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La terapia domiciliare della TVP.
Embolia polmonare dalla clinica alla diagnostica strumentale.
Principi generali alla formazione della TVP.
La profilassi del TEV nel paziente medico.
Il percorso diagnostico del paziente ambulatoriale con sospetta TVP.
La terapia del TEV nel paziente neoplastico.
Prevenzione del tromboembolismo venoso in pazienti no chirurgici.

LA TERAPIA DOMICILIARE DELLA TVP.


DESCRIZIONE DEL CASO

Adolfo 80 anni, affetto da esiti di recente (due mesi fa) ictus ischemico con residua paresi all’arto inferiore dx; il paziente sta effettuando fisioterapia con discreti risultati. Adolfo è obeso (BMI 31), affetto da scompenso cardiaco. Ha chiamato il suo medico per una visita domiciliare per la comparsa di edema alla gamba sx. All’esame obiettivo la gamba si presenta francamente aumentata di diametro rispetto al controlaterale (di 4 cm); la cute appare lievemente iperemica e il paziente lamenta dolore alla gamba, esacerbato dalla pressione. Le condizioni genreali sono discrete, il respiro è eupnoico anche se al torace sono presenti minimi crepiti alle basi, la pressione è 135/70 mmHg. Sulla base del quadro clinico e dei dati anamnestici il medico ipotizza una possibile trombosi venosa profonda (TVP). L’ipotesi trova sostegno ne calcolo del punteggio di Wells che risulta pari a 3, equivalente a un rischio elevato.

Quali fra le caratteristiche del paziente sono fra quelle considerate per calcolare lo score di Wells?

  • Paresi
  • Obesità
  • Scompenso cardiaco
  • Aumento di dimensioni della gamba

Sebbene l’obesità e lo scompenso cardiaco rappresentano due fattori in gardo di aumentare il rischio di TVP, questi due parametri non vengono considerati nel calcolo dello score di Wells che viene detreminato considerando le voci riportate nella tabella che segue:

CARATTERISTICHE CLINICHE                                                                                         PUNTEGGIO
Cancro attivo (terapia attuale; 3 giorni o chirurgia maggiore entro 4 settimane                   +1
Paralisi, Paresi, recente ingessatura arti inferiori                                                                          +1
Allettamento >3 giorni o chirurgia maggiore entro 4 settimane                                                 +1
Dolorabilità localizzata (lungo la distribuzione del
sisetma venosos profondo)                                                                                                                    +1
Edema di un arto inferiore                                                                                                                      +1
Edema polpaccio >3 cm (rispetto all’arto asintomatico
(misurare 10 cm sotto la tuberosità tibiale)                                                                                       +1
Edema improntabile (maggiore nell’arto sintomatico)                                                                  +1
Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose)                                                                 +1
Presenza di diagnosi alternativa                                                                                                           +1

L’intrepretazione dei risultati prevede 3 livelli di probabilità di avere una TVP:
bassa (del 3%) in presenza di un punteggio pari a zero o negtaivo,
media (del 17%) per un punetggio pari a 1-2,
alta (probabilità del 75%) nel caso di un punteggio uguale o superiore a 3.
Per l’utilizzo nella pratica il test è stato semplificato distinguendo due sole categorie: probaile (>1) e improbabile (<1).

Il medico propone al paziente l’invio in PS, ma il paziente rifiuta decisamente. Si decide quindi di prescrivere una ultrasonografia per compressione (CUS) da effettuare con urgenza.

In attesa di una conferma strumentale è opportuno iniziare un trattamento antitrombotico?

  • si, ricorrendo a un’eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dosaggio terapeutico
  • No è sempre necessaria una conferma diagnostica
  • Si, ma utilizzando un’EBPM o a un’eparina non frazionata alle dosi impiegate nella profilassi
  • Si, ricorrendo al warfarin.
l’avvio della terapia in cui il quadro clinico e il punteggio di Wells suggeriscono una probabilità medio-alta di TVP ed è prevedibile un ritardo nell’esecuzione degli accertamenti strumentali è opportuno iniziare la terapia con un’EBPM decidendo poi se proseguire o meno il trattamento in base ai risultati degli accertamenti.
In particolare, uno studio condotto in Italia da Imberti e collaboratori ha inteso valutare se la somministrazione di una singola dose terapeutica di EBPM in 538 pazienti ambulatoriali con sospetto di TVP fosse efficace e sicura nell’attesa della esecuzione dell’Ecocolordoppler (da eseguirsi entro 24 ore della richesta del medico di medicina generale), vedi lo schema sotto.
VALUTAZIONE DEL MMG
  ↓
Somministrazione sottocutanea di EBPM (100 anti-Xa UI/kg peso)

Intervallo di tempo per la conferma diagnostica di TVP sino a 18 ore

Valutazione dello specialista

Conferma dei test (TPC, CU, D-DIMERO
Inconclusiva (CU negativa, D-dimero elevato)
Ripetere CU dopo 1 settimana
Negativo
3 mesi di follow-up
Se la conferma dei test (TPC, CU, D-DIMERO) → positiva → trattare per TVP
Se la conferma dei test (TPC, CU, D-DIMERO) → negativa → sospensione profilassi anticoagulante.
Follow-chart per i pazienti con sospetta TVP. MMG, Test di Probabilità Clinica (TPC), Compressione Ultrasonografica (CU).
I risultati dello studio hanno mostrato che nessuno dei pazienti ha avuto una complicanza TEV (embolia polmonare fatale e non, estensione/recidiva della TVP) in attesa della effettuazione dell’esame strumentale e non si sono registrate complicanze emorragiche.
Il medico decide perciò di prescrivere una EBPM e di inviare il paziente il mattino successivo in ospedale. IL sospetto diagnostico viene confermato della CUS, che evidenzia una trombosi poplitea sinistra; concordemente anche al desiderio del paziente, si decide di proseguire il trattamento a domicilio, considerato sicuro ed efficace anche dalle linee guida dell?AMerican Accademy of Family Physicians e dell’American College of Chest Physicians.
Si stima inoltre che nella pratica clinica fra il 50 e l’80% dei pazienti con TVP possa essere trattato a domicilio: la terapia domiciliare andrebbe peraltro consigliata solo laddove esistano condizioni assistenziali adeguate, che assicurino al paziente le stesse garanzie di efficacia e di sicurezza del trattamento antitrombotico offerte in ospedale.

Offenburg - Foresta Nera.

