Archivi categoria: CONTRACCETTIVI ORALI.

Contraccettivi orali a confronto: pillole, cerotti, anelli e iniezioni.
L’uso del misoprestolo nell’aborto clandestino.
Pillola abortiva: RU 486.
Pillola anticoncezionale e allattamento.
La pillola anticoncezionale: informazioni per le donne.
Le interazioni dei contraccettivi orali.
Raccomandazioni per la contraccezione di emergenza: la pillola del giorno dopo.

MODALITA’ DI DISPENSAZIONE DEL FARMACO EllaOne.


Con la presente circolare si forniscono chiarimenti in merito alle modalità di dispensazione al pubblico del medicinale EllaONe, contarccetivo di emergenza a base di ulipristal acetato.

Com’è noto l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), con determina del 21 aprile 2015, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana dell’8 maggio 2015, n.105, nel modificare la precedente determina n. 2703, in data 8 novembre 2011, ha previsto la seguente classificazione del medicinale EllaOne ai fini della fornitura:

  1. Per le pazienti di età pari o superiore ai 18 anni: medicinali non soggetto a prescrizione medica, ma non da banco (SOP).
  2. Per la pazienti di età inferiore ai 18 anni: medicinale soggetto a prescrizione medica da rinnovare volta per volta (RNR).

Sulla duplice classificazione sopra indicata, è tenuto conto dello stralcio del verbale approvato dalla Commisione Consultiva Tecnica Scientificsa (CTS) dell’AIFA, in data 18 maggio 2015, il medicinale EllaOne può essere dispensato con le seguenti modalità:

  • alle donne maggiorenni, quale medicinale SOP nelle farmacie e negli appositi spazi vendita o parafarmacie, di cui all’articolo 5 del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
    il medicinale EllaOne , può essere dispensato alle donne di età pari o superiore a 18 anni, previa esibizione di un docuemnto di identità, in corso di validità, che ne attesti la maggiore età.
    Il medicinale può altresì, essere dispensato ad altri soggetti maggiorenni muniti di delega che, comunque, dovranno esibire copia del documento di identità, in corso di validità, della donna maggiorenne che intende assumere il medicinale in questione, ciò al fine di poterne verificare anche in questo caso, la maggiore età.
  • alle donne minorenni, quale medicinale soggetto a prescrizione medica da rinnovare volta per volta (RNR), esclusivamente nelle farmacie.
    Il medicinale EllaOne, può essere dispensato alle donne minorenni, previa esibizione della prescrizione medica; il medicinale può essere dispensato anche ad altri soggetti muniti di delega, a condizione che gli stessi siano maggiorenni e forniscano in originale la prescrizione medica del medicinale EllaOne.

La vendita on line del medicinale in questione debba considerarsi vietata anche nell’accezione di medicinale SOP, per motivi di precauzione connessi alla tutela del diritto alla salute, essendo altamente complesso, per non dire impossibile, nel caso di vendita on line, accertare la maggiore età della donna utilizzatrice del medicinale.

EllaOne

Contraccettivo d’emergenza da assumersi entro 120 ore (5 giorni) da un rapporto sessuale non protetto o dal fallimento di altro metodo contraccettivo.

Posologia: Il trattamento consiste in una compressa da prendere per bocca quanto prima possibile e comunque non oltre 120 ore (5 giorni).
La compressa può essere assunta a stomaco pieno o vuoto.
Può essere assunto in qualsiasi momento durante il cicilo mestruale.
In caso di vomito entro 3 ore dell’assunzione di ellaOne è necessario assumere una seconda compressa.

Prima della somministrazione di ellaOne va esclusa l’esistenza di una gravidanza.

In caso di insufficienza renale: non è necessario alcun adeguatamento della dose.
In caso di insufficienza epatica: in assenza di studi specifici, non è possibile fare raccomandazioni alternative per quanto riguarda la dose di ellaOne.
In caso di insufficienza epatica grave: in assenza di studi specifici, l’uso di ellaOne non è raccomandato.

http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2015/20150107130448/anx_130448_it.pdf

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CONTRACCETTIVI ORALI A CONFRONTO: PILLOLE, CEROTTI, ANELLI, INIEZIONI.


Pillola di II generazione (a base di estradiolo + levonorgestrel)

Come si usa:
Una pillola/die, ma ci sono differenze a seconda delle preparazioni. Fra le più diffuse ci sono quelle monofasiche da 21 giorni (1 compressa/die per 3 settimane al mese, la IV settimana va sospesa) e quelle monofasiche quotidiane (1 pillola/die).

Efficacia controaccettiva:
E’ molto efficace, dal 95 al 99.99% se usata correttamente.
L’efficacia contraccettiva può diminuire se si assumono altri farmaci, fra cui:

  • antimicotici,
  • antibiotici,
  • antitubercolari,
  • anticonvulsivanti,
  • antiepilettici.

Effetti indesiderati e controindicazioni:
Non dovrebbe essere assunta in caso di:

  • storia familiare di trombosi,
  • precedente infarto o ictus,
  • gravi disturbi epatici,
  • i primi 6 mesi di allattamento.

Altri fattori da tenere in considerazione:

  • obesità grave,
  • abitudine al fumo,
  • periodo post-partum,
  • recente intervento chirurgico.

Aumenta in modo modesto il rischio di trombosi venosa (15 casi in più all’anno ogni 100.000 donne che ne fanno uso), infarto, ictus, tumore al seno.
Altri effetti collaterali: aumento di peso, nausea, diarrea, edema, cambiamenti di umore.

Praticamente gli eventi avversi sono rari e ogni anno circa il 99.95% delle donne che ne fa uso non ha alcun problema grave.

