ITER DIAGNOSTICO DELLE DISPIPIDEMIA ALLA LUCE DELLA NUOVA NOTA 13 AIFA.


PREMESSA GENERALE

I faramci ipolipemizzanti sono divisi in:

  1. Statine di 1° livello (che inducono un abbassamento del C-LDL tra il 10% e il 35%): simvastatina 10-20-40, pravastatina, fluvastatina, lovastatina.
  2. Statine di 2° livello (che inducono un abbassamento del C-LDL tra il 38% e il 55%): simvastatina 80 mg, atorvastatina e rosuvastatina.
  3. Farmaci di associazione in caso di non raggiungimento del target alla massima dose tollerata di statina o la non possibilità di somministrare la dose ottimale di statina per la comparsa di intolleranza: Ezetimibe (che induce una ulteriore riduzione del C-LDL del 15%-20%, qualunque sia la dose della statina associata).
  4. Fibrati (per le ipertrigliceridemie); bezofibrato, fenofibrato e gemfibrozil.
  5. Omega 3 etilesteri per le iperchilomicronemie e per le ipertrigliceridemie.

NB: L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativa e non occasioanel così coem il controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica …).

STEP 1: il paziente assume farmaci che inducono iperlipemia? (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi).

Se lo stile di vita non si rivela sufficiente a mantenere i valori di colesteroelmia e trigliceridemia entro i limiti e non sia possibile sospendere o sostituire (come quasi sempre in questi casi) i faramci implicati, utilizzare:
→ statine di 1° e 2° livello (se ipercolesterolmia LDL)
→ eventuae associazione con gli omega 3 se ipertrigleridemia.

STEP 2: il paziente ha un’insufficienza renale cronica?
(sono esclusi i soggetti con GFR <15 ml/min o in dialisi)

Per i soggetti con:

  • ≥RC in stadio 3-4 (GFR <60 ml/min, ma non ancora in trattamento sostitutivo della funzione renale.
  • GFR >60 ml/min ma con proteinuria dosabile.

Si attuano i seguenti interventi se (nonostante la dieta):

  • i livelli di LDL-C ≥130 mg/dl → atorvastatina
  • i livelli di LDL-C < 100 mg/dl, Trigliceridi ≥ 200 mg/dl e colesterolo non HDL (tot C meno HDL-C) ≥130 mg/dl → atorvastatina.
  • i livelli di trigliceridi ≥500 mg/dl → omega 3 e/o fibrati.

L’obiettivo terapeutico in questi casi è LDL <100 mg/dl oppure <70-80 mg/dl se eventi CV o diabete.

STEP 3: Escludere, sospettare o diagnosticare una dislipidemia familiare
Per l’iter diagnsotico vedi docuemnto SIMG www.simg.it/areacv

In tutti questi pazienti l’obiettivo primario della terapia è di portare la colesterolemia o trigliceridi a valori più bassi possibile con l’uso dei seguenti farmaci in abse al tipo do dislipidemia familiare:

  • IPERCOLESTEROLEMIA AUTOSOMICHE DOMINANTI E RECESSIVE → Statine 2° livello a dose massima associate ad ezetimibe.
  • DISBETALIPOPROTEINEMIA → Statine 2° livello a dose massima associate ad ezetimibe.
  • IPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATA → Statine 2° livello associate ad omega 3
  • IPERCHILOMICRONEMIE E GARVI IPERTRIGLICERIDEMIA → omega 3 associatia fibrati.

STEP 4: Se tutte e tre le situazioni precedenti sono state escluse (escludere in aggiunta l’ipotiroidismo) in presenza di dislipidemia (→Ipercolesterolemia poligenica) effettuare una valutazione del RCV del paziente sulla base della seguente tabella (coi rispettivi farmaci utilizzabili, se fallimento dello stile di vita seguito per almeno 3 mesi).

Pazienti con rischio moderato:

Stratificazione del rischio cardiovascolare:
≥ 2 maggiori fattori di rischio tra:

  • età >50 anni nei mascho e 60 nelle femmine,
  • abitudien al fumo,
  • pressione arteriosa (PA) sistolica >135 e diastolica >85, o trattamento antipertensivo in atto,
  • Bassi valori di colesterolo HDL (< di 40 mg/dl nei maschi e < di 50 mg/dl nelle femmine),
  • storia familiare di cardiopatia ischemica prematura in un familiare di 1° grado (prima di 55 anni nei maschi e prima di 65 anni nelle femmine).

Target terapeutico LDL-C:

  • <130 mg/dl

Farmaci utilizzabili se fallimento target almeno 3 mesi di dieta a stile di vita:

  • 1° scelta: statine di 1° livello
  • 2° scelta: statine di 2° livello

Se comparsa di intolleranza prima del raggiungimento della dose ottimale di statina → aggiungere ezetemibe.

Pazienti con alto rischio

Stratificazione del RCV

  • Malattia Coronarica (IMA, angioplastica coronarica transluminale percutanea PTCA, ischemia miocardica),
  • o rischio equivalente (arteriopatia periferica, aneurisma aorta addominale, disturbo cerebrovascolare compresa l’aterosclerosi carotidea sintomatica, diabete mellito).

Target terapeutico LDL-C

  • <100 mg/dl

Farmaci utilizzabili se fallimento target terapeutico dopo almeno 3 mesi di dieta e stile di vita:

  • 1° scelta: statine di 1° livello
  • 2° scelta: statine di 2° livello.

Se comparsa di intolleranza prima del raggiungimento della dose ottimale di statine o non raggiungimento del target nonostante la dose ottimale → aggiungere ezetimibe.

Pazienti con rischio molto elevato

Stratificazione del RCV:

  • Malattia coronarica più:
    • multipli fattori di rischio (vedi rischio moderato),
    • fattori di rischio scarsamente controllati,
    • sindrome metabolica,
    • diabete mellito.
  • sindrome coronarica acuta.

Target terapeutico LDL-C:

  • <70 mg/dl

Farmaci utilizzabili se fallimento target terapeutico dopo almneo 3 mesi di dieta e stile di vita:

  • 1° scelta: statine di 2° livello.

Se comparsa di intolleranza prima del raggiungimento della dose ottimale di questa statina o non raggiungimento del target nonostante la dose ottimale → aggiungere ezetimibe.

Società Italiana di Medicina Generale.

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NOTA 13 – AIFA.

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