Quali fra i seguenti motivi devono escludere il trattamento domiciliare della TVP?
  • Pregresse TVP e/o EP
  • EP in atto o TVP estesa con altissimo rischio di EP
  • Alto rischio emorragico in terapia anticoagulante
  • Gravidanza
  • Desiderio del paziente di essere ospedalizzato
  • Tutte le precedenti.
In assenza di contorindicazioni già da questo momento si dovrebbe iniziare la terapia anticoagulante orale (TAO), proseguendo con la somministrazione dell’EBPM per almeno 5 giorni e comunque fino al raggiungimento del valore della TAO (INR compreso fra 2 e 3) per almeno due controlli consecutivi.
ESAMI DA ESEGUIRE PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIA DOMICILAIRE DELLA TVP.
  • Test coagulativi di base (PT, APTT, fibrinogeno)
  • Esame emocromocitometrico completo con piastrine
  • Transaminasi, gamma-Gt, bilirubina, colinesterasi (come valutazione della funzionalità epatica)
  • Creatinina, azotemia e glicemia
  • Test di gravidanza in tutte le donne in età fertile.
LE CONDIZIONI CHE SCONSIGLIANO LA TAO
Tuttavia Adolfo ha 80 anni ed è reduce da un recente ictus cerebrale; tali condizioni rappresentano delle controindicazioni alla terapia anticoagualnte orale, per cui il medico decide di proseguire con l’EBPM
DOTT. DAVIDE IMBERTI.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
  • Gravidanza (primo trimestre e ultime 6 settimane)
  • Emorragia maggiore (entro 1 mese dall’insorgenza dell’evento).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
  • Età avanzata (>80 anni)
  • Paziente non collaborante
  • Ictus ischemico recente
  • Alcoolismo
  • Endocardite batterica
  • Pericardite
  • insufficienza cardiaca grave
  • Aneurisma aorta addominale
  • Insufficienza renale grave
  • Biopsia renale recente
  • Recente accidenti cerebrale non embolico
  • Recente chirurgia/trauma SNC o ochhio
  • Aneurismi cerebrali
  • Aterosclerosi avanzata
  • Ulcera peptica grave
  • Varici esofagee
  • ernia iatale
  • Diverticolosi colon
  • Malattie infiammatorie intestinali
  • Insufficienza epatica grave
  • Malattie biliari
  • Biopsia epatica recente
  • Malnutrizioni
  • Diete per calo ponderale
  • Tireotossicosi
  • Mixedema
  • Preesistenti difetti emostasi
  • Piastrinosi
  • Piastrinopatia
  • Menometrorragie
  • Retinopatia
  • Puntura lombare
  • Iniezione arteriosa
Quali fra le seguenti non rappresenta una controindicazioni alla TAO?
  • Gravidanza (primo trimestre e ultime 6 settimane)
  • Aneurisma aorta addominale
  • Insufficienza renale grave
  • Obesità
  • Malattie infiammatorie intetsinali
  • Varici esofagee.
Sebbene la trombocitopenia non rappresenti una complicazione comune della terapia con EBPM, si tratta di un’evenienza da considerare. Per prudenza è perciò è indicato eseguire un conteggio piastrinico basale in tutti i pazienti che debbano iniziare un trattamento con EBPM. Successivamente l’esame andrebbe ripetuto ogni 3-5 giorni e il 14 – 15° giorno della terapia. La terapia andrebbe quindi proseguita per un certo periodo di tempo.
Quali sono le raccomandazioni corrette relativamente alla prosecuzione della terapia in relazione alla presenza di fattori di rischio?
  • TVP secondaria a fattori di rischio transitori (e risolti): 1 mese di TAO
  • TVP associata a fattori di rischio persistenti: 3 mesi di TAO e prolungamento della terapia per tutto il periodo di persistenza dei fattori di rischio
  • TVP associata a neoplasie: 3-6 mesi di EBPM seguite da EBPM o TAo per tutto il periodo in cui la neoplasia è attiva
  • TVP recidivante (almeno secondo episodio): 6 mesi di TAO.
Nel caso di una TVP che si manifesta in presenza di fattori di rischio transitori che si siano risolti è indicato un trattamento per tre mesi con la TAO;
é invece è consigliabile un trattamento di 3-6 mesi nel caso di una TVP idiopatica (in questi casi, in presenza di un basso rischio emorragico, si può anche considerare di proseguire la terapia a tempo indefinito) e di un trattamento a tempo indefinito quando si tratti di una recidivante.
Nel caso di una TVP in corso id malattia neoplastica è indicato effettuare i primi tre-sei mesi di terapia con EBPM; successivamente si può decidere se proseguire con l?EBPM o passare alla terapia anticoagualnte orale che deve essere proseguita finchè il tumore è attivo.
Dott. Imberti Davide.
Per approfondire

  1. Huerta C. Risk factors and short-term mortality of venous thromboembolism diagnosed in th eprimary care setting in the United Kingdom. Arch Intern Med 2007; 167:935-943
  2. Levine M, Gent M, Hirsh et al. (1969a) A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractioned heparin administered  in teh hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Eng J Med 334:667-81
  3. Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG. Three-months compared with one-year of oral anticoagulant treatment after a first idiopatic deep vein Haemost 1999 (Supp) August: 684-5
  4. Levine M, Hirsch, Gent M et al. (1995) Optimal duration of oral anticoagulant therapy: a randomised trial comparing four weeks with three months of warfarin in patients with proximal vein thrombosis. Thromb haemost 74: 606-11.
  5. Imberti D, Ageno W, Dentali F et al. Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular-weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation. J Thromb Haemost 2006; 4:1037-41.

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EMBOLIA POLMONARE DALLA CLINICA ALLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE.


DESCRIZIONE DEL CASO

Giovanni 58 anni, chiama il proprio medico per la comparsa improvvisa di dispnea accompagnata da un dolore di tipo pleuritico all’emitorace sx.
Il paziente ha subito un mese prima una frattura biossea di tibia e perone ed è stato sottoposto ad apparecchiatura gessata; per comparsa di reazione allergica cutanea, ha sospeso dopo soli cinque giorni la profilassi con eparina a basso peso molecolare (EBPM) consigliata.

All’esame obiettivo giovanni si presenta ansioso, dispnoico, con tachipnea e tachicardia; i restanti reperti cardiaci e polmonari sono nella norma. Il paziente riferisce di aver notato da un paio di giorno un incremento di dimensioni della gamba destra che appare edematosa. Il timore del medico è che possa trattarsi di una embolia polmonare (EP); tuttavia vengono prese in considerazione altre possibili alternative.

Quali fra le seguenti patologie sono da porre in diagnosi differenziale?

  • Scompenso cardiaco
  • Pneumotorace
  • Infarto miocardico
  • Crisi d’asma
  • Tutte le precedenti.

Ad eccezione dell’attacco acuto d’ansia per tutte le altre diagnosi alternative è indicato l’invio in PS. In considerazione della presenza di fattori di rischio e di un possibile TVP all’arto inferiore destro il medico si orienta per un possibile EP per cui decide di chiamare il 118.