La prima pillola va assunta il primo giorno del ciclo e poi ogni giorno, approssimativamente alla stessa ora.
Nel caso in cui si dimentichi, l’effetto contraccettivo potrebbe essere perso solo se il ritardo è superiore alle 12 ore.
L’efficacia contraccettiva non è immediata, e potrebbe essere utile associare un altro metodo contraccettivo nel primo mese.

Pillola orale III generazione (a base di desogestrel + etinilestradiolo e gestodene + etinilestradiolo)

Come si usa:
In modo uguale a quella della pillola di II generazione.

Efficacia contraccettiva:
simile a quella della pillola di II generazione.

Effetti indesiderati e controindicazioni:
Controindicazioni ed effetti collaterali: simili a quelle della pillola di II generazione.

Il rischio di trombosi venosa è leggeremente maggiore rispetto alla pillola di II generazione (25 casi in più all’anno ogni 100.000 donne che ne fanno uso).

Praticamente i dosaggi sono ridotti rispetto alla pillola di II generazione e sono stati introdotti nuovi progestinici (gestodene e desogestrel).

Premilcuore: Forlì - Cesena.

CEROTTI

Come si usa:
Si applica un cerotto a settimana per tre settimane al mese (la quarta settimana va sospeso).

Efficacia contraccettiva:
Si verificano circa 1-2 gravidanze ogni 100 donne in un anno. L’efficacia si riduce se la donna pesa più di 90 kg.

Effetti indesiderati e controindicazioni:
Simili a quelli della pillola.
Nel 20% dei casi si ha irritazione della pelle dove si applica il cerotto.
Il cerotto può staccarsi completamente nel 2% dei casi e parzialemnete nel 3% dei casi.

  • Praticamente se si stacca si può riattaccare entro 24 ore ,
  • Se è rimasto staccato per più di 24 ore, allora va sostituito con un nuovo. Nei sette giorni successivi bisogna associare un altro anticoncezionale (come il preservativo o il diaframma).
  • E’ utilizzabile sotto la doccia o in piscina.

Non presenta vantaggi rispetto alla pillola orale.

ANELLI VAGINALI

Come si usa:
Si applica in vagina il 5° giorno del ciclo per tre settimane ogni mese. Il nuovo anello viene applicato alla fine della 4° settimana.

Efficacia contraccettiva:
E’ simile a quella della pillola orale (1-2 gravidanze ogni 100 donne in un anno).

Effetti indesiderati e controindicazioni:
Simile a quelli della pillola, in più si è osservato:

  • cefalea nel 6% dei casi,
  • leucorrea nel 5% dei casi,
  • vaginite nel 5% dei casi,
  • irritazioni vaginali e rimozione dell’anello si verificano nel 2-3% dei casi.

Praticamente se viene rimosso per meno di tre ore, basta reinserirlo.
Se viene riposizionato dopo più di tre ore, allora nei sette giorni seguenti bisogna uasre anche un altro metodo contraccettivo (come il preservativo o il diaframma).

Iniezioni a base di progestinici

Come si usa:
Una iniezione ogni 2-3 mesi a seconda del tipo di farmaco.
La prima iniezione va effettuata entro il 7° giorno del ciclo mestruale.

La sua efficacia è superiore a quella della pillola.

Effetti indesiderati e controindicazioni:
Simili a quelli della pillola. In più si è osservato:

  • riduzione della densità minerale ossea: sconsigliato sotto i 18 anni e sopra ai 45 e in chi è a rischio di osteoporosi.
  • perdite di sangue nel periodo fra due mestruazioni, aumento di peso, cefalee.
  • si consiglia di non usare per più di 2 anni,
  • è utilizzabile durante l’allattamento, per chi non può usare estroprogestinici (es. fumatrici con più di 35 anni).

http://www.saperidoc.it

 

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L’USO DEL MISOPROSTOLO NELL’ABORTO CLANDESTINO.


Il Cytotec (Misoprostolo) è una prostaglandina sintetica, analoga della Prostaglandina E1 utilizzata per la terapia e la prevenzione dell’ulcera gastrica. La molecola è idroslubile e viene ampiamente e rapidamente metabolizzata dopo assunzione orale lontano dei pasti. Dopo l’assorbimento viene de-esterificata alla sua forma acida, la molecola attiva.

La sua emivita è breve, intorno ai 40 minuti e livelli plasmatici costanti ed efficaci del farmaco vengono conseguiti dopo 48 ore di trattamento. Non si sono osservati fenomeni di accumulo.
Alla dose di 200 mcg per os è in grado di inibire la secrezione di acidi gastrici sia basale che indotta, anche da parte di farmaci anti-infiammatori non steroidei, ma anche da esercitare un’azione protettiva sulla mucosa gastrica attraverso la produzione di bicarbonato e muco; il suo effetto è rapido e si protrae per oltre tre ore. La dose giornaliera consigliata è di 800 mg suddivisi in quattro somministarzioni.

Gli effetti collaterali all’uso del farmaco sono essenzialmente gastro-intestinali e consistono nella comparsa di diarrea, in una percentuale intorno al 10%.
Nell’uomo non si sono osservati casi di sovradosaggio, essendo ben tollerata l’assunzione giornaliera anche di 1600 mg del farmaco.
Negli animali, tuttavia, in caso di sovradosaggio, si sono osservati casi di necrosi focale miocardica, necrosi epatica, necrosi tubulare renale, insufficienza respiratoria e depressione nervosa centrale.
Nell’uomo, la comparsa di febbre, sedazione, tremore, dispnea, ipotensione, bradicardia, oltre a diarrea profusa e dolori addominali intensi, a seguito della assunzione di misoprostolo dovrebbe far pensare ad un sovradosaggio del farmaco.

