificato con epitelio cinlindrico colonnare. Attualmente viene considertao come la conseguenza di RGE cronico che determina la comparsa di una condizione infiammatoria i cui processi di riparazione portano alla proloiferazione di cellule che si differenziano verso un epitelio di tipo gastrico o intestinale. L’epitelio colonanre si estende variabilamnete in senso prossimale in forma di isole o lingue oppure in senso circonfernziale. Se l’estensione è limitata, la diagnosi endoscopica è difficile in quanto la metaplasia è difficilmente distinguibile dalla normale giunzione mucosa esofago-gastrica (linea Z); si parla in questiocasi di esofago di Barrett solo quando la linea Z appare a più di 3 cm dalle pliche gastriche cardiali.

Le informazioni sulla prevalenza dell’esofago di Barrett nella popolazione generale sono scarse, verosimile conseguenza della paucisintomaticità di tale patologia che non dà manifestazioni cliniche peculairi, ma una sintomatologia che, quando presente, è quella della MRGE.

E’ utile ricordare che in corso di riduzione o scomparsa dei sintomi in un paziente affetto da tempo da MRGE non adeguatamente trattato, vi è un’alta probabilità di sviluppare metaplasia intestinale.

La prevalenza dell’EB in USA oscilla tra 18 e 376/100000 abitanti a seconda che venga calcolata sulla base dei rilievi endoscopici o di studi postmortem.

La frequenza dell’EB aumenta proporzionalmente all’età raggiungendo un plateau intorno ai 60 – 70 anni con predilezione per il sesso maschile (rapporto 4:1) verosimilmente legata ad un maggiore consumo di alcool e di sigarette. Esiste una stretta correlzione tra estensione della metaplasia e severità della MRGE e dell’esofagite. Il rischio di sviluppare un EB è, infatti maggiore in caso di precoce esordio della sintomatologia da reflusso, cronicità dei sintomi e instaurarsi delle complicanze. Anche il rischio di cancerizzazione nella polpolazione con EB è nettamente superiore rispetto a chi non presenta tale lesione. L’adenocarcinoma su EB mostra, infatti una prevalenza compresa tra l’8 e il 15% con età media intorno ai 60 anni. Al momento della prima diagnosi di EB, quindi circa 1 paazinete su 10 presenta già un adenocarcinoma. Stenosi (prevalenza < 4 – 20%), ulcera (prevalenza 2-7%), sanguinamento (prevalenza < 2%), perforazione (< 0,2%) sono complicanze locali piuttosto frequenti.

DIAGNOSI

La diagnosi è basata essenzialmente sul reperto istologico-bioptico in quanto il solo esame endoscopico non è in grado di confermare nè di escludere con certezza tale condizione, soprattutto in presenza di infiammazione esofagea.

In base all’estensione della metaplasia oltre la porzione mediana delll’esofago si distinguono 2 tipi di EB: un tipo corto e un tipo lungo, quest’ultimo maggiormente associato ad evoluzione di adenocarcinoma.

L’endoscopia deve sospettare un EB quando il giunto esofago-gastrico (limite superiore delle pliche gastriche o punto di passaggio tra l’esofago tubulare e lo stomaco sacciforme) e la linea Z (giunzione tra epitelio colonanre ed epitelio squamoso, indiuviduata da un brusco cambiamento di colore della mucosa, non coincidono, come di norma, per risalita di quest’ultima.

Data la variabilità istologica della zona giunzionale si è adottato, per convenzione, il criterio di considerare affetti da EB solo i pazienti nei quali erano presenti almeno 3 cm di metaplasia colonanre. Più recentemente tuttavia, si è proposto di considerare come EB tutte le forme in cui è presente metaplasia di tipo intestinale (la sola a rischio di cancerizzazione), anche se sotto ai 3 cm (Barrett corto).

A seconda della distribuzione topografica dell’epitelio metaplasico si identificano 3 tipologie:

  • A isole: aree tonde o lineari colonnare all’interno della mucosa esofagea squamosa, senza connessione con la mucosa gastrica.
  • Non circonfernziale o indeterminato: digitazione di epitelio colonnare che si estendono prossimalmente alla linea Z.
  • Circonferneziale: interessanmento circonferenziale della porzione distale dell’esofago.

Lesioni degli epiteli ghiandolari

  • Metaplasia intestinale
  • displasia di grado lieve
  • Displasia di grado moderato-grave. Quest’ultima categoria include anche il carcinoma intraghiandolare (intraepiteliale, in situ). La definizione di carcinoma intramucoso (senza superamento della muscolaris mucosae), versus il carcinoma avanzato non è applicabile in biopsia endoscopiche.

La diagnosi di certezza di EB, date le somiglianze istologiche con i corrispondenti tipi di mucosa gastrica, deve essere posta solo in presenza del dato endoscopico della sede del prelievo in cm dalla giunzione gastroesofagea.

Risulta evidente, pertanto l’importanza di sottoporre il paziente ad un preciso programma di sorveglianza endoscopica, per accertare l’esistenza della displasia e quindi diagnosticare precocemente l’evoluzione neoplastica.