Quali fra le seguenti condizioni non rappresenta un fattore di rischio per EP?

  • Cancro
  • Infezione respiratoria acuta in atto o recente
  • Terapia con steroidi
  • Scompenso cardiaoc
  • BPCO
  • Fibrillazione atriale
  • Nessuna dei precedenti.

Seconda i dati di uno studio britannico (Arch Intern Med. 2007; 167:945-943) la presenza di cancro aumenta il rischio di oltre 3 volte (Odd ratio 3.17), una terapia steroidea lo aumenta di oltre 6 volte (OR 6.24) se effettuata negli ultimi 30 giorni e di 4.5 volte se eseguita nell’ultimo anno; uno scompenso cardiaco si accompagna a un OR di 3.03, la BPCO di 1.81 e la fibrillazione atriale (FA) aumenta il rischio di quasi 2 volte (OR1,94).

La decisione presa dal medico di inviare immediatamente il paziente al PS. è estremamente occulata in considerazione del fatto che l’EP rappresenta la terza maggiore causa di morte cardiovascolare nei paesi occidentali. La mortalità viene stimata al 17.5% a 3 mesi per cui il suo precoce riconoscimento è essenziale per ottimizzare la terapia e migliorare la prognosi. La EP è inoltre una patologia frequente con un’incidenza annua stimata intorno a 60-70 casi per 100.000 abitanti.

Lo score di rischio clinico: lo score di Wells e lo score di Geneva

Un momneto importante nel percorso diagnostico consiste nella valutazione della probabilità clincia che il paziente abbia una EP. Una stima pre-test è infatti utile sia per limitare il ricorso a esami complessi, sia per migliorarne l’interpretazione. Due sono i metodi più diffusi: lo score di Wells e quello di Geneva.

Quale fra i seguenti fattori non viene considerato nella determinazione del punteggio di Wells?

  • Segni e sintomi di TVP
  • Frequenza cardiaca superiore a 100
  • Età superiore a 65 anni
  • Emoftoe
  • Immobilità o chirurgia nelle precedenti 4 settimane.

Gli altri parametri utilizzati per calcolare il punteggio di Wells includono una diagnosi alternativa meno probabile dell’EP, una precedente TVP o EP, un tumore in trattamento attivo o negli ultimi sei mesi o in cura palliativa. L’EP viene considerata improbabile per punteggi uguali o inferiori a 4, mentre il rischio viene considerato addiritura bassissimo (0-0.5%) nel caso il valore dei D-Dimero sia normale.
Di seguito la tabella per calcolare lo score di Wells.

Segni e sintomi di TVP                                                                               3 punti
Diagnosi alternativa meno probabile rispetto a EP                              3 punti
Frequenza cardiaca > 100                                                                          1.5
Immobilità o chirurgia nelle precedenti 4 settimane                           1.5
Precednti TVP o EP                                                                                      1.5
Emoftoe                                                                                                          1
Neoplasie maligne in presenza di trattamento
attivo o negli ulitmi 6 mesi o cure palliative                                           1 punto.

0-3 punti = bassa probabilità (8%);
4-10 punti = media probabilità (28%);
≥ 11 punti: alta probabilità (74%).

L’età superiore ai 65 anni è invece un parametro incluso nel calcolo dello score di Geneva come appare della tabella che segue.

Punteggio di Geneva revisionato.

Età ≥65 anni                                                                         1 punto
Precednte TVP o EP                                                            3 punti
Chirurgia o frattura entro un mese                                  2
Cancro attivo                                                                         2
Dolore unilaterale ad un arto inferiore                            3
Emoftoe                                                                                  2
Frequenza cardiaca 75-94                                                   3
Frequenza cardiaca >94                                                      5
Dolore alla palpazione profonda ed edema
Unilaterale ad un arto inferiore                                        4 punti.

0-3 punti = bassa probabilità (8%)
4-10 punti = media probabilità (28%)
≥ 11 punti = alta probabilità (74%).

Il ruolo del D-Dimero nella diagnostica della EP.

Una volta giunto in ospedale, al paziente vengono eseguiti un Rx del torace, l’ECG e l’emogasanalisi. Vengono inoltre eseguiti alcuni esami ematochimici, compreso il dosaggio dei D-Dimeri.

La determinazione dei D-Dimeri in un sospetto di EP è utile perchè:

  • Un suo valore elevato consente di formulare la diagnosi con sicurezza.
  • Un valore normale ha un alto valore predittivo negativo nei pazienti con una bassa probabilità clinica.
  • Un valore normale consente di escludere con sicurezza la diagnosi di EP.

La principale utilità del dosaggio dei D-Dimeri è da ricondurre al loro elevato valore predittivo negativo nei casi con probabilità bassa o intermedia. Viceversa nei pazienti con probabilità alta anche il riscontro di un livello normale non consente di escludere la diagnosi.

Approccio diagnostico laboratoristico-strumentale: ECG, EGA, Rx Torace.

Gli altri esami di primo livello eseguiti in PS. consentono di rinforzare il sospetto diagnostico. E’ il caso della radiografia del torace, utile per escludere alcune patologie in diagnosi differenziale. La radiografia può risultare normale nel 50% dei casi di EP, pur in presenza di sintomi respiratori.
Talvolta la radiografia può essere suggestiva di alterazioni regionali del flusso. In presenza di ipertensione polmonare si può notare la prominenza dell’ilo e cardiomegalia. Possono osservarsi aree atelettasiche e nei casi a evoluzione infartuale possono presentarsi opacità cuneiformi.

L’ECG è utile soprattutto per escludere la presenza di un infarto miocardico e/di latre patologie cardiache. Infatti in un paziente con EP l’ECG è spesso normale o presenta solo alcune anomalie aspecifiche. In presenza di un’ipertensione del circolo polmonare (che in genere compare per riduzioni del flusso superiori ai 30%) possono presentarsi alcune alterazioni.

Quale tra le seguenti anomalie possono essere presenti?

  • Blocco di branaca dx parziale o completo,
  • Inversione dell’onda T nelle precordiali, in DIII e aVF
  • Qs in DIII e aVF
  • Asse elettrico >90° o non determinabile
  • Tutte le precedenti.

Si può osservare una Qs in DIII e aVF e una S in D1 e aVF. La classica associazione S1-Q3-T3 (vale a dire onda S in D1, onda Q in D3 e inversione della T in D3) è dimostrabile solo nella metà circa dei casi con embolia.

Un altro esame generalmente eseguito è rappresentato dall’emogasanalisi (EGA); la sua specificità diagnostica è tuttavia limitata in quanto l’ipossiemia può essere presente anche in latre situazioni cliniche che possono simulare l’EP.