Del misoprostolo sono noti anche gli effetti abortigeni in quanto è in grado di indurre contrazione uterine. Il dato è segnalato con evidenza nel sito ufficiale della FDA (http://www.fda.gov/) che ne preavverte ancora prima di descriverne gli effetti terapeutici.
A questo scopo il misoprostolo viene utilizzato nelle sperimentazioni anche italaine di interruzione farmacologica della gravidanza, allo scopo di indurre l’espulsione dell’embrione dopo averne indotto la morte con somministrazione di RU486.

L’efficacia del farmaco a scopo abortivo divulgata anche al di fuori del mondo specialistico, ed esistono siti facilmente rintracciabili attraverso i comuni motori di ricerca in rete, che spiegano nei minimi particolari come procurarsi il farmaco e auto procurarsi l’aborto (http://www.womenwaves.org/). Il sito, come altri, è prodigo di consigli su come procurarsi il farmaco (anche attraverso sottorefugi), su come auto-somministrarselo, sulla opportunità di essere seguiti da un medico compiacente…….

Il dosaggio giornaliero indicato in questi siti è di 800 mg, in unica somministrazione endovaginale, da ripetere eventualmente per tre giorni consecutivi.
In questa presentazione riferisco di casi di aborto clandestino che mi sono accorsi nella mia attività di responsabile dle servizio di guardia presso la Clinica Ginecologica di Padova (circa tre turni notturni mensili) nel giro di venti mesi, dal 28 gennaio 2004 all’11ottobre 2005.

LES GORGES DU VERDON - FRANCE.

CASI CLINICI

Ho personalmente assistito sei pazienti che avevano assunto Cytotec al fine di procurarsi un aborto clandestino.
Le pazienti, tutte straniere, presentavano quadri di emorragie con anemizzazione acuta; si erano pertanto rivolte all’ospedale pur avendo ricevuto tassative raccomandazioni di attendere a domicilio l’espletamento dell’aborto.

Caso 1 – A. C. 23 anni, nigeriana. Si presenta per emorragia il 28 gennaio 2004 presso il Pronto Soccorso (PS) Centrale. Durante l’indagine anamnestica, su precisa richiest adei colleghi, dichiara di aver assunto oralmente 7 compresse per os di Cytotec avute da un’amica a scopo abortivo. Al momento di ricovero in Clinica Ostertrica è ancor apresente il BCF che però poi scompare. Segue revisione della cavità uterina.

Caso 2 – E. V. 23 anni, rumena. Si presenta per emorragia ed anemizzazione estremamnete gravi il 26 dicembre 2004. E’ trasportata da amici che hanno insistito per il ricovero. Durante l’indagine anamnestica, su precisa richiesta dei colleghi e sollecitazione degli amici, dichiara di aver assunto Cytotec per via orale a scopo abortivo in data 10 dicembre: 8 compresse per due volte a 12 ore di disatnza. Dichiara di averle avute da un medico rumeno. I livelli di emoglobina sono 5.7 g/l e l’indagine ecografica indica aborto incompleto. La paziente viene trasfusa e sottoposta a revisione della cavità uterina.

Caso 3 – I. M. 34 anni, nigeriana. Si presenta per emorragia il 25 gennaio 2005 presso il PS ostetrico. Durante l’indagine anamnestica, su precisa richiesta dei colleghi, dichiara di aver assunto per via orale, a scopo abortivo, 8 compresse di Cytotec acquistate in Farmacia. L’indagine ecografica indica aborto incompleto e la paziente viene sottoposta a revisisone della cavità uterina.

Caso 4 – M. R. 30 anni, moldava. Si presenta per emorragia il 16 febbraio 2005 presso il PS centrale. Durante l’indagine anamnestica, su precisa richiesta dei colleghi, dichiara di aver assunto per via orale, a scopo abortivo, 6 compresse di Cytotec comprate in Francia. L’esame clinico indica aborto in atto. La paziente viene sottoposta a revisione della cavità uterina.

Caso 5 – H. L. 20 anni, brasiliana. Si presenta presso il PS ostetrico per dolori addominali il 3 ottobre 2005. Su precisa richiesta dei colleghi, dichiara di aver assunto per via orale, a scopo abortivo, 20 compresse di Cytotec acquistate in Farmacia. L’indagine ecografica evidenzia una gravidanza in normale evoluzione. Successivamente la paziente richiede una interruzione volonatria della gravidanza.

Caso 6 – A. J. 18 anni, nigeriana. Si presenta presso il PS ostetrico in data 11 ottobre 2005. Presenta un quadro di addome acuto. Durante l’indagine anamnestica, su precisa richiesta dei colleghi, dichiara di aver assunto per os, in data 29 settembre, 30 compresse di Cytotec a scopo abortivo. Dichiara di averle comprate in Farmacia senza bisogno di ricetta medica e di soffrire da allora di dolori addominali, particolarmente accentuati nelle ultime 48 ore. L’indagine clinica ed ecografica orientano per una gravidanza extrauterina che risulta confermata all’intervento chirurgico immediatamente effettuato.

I casi sono stati segnalati alla Direzione Sanitaria dell’Ospedale, nonchè all’Assessorato alla Sanità della Regione Veneto e al Ministreo della Salute.

Ne è seguito l’interesamento dell’AIFA che ha modificato il regime di dispensazione del Cytotec da ricetta ripetibile (RR) a ricetta non ripetibile (RNR), che il farmacista è obbligato a trattenere e conservare per sei mesi. Ciò dovrebbe consentire il controllo su ogni singola prescrizione del farmaco in ogni singola farmacia. Contestualmente l’Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali – (OsMED) dell’AIFA h ainiziato a monitorare la prescrizione dei consumi di Cytotec a livello locale, per evidenziare eventuali consumi anomali.

Continua

Bruno Mozzanega
Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana – Università di Padova.
Al Convegno Regionale di Scienza & vita ottobre 2007.

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PILLOLA ABORTIVA: RU 486.


