Archivi del mese: aprile 2010

VARICELLA.


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MONONUCLEOSI INFETTIVA.


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Mononucleosi infettiva.

Monterosso al mare - Spezia.

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PILLOLA ABORTIVA: RU 486.


INTRODUZIONE

Dopo essere stato utilizzato in una ventina di paesi europei, dall’inizio del 2010, il mifepristone (RU468), è ora disponibile anche negli ospedali italiani per l’interruzione medica (o farmacologica di gravidanza).
Sono passati oltre 2 anni da quando, nel novembre 2007, l’azienda produttrice ha presentato domanda di ammissione all’agenzia italiana del farmaco (AIFA) e oltre 20 da quando il farmaco è stato approvato per la prima volta in un paese europeo, la Francia.

L’EFFICACIA DELLA PILLOLA RU 486

Il mifepristone è un antangonista del progesterone che, somministrato in gravidanza, aumenta la contrattilità dell’utero e sensibilizza il miometrio all’azione delle prostaglandine.
La possibilità di interrompere precocemente una gravidanza umana, a seguito della somministrazione di mifepristone, è stata documentata per la prima volta nel 1982 e confermata nel 1984, da uno studio dell’organizzazione mondiale della sanità (OMS).

Come indicatore di efficacia si fa riferimento all’aborto completo, cioé alla compelta espulsione del prodotto del concepimento senza necessità di un successivo intervento di revisione chirurgica della cavità uterina.
I lavori che hanno valutato l’efficacia della somministrazione del solo mifepristone o delle sole prostaglandine nel causare l’aborto completo hanno evidenziato minore efficacia e sicurezza rispetto ai regimi combinati.

Secondo la revisione dei dati di efficacia condotta dal Committee of human Medicinal Products (CHMP) dell’agenzia europea dei medicinali (EMEA), l’efficacia è di circa il 95% quando il mifepristone è combinato con 400 mcg di misoprostolo orale nelle interruzioni di gravidanza entro il 49° giorno; quando si utilizza 1 mg di gemeprost per via vaginale si raggiungono il 98% circa entro i 49 giorni e il 95% entro i 63 gironi di amenorrea.

Numerosi studi hanno dimostrato che l’efficacia non varia riducendo la dose di mifepristone da 600 a 200 mg. le stesse conclusioni sono riportate da una revisione Cochrane pubblicata nel 2004 che ha incluso 39 sperimentazioni cliniche mirate a confrontare diversi metodi di aborto medico nel primo trimestre di gravidanza. Dalla revisione emerge che: la somministrazione sequenziale di mifepristone e misoprostolo è un metodo sicuro ed efficace per l’interruzione delle gravidanze nel primo trimestre fino a 63 giorni; e che l’efficacia nella pratica del metodo non si riduce utilizzando 200 mg invece di 600 mg di mifepristone.

Una recente revisione di Lena Marions, che ha concluso 6 studi comparativi e 16 studi osservazionali, riporta pari efficacia tra la somministrazione di 200 mg di mefipristone e quella di 600 mg in dose unica seguiti da un analogo delle prostaglandine.
Alla luce delle prove di efficacia disponibili, la dose che sta divenendo di uso comune nella pratica clinica è quella di 200 mg.
Ad esempio, negli USA, nonostante la Food and Drug Administartion (FDA) abbia approvato il regime a base di una singola dose di 600 mg, un report pubblicato all’inizio del 2000 evidenziava come oltre l’80% dei prescrittori utilizzasse la dose da 200 mg.
L’utilizzo di 200 mg di mifepristone, oltre a rispettare il principio di carattere generale che raccomanda di usare il più basso dosaggio efficace di qualsiasi farmaco, permette inoltre di ridurre i costi della procedura.

COSA INFLUENZA L’EFFICACIA

La letteratura ha studiato diversi fattori quali potenziali determinanti dell’efficacia dell’associazione fra mifepristone e analoghi delle prostaglandine nell’indurre l’aborto faramcologico: la settimana di gestazione, la dose e la via di somministarzione dei farmaci utilizzati sembrano essere le variabili di maggiore interesse.

Per quanto riguarda l’epoca gestazionale gli studi sono concordi nel rilevare una riduzione dell’efficacia dell’aborto medico all’aumentare dell’età gestazionale. Tuttavia, la revisione Cochrane riporta dati insufficienti per confermare tale associazione. Relativamente alla dose, si è già detto in precedenza che le due dosi di mifepristone sono ugualmente efficaci. Per quanto attiene alla via di somministrazione dell’analogo delle prostaglandine la letteratutra riporta risultati non univoci.

Nei trial esaminati dalla dalla revisione Cochrane il misoprostolo per via vaginale sembra avere maggiroe efficacia e causare una minore incidenza di effetti avversi rispetto alla somministrazione per via orale.
La revisione di Marions conclude che la somministrazione per via vaginale è più efficace di quella orale solo oltre i 49 giorni di amenorrea.

Un aspetto da tenere presente nella scelta della via di somministrazione riguarda il fatto che il misoprostolo orale non presenta un’indicazione per l’aborto medico, nonostante sia approvato a livello europeo in associazione al mifepristone in questa indicazione (box 1). L’uso del misoprostolo orale si configura quindi come un utilizzo off-label, per il quale è necessario acquisire il consenso informato della donna. L’assenza di un’indicazione approvata non deriva da una mancanza di evidenza scientifica e la sicurezza, per le quali esistono dati incontroverstibili, ma dalla decisione dell’azienda produttrice del misoprostolo di non richoedere l’approvazione di questa indicazione. Relativamente alla sicurezza, basti pensare che la dose di 400 mcg indicata nel’aborto farmacologico è notevolmente inferiore alla dose assunta abitualmente in un ciclo terapeutico nell’indicazione principale: nella prevenzione dell’ulcera peptica associata all’uso dei farmaci antinfiammatori è difatti indicata una dose di 400-800 mcg/die per l’intera durata di trattamento.