La displasia impone atteggiamenti diversi a seconda che si tratti di dispalsia di basso grado o di alto grado. Il follow up consigliato da diversi autori prevede:

  • un controllo endoscopico-bioptico dopo 3 mesi di terapia antireflusso e dopo eradicazione di Hp (ove presente nel campionamento gastrico e/o esofageo), se nel primo esame era presente una forte infiammazione o displasia (per rivalutare o confermare l’eventulae presenza di displasia, meglio evidente dopo la riduzione/scomparsa della reazione infiammatoria)

Successivamente si psossono prevedere 3 possibilità:

  1. In caso di assenza di displasia un nuovo controllo endoscopico-bioptico dopo 2 anni.
  2. In presenza di ispalsia di basso grado controlli endoscopici annuali.
  3. In caso di dispalsia di grado elevato un ricontrollo immediato di conferma e quindi o un intervento chirurgico resettivo o controlli ognio 3 mesi.

DIAGNOSI

Per la diagnosi e per indicare l’origine esofagea dei sintomi lamentati dal paziente sono indicati vari esami tra i quali:

  • RX grafia tubo digerente prime vie: valutazione decorso e calibro dell’esofago; studio della giunzione esofago-gastrica (ernia iatale)
  • EGDS (esofagogastroduodenoscopia): valutazione della mucosa esofagea (esofagite, esofago di Barrett, ecc)
  • pH-metria esofagea delle 24 ore: valutazione del reflusso aciso
  • Manometria esofagea (durata esposizione all’acido, correlazioni con i sintomi)

Le metodiche elencate forniscono informazioni complementari con diversa valenza diagnostica. La diagnosi di RGE è essenzialmente anamnestica. E’ infatti noto, che circa la metà delle endoscopie in paziente con RGE è negativa e che non esiste alcuna correlazione tra i sintomi e l’entità delle lesioni rilevabili endoscopicamente. Per tali motivi la pH-metria e non l’endoscopia, è il vero gold standard diagnostico.

D’altro canto è stato dimostarto che l’anamnesi ha una elevata sensibilità (96%) nel rilevare i sintomi indicativi di RGE. maggiore dell’endoscopia e paragonabile alla pH-metria delle 24 ore. Analogamente, l’uso terapeutico e per un breve periodo di dosi piene di inibitori di pompa protonica (IPP), come l’esomeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo…, ciò che viene definito “IPP test”, ha una accuratezza diagnostica pari e talvolta superiore alla pH-metria delle 24 ore in paziente con esofagite. Le linee-guida di Genval sul RGE concordano su questo punto, laddove suggeriscono che la valutazione accurata della pirosi, seguita da un trattamento empirico con IPP, può rappresentare una strategia appriopriata in molti pazienti.

IN UN PAZIENTE CON SINTOMI DI RGE E’ NECESSARIO ATTUARE UNA STRATEGIA DIAGNOSTICA CHE HA 2 SCOPI
FONDAMENTALI:

ACCERTARE LA PRESENZA DI ESOFAGITE:

Il primo obiettivo risulta molto importante perchè consente di definire in maniera correttta sia l’approcio terapeutico che il monitoraggio successivo del paziente. Esso non può prescindere da una valutazione morfologico-endoscopica della mucosa dell’esofago, dal momento che il quadro clinico, specie se atipico, non consente di stabilire l’esistenza e la severità delle lesioni anatomiche.

D’altro canto l’esame endoscopico rappresenta un accertamento invasivo, gravato da costi gestionali e spesso non disponobile in tempi rapidi. Ne consegue l’opportunità di individuare alcune categorie di pazienti nei quali esso possa essere per lo meno rinviato e in cui sia ragionevole iniziare il tarttamento anche in assenza di indagini.

INDICAZIONI CLINICHE PRINCIPALI ALL’ESECUZIONE DI EGDS:

  1. Nei pazienti con sintomi tipici associati a sintomi di allarme quali la disfagia, il calo ponderale, l’ematemesi e/o la melena (per escludere ulcere o stenosi e neoplasie esofagee)
  2. nei pazienti con sintomi atipici (dolore toracico, sintomi repiratori od oro-faringei) dopo valutazione specialistica (cardiologica, otorinolaringoiatra, pneumologica)
  3. nei pazienti che presentano sintomi tipici persistenti durante il tarttamento o che recidivano precocemente alla sospensione dello stesso, se non era stata effettuata prima dell’inizio del trattamento
  4. nei pazienti con sointomi di recente insorgenza ed età > 45 anni
  5. nel follow-up in caso di recidive con cambiamento di sintomatogia e/o comparsa di sintomi d’allarme
  6. nei pazienti con sintomi di lunga durata (> 5 anni), una sola volta, per escludere esofago di Barrett
  7. nel follow-up di pazienti con esofago di Barrett.

L’ENDOSCOPIA GENERALMENTE NON E’ INDICATA:

  1. nei pazienti con sintomi tipici, di età inferiore a 45 anni, che rispondono al tarttamento
  2. nel follow-up in assenza di variazioni di sintomi e/o di esofago di Barrett.

Sono stati fatti vari tentativi di classificazione endoscopica della gravità dell’esofagite delle quali la più seguita è quella di Savary-Miller:

  • TIPO 1: edema, iperemia, erosioni puntiformi non confluenti
  • TIPO 2: erosioni confluenti, che non interessano l’intera circonferenza dell’esofago
  • TIPO 3: erosioni diffuse all’intera circonferenza dell’esofago
  • TIPO4: ulcera cronica, stenosi ed esofago di Barrett.