L’ECG rivela una tachicardia sinusale e l’EGA una ipossiemia associata ad ipocapnia; la radiografia del torace presenta solo una accentuazione del disegno polmonare e il valore dei D-Diemri è elevato. Giovanni, che nel frattempo è stato messo in ossigenoterapia, continua a essere dispnoico.

Quale esami di imaging sono più indicati?

  • TC spirale
  • RM
  • Scintigrafia ventilatoria
  • Ecocardiogramma
  • Nessuno dei precedenti.

Diagnostica di immagine a confronto; Scintigrafia, Tac, RMN, Ecocardiografia.

I medici decidono di esguire la TC che consente l’acquisizione delle immagini in brevissimo tempo (0.4-0.5 secondi) e può quindi essere effettuata anche in paziente sofferente e dispnoico. Con adeguata opacizzaizone dei vasi polmonari la tecnicaconsente di documentare difetti di riempimento anche parziali e sub segmentari, tanto che ad oggi tale metodica è diventata il gold standard per la diagnosi di EP.

La RM può rappresentare una valida alternativa nei pazienti in cui la TC sia controindicata; tuttavia la su aesecuzione richiede più tempo, può essere mal tollerata da un pazinete sofferente e spesso in molti ospedali non è fattibile in regime di urgenza.

L’ECG è indicato per evidenziare segni di una ipertensione polmonare e non consente, di norma, di porre diagnosi di EP (ad eccezione dei rari casi della presenza di materiale trombotico nelle sezioni cardiache destre o nella arteria polmonare).

Per quanto riguarda la scintigrafia polmonare, i suoi limiti diagnsotici e la disponibilità di esami alternativi più validi e rapidi ne stanno progressivamente limitando l’uso.
Attualmente la scintigrafia ventilatoria viene eseguita raramente e quella perfusionale trova inidcazioni più limitate dato che si è dimostrato come dei quadri scintigrafici di alta probabilità si riscontrino in meno della metà dei pazienti con EP, mentre i quadri scintigrafici con probabilità intermedia o bassa non consentono di escludere la diagnosi e anzi si prestano a discordanze interpretaive.

Dr. Davide Imberti

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PRINCIPI GENRALI ALLA FORMAZIONE DELLA TVP.


PRINCIPI GENERALI

Ancora oggi i fattori riconosciuti come favorenti l’insoregnza della Trombosi Venosa Profonda (TVP) sono quelli della storica triade di Virchow:

  1. stasi di circolo,
  2. lesione endoteliate,
  3. alterazioni della coagulazione.

Nei distretti venosi la bassa pressione endovasale favorisce il rallentamente del circolo (fino alla stasi), condizione sufficiente a scatenare la cascata coagulativa; a scopo preventivo, sono pertanto attivi i mezzi meccanici e i farmaci in grado di modificare la concentrazione (dicumarolici) o l’attività (eparine, fondaparinux) dei fattori della coagulazione.
l’immobilizzazione prolungata è la condizione clinica che contribuisce maggiormente al realizzarsi della stasi di circolo. Non a caso l’allettamento superiore a 3-4 giorni è considerato uno dei principali fattori di rischio per lo svilupparsi di una TVP.

Nei distertti arteriosi (ad elvata pressione), invece, il ruolo patogenetico della stasi è marginale, mentre assume rilevanza primaria la lesione endoteliale (placca) in grado di attivare l’aggregazione piastrinica. Ecco quindi che la prevenzione della formazione del trombo nel circolo arterioso si effettua con farmaci in grado di contrastare l’aggregazione piastrinica.

COTE D'AZUR.

CLICCARE IL INK SOTTO.

PREVENZIONE DEL TROMBO EMBOLISMO VENSOSO (TEV).

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LA PROFILASSI DEL TEV NEL PAZIENTE MEDICO.


Riccardo 78 anni, bronchitico cronico, ex fumatore (ha smesso da 10 anni), diabetico tipo 2 e obeso (altezza 165 cm, peso 112 kg, BMI 41 kg/m2) chiama il suo medico curante per difficoltà respiratorie e febbre. Il paziente si presenta confuso, polidispnoico (35 atti respiratori/min), tachicardico (110 pbm), ha febbre elevata (39.5° C) con brividi e tosse produttiva; riferisce inoltre un episodio di emottisi e dolore toracico di tipo pleuritico alla base polmonare sinistra.

L’esame obbiettivo permette di apprezzare murmure vescicolare diffusamente ridotto, espirio prolungato con ronchi sibili e gemiti espiratori diffusi.

Vista la gravità della sintomatologia il medico consiglia il ricovero d’urgenza e il paziente viene portato in pronto soccorso.

Quale diagnosi di probabilità porreste?

  • Scompenso cardiaco congestizio
  • Polmonite
  • Riacutizzazione di BPCO
  • carcinoma polmonare

La sintomatologia classica della polmonite comprende:

  • febbre
  • brividi
  • artromialgie
  • tosse più o  meno produttiva
  • dolore toracico (se è presente reazione pleurica)
  • dispnea.

I segni obiettivi più importanti sono la febbre, la tachicardia e la tachipnea; l’esame del torace può fare sentire rantoli e segni di consolidamento (respiro bronchiale, ottusità plessica ed egofonia).

Negli anziani non collaboranti l’auscultazione del torace può non essere di alcuna utilità. Un segno che può invece essere importante è la tachipnea: è stato notato che una frequenza respiratoria superiore a 26 atti/minuto in un anziano è un buon inidcatore di infezioni delle basse vie aeree.

Quali accertamenti diagnostici suggerireste in prima battuta?

  • Rx torace
  • Spirometria (FEV1, CVF, indice di Tiffeneau)
  • Ecocardiogramma con color-doppler + ECG
  • Emogasanalisi (Ega)
  • Emocromo ed elettroliti
  • Tutte le precedenti

La radiografia del torace con riscontro di un addensamento polmonare di nuova insorgenza, associata ad almeno due sintomi clinici tipici, costtituisce la base per la diagnosi della polmonite acquisita in comunità. L’approfondimento diagnostico si avvale poi dell’emogasanalisi, dell’emocromo con dosaggio degli elettroliti e dell’esame microbiologico dell’espettorato per l’isolamento del patogeno.

Gli esami di laboratorio effettuati durante il ricovero dal sig. Riccardo evidenziano una conta dei leucociti 13.500/ml con deviazione a sinistra, Na+ 120 mmol/l, ematocrito 39%, glicemia 255 mg/dl, SaO2 di 88%.

In che classe di rischio allochereste il paziente?

  • Molto bassa
  • Bassa
  • Moderata
  • Elevata.

E’ possibile stabilire il rischio corso da un paziente grazie al Pneumonia severity index o punteggio di Fine, riporatto nella tabella 1 e 2.