MILANO.

LA SICUREZZA

Il fatto che il mifepristone sia utilizzato da oltre 20 anni in diversi paeso, insieme all’attenzione di cui è stato oggetto nel tempo, spiegando la grande letteratura scientifica disponibile in tema di sicurezza.

BOX 1
Indicazioni di mifepristone e schema posologico nell’interruzione faramcologica della gravidanza, approvati a livello europeo:

Le indicazioni terapeutiche di mifepristone sono:

  1. interruzione medica di gravidanza intrauterina in corso; usato in associazione sequenziale con un analogo delle prostaglandine, fino al 63° giorno di amenorrea,
  2. rilasciamento e dilatazione della cervice uterina prima dell’interruzione chirurgica della gravidanza nel corso del primo trimestre,
  3. preparazione all’azione degli analoghi delle prostaglandine nell’interruzione della gravidanza nel corso del primo trimestre,
  4. induzione del travaglio in csao di morte intrauterina fetale, in pazienti nelle quali non è possibile utilizzare prostaglandine od ossitocina.

Per la prima delle quattro indicazioni, l’interruzione farmacologica della gravidanza, lo schema posologico prevede:
fino al 49° giorno di amenorrea:

  • 600 mg di mifepristone (cioé, 3 compresse da 200 mg) assunti in un’unica dose per via orale seguiti, a 36-48 ore di distanza, dalla somministrazione di un analogo della prostaglandina: misoprostolo 400 mcg per via orale o gemeprost 1 mg per via vaginale,
  • in alternativa, 200 mg di mifepristone per via orale seguiti, a 36-48 ore di distanza, dalla somministrazione di gemeprost 1 mg per via vaginale.

tra il 50° e il 63° giorno di amenorrea:

  • 600 mg di mifepristone assunti in un’unica dose per via orale seguiti, a 36-48 ore di distanza, dalla somministrazione di gemeprost 1 mg per via vaginale,
  • in alterantiva, 200 mg di mifepristolo per via orale seguiti, a 36-48 ore di distanza, dalla somministarzione di gemeprost 1 mg per via vagianle.

Di seguito verranno discussi i principali eventi avversi associati all’interruzione farmacologica di gravidanza, rappresentati dai sanguinamenti e dalle infezioni. Ci si concentrerà poi in un’analisi di dettaglio dei decessi segnalati in associazione all’uso di mifepristone e verrà discusso il suo potenziale rischio teratogeno.

SANGUINAMENTO

Per quanto riguarda i sanguinamenti, le principali informazioni derivano dai due studi osservazionali di maggiore dimensioni. Il primo riguarda una coorte di 16.173 donne che hanno assunto mifepristone 8600 mg) in associazione con gemeprost o sulprosotone in Francia. La durata mediana di sanguinamento è stata di 8 giorni. Lo 0.8% delle pazienti è stato sottoposto a revisione chirurgica endouterina e meno dello 0,1% (11 donne) a trasfusione.
Il secondo riguarda una coorte di 93.163 donne sottoposte a interruzione faramcologica di gravidanza con mifepristone seguito da 800 mcg di misoprostolo per vi avaginale. Lo 0.13% delle donne ha avuto un sanguinamento per il quale è stato necessario un successivo intervento di revisione chirurgica; per 52 donne (0.05%) è statonecessaria una trasfusione.

Uno studio danese riguardante 56.000 donne sottoposte a interruzione chirurgica, un reintervento a seguito di un sanguinamento eccessivo è stato necessario in 564 donne (pari all’1%).

INFEZIONI

Realtivamente alla frequenza di insorgenza di infezioni, nello studio condotto in Francia, endometriti o salpingiti si  sono verificate nello 0.3% delle donne. In una revisione di 65 articoli pubblicati fino al 2003, su 46.421 donne incluse negli studi, nello 0.9% si è verificato un’infezione diagnosticata microbiologicamente e/o trattata con antibiotici.
Tenuto conto che l’efficacia dell’interruzione farmacologica di gravidanza, sebbene elevata, è inferiore al 100% e che raramente possono verificarsi complicazioni, si motiva la necessità, prevista nella scheda tecnica del farmaco, di effettuare una visita di follow-up fra i 14 e i 21 giorni successivi all’assunzione di mifepristone, in modo da verificare la regolarità del decorso clinico.

DECESSI

Per quanto riguarda l’analisi dei decessi, va tenuto presente che fino al 2008 sono state eseguite oltre 2 milioni di procedure di interruzione medica di gravidanza con mifepristone. Nello stesso periodo, il numero di decessi riportati, nell’insieme della letteratura scientifica e della letteratura grigia, noti o meno alle autorità regolatorie e all’azienda produttrice, è stato di 17 eventi pari ad un’incidenza complessiva di circa 0.8/100.000 (Tabella 1).
In questa stima bisogna tuttavia tenere conto che in alcuni casi non è mai stato accertato l’evento e in altri non è stato utilizzato mifepristone ma solo il misoprostolo. In particolare: 1 evento si è verificato negli USA in associazione all’uso del solo misoprostolo; 1 evento riportato in un convegno e segnalato a Cuba sembra riguardare un aborto del II trimestre e l’uso del solo misoprostolo, 1 evento risulta riportato in un sito australiano (tabella 1),