CRITERI per la diagnosi endoscopica di esofagiti:

il requisito minimo perchè si possa formulare la diagnosi di esofagite è il riscontro di almeno una erosione a partenza dalla giunzione squamo-colonnare (esofagite di I grado di Savary-Miller). Non viene invece considerata importante la sola presenza di eritema della mucosa, dal momento che si tratta di un reperto aspecifico, spesso transitorio (rilevabile nel 60% dei pazienti normali), soggetto alla variabilità del giudizio dell’osservatore. L’esame istologica, generalmente, non è indicato per formualre la diagnosi di esofagite (sia in assenza che in presenza di erosioni) ma è necessario in presenza di complicanze (ulcere, stenosi) o in caso di sospetto di esofago din Barrett.

Per semplicità ci conviene definire come lieve l’esofagite di I grado di Savary (una o più erosioni lineari al III distale esofageo) e come severa quella dal II e IV grado.

STABILIRE SE LA SINTOMATOLOGIA E’ CORRELATA AL FENOMENO DEL REFLUSSO:

Il raggiungimento di questo secondo obiettivo, cioè quello di dimostrare l’esistenza di un nesso causa-effetto tra il sintomo e il reflusso, diviene rilevante soprattutto in 2 circostanze: in alcuni pazienti in cui l’esame endoscopico risulta negativo, ed in quelli con sintomi atipici. La metodologia diagnostica utilizzata a questo scopo è rappresentata dalla pH-metria esofagea di lunga durata. Essa costituisce l’unico mezzo per valutare l’esposizione all’acido della mucosa esofagea nell’arco delle 24 ore e soprattutto consente di stabilire l’esistenza di una relazione temporale tra il reflusso e l’insorgenza dei sintomi. Si tratta peraltro di una metodica invasiva, utilizzata solo in centri specialistici, la cui sensibilità diagnostica in genere non supera il 70%. E’ necessario pertanto che il suo impiego sia basato su corrette indicazioni cliniche.

INDICAZIONI CLINICHE ALL’USO DELLA PH-METRIA ESOFAGEA:

  1. asma in paziente adulto, non allergico, con sospetto reflusso (un test positivo non prova causalità)
  2. laringite o tosse con sospetto che possano essere dovuti a reflusso
  3. dolore toracico in pazienti con valutazione cardiaca completa negativa
  4. nei pazienti con siontomi tipici o atipici ed esame endoscopico normale con scarsa risposta ad una terapia antisecretiva maggiore con inibitori della pompa protonica (mentre il paziente assueme il farmaco)
  5. valutazione preoperatoria per chirurgia antireflusso in pazienti con endoscopia negativa
  6. valutazione postopertaoria in pazienti con sintomi persistenti o poco modificati dall’intervento.

Probabilmnete la più importante indicazione per la pH-metria esofagea ambulatoriale in campo terapeutico consiste nell’individuare la cause di insuccesso del trattamento effettuato. La documentata persistenza di eccessivi eventi di reflusso è certamente utile nel dimostrare il fallimento della terapia impiegata e nel suggerire un trattamento più aggressivo. Tuttavia, la precisa sensibilità e specificità della metodica in questa applicazione clinica non sono ancora definite.

MANOMETRIA ESOFAGEA:

E’ indicata per lo studio della propagazione persistaltica e del rilasciamento sfinteriale. il test, eseguito a digiuno, consente di rilevare una zona di costante innalzamento pressorio, corrispondente allo sfintere esofageo inferiore(SEI) nel cui contetso è identificabile il punto di inversione pressoria, corrispondente al passaggio tra cavità addominale e toracica che consente di individuare e misurare la lunghezza della porzione sfinteriale. L’analisi computerizzata consente ulteriori misurazioni, che aumentano l’accuratezza diagnostica della manometria.

La manometria riveste un ruolo importante nella valutazione preoperatoria dei pazienti candidati all’intervento chirurgico antireflusso in quanto consente di rilevare defict sfinteriali, presenti in circa la metà dei pazienti, e delle motilità del corpo esofageo. E’ noto infatti che alterazioni motorie esofagei (quali per esempio contrazioni di ridotta ampiezza, contrazioni interrotte o non trasmesse, quadro pseudo-acalasico nelle stenosi) sono presenti in maggiore misura nei soggetti con esofagite grave e preludono a recidive della sintomatologia alla sospensione della terapia farmacologica. Un ulteriore importante ruolo della manometria è nella diagnosi precoce di malattie generalizzate, quali la sclerodermia in cui l’esecuzione di una plastica antireflusso standard (sec. Niessen e varianti può causare una disfagia postoperatoria peristente è più debilitante del RGE stesso).

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LE COMPLICANZE DEL REFLUSSO

Se il reflusso avviene ogni tanto non provoca conseguenze importanti. Quando invece è molto frequente diventa una malattia. I suoi sintomi sono più gravi e le conseguenze maggiori. le complicanze più comuni sono:

  • l’esofagite (infiammazione dell’esofago): è causata dal contatto tra l’acido risalito dallo stomaco e l’esofago. Il contatto tra acido ed esofago è dannoso perchè l’esofago (al contrario dello stomaco) non sopporta l’acido al suo interno. L’aicdo irrita l’esofago e provoca infiammazione e ferite, più lungo è il tempo di contatto tra acido ed esofago e più gravi sono i danni provocati.

l’esofagite può causare: difficoltà a deglutire, sanguinamento, ulcere e cicatrici, stenosi (restringimento dell’esofago).