Tabella 1 – Punteggio di Fine
CALCOLO DELLE CLASI DI RISCHIO PER LA POLMONITE DA COMUNITA’

FATTORE                                   PUNTEGGIO
Età
Maschi                                          1 per anno
Femmine                                      1 per anno – 10

MALATTIE CONCOMITANTI:

Neoplasia  +30
insufficienza epatica  + 20
Scompenso cardiaco   +10
Malattie cerebrovascolari +10
Insufficienza renale  + 10

SINTOMI:

Confusione mentale +20
Frequenza cardiaca ≥ 30/min +20
PA sistolica < 90 mmHg +20
Temperatura > 40 °C  +15
Frequenza cardiaca ≥ 125 bpm +10

LABORATORIO:

pH < 7.35  +30
Azotemia > 10.7 mmol/L  +20
Sodiemia < 130 mEq/L  +10
Glicemia ≥ 250 mg/dl  +10
Ematocrito < 30%  +10
PaO2 < 60 mmHg SaO2 < 90%  +10
Versamento pleurico   +10

Tabella 2 – Mortalità in base alla classe di rischio

CLASSE               SCORE TOTALE                 MORTALITA’
I                                                                                     0.1%
II                                       ≤70                                     0.6%
III                                   71-90                                    2.8%
IV                                   91-130                                  8.2%
V                                        >130                                 29.2%

Il sig. Riccardo è un paziente a rischio elevato. L’esame microbiologico satbilisce che il patogena responsabile è lo Sterptococcus pneumoniae. Il paziente viene trattato con terapia antibiotica a base di beta-lattamico + macrolide ev, con parzaile risoluzione dlel’addensamento polmonare alla radiografia di controllo; durante la degenza viene inoltre instaurata una profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare (EBPM).
Il sig. Riccardo viene dimesso in condizioni ancora non satbilizzate (ipomobilità residua, astenia), con l’indicazione a proseguire la terapia antibiotica macrolide orale in monoterapia per 10 giorni) e la profilassi del TEV (EBPM per 20 giorni).

MARTIGUES.

LE DIMENSIONI DEL PROBELMA
FATTORI DI RISCHIO DEL TEV NEL PAZIENTE MEDICO OSPEDALIZZATO:

E’ dimostrato che l’ospedalizzazione per una malattia acuta rappresenta un importante fattore di rischio per TEV (figura 1); dati recenti della letteratura evidenziano infatti che il ricovero si associa in modo indipendente con un incremento di otto volte il rischio relativo di TEV e rende conto di circa un quarto di tutti i casi di TEV (Geerts 2008).

Figura 1 – Situazioni che aumentano il rischio di TEV nel paziente ospedaliero.

Qualunque soggetto di età> 40 anni                                   Insuffcienza cardiaca congestizia
Con ≥3 giorni di allettamento                     → →→            Insufficienza respiratoria grave          ←← ←
con una delle seguenti                                                           Cancro attivo                                                                                Ictus ischemico
Precedenti TEV – Sepsi                                                              Infarto miocardico
Patolgia neurologica acuta – IBD

Sebbene molti associano il TEV a traumi recenti o a interventi chirurgici, il 50-70% dei casi sintomatici che avvengono durante una ospedalizzazione è rappresentato da pazienti ricoverati per patologie mediche (figura 2). Considerata la natura spesso silente del TEV, il primo segno d’allarme può essere rappresentato da un evento clinicamente significativo e potenzialmente fatale, come  una EP.

Figura 2 – Pazienti con TEV: reparto di provenienza

  • 43% Medicina
  • 16% Chirurgia generale
  • 10% Oncologia medica
  • 9% Chirurgia ortopedica
  • 8% Chirurgia toracica
  • 14% altro.

Il reparto ospedaliero con la maggiore incidenza di TEV è la medicina interna, che da sola contribuisce a fornire un numero di eventi pari a quelli registrati in tutti i reparti chirurgici messi insieme (Goldhaber SZ et al. Chest 2000; 118:1680-84).

Le patologie internistiche associate al maggior rischio di TEV sono.

  • 14.6% Scompenso cardiaco
  • 13,1% Insufficienza cardiaca
  • 15.5% Patologie infettive
  • 16.5% Infezioni + insufficienza respiratoria
  • 20.7% Patologia reumatica.

Alikhan R et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003; 14:341-349.

Il Sig. Riccardo doveva ricevere una profilassi antitrombotica?

  • No
  • SI, ma solo per 2 giorni
  • Si, ma solo per 5 gironi
  • Si per tutto il periodo di ricovero, da proseguire eventualmente a domicilio.

Il sig Riccardo è un paziente a rischio di TEV e ha quindi ricevuto durante il ricovero una profilassi antitrombotica; tale profilassi è stata inoltre proseguita a domicilio dopo dimissione. Il paziente infatti era ancora ipomobile al momento della dimissione e non era ancora completamente guarito dalla patologia che lo aveva portato al ricovero (ossia la polmonite).

L’utilità della profilassi antitrombotica nel paziente medico è stata chiaramente validata da vari trials clinici (Samama MM et al. NEJM 1999; 341:793-800; Hull RD Extended duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently mobility. Ann Intern Med 2010; 153:8-18.

Rischio e profilassi del TEV nel paziente medico trattato a domicilio

La prevalenza delle condizioni internistiche che nel paziente ospedalizzato costituiscono fattore di rischio per TEV sembra essere particolarmente elevata anche nei pazienti ambulatoriali, anche se i dati disponibili sono meno numerosi e solidi rispetto al paziente ospedalizzato.
La SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) ha recentemente condotto uno studio caso-controllo sulla frequenza dei fattori di rischio internistici nei pazienti ambulatoriali colpiti da TEV in Italia. Il trial ha coinvolto 400 MMG in tutta Italia analizzando un database con 372.000 pazienti dal 2001 al 2004.
Lo scopo era valutare l’incidenza del TEV e l’associazione con i fattori di rischio internistici. Dal 2001 al 2004 sono stati registrati tutti  i casi di TEV diagnosticati. Per ogni caso sono stati selezionati dal data base 10 pazienti di controllo senza TEV appaiati per sesso età e medico.

All’analisi univariata sono risultate significativamente associate a un aumento del rischio di TEV i seguenti fattori:

  • Opsedalizzazione
  • Le neoplasie
  • Malattie infettive acute
  • Malattie neurologiche
  • Scompenso cardiaco
  • Paralisi
  • BPCO
  • Stroke
  • TVP.

Gli autori concludono affermando che in Italia i pazienti ambulatoriali del medico di medicina generale hanno una elevata prevalenza delle stesse condizioni mediche associate a TEV nei pazienti trattati in ospedale.