INTRODUZIONE

Dopo essere stato utilizzato in una ventina di paesi europei, dall’inizio del 2010, il mifepristone (RU468), è ora disponibile anche negli ospedali italiani per l’interruzione medica (o farmacologica di gravidanza).
Sono passati oltre 2 anni da quando, nel novembre 2007, l’azienda produttrice ha presentato domanda di ammissione all’agenzia italiana del farmaco (AIFA) e oltre 20 da quando il farmaco è stato approvato per la prima volta in un paese europeo, la Francia.

L’EFFICACIA DELLA PILLOLA RU 486

Il mifepristone è un antangonista del progesterone che, somministrato in gravidanza, aumenta la contrattilità dell’utero e sensibilizza il miometrio all’azione delle prostaglandine.
La possibilità di interrompere precocemente una gravidanza umana, a seguito della somministrazione di mifepristone, è stata documentata per la prima volta nel 1982 e confermata nel 1984, da uno studio dell’organizzazione mondiale della sanità (OMS).

Come indicatore di efficacia si fa riferimento all’aborto completo, cioé alla compelta espulsione del prodotto del concepimento senza necessità di un successivo intervento di revisione chirurgica della cavità uterina.
I lavori che hanno valutato l’efficacia della somministrazione del solo mifepristone o delle sole prostaglandine nel causare l’aborto completo hanno evidenziato minore efficacia e sicurezza rispetto ai regimi combinati.

Secondo la revisione dei dati di efficacia condotta dal Committee of human Medicinal Products (CHMP) dell’agenzia europea dei medicinali (EMEA), l’efficacia è di circa il 95% quando il mifepristone è combinato con 400 mcg di misoprostolo orale nelle interruzioni di gravidanza entro il 49° giorno; quando si utilizza 1 mg di gemeprost per via vaginale si raggiungono il 98% circa entro i 49 giorni e il 95% entro i 63 gironi di amenorrea.

Numerosi studi hanno dimostrato che l’efficacia non varia riducendo la dose di mifepristone da 600 a 200 mg. le stesse conclusioni sono riportate da una revisione Cochrane pubblicata nel 2004 che ha incluso 39 sperimentazioni cliniche mirate a confrontare diversi metodi di aborto medico nel primo trimestre di gravidanza. Dalla revisione emerge che: la somministrazione sequenziale di mifepristone e misoprostolo è un metodo sicuro ed efficace per l’interruzione delle gravidanze nel primo trimestre fino a 63 giorni; e che l’efficacia nella pratica del metodo non si riduce utilizzando 200 mg invece di 600 mg di mifepristone.

Una recente revisione di Lena Marions, che ha concluso 6 studi comparativi e 16 studi osservazionali, riporta pari efficacia tra la somministrazione di 200 mg di mefipristone e quella di 600 mg in dose unica seguiti da un analogo delle prostaglandine.
Alla luce delle prove di efficacia disponibili, la dose che sta divenendo di uso comune nella pratica clinica è quella di 200 mg.
Ad esempio, negli USA, nonostante la Food and Drug Administartion (FDA) abbia approvato il regime a base di una singola dose di 600 mg, un report pubblicato all’inizio del 2000 evidenziava come oltre l’80% dei prescrittori utilizzasse la dose da 200 mg.
L’utilizzo di 200 mg di mifepristone, oltre a rispettare il principio di carattere generale che raccomanda di usare il più basso dosaggio efficace di qualsiasi farmaco, permette inoltre di ridurre i costi della procedura.

COSA INFLUENZA L’EFFICACIA

La letteratura ha studiato diversi fattori quali potenziali determinanti dell’efficacia dell’associazione fra mifepristone e analoghi delle prostaglandine nell’indurre l’aborto faramcologico: la settimana di gestazione, la dose e la via di somministarzione dei farmaci utilizzati sembrano essere le variabili di maggiore interesse.

Per quanto riguarda l’epoca gestazionale gli studi sono concordi nel rilevare una riduzione dell’efficacia dell’aborto medico all’aumentare dell’età gestazionale. Tuttavia, la revisione Cochrane riporta dati insufficienti per confermare tale associazione. Relativamente alla dose, si è già detto in precedenza che le due dosi di mifepristone sono ugualmente efficaci. Per quanto attiene alla via di somministrazione dell’analogo delle prostaglandine la letteratutra riporta risultati non univoci.

Nei trial esaminati dalla dalla revisione Cochrane il misoprostolo per via vaginale sembra avere maggiroe efficacia e causare una minore incidenza di effetti avversi rispetto alla somministrazione per via orale.
La revisione di Marions conclude che la somministrazione per via vaginale è più efficace di quella orale solo oltre i 49 giorni di amenorrea.

Un aspetto da tenere presente nella scelta della via di somministrazione riguarda il fatto che il misoprostolo orale non presenta un’indicazione per l’aborto medico, nonostante sia approvato a livello europeo in associazione al mifepristone in questa indicazione (box 1). L’uso del misoprostolo orale si configura quindi come un utilizzo off-label, per il quale è necessario acquisire il consenso informato della donna. L’assenza di un’indicazione approvata non deriva da una mancanza di evidenza scientifica e la sicurezza, per le quali esistono dati incontroverstibili, ma dalla decisione dell’azienda produttrice del misoprostolo di non richoedere l’approvazione di questa indicazione. Relativamente alla sicurezza, basti pensare che la dose di 400 mcg indicata nel’aborto farmacologico è notevolmente inferiore alla dose assunta abitualmente in un ciclo terapeutico nell’indicazione principale: nella prevenzione dell’ulcera peptica associata all’uso dei farmaci antinfiammatori è difatti indicata una dose di 400-800 mcg/die per l’intera durata di trattamento.

MILANO.

LA SICUREZZA

Il fatto che il mifepristone sia utilizzato da oltre 20 anni in diversi paeso, insieme all’attenzione di cui è stato oggetto nel tempo, spiegando la grande letteratura scientifica disponibile in tema di sicurezza.