  • la stenosi esofagea: le infiammazioni provocate dall’esofagite causano ferite, queste cicatrizzano ed a lungo andare possono restringere l’esofago
  • l’esofago di Barrett: il contatto prolungato tra acido ed esofago può fare cambiare le cellule che lo rivestono. La sostituzione del tipo di cellula è un tentativo dell’esofago di difendersi dall’acido. L’esofago di Barrett è un lesione pre-tumorale, quindi aumenta le probabilità di una persona di sviluppare un cancro all’esofago. Ciò non significa che tutte le persone che soffrono di esofago di Barrett sviluppano cancro, questo succede circa nel 2-5% dei casi.

ALTRI DISTURBI LEGATI AL REFLUSSO: i disturbi legati al reflusso sono molti; alcuni sono una conseguenza del reflusso, altri sono una causa del reflusso, nel senso che possono favorirlo o aggravarlo.

I principali disturbi legati al reflusso sono:

  • l’ernia iatale:
  • l’infezione da Helicobacter pylori.

TERAPIA

Lo scopo della terapia (tp) del RGE è quello di alleviare la sintomatologia dovuta al reflusso e di ottenere la guarigione delle lesioni anatomiche dell’esofago distale, quando presenti. Esso viene perseguito agendo su 2 momenti patogenetici fondamentali e cioè cercando di ridurre sia il fenomeno del RGE che la lesività del materiale che refluisce nei confronti della mucosa esofagea.

La riduzione del reflusso è difficile da raggiungere in maniera completa con la terapia medica mentre la riduzione della lesività del refluito può essere ottenuta con farmaci antisecretori ad azione potente e prolungata.

TRATTAMENTO IN FASE ACUTA:

I mezzi sono rappresentati da: semplici modificazioni delle abitudini di vita del paziente quali:

  • ridurre il peso corporeo se in eccesso
  • non coricarsi dopo i pasti
  • non mangiare nelle 3 ore prima di coricarsi
  • dormire con il capo sollevtao rispetto all’asse del corpo
  • assumere pasti piccoli e poveri di grasso
  • astenersi dalle sostanze farmacologiche che possono favorire il reflusso come (nitrati, teofillina, diazepam, e calcio-antagonisti) e quelli capaci di danneggiare la mucosa esofagea (FANS, sali di ferro, alendronati…)
  • evitare sostanze potenzialmente reflussogene come cioccolata, menta, caffè, fumo e spezie, evitare indumenti stretti in vita.

LA TERPIA MEDICA:

va riservata ai pazienti in cui le modificazioni dello stile di vita non hanno sortito alcun miglioramento sintomatologico, e a quelli con esofagite.

  • FARMACI IN GRADO DI RIDURRE IL REFLUSSO (procinetici: domperidone e levosulpiride, farmaci ad azione antidopaminergica, rispetto al metocopramide, sono più sicuri e dotati di minori effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale anche se stimolano la produzione di prolattina). Sono farmaci che rendono più rapido lo svuotamento gastrico, stimolano la motilità dello stomaco, rendono più efficiente la clearence esofagea e migliorano il tono muscoalre dello sfintere esofageo inferiore (SEI).

Scarsa appare la letteratura sulla efficacia terapeutica dell’associazione di farmaci procinetici e antisecretori (IPP e H2 antagonisti) nel RGE. Esistono comunque alcune condizioni particolari nelle quali può essere utile associare questi farmaci: insuccesso della monoterapia, sintomi notturni, complicanze respiratorie, sintomi persistenti in pazienti critici con pH-metria negativa per reflusso patologico, reflusso severo in pazienti critici e predominanza del sintomo rigurgito.

  • FARMACI AD ATTIVITA’ CITOPROTETTIVA: agiscono a livello topico opponendosi all’azione lesiva delle sostanze presenti nel succo gastrico (pepsina, acido cloridrico, bile). In ambiente acido il sucralfato tende ad aderire alle lesioni mucose offrendo una vera e propria barriera meccanica e farmacologica nei confronti degli agenti lesivi. Nel tarttaemnto della MRGE ha mostrato un’efficacia superiore a quella del placebo e paragonabile a quella degli H2-antagonisti. Esso tende a rallentare la motilità gastrointestinale e l’effetto indesiderato più frequente è la stipsi.
  • AGENTI FARMACOLOGICI IN GRADO DI NEUTRALIZZARE LA SECREZIONE ACIDA (ANTIACIDI E ALGINATI): questa classe di farmaci può rappresentare il primo presidio terapeutico nelle forme tipiche con sintomi esattamente moderati e infrequenti, mentre non risulatno efficaci nelle forme severe e/o nella guarigione dell’esofagite. Agiscono rapidamente ma per breve tempo neutralizazndo il pH del refluito

Di grande aiuto risultano GLI ALGINATI, che comunque possono essere somministrati in combinazioni ad altri principi attivi nelle forme più severe. Il sodio alginato, infatti, a contatto con il contenuto acido dello stomaco precipita sotto forma di gel di acido alginico. La reazione del bicarbonato con l’acido cloridrico libera anidride carbonica gassosa che porta la struttura molecolare a griglia aperta di gel di alginato a galleggiare sulla superficie del contenuto gastrico; formando così una barriera capace d bloccare il reflusso in modo meccanico, tramite un’azione di “tappo” sulla valvola tra esofago e stomaco.