La profilassi del TEV nel paziente medico trattato a domicilio: cosa dicono le linee-guida

Nel gennaio 2010 il National Institute for Health and Clincal Excellence ha pubbliacto le linee-guida sulla riduzione del rischio tromboembolico nei pazienti ospedalizzati.
In questo documento si identificano come pazienti mertitevoli di profilassi (in ambiente ospedaliero) i soggetti che:

  1. hanno/avranno un asignificativa riduzione della morbilità per almeno 3 giorni;
  2. avranno una riduzione della morbilità rispetto alle condizioni di vita normale;
  3. presentano almeno uno dei fattori di rischio riportati nella tabella 4.

Tabella 4 – Fattori di rischio per TEV in pazineti ospedalizzati (Linee-guida NICE 2010):

  • cancro o terapia attiva per cancro
  • Età >60 anni
  • Ricovero per patologie che richiedono approccio “intensivo”
  • Disidratazione
  • Trombofilia nota
  • Episodi personali o familiari (I grado) di TEV
  • Vene varicose con flebite in atto
  • Obesità (BMI >30)
  • Un ao più comorbilità mediche rilevanti (cardiache, polmonari, metaboliche, endocrinologiche, infezioni acute, stati infiammatori cronici)
  • Uso di contraccetivi orali
  • Uso di terpia ormonale sostitutiva.

Come dimostra lo studio SIMG, i fattori di rischio nei pazienti con TEV diagnosticato in medicina generale son quantitativamente molot simili a quelli riscontrati in ambiente ospedaliero.
Anche se questo dato rafforza l’adozione delle raccomandazioni delle linee-guida anche nell’ambito delle cure primarie, ad oggi in letteratura non esistono linee-guida dedicate alla profilassi del TEV del paziente internistico trattato a domicilio dal proprio medico curante.
Le considerazioni di ordine generale sono quindi di scarsa utilità e di conseguenza il MMG dovrà valuatre sempre caso per caso l’indicazione se effettuare o meno la tromboprofilassi.
Il problema inoltre è rappresentato non solo dalla valutazione del rischio in base ai criteri delle linee-guida validate per il paziente ospedalizzato, ma anche dalla scelta della durata ottimale della profilassi antitrombotica.
Al domicilio si ritrovano infatti le situazioni croniche con allettamento di mesi o di anni ch enon trovano corrispettivo non solo negli studi, ma neppure nella raeltà ospedaliera.
Di fronte ad un paziente cronicamente allettato o gravemente ipomobile peraltro l’evidenza scientifca ad oggi non suggerisce di proseguire indefiniatmente la profilassi del TEV, ma di riservarla a quei periodi nei quali l’insorgenza di una patologia acuta intercorrente (es. una infezione) aumenta transitoriemente il rischio trombotico.

Dott. Davide Imberti
Direttore  Medicina Interna MAR
Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna
Ferrara.

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IL PERCORSO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE AMBULATORIALE CON SOSPETTA TVP.


Elena 62 anni, chiama il medico per una visita domiciliare (VD) in seguito alla comparsa di dolore e tumefazione all’arto inferiore sinistro.

La donna non può recarsi in studio in quanto è costretta a letto da alcuni giorni per una riacutizzazione di una BPCO. Elena, in sovrappeso, lamenta inoltre una lombalgia per la quale da 5 giorni sta assumendo di sua iniziativa un antinfiammatorio già utilizzato in precedenza.

All’esame obiettivo il polpaccio si presenta edematoso, con un diametro maggiore rispetto al controlaterale ed è dolente alla pressione.

Il medico valuta la possibilità che si tratti di una TVP, tuttavia è corretto considerare anche altre possibili diagnosi differenziali.

Quali fra le seguenti patologie possono essere prese correttamente in considerazione nella diagnostica differenziale di una TVP?:

  • eresipela
  • ematoma
  • cellulite
  • scompenso cardiaco
  • tutte le precedenti
  • eresipela + ematoma + cellulite.

L’edema da scompenso cardiaco:

  • non insorge in modo acuto, ma cronico;
  •  inoltre è bilaterale.

I sintomi lamentati dalla paziente e la sua storia clinica orientano verso la TVP, anche in considerazione della presenza di alcuni fattori di rischio.

Quali fra i seguenti elementi possono essere considerati in grado di aumentare il rischio?

BPCO
Allettamento
Uso di FANS
Sovrappeso
Tutte le precedenti.

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA; FATTORI DI RISCHIO DEL TEV NEL PAZIENTE AMBULATORIALE.

E’ importante che il MMG prenda in considerazione la possibilità di trovarsi di fronte a una TVP in quanto si tratta di una patologia gravata da una mortalità non trascurabile, che si stima raggiunga il 15% nei tre mesi successivi alla diagnsoi. Una difficoltà nella diagnosi è che il medico possa considerare la TVP un evento raro.

Alcuni dati sull’incidenza della trombo embolia venosa (TEV) sul territorio vengono da uno studio statunitense (Spencer e Al. Arch Inetrn Med. 2007; 167:1471-1475) che ha rilevato un’incidenza complessiva di TEV di circa 1.3 per mille abitanti/anno. Poichè i casi verificatisi al di fuori dell’ospedale erano il 73.7% l’incidenza delle TEV extraospedaliera risultava essere pari a circa 0.8 per mille abitanti/anno.
Dati analoghi emergono dall’analisi di un database di MMG inglesi (Arch Intern Med. 2007; 167:935-943) e di uno italiano da cui risulta rispettivamente un’incidenza di TEV pari a 0.75 e a 0.70 casi per mille assistiti/anno. In base a questi dati si può prevedere che un massimalista incontrerà in meida un caso di TEV ALL’ANNO.

E’ per questa ragione la percezione del singolo medico può essere quella di un evento raro, fatto che non favorisce un adeguato livello di attenzione e di sospetto diagnsotico, indispensabile per identificare queste patologie negli stadi iniziali o in presenza di manifestazioni non eclatanti.

Sono numerosi i fattori dimostratisi in grado di incrementare il rischio di TVP. Oltre all’allettamento superiore ai 3 giorni, in occasione di uno studio condotto in Gran Bretagna è stato documentato come il rischio aumentasse in presenza di diversi fattori. In particolare l’Odds ratio risultava di 1.36 in presenza di sovrappeso, di 1.26 nel paziente con BPCO e di ben 3.39 in caso di utilizzo di FANS per 1-30 gironi.

E’ dunque opportuno che di fronte a un paziente con sintomi e fattori di rischio che richiamano la possibile presenza di una TVP il medico prenda in considerazione questa diagnosi e che ne verifichi la presenza ricorrendo a una serie di esami strumentali. In realtà il sospetto diagnostico troverà conferma solo in una minoranza di casi. In particolare, nel 70-75% dei soggetti ambulatoriali con segni e sintomi suggestivi di TVP le successive indagini strumentali non permettono di confermare la diagnosi. L’indicazioni che giungono dalla clinica consentono in ogni caso di assegnare il paziente  a un determianto livello di rischio; un’operazione utile per decidere l’atteggiamento diagnostcio successivo.