senza alcuna traccia né alle autorità regolatorie dove si sarebbe verificato (UK), né all’azienda; 1 evento è associato all’uso di sulprostone (analogo delle prostaglandine il cui uso per questa procedura è stato sostituito dal misoprostolo dal 1992).
L’incidenza osservata presenta differenze di rielievo per area geografica:
Negli USA, tra il 2000 e il 2007, si sono verificati 7 decessi su circa 600.000 donne sottoposte ad aborto farmacologico (con mifepristone/misoprostolo) con un rischio stimato di 1.2/100.000.
In Europa, nel periodo 1988-2008, sono riportati 5 decessi associati a mifepristone/misoprostolo, ed 1 a mifepristone/sulprostone, in oltre 1.500.000 di interruzione farmacologiche, con un rischio stimato di circa 1 evento ogni 250.000 procedure.
In Francia, dal 1992 al 2008 (dopo la sostituzione del sulprostone con il misoprostolo), è riportato un decesso in seguito all’utilizzo di mifepristone/misoprostolo a fronte di oltre 500.000 interruzioni faramcologiche.

In conclusione, i decessi associati all’utilizzo di mifepristone/misoprostolo rappresenta eventi molto rari, con un’incidenza che varia in rapporto all’area geografica. Sulla base dell’esperienza francese, il paese con l’uso più consolidato di questo farmaco, l’incidenza potrebbe essere anche inferiore a 1 evento ogni 500.000 interruzioni di gravidanza e quindi comparabile con i tassi di letalità associati alle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) chirurgiche.

RISCHIO TERATOGENO

I dati disponibili sono troppo limitati per stabilire se, a seguito di un fallimento terapeutico, vi sia un rischio teratogeno del mifepristone, mentre vi è qualche evidenza di un possibile rischio in associazione all’uso del misoprostolo.
E’ evidente la difficoltà di valutare il rischio teratogeno di sostanze che producono l’aborto, in quanto è sostanzialmente impossibile stimare in modo affidabile il numero di prosecuzione di gravidanza a seguito di un fallimento dell’aborto farmacologico, e talvolta le prosecuzioni vengono segnalate solo in occasione del rilievo di anomalie congenite con conseguente possibilità di sovrastima del rischio teratogeno.
Al momento sono segnalate poco più di 160 prosecuzioni di gravidanza e nel 10% circa dei casi è riportata una malformaizone.

continua…

Dialogo sui farmaci di:
G. Traversa e S. Donati.

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LA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DELLA FUNZONE TIROIDEA.


RACCOMANDAZIONI

  1. L’approccio diagnostico deve seguire algoritmi razionali per evitare sia informazioni fuorivianti che sprechi economici.
  2. Il primo test raccomandato, nella gran parte dei casi è la determinazione del TSH.
  3. Se il TSH è alterato, chiedere anche FT4 per verificare che la sua concentrazione concordi con il livello di TSH e completare eventualmente l’accertamento con autoanticorpi anti-tireoperossidasi (anticorpi anti-TPO).
  4. FT3 fornisce informazioni di significato clinico in rare situazioni. Questa determinazione va riservata ai soli casi di forte sospetto di ipertiroidismo.
  5. Patologie concomitanti possono avere effetti complessi sul  livello ormonale: rinviare, se possibile, l’accertamento in condizione di stabilità.

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO

Si riferisce all’attivazione di esami di laboratorio per un sospetto di disfunzione o malattia della tiroide.
In particolare i segni e i sintomi in presenza dei quali è appropriato iniziare un accertamento diagnostico di laboratorio con il solo dosaggio del TSH sono:

  • Presenza di gozzo o noduli all’esame obiettivo,
  • turbe del ritmo e della frequenza cardiaca,
  • turbe psichiche senza giustificazione,
  • abortività plurima,
  • chirurgia o radioterapia al collo,
  • ipercolesterolemia,
  • iperprolattinemia,
  • prima, durante e dopo il trattamento con Amiodarone, Litio, Interferone e citochine,
  • Nei pazienti con malattie autoimmune (gastrite atrofica, anemia perniciosa, diabete mellito di tipo I, celiachia, vitiligo, alopecia, miastenia gravis, morbo di Addison, sindrome di Sjorgen, sclerosi multipla, epatiti autoimmuni, cirrosi biliare primitiva, ecc),
  • pazienti con alterazioni cromosomiche (Turner, Klinefelter, Down, ecc),
  • familiarità per malattie tiroidee o per malattie autoimmuni,
  • almeno uno dei seguenti alterazioni di laboratorio:
    iposodiema, anemia, aumento CPK o LDH, (ipotiroidisma),
    ipercalcemia, aumento ALP, aumento enzimi epatici (ipertiroidismo).

Test di prima battuta è il TSH, infatti Il TSH è in gado di evidenziare, in pratcia, tutti i casi di disfunzione, sia dell’ipotiroidismo che dell’ipertiroidismo, spesso anticipando l acomparsa dei sintomi. La scelta de test successivi a questa prima valutazione può seguire lo schema seguente:

SE TSH NORMALE: Stop o approfondimento solo se esiste un fondato sospetto clinico.

SE TSH TRA 4 E 10: eseguire FT4

  • se FT4 è normale → ipotiroidismo subclinico,
  • se è diminuito      →  ipotiroidismo clinico lieve,
  • se aumentato       → vedi situazioni discordanti.

SE TSH è > 10: eseguire FT4

  • se normale     → ipotiroidismo subclinico o vedi situazioni discordanti,
  • se diminuito  → ipotiroidismo conclamato,
  • se aumentato → vedi situazioni discordanti.