L’effetto del farmaco dura diverse ore e non sono segnalati particolari effetti collaterali o controindicazioni. L’azione maccanica del principio attivo risulta particolarmente utile anche in pazienti, come i colecistoctemizzati, in cui si può riscontrare un reflusso misto, acido e biliare. I sali biliari possono essere lesivi per la mucosa esofagea e in questi casi l’inibizione della sola componente acida gastrica non risolve il problema.

Particolare attenzione deve essere posta nel caso di uso cronico di antiacidi che, in qualità di prodotti da banco e per la capacità di controllare la sintomatologia, vengono spesso assunti senza prescrizione medica. Questi utilizzatori cronici sono maggiormente esposti al rischio di sviluppare patologie digestive severe con gradi severe di displasia. E’ pertanto compito del medico informare questi soggetti della necessità di effettuare una endoscopia del tratto gastrointestinale superiore.

  • AGENTI FARMACOLOGICI IN GRADO DI INIBIRE LA SECREZIONE ACIDA (H2-ANTAGONISTI, IPP): una recente meta-analisi di trial randomizzati ha sancito la predominante efficacia terapeutica degli inibitori della pompa protonica (IPP) nella terapia della fase acuta che in quella di mantenimento poichè assicurano la guarigione delle lesioni endoscopiche e un ottimo controllo dei sintomi sia di giorno che di notte in una maggiore proporzione di pazienti e per un periodo più lungo.

Nel trattamento della MRGE acquista notevole rilevanza la necessità di mantenere nel tempo la remissione sintomatologica ed endoscopica e di conseguenza l’analisi dei costi sia diretti (consulatzione mediche, indagini diagnostiche, trattamento sia medico che chirurgico) che indiretti (relativi alla riduzione della qualità di vita dei soggetti affetti, di difficile quantizzazione, e della produttività intesa come tempo sottatto all’attività lavorativa per la diagnosi e i controlli medici e come conseguenza diretta dello stato di malattia). Per quanto riguarda la valutazione costo-beneficio di un trattamento, si ritiene che il farmaco più idoneo sia quello capace di mantenere il paziente asintomatico e guarito delle lesioni per il maggiore tempo possibile senza effetti indesiderati, valutato in termini di numero di giorni “symptom free”. Gli IPP rappresnetano, anche in termini farmacoeconomici, il trattamento più vantaggioso nella gestione dei pazienti MRGE grazie ad un rapido processo di guarigione delle lesioni mucose e da un più rapido e duraturo sollievo sintomatologico rispetto alle altre classi di farmaci.

Il trattamento in fase acuta della MRGE risulta efficace nella grande maggioranza dei pazienti.

Moulin rouge-Pigalle-juin 2009.

Moulin rouge-Pigalle-juin 2009.

SCELTA DEL TRATTAMENTO

In presenza di sntomi tipici della MRGE (pirosi retrosternale e/o rigurgito) ed in assenza di sintomi di allarme (disfagia, calo ponderale ed ematemesi) può essere inizaito un trattamento in assenza di indagini diagnostiche.

LA SCELTA DEL TRATTAMENTO E’ INFLUENZAATA DALLA PRESENZA O MENO DELLA ESOFAGITE ALLA EGDSCOPIA.

  1. nei pazienti con sintomi ma senza esofagite o nei pazienti in cui non si procede all’esecuzione di un esame endoscopico l’opzione terapeutica è libera. La scelta della categoria di farmaci, della posologia e durata del trattamento dovrà essere basata soprattutto sulla severità della sintomatologia.
  2. nei pazienti con riscontro endoscopico di esofagite è indicato l’uso di IPP. La maggiore parte dei dati in letteratura indica che la dose standard di IPP (esomeprazolo 40 mg/die, omeprazolo 20 mg/die, lansoprazolo 30 mg/die, pantoprazolo 40 mg/die e rabeprazolo 20 mg/die), per 8 settimane è in grado di guarire il 90% delle esofagite di I grado. Nelle forma più severe è indicato l’impiego di dosi maggiori e/o di periodi più prolungati di trattamento. La scelta di terapie diverse (anti-H2 e/o procinetcici) è svantaggiosa sul piano del rapporto costo-beneficio per l’elevato numero di non-rsponders (circa 50%) da cui queste sono gravate.

CONTROLLO POST-TERAPIA:

è consigliabile EGDscopia di controllo solo nei pazienti che rimangono sintomatici dopo un corretto ciclo terapeutico e/o in pazienti con esofagite iniziale con grado > 1 (secondo la classificazione Savary-Miller).

TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE:

il trattamento in fase acuta non è in grado di eliminare le cause della malattia, ma si limita a diminuire il potere lesivo del liquido che refluisce o a migliorare la motilità esofagea e gastrica, effetti questi che perdurano finchè viene somministarto il farmaco. Nel 50% dei casi sia i sintomi che l’esofagite si ripresntano nei 6 – 12 mesi dalla sospensione della terapia iniziale. Studi di follow-up dei pazienti con malattia da reflusso fino a 10 anni della diagnosi evidenziano come il 50 – 70% continua ad avere bisogno di terapia a cicli o continua.