CASSIS.

LO SCORE CLINICO: LO SCORE DI WELLS.

Dopo aver visitato Elena il medico prende in considerazione i fattori riferiti dalla paziente per calcolare il punteggio di wells (LAncet 1995; 345: 1326-1330)

Quale fra i seguenti fattori non è da considerare nel determinare il punteggio di wells?

  • Storia di pregresso tumore
  • Allettamento superiore ai 3 giorni
  • Presenza di edema al polpaccio
  • Dolrabilità localizzata
  • Recente ingessatura arti inferiori.

La neoplasia deve essere in atto, in trattamento attuale o terminato da meno di 6 mesi o essere in terapia pallaitiva. Nel caso di Elena sono invece presenti un allettamento superiore a 3 gironi e un edema all’arto inferiroe con undiametro del polpaccio superiore di più di 3 cm rispetto al controlaterale.

Sulla base dei fattori di rischio e dei sintomi presenti è possibile calcolare per la paziente un punteggio di 2, sufficiente per considerare la paziente a rischio intermedio di avere una TVP. Complessivamente la valutazione del rischio secondo il punteggio di Wells prende in considerazioni le seguenti caratteristiche cliniche.

La possibilità di avere una TVP viene considerata:

  • bassa (del 3%) in presenza di un punteggio pari a zero o negativo,
  • media (del 17%) per un punteggio pari a 1-2
  • o alta  (probabilità del 75%) nel caso di un punteggio uguale o superiroe a 3.

per l’utilizzo nella pratica il test è stato semplificato distinguendo due sole categorie: probabile (>1) e improbabile (<1).

Naturalmente la stima della probabilità di TVP è possibile anche senza ricorrere a un punteggio formale e studi comparativi hanno mostrato che l’accuratezza predittiva del punteggio di Wells e della valutazione puramente clinica sono simili.

E’ comunque preferibile utilizzare il punteggio di Wells, perlomeno nell’ambito delle cure primarie, in quanto ciò consente di effettuare una stima accurata in un contesto in cui l’esperienza personale del singolo medico può essere limitata.

L’iutilizzo del punteggio permette inoltre di comunicare con specialisti e ospedale utilizzando uno strumento validato e condiviso, oltre a rappresentare una garnazia dal punto di vista medico legale.
Il medico deicide quindi di inviare la paziente al pronto soccorso affinchè possano essere eseguiti gli opportuni esami strumentali.

CLICCARE IL LINK SOTTO.

CRITERI DI WELLS PER LA DIAGNOSI DI TVP.

IL RUOLO DEL D-DIMERO NELLA DIAGNOSTICA DELLA TVP

Quali accertamenti verranno effettuati in prima battuta?

  • Flebografia
  • CUS e D-Dimeri
  • Pletismogarfia ad impedenza
  • RMN
  • Nessuno dei precedenti.

Si è già ricordatoo che l’ipotesi diagnsotica non trova conferma negli esami strumentali nel 80-85% dei casi. D’altra parte fra il 30 e il 50% delle TVP decorre in modo asintomatico. L’esame che consente di diagnosticare la presenza di una TVP è al CUS, mentre i D-Dimeri, caratterizzati da un’elevata sensibilità, ma da una bassa specificità, vengono utilizzati per escludere la diagnosi.

Infatti i D-Dimeri sono prodotti dalla degradazione della fibrina satbilizzata e possono quindi risultare elevati anche per casue diverse dalla TVP, sia fisisologiche (gravidanza, età avanzata) ch epatologiche (neopalsie, traumi, recenti interventi chirurgici, aneurismi, infezioni, etc).

L’ecografia con test di compressione (CUS) è l’esame diagnostico di scelta; tuttavia la negatività del primo esame non viene considerata sufficiente per escludere con certezza la diagnosi e per uan gestione ottimale del paziente con sospetta TVP è raccomandabile associare alla valutazione clincia e strumantale il dosaggio del D-Dimeri.

Nei pazienti infatti con CUS e D-Dimeri negativi e con probabilità pre-test bassa e intermedia si può infatti escludere la diagnosi; tuttavia nei casi in cui la probabilità clinica risulta elevata anche il riscontro di livelli di D-dimeri normali non consente di escludere la diagnosi con certezza per cui si raccomanda l’esecuzione di ulteriori accertamenti (ad esempio un Ecocolordoppler). Ovviamente nei casi a rischio basso e CUS negativa e in quelli con probabilità intermedia o alta e CUS positiva la determinazione dei D-Dimeri risulta superflua.

CUS venosa ed ecocolordoppler venoso degli arti inferiori

L’ecografia con test di compressione è l’esame diagnostico di scelta, tuttavia la negatività del primo esame non viene considerata sufficiente per escludere con certezza la diagnosi, specie se distale e soprattutto se il punteggio pre-test colloca il paziente in un livello di rischio intermedio o elevato (Thromb Haemost 2003; 89-228-34). Una strategia bassa unicamente sulla CUS necessita della ripetizione del test a distanza di 5-7 giorni.

In questi pazienti può esssere utile l’uso dei D-Dimeri. Nei casi di una CUS negativa in pazienti con possibilità pre-test intermedia o bassa dei D-Dimeri negativi consentono infatti di escludere la diagnosi; tuttavia nei casi in cui la probabilità clinica risulta elevata, anche il riscontro di livelli di D-Dimeri normali non consente di escludere la diagnosi con certezza per cui si raccomanda l’esecuzione di ulteriori accertamenti. Ovviamente nei casi a rischio basso e CUS negativa e in quelli con probabilità intermedia o alta e CUS positiva la determinazione del D-Dimeri risulta superflua.

Per quanto riguarda il test di compressione la sua sensibilità per la diagnosi di TVP prossiamle nei pazienti sintomatici è del 97% con una specificità del 98%.
La sensibilità dell’esame cala molto nel caso di TVP distali isolate dove l’ecocolordoppler sembra in grado di offrire una sensibilità più elevata.

Secondo recenti dati della letteratura tuttavia l’uso sistematico dell’Ecocolordoppler al posto dell’approccio combinato CUS/valutazione clinica pre-test/dosaggio dei D-Dimeri non sembra offrire particolari vantaggi nelle diagnosi delle TVP prossimali.

Dr. Davide Imberti
Direttore Medicina Interna MAR
Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna
Ferrara

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LA TERAPIA DEL TEV NEL PAZIENTE NEOPLASTICO.


DESCRIZIONE DEL CASO

La signora Olga, 74 anni, sottoposta a emicolectomia destra per ADK del cieco quaranta gironi prima e in attesa di iniziare CT, si presenta in PS lamentando improvvisa comparsa di dolore ed edema alla gamba sinistra; riferita profilassi con EBPM per 4 settimane dopo l’intervento chirurgico.