SE TSH <0.02: eseguire FT4

  • se aumentato → ipertiroidismo subclinico,
  • se normale     → FT3 (per diagnosi di tireotossicosi da T3),
  • se diminuito  → ipotiroidismo centrale o situazioni discordante.

SE TSH TRA 0.02 E 0.2: eseguire FT4

  • se aumentato → ipertiroidismo subclinico,
  • se diminuito  → possibile ipotiroidismo centrale.

Babies from Lebanon.

TEST DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO DI LABORATORIO

  • La ricerca di anticorpi anti-TPO è raccomandata in caso di TSH alterato o in presenza di un quadro ecografico compatibile con tiroidite autoimmune anche se il TSH è nei limiti di norma.

Gli anticorpi anti-tireoglobulina vanno richiesti solo nel caso in cui gli anticorpi anti-TPO siano negativi, ma vi sia un sospetto di tirepoatia autoimmune.

La determinazione degli anticorpi anti-recettore del TSH (anti-R-TSH) va sempre fatta:

  1. nel morbo di Graves, ed in particolare nelle donne che desiderano avere o iniziano una gravidanza (anche se in terapia sostitutiva adeguata) dopo essere state operate o trattate con iodio131.
  2. nei pazienti con ipotiroidismo primitivo grave (con TSH >10), ed in particolare nelle donne che desiderano avere o iniziano una gravidanza (anche se sono già in terapia sostitutiva adeguata).

Test da utilizzare solo in pazienti con segni clinici di ipertiroidismo clinico o subclinico o con ipotiroidismo primitivo grave con TSH >10.

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

CONTINUA

Azienda Ospedaliera-Università di Padova

Espace Dalì Montmartre – Paris.

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IPOTIROIDISMO.

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LE ALLERGIE AL NICHEL.


Chi ha una forte intolleranza o allergia la nichel, dovrebbe evitare in generale gli alimenti contenuti in scatolette di alluminio e lattine e preferire le confezioni in vetro. Attenzione anche alle pentole in alluminio e alle padelle in teflon.
In genere si consiglia di sostituire le pentole e le teglie con alternative in vetro pirex. Se l’allergia al nichel non è soltanto alimentare, ma anche da contatto, fate attenzione soprattutto ai gioielli, oltre che ai gancetti, ai bottoni e alle cerniere di abiti, scarpi e accessori.

  1. Cioccolato e cacao in polvere: il cioccolato è una delle fonte di nichel più concentrate. il cioccolato fondente  contiene 2.6 microgrammi per grammo, il cioccolato al latte 1.2 e il cacao 9.8
  2. Anacardi: contengono 5.1 mcg di nichel per g tra la frutta secca gli anacardi sono una delle maggiori fonti di nichel, a cui sarà necessario fare attenzione, soprattutto se presenti in tracce nei prodotti industriali e confezionati..
  3. Pomodori e ortaggi: Tra gli ortaggi più ricchi di nichel trovaimo il pomodoro, asparagi, broccoli, carote, cavoli, cavolfiori, fagiolini, finocchi, lattuga, sedano, radicchio e altri ortaggi. Sono di solito più tollerati: cetrioli, zucca, zucchine, melanzane e peperoni.
  4. Spinaci: anche gli spinaci contengono 0.30 mcg/g e sono tra le verdure da tenere maggiormente sotto controllo in caso di allergia o intolleranza al nichel, insieme a cibi come pomodori e lenticchie.
  5. Legumi e frutta secca: lenticchie, ceci, soia, noci, nocciole e mandorle. i fagioli rossi contengono 0.45 mcg/g
  6. Frutta essiccata: la frutta essiccata contiene quantità di nichel maggiori rispetto alla frutta fresca. ciò potrebbe dipendere anche dai trattamenti industriali: Fichi, uva, albicocche e prugne.
  7. Bevande: cioccolata, caffè, tè e la birra, ma anche le bibite contenute in lattina.
  8. Cibi in scatola: I cibi conservati possono incrementare il loro contenuto di nichel a causa del materiale del contenitore. Attenzione a lattine e scatolette. Meglio scegliere le alternative fresche o confezionare in altri materiali in caso di allergia al nichel.
  9. Cereali: avena, mais, miglio, grano saraceno. Bisogna prendere in considerazione sia i cereali in chicco che le relative farine e i prodotti confezionati che possono contenerle.
  10. Frutti di mare e pesce: tra le maggiori fonti di nichel troviamo i frutti di mare e il pesce (ben nota fonte di metalli pesanti), con particolare riferimento alle ostriche, salmone, gamberi e cozze, ma anche aringhe e sgombri.

CIBI PERMESSI:

  • Birra, caffè,
  • Carni (tutte),
  • pesce (escluso platessa e aringhe),
  • Pollame
  • Uova, latte e derivati, yogurt (non aromatizzati)
  • Frutta fresca (escluso pere, albicocche e prugne)
  • Marmellata
  • Barbabietola rossa, cetrioli, melanzane, peperoni verdi e rossi
  • Cornflakes, farina 00, riso
  • Bevande frizzanti e vino

CIBI A BASSO CONTENUTO  DI NICHEL: DA 50 A 199 μg/kg circa di sostanza:

  • Avocado, carote e lattuga, funghi
  • Fichi
  • Grano saraceno,
  • Liquirizia
  • Platessa e aringhe
  • Tè e rabarbaro

CIBI A DISCRETO CONTENUTO DI NICHEL: DA 100 A 199 μg/kg circa di sostanza:

  • Albicocche, pere e uva passa
  • Aragosta
  • Broccoli, Cipolle, Mais

CIBI A CONTENUTO MEDIO DI NICHEL: DA 200 a 1000 μg/kg di sostanza:

  • Alimenti conservati i cotti in recipienti di metallo,
  • Asparagi, cavoli, cavolfiore, fagioli e fagiolini, patate, piselli, pomodori e spinaci
  • farina e pane di grano integrale, lievito in polvere
  • Margarina,
  • Mitilli, ostriche e crostacei
  • Prugne secche

CIBI A CONTENUTO ELEVATO DI NICHEL: DA PIU’ DI 1000μg/g di sostanza:

  • Arachidi
  • Avena
  • Cacao e derivati (cioccolato, ecc)
  • Concentrato di pomodoro
  • Lenticchie
  • Mandorle, noci e nocciole.