Pertanto è necessario prendere in considerazione una terapia di mantenimento atta a controllare i sintomi e, qualora sia presente esofagite severa (grado II-IV) a mantenerla guarita al fine di prevenire le complicanze. Tale terapia può essere attuata sia in maniera continuativa con la dose minima efficace in grado di controllare i sintomi e/o le lesioni mucosali, sia a domanda, cioè per periodi brevi di 2-4 settimane quando si ripresnetano i sintomi.

Nei pazienti con sintomi saltuari e senza esofagite l’uso di antiacidi e/o citoprotettori al bisogno può essere sufficiente. Nei pazienti con recidive più ffrequenti senza esofagite o con esofagite lieve, una efficacie terapia di mantenimento può essere spesso attuata con l’uso degli H2-antagonisti e/o con i procinetici, sucralfato e alginato. Pertanto in una quota di pazienti senza esofagite o con esofagite lieve, oltrechè nella quasi totalità di forme severe, il controllo alungo termine della malattia si ottiene solamente con IPP.

LA TERAPIA DI MANTENIMENTO CONTINUA E’ CONSIGLIABILE:

  • nei pazienti con esofagite iniziale severa (superiore al I grado)
  • neii pazienti con frequenti recidive della sintomatologia, tipica e atipica
  • in presenza di sintomi al momento della guarigione endoscopica
  • nei pazienti che non rispondono alla terapia a domanda

LA TERAPIA A DOMANDA (CIOE’ BASATA SULLA SINTOMATOLOGIA) E’ CONSIGLIABILE:

  • in pazienti senza esofagite con sintomi lievi e recidive infrequenti. Questa terapia “al bisogno” è in linea con le linee-guida di Genval sulla MRGE, che raccomandano un approccio “step-down”, che prevede di iniziare il trattamento con un IPP alle dose minime tollerate, decrecsendole poi sino a stabilire un dosaggio minimo efficace, utile a controllare i sintomi del paziente.

TERAPIA CHIRURGICA

Negli ultimi anni, la terapia chirurgica ha compiuto notevoli progressi nel campo della MRGE, grazie alla recente introduzione della tecnica laparoscopica che ha consentito di ridurre i tempi di ospedalizzazione attraverso accessi mini-invasivi e una più rapida ripresa postoperatoria. Tuttavia mortalità e motalità ad essa correlate, nonostante siano realmente basse , rimangono sempre più elevate rispetto alla terapia medica e ciò ne limita le indicazioni.

LE INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO NELLA MRGE:

  • pazienti giovani e sani che scelgono la chirurgia
  • fallimenti della terapia farmacologica
  • evoluzione dell’esofagite
  • gravi complicanze o sintomi extraesofagei refrattari
  • diminuizione significativa della pressione dello SEI
  • parametri di contrattilità e di lunghezza dell’esofago nella norma

LE CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO NELLA MRGE:

  • anziani con patologie concomitanti
  • anomalie motorie del corpo esofageo o dello stomaco
  • sintomi atipici (possibile accentuazione dopo chirurgia).

E’ molto importante stadiare la malattia attraverso un approfondimento morfo-funzioanle (endoscopia con biopsie, esofagogramma, manometria a pH-metria esofagea) per identificare i fattori predittivi di successo della terapia chirurgica. Anomalie motorie propulsive del corpo esofageo (ipo- aperistalsi, ipotonia) o estese ai tratti distali del canale alimentare rappresentano, rispettivamente, controindicazioni parziale e assoluta alla chirurgia per il consistente rischio di disfagia postopertaoria persistente.

L’obiettivo della moderna chirurgia antireflusso, è quello di aumentare il tono della regione cardiale e di ripristinare un’adeguata lunghezza intraddominale dello SEI attraverso una tecnica di plicatura dell’esofago distale con il fondo gastrico che permette la trasmissione della pressione intragastrica dal manicotto fundico alla zona sfinteriale. In tale modo viene mantenuto un gardiente pressorio tra esofago e stomaco e si ottiene il vantaggio di ridurre la frequenza dei rilasciamenti spontanei dello SEI, causa del RGE patologico senza alterare, in condizione di integrità vagale, il rilasciamento post-deglutorio.

Il successo della chirurgia è legato alla buona funzionalità del corpo esofageo compromesso nei pazienti con esofagite severa o con complicanze stenotiche ed in quelli con MRGE secondario a connettiivte. E’ opinione comune che alle moderne tecniche chirurgiche antireflusso vada associata una iatoplastica, cioè la chiusura dello iato, eseguita per via posteriore, in modo da evitare la dislocazione in torace della nuova zona ad alta pressione.

L’introduzione dei farmaci antisecretiv ha oggi fatto cadere le indicazioni alla vagotomia superselettiva come procedura complementare alla plastica antireflusso nella MRGE, anche in pazienti ipersecretori. Così pure la vagotomia tronculare non trova oggi grandi consensi in quanto elimina uno dei vantaggi della fundiplicatio rappresentato dall’accelerato svuotamento gastrico dei solidi.

Nel corso dei decenni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche antireflusso che rispecchiano l’evoluzione delle conoscenze anatomiche e fisiologiche della MRGE: fundiplicatio secondo Nissen, secondo Toupet, secondo Dor e secondo Belsey-Mark.