BOX 1
Indicazioni di mifepristone e schema posologico nell’interruzione faramcologica della gravidanza, approvati a livello europeo:

Le indicazioni terapeutiche di mifepristone sono:

  1. interruzione medica di gravidanza intrauterina in corso; usato in associazione sequenziale con un analogo delle prostaglandine, fino al 63° giorno di amenorrea,
  2. rilasciamento e dilatazione della cervice uterina prima dell’interruzione chirurgica della gravidanza nel corso del primo trimestre,
  3. preparazione all’azione degli analoghi delle prostaglandine nell’interruzione della gravidanza nel corso del primo trimestre,
  4. induzione del travaglio in csao di morte intrauterina fetale, in pazienti nelle quali non è possibile utilizzare prostaglandine od ossitocina.

Per la prima delle quattro indicazioni, l’interruzione farmacologica della gravidanza, lo schema posologico prevede:
fino al 49° giorno di amenorrea:

  • 600 mg di mifepristone (cioé, 3 compresse da 200 mg) assunti in un’unica dose per via orale seguiti, a 36-48 ore di distanza, dalla somministrazione di un analogo della prostaglandina: misoprostolo 400 mcg per via orale o gemeprost 1 mg per via vaginale,
  • in alternativa, 200 mg di mifepristone per via orale seguiti, a 36-48 ore di distanza, dalla somministrazione di gemeprost 1 mg per via vaginale.

tra il 50° e il 63° giorno di amenorrea:

  • 600 mg di mifepristone assunti in un’unica dose per via orale seguiti, a 36-48 ore di distanza, dalla somministrazione di gemeprost 1 mg per via vaginale,
  • in alterantiva, 200 mg di mifepristolo per via orale seguiti, a 36-48 ore di distanza, dalla somministarzione di gemeprost 1 mg per via vagianle.

Di seguito verranno discussi i principali eventi avversi associati all’interruzione farmacologica di gravidanza, rappresentati dai sanguinamenti e dalle infezioni. Ci si concentrerà poi in un’analisi di dettaglio dei decessi segnalati in associazione all’uso di mifepristone e verrà discusso il suo potenziale rischio teratogeno.

SANGUINAMENTO

Per quanto riguarda i sanguinamenti, le principali informazioni derivano dai due studi osservazionali di maggiore dimensioni. Il primo riguarda una coorte di 16.173 donne che hanno assunto mifepristone 8600 mg) in associazione con gemeprost o sulprosotone in Francia. La durata mediana di sanguinamento è stata di 8 giorni. Lo 0.8% delle pazienti è stato sottoposto a revisione chirurgica endouterina e meno dello 0,1% (11 donne) a trasfusione.
Il secondo riguarda una coorte di 93.163 donne sottoposte a interruzione faramcologica di gravidanza con mifepristone seguito da 800 mcg di misoprostolo per vi avaginale. Lo 0.13% delle donne ha avuto un sanguinamento per il quale è stato necessario un successivo intervento di revisione chirurgica; per 52 donne (0.05%) è statonecessaria una trasfusione.

Uno studio danese riguardante 56.000 donne sottoposte a interruzione chirurgica, un reintervento a seguito di un sanguinamento eccessivo è stato necessario in 564 donne (pari all’1%).

INFEZIONI

Realtivamente alla frequenza di insorgenza di infezioni, nello studio condotto in Francia, endometriti o salpingiti si  sono verificate nello 0.3% delle donne. In una revisione di 65 articoli pubblicati fino al 2003, su 46.421 donne incluse negli studi, nello 0.9% si è verificato un’infezione diagnosticata microbiologicamente e/o trattata con antibiotici.
Tenuto conto che l’efficacia dell’interruzione farmacologica di gravidanza, sebbene elevata, è inferiore al 100% e che raramente possono verificarsi complicazioni, si motiva la necessità, prevista nella scheda tecnica del farmaco, di effettuare una visita di follow-up fra i 14 e i 21 giorni successivi all’assunzione di mifepristone, in modo da verificare la regolarità del decorso clinico.

DECESSI

Per quanto riguarda l’analisi dei decessi, va tenuto presente che fino al 2008 sono state eseguite oltre 2 milioni di procedure di interruzione medica di gravidanza con mifepristone. Nello stesso periodo, il numero di decessi riportati, nell’insieme della letteratura scientifica e della letteratura grigia, noti o meno alle autorità regolatorie e all’azienda produttrice, è stato di 17 eventi pari ad un’incidenza complessiva di circa 0.8/100.000 (Tabella 1).
In questa stima bisogna tuttavia tenere conto che in alcuni casi non è mai stato accertato l’evento e in altri non è stato utilizzato mifepristone ma solo il misoprostolo. In particolare: 1 evento si è verificato negli USA in associazione all’uso del solo misoprostolo; 1 evento riportato in un convegno e segnalato a Cuba sembra riguardare un aborto del II trimestre e l’uso del solo misoprostolo, 1 evento risulta riportato in un sito australiano (tabella 1),

senza alcuna traccia né alle autorità regolatorie dove si sarebbe verificato (UK), né all’azienda; 1 evento è associato all’uso di sulprostone (analogo delle prostaglandine il cui uso per questa procedura è stato sostituito dal misoprostolo dal 1992).
L’incidenza osservata presenta differenze di rielievo per area geografica:
Negli USA, tra il 2000 e il 2007, si sono verificati 7 decessi su circa 600.000 donne sottoposte ad aborto farmacologico (con mifepristone/misoprostolo) con un rischio stimato di 1.2/100.000.
In Europa, nel periodo 1988-2008, sono riportati 5 decessi associati a mifepristone/misoprostolo, ed 1 a mifepristone/sulprostone, in oltre 1.500.000 di interruzione farmacologiche, con un rischio stimato di circa 1 evento ogni 250.000 procedure.
In Francia, dal 1992 al 2008 (dopo la sostituzione del sulprostone con il misoprostolo), è riportato un decesso in seguito all’utilizzo di mifepristone/misoprostolo a fronte di oltre 500.000 interruzioni faramcologiche.