Tra gli alimenti da limitare o evitare a seconda dei casi, si trovano anche alcuni tipi di latticini, come formaggi fusi, formaggini, yogurt al malto o ai cereali e panna montata; alcuni tipi di dolci come il marzapane e la liquirizia e tutto ciò che contiene cacao o cioccolato. Attenzione anche la lievito chimico e ai cibi che lo contengono, alla composizione degli integratori di vitamine e di minerali, ai funghi, margarina e ad alcuni tipi di frutta fresca, tra cui pere, albicocche, ananas e kiwi. Oltrechè ai grassi vegetali idrogenati, al dado brodo, alle patatine fritte e alle gallette di mais o di avena ecc, ecc.

 

 

Sacre Coeur, Montamartre-Paris.

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Le Allergie.

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RINITE VASOMOTORIA.


LA RINITE VASOMOTORIA

La rinite vasomotoria (RV) chiamata anche rinopatia vasomotorica o iperreattività nasale aspecifica, costituiscono le forme più frequenti (70 – 75%) di tutte le riniti croniche vasomotorie.
si manifesta con infiammazione cronica della mucosa nasale, che causa ostruzione delle fosse nasali e conseguente difficoltà respiratoria. Spesso questi pazienti hanno uno squilibrio del controllo del sistema neurovegetativo con predominanza parasimpatica.
Il paziente affetto da questa patologia reagisce in modo anomalo, ossia ha una reazione di iperreattività (una reazione esagerata) al caldo, freddo, alle variazioni di umidità, al fumo di sigarette e a stimoli emozionali, con congestione del naso (senso di naso chiuso), ipoosmia (diminuita percezione degli odori) e solco di muco in rinofaringe. Persiste spesso per breve tempo al giorno, ma con diversi episodi.

SINTOMI

Caratteristica comune delle forme non allergiche:

  • possono essere sporadiche o croniche,
  • la preminenza di rinorrea e/o congestione nasale; meno pronunciati sono i starnuti, prurito nasale e l’irritazione congiuntivale.

Mentre in quelle allergiche le manifestazioni sono innescate:

  • dall’esposizione ad allergeni e comprendono prurito nasale, rinorrea, gocciolamento retronasale e ostruzione nasale causata dall’infiammazione delle mucose.

Nel caso della rinite vasomotoria c’é appunto una presenza marcata di rinorrea e congestione od ostruzione nasale, sintomi che vengono repentinamente esacerbati da svariati fattori, come già accennato sopra: Tipicamente: odori, profumi, esalazioni di vernici, inchiostri, detersivi, gas da scarico; alimenti come cibi speziati e alcool; cambiamenti di temperatura, pressione o umidità ambientale; luci brillanti, stress emotivo come ansia, depressione e collera. A loro volta possono distinguere due tipi, la rinite vasomotoria “umida”, che si presenta con rinorrea abbondante, e quella “asciutta”, caratterizzata da ostruzione nasale, ma da rinorrea scarsa.

I meccansimi patogenetici che sostengono le due forme sarebbero diversi: tra le teorie avanzate, e non sufficientemente provate, ci sono nel primo caso un’aumentata attività colinergica e nel secondo un incremento di sensibilità nocicettiva a stimoli normalmente innocui. Alla base delle manifestazioni vasomotorie, potrebbero esserci anche una disfunzione del sistema nervoso autonomo e altri fattori quali le manifestazioni extra-esofagee di un reflusso gastroesofageo.

Una diagnosi specifica è molto importante, dato che i trattamenti possono variare tra le due situazioni. La distinzione è per esempio essenziale nel caso della prescrizione di antistaminici per os e dell’immunoterapia soltanto nella rinite allergica. Essendo quest’ultima associata alla sinusite e all’asma, può essere utile una diagnosi più specifica, ricorrendo anche a test, date le evidenze che depongono a favore di una gestione che ricorra anche agli steroidi per via inalatoria.

Les Gorges du verdon – France, Avril 2010.

DIAGNOSI

La diagnosi:

  • si basa sulla anamnesi,
  • sulla negatività dei test allergologici (IgE specifiche per gli allergeni, Prick test, IgE totali sieriche…)
  • e sulla ricerca degli eosinofili nello striscio nasale (prelievo di secrezioni nasali). Bisogna, tenere presente che in alcuni pazienti possono coesistere entrambe le forme (allergica e vasomotoria).

La citologia nasale e la conta degli eosinofili nel sangue periferico sono però problematiche a causa della scarsa sensibilità e specificità. Non è stato infatti stabilito il valore minimo per la diagnosi di conferma, oppure di esclusione, della rinite vasomotoria.

La diagnostica citologica di queste forme permette di suddividere la rinite vasomotoria, in base al citotipo prevalente nel secreto nasale:

  • nei 3/4 di esse è il neutrofilo a dominare la popolazione citologica,
  • in quasi 1/4 è l’eosinofilo,
  • infine, una piccola percentuale costituisce le forme a prevalenza mastocitaria.