CONSIGLI DIETETICI

Esistono molti alimenti che fanno venire il reflusso o che possono peggiorarlo. Seguire una dieta adatta serve sia a migliorare i sintomi del reflusso nel 50%, sia a prevenire questo disturbo.

Cosa mangiare e cosa non mangiare:

In generale è meglio mangiare cibi ricchi di fibre e proteine. Eliminare fritti, condimenti e salse. Ridurre il consumo di aglio, cipolla, menta, anice, caffè e tè. Ed eviatre di mangiare cibi acidi e speziati.

Ecco un elenco di alimenti consentiti e sconsigliati:

  • Carboidrati: si possono pasta e riso con condimenti leggeri
  • Carni: sono più indicate carni bianche (pollo, tacchino) e quelle magre (vitello, coniglio). Sono invece da evitare le carni grasse (maiale) e quelle affumicate. Tra gli affettati si possono mangiare la bresaola e il prosciutto (sia crudo sia cotto), gli insaccati vanno evitati
  • Pesce: vanno bene tutti i pesci sia fresco che surgelato
  • Formaggi: sono più adatti quelli freschi (come ricotta e mozzarella), è meglio evitare di mangiare quelli grassi e fermentati (gorgonzola, taleggio, mascarpone e brie)
  • Latte: il latte non è controindicato, è meglio bere quello sccremato
  • Uova: vanno bene, meglio evitare quelle sode o fritte, preferire quelle alla coque
  • Dolci: è sempre meglio mangiare pochi, evitare quelli farciti con creme o cioccolato, preferire i biscotti secchi e piccole quantità di marmellata alla frutta.
  • Condimenti: eliminare burro, strutto e dado, condire solo con olio extravergine, evitare l’uso di spezie (cannella, noce moscata e curry)
  • Bevande: limitare il consumo di alcoolici, tè, caffè, bibite gassate, bibite contenente caffeina, succhi di frutta ( arancio pompelmo, ananas, pomodoro). bere acqua naturale non gassata.
  • Frutta: si possono mangaire tranquillamente mele, more, lamponi, banane, pere, pesche
  • Verdure: tutte le verdure vanno bene.

Dent J. Gastroesophageal reflux disease. Quadrennial review. Digestion 1998; 59:433 – 45

Dent J, Brun J et al. An evidence based appraiasal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44: S1 – S16.

Dent J, management of reflux disease. Gut 2002; 50 (Suppl IV): 67 – 71

DR. FADLO NADDAF, MEDICO DI MEDICINA GENERALE.

PAU - FRANCE.

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La malattia da reflusso gastroesofageo.



 

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HELICOBACTER PYLORI CONOSCERLO MEGLIO.


Rue Lepic – Montmartre – Paris.

CHE COSA E’ L’HP

L’Helicobacter pylori (Hp) è un batterio a forma di spirale che vive nelllo stomaco e nel duodeno (il tratto di intestino subito al di sotto dello stomaco), causando una infiammazione della mucosa gastrica (gastrite).

COME FA L’HP AD ADATTARSI AD UN AMBIENTE ACIDO ED OSTILE COME QUELLO DELLO STOMACO.

L’ambiente dello stomaco è un ambiente acido, l’Hp ha un modo tutto particolare di adattarsi all’ambiente inospitale dello stomaco: lo stomaco è protetto dal suo stesso succo gastrico, da uno strato di muco che ricopre la mucosa gastrica, e l’Hp ne approfitta di questa protezione, vivendo e moltiplicandosi proprio nello strato mucoso. L’Hp, neutralizza poi l’acido che riesce a raggiungerlo, mediante un enzima, chiamata ureasi. l’ureasi converte l’urea , contenuta nello stomaco, in bicarbonato ed ammonio, che sono alcali forti e che neutralizzano l’acido cloridrico. Si crea quindi una piccola nuvola di prodotti chimici che neutralizzano l’acido intorno all’Hp e lo proteggono. NELL’UREA BREATH TEST: IN EFFETTI, VIENE UTILIZZATA L’ATTIVITA’ UREASICA PER FARE DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HP. Inoltre, le difese immunitarie dell’organismo, non riescono a raggiungerlo nel succo gastrico. Il sistema immunitario risponde all’infezione da Hp inviando globuli bianchi, linfociti T killer, ma questi non riescono a raggiungere l’infezione perchè non penetrano agevolmente la barriera mucosa dello stomaco. Però non vanno neanchè via, così i fattori immunitari si accumulano sempre di più: i polimorfonucleati (un tipo di globuli bianchi) muoiono ed il loro contenuto altamente distuttivo (radicali superossidi) si riserva sulle cellule della mucosa gastrica. Inoltre vengono inviati tramite la circolazione ematica nutrienti in più per rinforzare i globuli bianchi e l’Hp ne approfitta, nutrendosi esso stesso di tali composti. In tal modo, si sviluppa una gastrite che può talvolta progredire fino all’ulcera peptica. INFATTI, SI RITIENE CHE NON SIA PROPRIO L’HP A PROVOCARE IL DANNO ALLA MUCOSA GASTRICA, BENSI’ LA RISPOSTA IMMUNITARIA RIVOLTA CONTRO IL MICRORGANISMO.