In conclusione, i decessi associati all’utilizzo di mifepristone/misoprostolo rappresenta eventi molto rari, con un’incidenza che varia in rapporto all’area geografica. Sulla base dell’esperienza francese, il paese con l’uso più consolidato di questo farmaco, l’incidenza potrebbe essere anche inferiore a 1 evento ogni 500.000 interruzioni di gravidanza e quindi comparabile con i tassi di letalità associati alle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) chirurgiche.

RISCHIO TERATOGENO

I dati disponibili sono troppo limitati per stabilire se, a seguito di un fallimento terapeutico, vi sia un rischio teratogeno del mifepristone, mentre vi è qualche evidenza di un possibile rischio in associazione all’uso del misoprostolo.
E’ evidente la difficoltà di valutare il rischio teratogeno di sostanze che producono l’aborto, in quanto è sostanzialmente impossibile stimare in modo affidabile il numero di prosecuzione di gravidanza a seguito di un fallimento dell’aborto farmacologico, e talvolta le prosecuzioni vengono segnalate solo in occasione del rilievo di anomalie congenite con conseguente possibilità di sovrastima del rischio teratogeno.
Al momento sono segnalate poco più di 160 prosecuzioni di gravidanza e nel 10% circa dei casi è riportata una malformaizone.

continua…

Dialogo sui farmaci di:
G. Traversa e S. Donati.

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PILLOLA ANTICONCEZIONALE E ALLATTAMENTO.


PILLOLA ANTICONCEZIONALE E ALLATTAMENTO

I contraccettivi contenenti estrogeni sono considerati di terza scelta per le madri che allattano, perchè gli estrogeni riducono la produzione di latte e la durata dell’allattamento; questo effetto può risultare meno accentuato utilizzando i preparati contenenti 30 microgrammi di estrogeno o meno.

Il significato clinico delle lievi modificazioni nella composizione del latte di madri che utilizzano contraccettivi combinati non è chiaro e ulteriori studi sono necessari per precisare se e quali sono gli effetti della concentrazione ormonale su qualità e quantità del latte materno.

Le madri che allattano dovrebbero attendere il sesto mese di età del bambino prima di iniziare una concentrazione combinata, quando la dieta è costituita in larga parte (per almeno due pasti) da cibi diversi dal latte materno.

Una madre che allatta e sceglie un contraccettivo combinato prima del sesto mese dovrà sorvegliare la comparsa di segni di riduzione della produzione di latte.
Gli estro-progestinici sono comunque considerati compatibili con l’allattamento dall’American Academy of Pediatrics.

Montmartre-Paris, 13 juin 2009.

I metodi progestinici sono considerati compatibili con l’allatamento. Gli studi osserazionali condotti sul  loro impiego non hanno registrato conseguenze su volume e composizione del latte materno o hanno rilevato un lieve aumento della produzione di latte e della durata dell’allattamento, ma ulteriori ricerche sono necessarie per precisare se e quali sono gli effetti della contraccezione ormonale su qualità e quantità del latte materno.

Non sono state osservate differenze sull’accrescimento del bambino, anche se gli studi non distiguono tra allattamento materno esclusivo e parziale. Un unico studio ha mostrato per i metodi progestinici un aparziale protezione da perdita di massa ossea per la madre.

La maggior parte degli autori propongono di iniziare la contraccezione progestinica sei-otto settimane dopo il parto, a lattazione stabilizzata, anche se un’introduzione precoce non avrebbe effetti sull’allattamento e sul neonato. I metodi progestinici sono considerati compatibili con l’allattamento della American Academy of Pediatrics.

I metodi disponibili in Italia sono:

  • minipillola,
  • medrossiprogesterone acetato depot, peer iniezione i.m.
  • IUD a rilascio di levonorgestrel.

La maggiro parte delle acquisizione sulla minipillola si basa su preparati contenenti levonorgestrel; sono ancora poche le informazioni sui preparati contenneti desogestrel.
L’uso della minipillola richiede alcune precisazioni:

  • l’assunzione deve avenire sempre alla stessa ora (intervallo di ritardo ammisibile inferiroe a tre ore), per minimizzare il rischio di sanguinamento irregolari e di fallimenti,
  • assunta durante l’allattamento, la minipillola provoca, rispetto all’uso comune meno frequentememte perdite ematiche irregolari.

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LE INTERAZIONI DEI CONTRACCETTIVI ORALI.

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LA PILLOLA ANTICONCEZIONALE: INFORMAZIONI PER LE PAZIENTI.


INFORMAZIONI PER LE PAZIENTI

Le recenti notizie di un aumentato rischio di trombosi venosa profonda in chi usa pillole contraccettive di terza generazione possono averla preoccupata.

La pillola ha migliorato la vita affettiva e la sessualità delle donne e delle coppie che desiderano rimandare la gravidanza ad un momento più favorevole. I suoi effetti positivi e negativi sulla salute femminile sono stati ampiamente studiati per 50 anni. Gli svantaggi legati al suo utilizzo sono meno frequenti dei vantaggi, non ultimo quello di poter evitare la gravidanza quando le condizioni di salute non sono ottimali.

Vorremmo fornirle alcuni elementi per aiutarla a chiarire il problema e informarla sul rischio di trombosi venosa profonda associato all’uso dei contraccettivi, per consentire di scegliere, insieme al suo medico, la strategia di contraccezione migliore.