La rinite non allergica eosinofila (NARES):
Può insorgere a qualsiasi età e i sintomi sono simili alle forme vasomotorie allergiche e non allergiche, come nella rinite allergica, la citologia nasale delle NARES mostra una marcata eosinofilia che può raggiungere percentuali molto elevate (50-70%).
Da un punto di vista prognostico è certamente la NARES a predisporre, molto più che la rinite allergica e quella vasomotoria, alla sinusite e alla poliposi nasale.
Questo può derivare dal conseguente danno della mucosa nasale, causato dagli eosinofili e dai loro mediatori enzimatici.

Rinite mastocitica:
La RM è una patologia meno frequente se confrontata con le precedenti rinopatie, ma così come le NARES, anche le mastocitarie il più delle volte non vengono diagnosticate, in quanto la diagnosi di tali frome è solo citologica: Come le NARES, il quadro clinico-sintomatologico è molto intenso (ostruzione nasale, rinorrea, starnutazione e prurito nasale) e si accompagna spesso a poliposi naso-sinusale.

La mastcellula rappresenta il citotipo predominante, ma possono ritrovarsi nel rinocitogramma anche alcuni neutrofili. Raramente sono evidenziati eosinofili e linfociti.

Queste forme rispondono molto bene alla terapia corticosteroidea e come per tutte le rinopatie vasomotorie, necessitano di controlli clinico-citologici periodici.

Rinite neutrofila:
Rappresenta la forma vasomotoria più frequente. A differenza delle riniti infettive, i neutrofili non si accompagnano alla presenza di batteri.
L’aumentata incidenza di questa rinopatia, è legata ad una aggressione fisico-chimica della mucosa, in quanto i più colpiti sono i lavoratori dell’industria, dell’artigianato e i fumatori cronici.

Rinopatia gravidica e medicamentosa: fanno parte delle rinopatie vasomotorie (RV).
Nella rinopatia gravidica sembra che siano gli estrogeni ed il progesterone la vera causa della ipersecrezione ghiandolare e della ipertrofia della mucosa; quest’ultima, secondaria all’ipervolemia ematica, è causa dell’aumento delle resistenze nasali.

Le rinopatie medicamentose sono principlamente dovute all’uso cronico di vasocostrittori nasali (spray o gocce nasali): decongestionante che contengono vasocostrittori.
Sono farmaci utili per brevi periodi nel raffreddore (non oltre 6-7 giorni), se vengono utilizzati per periodi più lunghi: il paziente va incontro ad un fenomeno di tipo tossico, che si esplica a livello della mucosa nasale causando un aumento di volume dei turbinati (ipertrofia).
La vasocostrizione (diminuzione dell’afflusso di sangue) causata dal farmaco dura alcune ore ed è normalmente seguita da un fenomeno di vasodilatazione (aumemnto di afflusso di sangue) per cui il paziente ritorna alla condizione di prima.
Nell’utilizzo reiterato della medicina (più di 8-10 giorni) la vasodilatazione risulta essere più intensa del normale e fa gonfiare la mucosa nasale (rebound effect).
I sintomi più tipici sono: ostruzione respiratoria nasale (naso tappato), scolo mucoso o sieroso dal naso (mucorrea), cefalea e ipoosmia.

E’ importante dire che in queste forme (gravidica e medicamentosa) non si riscontrano variazioni della componente cellulare, a meno che non vi si associno concomitanti patologie (allergica o infettiva).

GENOVA.

TERAPIA

L’obiettivo della terapia medica è di ridurre i sintomi utilizzando, quando è possibile, farmaci facilmente tollerabili e si consiglia di procedere con un percorso a tappe, secondo un algoritmo che inizia il trattamento in base ai sintomi di presentazione:

  • se c’é sola rinorrea si può ricorrere ad anticolinergici per via topica,
  • se sono presenti unicamente congestione od ostruzione nasale, una scelta appropriata sembrano i corticosteroidi topici,
  • qualora la sintomatologia sia mista con rinorrea, starnuti, gocciolamento retrosternale e congestione nasale, Si può iniziare con antistaminici per via topica (locale).

Se le risposte che si ottengono sono inadeguate, gli step successivi possono essere la sostituzione di cromoglicato nel caso della rinorrea da sola o con altri sintomi, e di antistaminici topici nel caso dell’ostruzione/congestione nasale.

Al secondo livello di risposte insufficienti vanno presi in esame i farmaci topici che prima non si erano impiegati (antistaminici, corticosteroidi, anticolinergici o cromoglicato);

Se si giunge a un livello successivo l’alternativa è riconsiderare la diagnosi iniziale, oppure ricorrere all’uso empirico di decongestionanti topici (spray o gocce nasali) od orali: devono esssere usati per brevi periodi (7 giorni).

Nel caso questi ultimi non abbiano successo la scelta obbligatoria è di nuovo riesamianre la diagnosi iniziale.

Come già accennato, i tradizionali antistaminici per somministrazione orale (os) non hanno efficacia dimostrata e possono indurre sedazione.
L’uso empirico dell’efedrina come decongestionante topico ha dato problemi di tolleranza e sviluppo di rinite medicamentosa, lo stesso si è verificato  con il benzaclonio cloruro nella prevenzione, per la quale da uno studio risulterebbe più sicura una molecola più recente come l’oximetazolina.

La validità di un approccio a tappe come questo è sostenuta dalle attuali evidenze, data l’impossibilità di risolvere con un solo farmaco la varietà sintomatologica della rinite vasomotoria; anche terapie aggiuntive per le quali L’Agency for healthcare Research and Quality (Ahrq) non ha individuato forti evidenze, quali decongestionanti tpoici o per os, possono comunque essere provate se gli altri interventi falliscono; c’é poi la terapia chirurgica specifica per casi specifici.