Un Ecocolordoppler eseguito in urgneza evidenza una estesa trombosi femoropoplitea sx.

Quale dei seguenti non è un fattore da considerare nel valutare il rischio di TEV in un paziente neoplastico?

  • Età
  • Sesso
  • Localizzazione del tumore
  • Tipo do terapia eseguita
  • Leucopenia
  • Nessuno dei precedenti.

Non la leucopenia, ma un incremento della conta dei leucociti rappresenta un fattore associato a un incremento del rischio trombotico. Per quanto riguarda la nostra paziente, al momento della diagnosi presenteva 2 fattori di rischio: l’età avanzata e il sesso femminile.

Più in generale, nella valutazione del rischio di TEV bisogna prendere in considerazione fattori demografici, fattori associati al tumore, fattori associati ai trattamenti e la presenza di una serie di biomarkers. I principali elementi individuati sono riportati nella tabella I.

Fattori di Rischio per Trombosi in corso di neoplasie.

Fattori demografici:

  • Età avanzata
  • Sesso femminile
  • Etnia (rischio più elevato negli Afro-Americani e più basso negli Asiatici).

fattori associati al tumore:

  • Sito del tumore: cervello, pancreas, fegato, stomaco, polmone, vescica, ginecologico, ematologico.
  • Stadio del tumore: stadio avanzato e periodo iniziale dopo la diagnosi.

Fattori associati ai trattamenti:

  • Ospedalizzazione
  • Chirurgia
  • Chemioterapia
  • Terapia anti-angiogenica
  • farmaci stimolanti l’eritropoiesi
  • Emotrasfusioni

Biomarkers candidati:

  • Elevata conta piastrinica pre-chemioterapia
  • Elevata conta leucocitaria pre-chemioterapia
  • D-dimero
  • Tissue factor espresso dalle cellule tumorali
  • Tissue factor circolante
  • P-selettina solubile
  • Proteina C-reattiva.

Si stima che il rischio di TEV nei pazienti neoplastici sia pari allo 0.5% anno, valore che aumenta nei pazienti in trattamento chemioterapico. Non tutti i tumori determinano tuttavia incremento del rischio.

Quali sono i tumori maggiormente associati al rischio di TVP?

  • Glioblastoma
  • Tumore mammario
  • Neoplasie ematologiche
  • Tumore del tratto gastrointestinale.

Alla signora Olga viene immediatamente iniziato un trattamento con dosaggi terapeutici di EBPM.

La scelta del TEV in fase acuta nel paziente neoplastico non è dissimile rispetto a quello consigliato nella popolazione generale, essendo rappresentato dalla somministrazione di dosaggi terapeutici di eparina non frazionata o eparine a basso peso molecolare (EBPM) per almeno 5 giorni.
Rispetto all’eparina non frazionata, le EBPM offrono una maggiore maneggevolezza, con efficacia e sicurezza almeno sovrapponibile; i dati della letteratura dimostrano inoltre che tale approccio terapeutico consente di trattare a domicilio anche i pazienti neoplastici in buona parte dei casi.

CATY - Repubblica San Marino.

LA TERAPIA A LUNGO TERMINE

Come e per quanto tempo deve proseguire la terapia in un caso come questo?

  • Continua con l’EBPM per tre mesi poi sospende il trattamento
  • Viene embricata da subito la TAO che prosegue per 3 mesi
  • Continua con l’EBPM per 6 mesi quindi prosegue con EBPM o con TAO finchè la neoplasia è attiva
  • Viene embricata da subito la TAO che prosegue a tempo indefinito.

L’utilizzo della terapia anticoagulante orale (TAO) nel trattamento a lungo termine presenta alcune difficoltà che devono essere considerate soprattutto nel paziente neoplastico.

Nei pazienti neoplastici risulta più difficoltoso mantenere l’INR in range terapeutico (con conseguente aumento del rischio sia di recidive che di emorragie), spesso è necessario sospendere la TAO per sopraggiunta piastrinopenia oppure per la necessità di eseguire manovre invasive; infine non bisogna dimenticare che il paziente neoplastico ha una scarsa compliance per vomito o cachessia.

Imporatnti studi hanno confrontato efficacia e sicurezza della TAO impiegata in profilassi secondaria in pazienti affetti da TEV, evidenziando che nei pazienti neoplastici la TAO è gravata da un sensibile aumento sia del rischio di recidive (da 2 a 3 volte) (tabella 2) che di compliance emorragiche maggiori (da 5 a 7 volte) (Tabella 3).

Tabella 2: incidenza di recidiva di TEV durante TAO in pazienti con e senza neoplasia.

Hutten, 2000: Cancro 27.1% – Non-cancro 9.0%  P 0.003
Palareti, 20000: Cancro 6.8%  – Non cancro 2.5%  P 0.06
Prandoni, 2002: Cancro 20.7% – Non-cancro 6.8% P <0.001

Tabella 3: incidenza di emorragie maggiori durante TAO in pazienti con e senza neoplasia.

Hutten, 2000: Cancro 13.3%   Non-cancro 2.1%   P 0.002
Palareti, 2000: Cancro 21.6%   Non-cancro 4.5%  P 0.001
Prandoni, 2002: Cancro 12.4%  Non-cancro 4.9%  P 0.019

Un’alternativa all’impiego della TAO è l’utilizzo di EBPM nella profilassi secondaria del TEV; recentemente 4 importanti studi clicnici randomizzati hanno confrontato l’impiego a lungo termine delle EBPM e della TAO in pazienti con cancro (Tabella 4).

In considerazione dei risultati di alcuni trials (studio CANTHANOX e studio CLOT), l’impiego della profilassi prolungata con EBPM dopo un episodio di TEV acuto nei pazienti oncologici appare più efficace rispetto alla TAO nella riduzione delle recidive trombotiche e verosimilmente più sicuro; per questo motivo le ultime Linee Guida dell’American College of Chest Physicians e della Società Italiana per lo Studio delle Emostasi e della Trombosi (SISET) raccomandano l’impiego di EBPM per almeno tre-sei mesi dopo un epsiodio di TEV acuto nei pazienti con cancro.

Ad oggi, la durata ottimale della terapia anticoagulante dopo un episodio di TEV nei pazienti neoplastici non è stata valutata in stdui specifici, anche se la persistenza di malattia neoplastica rappresenta indubbiamente un importante fattore di rischio di recidva.

Appare quindi ragionevole suggerire nei pazienti con neoplasia maligna di proseguire la profilassi secondaria a lungo termine del TEV finchè la neoplasia è attiva e/o il paziente viene sottoposto a terapia antitumorale.

Dr. Davide Imberti
Direttore Medicina Interna MAR
Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna
Ferrara

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