TRASMISSIONE DELL’HP

Si ritiene che l’Hp si trasmetta per via oro-fecale, in seguito all’ingestione di cibo o altro materiale contaminato con materiale fecale (l’igiene delle mani diventa fondamentale per evitare il contagio). E’ inoltre possibile che l’Hp, risalendo dallo stomaco alla bocca in seguito a reflusso gastro-esofageo, possa trasmettersi anche tramite contatto orale.

DIAGNOSI

Le metodiche a disposizione per diagnosticare la presenza di Hp sono 4:

  1. EGDS
  2. ricerca degli anticorpi anti-helicobacter (esame del sangue)
  3. test del respiro all’urea marcata (Urea Breath Test)
  4. ricerca dell’antigene fecale dell’H. pylori

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)

E’ l’esame senz’altro più affidabile perchè permette la visione diretta della mucosa esofagea e gastrica, il prelievo di materiale mediante biopsia e la coltura del materiale prelevato per valutare la presenza dell’Hp o no. Tuttavia è un esame invasivo e piuttosto costoso. All’inizio dell’esame viene spruzzato un anestetico locale in gola. Viene quindi introdotto un piccolo tubo flessibile (pressappoco del diametro di un dito mignolo), e sebbene molti pazienti hanno un pò di fastidio durante i primi 5 secondi dell’esame, una volta che il tubo ha oltrepassato la parete posteriore della gola, il fastidio si attenua molto. Attraverso l’endoscopio, il medico esamina l’interno dell’esofago, dello stomaco e del duodeno e preleva campioni bioptici da inviare all’esame istologico ecolturale. PER UNA BUONA RIUSCITA DELL’ESAME E’ NECESSARIO SOSPENDERE QUALUNQUE TERAPIA ANTIBIOTICA DA UN MESE PRIMA, TERAPIE CON INIBITORI DI POMPA PROTONICA (IPP) (ESOMEPRAZOLO, OMEPRAZOLO, LANSOPRAZOLO E PANTOPRAZOLO…) DA UNA SETTIMANA PRIMA E TERAPIE CON H2 INIBITORI (RANIDIL, ZANTAC, ULCEX…) DA ALMENO 24 ORE PRIMA.

RICERCA DEGLI ANTICORPI ANTI-HP (ESAME DEL SANGUE)

Con un sempilce prelievo di sangue, si possono ricercare gli anticorpi (Ab) anti-Hp. QUESTO TEST PRESENTA IMPORTANTI LIMITI: se risulta positivo, indica semplicemente che il paziente ha avuto negli ultimi 3 anni circa una infezione da Hp. Non è possibile quindi dire se l’infezione è ancora in atto oppure no; IN ALTRE PAROLE: se il test è negativo abbiamo la certezza che il paziente NON HA UNA INFEZIONE DA Hp, ma SE IL TEST E’ POSITIVO, non possiamo dire se l’infezione è in atto oppure se c’è stata in passato. QUESTO TEST INOLTRE NON PUO’ ESSERE UTILIZZATO PER VALUTARE L’EFFICACIA DI UNA TERAPIA CONTRO L’HP, IN QUANTO GLI ANTICORPI SI RIDUCONO LENTAMENTE E POSSONO RIMANERE ALTI ANCHE DOPO CHE L’HP E’ STATO ELIMINATO.

TEST DEL RESPIRO ALL’UREA MARCATA (UREA BREATH TEST)

Viene eseguito al mattino, dopo un digiuno di almeno 6 ore. Si somministra una bustina di citrato di sodio e dopo 10 minuti, soffiando in un’apposita provetta, viene raccolto un primo campione di aria espirata. Viene quindi somministarta al paziente una compressa di Urea-C13 (non radioattiva) e viene raccolto un nuovo campione di aria espirata in un’altra provetta dopo circa 30 minuti. Dalla quantità di CO2 presente nel respiro dopo 30 minuti, si risale alla presenza di Hp nello stomaco: l’Hp infatti, come già visto, scinde l’urea in bicarbonato (e quindi anche CO2) ed ammoniaca e quindi nel paziente con una infezione da Hp, la CO2 espirata dopo mezz’ora sarà superiore a quella espirata da una persona senza infezione. Questo test è rapido, indolore e molto affidabile: rileva la presenza di Hp in tempo reale, e può essere utilizzato anche per controllare se una eventuale terapia praticata è stata efficace nell’eradicare l’infezione da Hp.

RICERCA DELL’ANTIGENE FECALE DELL’H.PYLORI

Questa metodica, ricerca nelle feci la presenza dell’antigene fecale dell’Hp (HpSA). La presenza dell’antigene è segno di infezione in atto ed è quindi un test più attendibile della ricerca di anticorpi nel sangue, tuttavia i falsi negativi (cioè la negatività del test quando invece l’Hp è presente) sono superiori a quelli dell’Urea Breath Test).

LE MALATTIE ASSOCIATE ALL’HP

  • ULCERA DUODENALE
  • ULCERA GASTRICA
  • TUMORI DELLO STOMACO
  • DISPEPSIA NON ULCEROSA ED ALCUNI CASI DI NAUSEA E VOMITO.

FONTE: www.torrinomedica.it

LIBANO.

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UREA BREATH TEST PER ADULTI E BAMBINI.

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