APPROCCIO FARMACOLOGICO A STEP: AHRQ – Agency for Healthcare research and quality.

  • Antistaminici topici: Azelastina – nome commerciale (Allergodil, esiste in compresse, spray nasale e in collirio). E’ utilizzato per migliorare la rinorrea, starnuti, gocciolamento retrosternale e la congestione nasale. Effetti collaterali, non severi, gusto amaro.

ALLERGODYL SPRAY NASALE: principio attivo – Azelastina cloridrato g 0.01; trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale e perenne. Uno spruzzo in ogni narice 1 o 2 volte/die, durante l’applicazione la testa va mantenuta in posizione eretta.
Da non utilizzare nel caso di ipersensibilità verso i componenti e nei bambini al di sotto di 6 anni; non utilizzare il medicinale dopo 6 mesi dalla prima apertura del flaconcino.
Non sono state osservate interazioni con altri farmaci frequentemente impiegati contemporaneamente.
Non va usato durante i primi 3 mesi di gravidanza o durante l’allattamento. Nei restanti periodi della gravidanza va usato solo nei casi di assoluta necessità sotto diretto controllo medico.
Effetti collaterali: sensazione di sapore amaro, tipico del farmaco in sé, che può verificarsi soprattutto per una posizione non corretta del capo, rovesciato all’indietro, durante la somministarzione. In rari casi si è osservato una irritazione della mucosa nasale con possibile modesto sanguinamento.

  • Corticosteroidi topici: Mometasone furoato (Nasonex, Rinelon). Miglioramento di ostruzione nasale e score di congestione; effetti avversi: epistassi, irritazione nasale.

Cliccare su NASONEX per leggere il foglietto illustrativo.

NASONEX.

  • Corticosteroidi topici: Budesonide (Aircort e Rhinocort spray nasale), beclometasone (Becotide nasale, Rinoclenil spray nasale, Turbianl spray nasale). Migliorament0 di ostruzione nasale e score di congetsione; effetti avversi: epistassi, cefalea e congestione.

Cliccare su AIRCORT e BECOTIDE NASALE.

AIRCORT.

BECOTIDE NASALE.

Cromoglicato topico: Cromolyn sodio, riduzione di starnuti e score di congestione; effetti avversi: irritazione nasale, cefalea, congestione nasale.

  • anticolinergici topici: si somministrano come spray nasali ed agiscono quasi esclusivamente sulla secrezione nasale (rinorrea) e sulle crisi di starnuti. Sono privi di effetti collaterali e sono utili soprattutto nelle forme di iperattività nasale aspecifica (rinite vasomotoria non allergica).

Cliccare su RINOVAGOS per leggere il foglietto illustrativo.

RINOVAGOS.

ALTRE SOSTANZE NON RACCOMANDATE DALL’AHRQ:

  • Antistaminici orali: effetti collaterali frequnti sono: sonnelenza, vertigini, secchezza fauci e cefalea.
  • Antileucotrieni: non identificati in trail su rinite non allergiche.

ALTRE NON DISCUSSE DALL’AHRQ; SCARSA EVIDENZA D’USO, POSSIBILE USO EMPIRICO:

  • Decongestionanti topici: come l’oximetazolina (otrivin gocce e spray nasale; Vicks Sinex  spray nasale) che migliora la congestione nasale.

Cliccare sotto per leggere il foglietto illustrativo:

OTRIVIN GOCCE E SPRAY NASALE.

  • Decongestionnati orali:  come la pseudoefedrina (Narixan), migliora la congestione nasale.

Dott.ssa Elettra Vecchia
DOCTOR 16-31 ottobre 2005.

CAGNES-SUR-MER.

DECONGESTIONANTI NASALI MAI SOTTO I 12 ANNI

L’AIFA sta intraprendendo un provvedimento restrittivo per limitare l’uso nei bambini sotto i 12 anni dei decongestionanti nasali. Infatti, la rivalutazione del profilo beneficio-rischio dei farmaci simpaticomimetici per uso topico nei bambini effettuata dall’AIFA ha dato esito sfavorevole.

Partendo da questo segnale di allarme e considerato il largo utilizzo che si fa in Italia di questi farmaci, impiegati in adulti e bambini per alleviare i sintomi dell’ostruzione nasale, l’AIFA ha ritenuto opportuno avviare una procedura di revisione del profilo beneficio/rischio in età pediatrica.
I decongestionanti nasali per uso topico sono rappresentati da una vasta gamma di principi attivi disponibili singolarmente o in associazione. Si tratta di specialità medicinali per la maggior parte dispensabili senza obbligo di ricetta. Hanno varie indicazioni registrate (per esempio rinite, faringite acuta e catarrale, otite catarrale, processi infiammatori nasali e paranasali, rinite allergica, sinuiste acuta) ma sono più spesso prescritti o autosomministrati, per alleviare i sintomi del raffredore. Tutte le specialità sono controindicate almeno nei primi anni di vita.
Queste considerazioni trovano conferma anche a livello internazionale , visto che l’FDA all’inizio del 2007 ha deciso di intraprendere una revisione di questa classe di farmaci in seguito ad alcuni eventi gravi verificatosi in bambini sotto l’anno di età.

ReA
REAZIONI.
bollettino di faramcovigilanza dell’AIFA.

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REVIDOX CON STILVID.


REVIDOX

Revidox è un integratore alimentare antiossidante a base di Resveratrolo, che divenne famoso qualche anno fa per il paradosso francese, secondo il quale i dati epidemiologici dimostravano che alcune popolazioni francesi con una dieta ricca di acidi grassi saturi avevano un’incidenza di patologie cardiovascolari statisticamente inferiore ad altre popolazioni di controllo europee. Si scoprì quindi che l’assunzione di vino rosso, il cui consumo era abituale in Francia, svolgeva un effetto protettivo nei confronti dell’apparato cardiovascolare, grazie al suo tenore in polifenoli e Resveratrolo.
Successivamente, nel 2003 David Sinclair (Direttore del Glenn Laboratory for the Biological Mechanism of Aging della Harvard Mediacl School di Cambridge, Massachusetts, USA) pubblicò su Nature e Science lavori che dimostrarono la capacità del Resveratrolo di attivare i geni SIRT, che codificano per il sistema enzimatico denominato Sirtuine, in grado di proteggere il DNA dallo stress ossidativo rendendo le cellule più efficienti e longeve.
Studi più recente hanno dimostrato la capacità del Resveratrolo di prevenire nei mammiferi lo sviluppo del diabete di tipo II e di altre patologie degenerative legate all’invecchiamento dell’organsimo.

STILVID

Stilvid è il primo estratto integrale di uva ottenuto attraverso un processo naturale e innovativo, sviluppato e brevettato in Spagna dal CSIC (Consiglio Superiore di Investigazione Scientifica del Ministero dell’Innovazione e della Scienza Spagnolo).
Quasi 10 anni di ricerca hanno condotto alla messa a punto di un processo di lavorazione e di concentrazione del Resveratrolo da uva che permette di aumentare di 2000 volte la quantità contenuta nella buccia dell’uva rossa, ottenendo il massimo dosaggio di Resveratrolo da uva finora possibile, cioè 8.2 mg per capsula. Tra l’altro, a differenza di altre fonti di Resveratrolo, Stilvid non contiene antrachinoni o altre sostanze potenzialmente nocive per l’organismo.
Stilvid, oltre al Resveratrolo da uva, contiene anche procianidine, antocianosidi e altri stilbeni che lavorano in sinergia, tanto che una capsula di Revidox apporta i benefici contenuti in 45 kg di uva.

Le Lapin Agile-Montmartre.

INVECCHIAMENTO CELLULARE

Una dieta bilanciata, ricca di frutta e verdura e povera di grassi saturi e zuccheri raffinati, rappresenta uno dei sistemi più efficienti per mantenere le nostre cellule giovani e vitali, però si tende sempre ad introdurre più calorie del necessario. Le calorie in eccesso, oltre a tradursi in un aumento di peso, aumentano gli stimoli infiammatori, rendendoci più vulnerabili e diminuendo le nostre aspettative di vita.
Alcuni studi hanno dimostrato gli effetti benefici della restrizione calorica, cioè mangiando di meno si attiva un sistema di enzimi, chiamati Sirtuine, in grado di aiutarci a tenere sotto controlllo l’invecchiamento cellulare e a migliorare la longevità delle cellule.
Per evitare di seguire in maniera permanente una dieta ipocalorica, basta 1 compressa al giorno di Revidox con Stilvid per mantenere le nostre cellule giovani ed efficienti più a lungo. Numerosi studi, infatti hanno dimostrato che i Polifenoli dell’uva possiedono la capacità di favorire la longevità cellulare, contrastando l’invecchiamento dell’organismo.

LO STRESS OSSIDATIVO

Senza che se ne sia consapevoli, ogni giorno all’interno del nostro organismo si svolge una battaglia contro l’invecchaimento. I combattenti sono due formidabili avversari costretti a coesistere quotidianamente: gli antiossidanti, nemici dell’invecchiamento, e i radicali liberi, che invece lo accelerano. I radicali liberi sono normalmente prodotti dal nostro metabolismo durante la respirazione, l’alimentazione, quando pratichiamo attività fisica o prendiamo il sole. Negli ultimi decenni sono diventati oggetto di una delle più importanti teorie dell’invecchiamento perchè la loro presenza è aumentata (a causa di inquinamento, fumo, alcool, stress e alimentazione scoretta, ecc.) ed è diminuito in parallelo il consumo di cibi naturalmente ricchi di antiossidanti. I radicali liberi attaccano le nostre cellule dannegiando i lipidi di memebrana, le proteine e perfino il nostro bagaglio genetico, ossia il DNA, infatti sono stati chiamati in causa nell’insorgenza di svariate patologie che possono accelerare il processo di invecchaimento, sia fisico che mentale.

Il nostro organismo si difende grazie a sistemi antiossidanti che consentono di prevenire la formazione dei radicali, annullare rapidamente quelli già formati e riparare i danni che essi hanno causato. Quando si rompe l’equilibrio tra il numero di radicali liberi e i nostri sistema di diefsa antiossidante, l’eccessiva presenza di radicali liberi può portare ad una condizione di stress ossidativo con danni alle strutture cellulari fino ad arrivare, nella peggiore delle ipotesi, alla morte cellulare.

Per prevenire questa situazione è fondamentale rafforzare la nostra barriera antiossidante mediante un corretto stile di vita e una sana alimentazione, in grado di apportare nutrienti e polifenoli vegetali capaci di svolgere effetto antiossidante. Revidox con Stivid costituisce una fonte importante di polifenoli da uva a melograno, ottima integrazione ad una dieta varia ed equilibrata.

Avvertenze: non superare la dose giornaliera consigliata (1 cp/die). Gli integratori alimentari non vanno intesi come sostituiti di una dieta variata, equilibrata e di uno stile di vita san0.
Non assumere in gravidanza.
Conservare in ambiente fresco e secco.

Cliccare  REVIDOX PER LEGGERE L’ARTICOLO.

REVIDOX.

www.revidox.it

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