  1. La prima generazione di pillole era caratterizzata da alti dosaggi dei suoi componenti, con marcati effetti collaterali.
  2. Con la seconda generazione sono stati ridotti i dosaggi e intrododtti principi attivi, come il levonorgestrl, che hanno notevolmente migliorato la tollerabilità delle preparazioni.
  3. Più recentemente, nelle preparazioni contraccettive sono stati introdotti i progestinici di terza generazione (gestodene e desogestrel), con lo scopo di ridurre il rischio di malattie cardiovascolari (come infarto miocardico e ictus) e migliorare i piccoli disturbi che a volte accompagnano l’assunzione della pillola.

Questa progressiva evoluzione ha portato a percepire le nuove pillole di terza generazione come leggere, sia perché a basso dosaggio di componenti, sia perché meglio tollerate.

Questa fiducia viene ora incrinata dalle affermazioni di esperti che, basandosi sulle più recenti ricerche, hanno rilevato una maggiore frequenza di tromboembolie venosa profonde fra le utilizzatrici di pillole contenenti progestinici di terza generazione.

La trombosi venosa profonda (TVP) è la formazione di coaguli nelle vene, prevalentemente degli arti inferiore e del bacino. A volte essa si complica con il distacco di un embolo, che va ad occludere un’arteria (embolia). Quando il processo interessa il cuore, il polmone o il cervello si tratta di un’evenienza molto grave.

Gli studi citati in questi giorni dalle fonti di informazione rilevano che i progestinici di terza generazione (gestodene e desogestrel) aumentano effettivamente il rischio di trombosi venosa profonda, ma nello stesso tempo precisano che si tratta di un evento raro.

Per valutare la possibilità di questo avvenimento occorre considerare che:

  • Nelle donne tra i 15 e i 44 anni che non utilizzano contraccettivi orali combinati (COC) la frequenza di trombosi venosa profonda è 5 casi ogni 100.000 donne in un anno.
  • Nelle donne che usano COC di seconda generazione (conteneti levonorgestrel) a basso dosaggio, la frequenza di TVP è 15 casi per 100.000 donne in un anno d’uso.
  • Nelle donne che usano COC di terza generazione (conteneti desogestrel o gestodene), la frequenza di trombosi venosa profonda è 25 casi ogni 100.000 donne per anno d’uso.
  • Durante la gravidanza la frequenza di trombosi venosa profonda è 60  casi per 100.000 gestazioni.

Ancor più rara è la possibilità che la TVP conduca a morte (2 casi per ogni milione di donne che utilizzano la pillola).
Le donne che usano contraccettivi ormonali combinati hanno un rischio di trombosi venosa profonda inferiore a quello delle donne in gravidanza.
Utilizzando una pillola contraccettiva di terza generazione il rischio di TVP è maggiore nel primo anno di uso.

La storia personale e familiare è l’elemento più importante per individuare precocemenete le donne che hanno maggiore probabilità di ammalarsi di TVP. Non sono disponobili esami del sangue o strumentali, eseguiti prima di iniziare la terapia o durante il periodo di assunzione, in grado di fornire le stesse informazioni.

Castel del Rio-Bologna.

L’agenzia europea per la valutazione dei medicinali (EMEA), sulla base di queste valutazioni, indica che:

  • non c’é alcuna ragione per cui le donne che stanno assumendo qualsisai tipo di pillola contraccettiva debbano sospenderla;
  • se una donna vuole iniziare per la prima volta una pillola contraccettiva dovrebbe tener conto che le formulazioni di seconda genrazione sono associate ad un rischio minore di TVP rispetto a quelle di terza generazione;
  • non ci sono evidenze scientifiche che dimostrino differenze di tollerabilità tra diversi tipi di pillola contraccettiva. Se desidera ridurre il rischio di TVP, discuta con il suo medico la possibilità di passare da una pillola contraccettiva di terza ad una di seconda generazione. In ogni caso, non è necessario sospendere immediatamenete la pillola contraccettiva che sta assumendo.
  • SaPeRiDoc – Centro di Documentazione sulla Salute Perinatale Riproduttiva e Sessuale sostenuto della Regione Emilia Romagna, dall’Azienda sanitaria e dal Policlinico di Modena).

MONTMARTRE - PARIS.

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LA PILLOLA DEL GIORNO DOPO.

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LE INTERAZIONI DEI CONTRACCETTIVI ORALI.


CONTRACETTIVI ORALI

La pillola è il metodo più efficace e più utilizzato per il controllo della fertilità. Si stima che in Italia il 20% delle donne di età tra i 15 e i 45 anni ne facciano uso abituale.
Dal punto di vista farmacologico, i più comuni contraccetivi orali combinati contengono una combinazione di due ormoni: un estrogeno (l’etinilestradiolo) con un dosaggio variabile tra 20 e 50 microgrammi e un progestinico (levonorgestrel, desogestrel o gestodene). In relazione al tipo di associazione e alla concentrazione di estrogeno e progestinico si possono distinguere:

  1. pillole di 1° generazione, composte da dosaggi elevati dei due ormoni con un maggior rischio di effetti collaterali,
  2. pillole di II° generazione, che contengono dosaggi ridotti di estroprogestinici e presentano una migliore compliance e tollerabilità,
  3. e pillole di III° generazione, in cui sono state ulteriormente ridotte le concentrazioni ormonali e sono stati impiegati nuovi progestinici quali gestodene e desogestrel.

CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE DEI PRINCIPALI COMPONENTI LA PILLOLA

Un breve accenno alle principali caratteristiche farmacodinamiche dei componenti orali aiuterà a compredere meglio i meccanismi e gli effetti delle interazioni.
L’etinilestradiolo è ben assorbito a livello intestinale e subisce un elevato metabolismo di “primo-passaggio” nella mucosa intestinale (sulfo-coniugazione) e nel fegato dove circa il 60% della dose assunta viene trasformata in metaboliti inattivi. Questi giunti nell’intestino, vengono parzialmente scissi da enzimi idrolitici della flora batterica intestinale, che favoriscono il riassorbimento dell’etinilestradiolo libero.
L’interruzione di questo ricircolo enteroepatico, per esempio in caso di alterazione della flora batterica intestinale da parte di antibiotici, può ridurre la concentrazione plasmatica dell’estrogeno con potenziale perdita di efficacia del contraccettivo. L’etinilestradiolo viene quindi metabolizzato a livello epatico dal citocromo P450 3A4 e trasformato nella sua forma idrossilata, a sua volta metilata e coniugata con l’acido glucoronico prima di venire escreta per via urinaria e fecale. La contemporanea sommnistrazione di farmaci induttori o inibitori di questo sistema enzimatico può provocare alterazioni nel metabolismo con la conseguente diminuizione della concentrazione plasmatica dell’estrogeno, che potrebbe tradursi in perdita dell’efficacia contraccettiva. In caso di inibitori enzimatici si avrà invece un aumento della concentrazione plasmatica dell’estrogeno con aumento del rischio di effetti colaterali (quali ad esempio nausea, aumento di peso, tensione mammaria, comparsa di macchie sulla pelle e sul viso, alterazioni del tono dell’umore, riduzione della libido).
Il levonergestrel viene rapidamente e quasi completamente asosrbito per via orale (biodisponibilità circa 100%), viene metabolizzato a livello epatico (riduzione, idrossilazione e coniugazione), si lega alle proteine sieriche e la sua eliminazione non è influenzata dall’associazione con l’estrogeno.
Il desogestrel è rapidamente assorbito, ha una biodisponobilità dell’84%; a livello epatico viene trasformato nel suo metabolita attivo (3-keto-desogestrel) che si lega alle proteine sieriche (99%).
Il gestodene è ben assorbito con una elevata biodisponobilità quando somministrata per via orale, si lega estensivamente alle proteine sieriche (75-87% alla globulina e 13-24% all’albumina), è metabolizzata nel fegato, e per meno dlel’1% viene escreto immodificato nelle urine.
Nei contraccettivi orali, la componente estrogenica risulta la più esposta ad eventuali interazioni con altri farmaci.

L’efficacia dei contraccettivi ormonali a base di estroprogestinici dipende da un uso corretto e costante. Inoltre, se la paziente assume farmaci in concomitanza, l’effetto anticoncezionale può risultare alterato. In particolare, i farmaci che inducono gli enzimi epatici, ma anche alcuni antibiotici che alterano il circolo enteroepatico degli steroidi sessuali, possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali. Durante la terapia con questi farmaci e per le 4 settimane successive all’interruzione del trattamento, è opportuno utilizzare anche un altro tipo di contraccettivi, ad esempio un metodo di barriera.

Di seguito viene riportato un elenco di farmaci che inducono gli enzimi e che quindi possono interagire con i contraccettivi ormonali, riducendone l’efficacia.

Gréoux-les-Bains: France, avril 2010.

ANTICONVULSIVANTI

Farmaci antiepilettici che riducono l’efficacia della pillola:

  • Carbamazepina (Tegretol),
  • Etosuccimide (Zarontin scir, dati ancora conflittuali): dati ancora conflittuali,
  • Oxcarbazepina (Tolep 300 e 600 mg cpr div),
  • Fenobarbitale (Gardenale 50 e 100 mg cpr- Luminale 100 mg cpr e im 10f 200 mg 1 ml-Luminalette 15 mg cpr – F enobarbitale sodico f da 100 e 30 mg),
  • Fenitoina (Dintoina 100 mg cpr ),
  • Primidone (Mysoline 250 mg cpr),
  • Topirimato (Topamax),
  • Lamotrigina (Lamictal).

Sono farmaci che hanno mostrato di interagire con i contraccettivi orali. Anche in questo caso, i livelli plasmatici di etinilestradiolo precipiterebbero per l’induzione enzimatica.
Hanno mostrato di ridurre le concentrazioni plasmatiche dei contraccettivi orali, mattendo a rischio la prevenzione del concepimento.
Che cosa fare?

  • Selezionare all’interno della classe farmacologica farmaci che non hanno una provata capacità di stimolare il metabolismo degli estrogeni. Per esempio, tra gli anticonvulsivanti l’acido valproico (Depakin).
  • Nel caso non esistano alternative valide è consigliabile associare un metodo contraccettivo alternativo, almeno per tutto il periodo in cui le due terapie si sovrappongono e fino a 7 giorni dopo. Qualora questi 7 giorni cadano tra la fine di un ciclo mestruale e l’inizio del successivo, si raccomanda di iniziare la nuova serie di contraccettivi orali senza interruzione. Per la rifampicina (Rifadin) questa precauzione dovrebbe valere fino ad un mese dopo il termine della terapia. nel dubbio, una contraccettzione alternativa rimane l’unica soluzione che protegge da insuccessi.

Farmaci antiepilettici che non riducono l’efficacia della pillola:

  • Clonazepam (Rivotril),
  • Gabapentina (Neurontin),
  • Levetiracetam (Keppra),
  • Tiagabina (Gabitril),
  • Pregabalina (Lyrica),
  • Acido valproico (Depakin),
  • Vigabatrina (Sabril),
  • Zonisamide (Zonegran).

ANTIBIOTICI

Mentre vi è una ricca collezione di segnalazioni singole che individuano nell’uso di antibiotici a largo spettro – quali:

  • Ampicillina (Amplital)
  • Tetracicline (Bassado)
  • Eritromicina (Eritrocina)

L’ipotesi che sta alla base di tale interazione è che gli antibiotici interferndo con la crescita della normale flora batterica intestinale, inetrferiscono sia con l’assorbimento del contraccettivo orale che col ricircolo enteroepatico dell’estrogeno.

ANTITUBERCOLARI

Diversi studi hanno mostrato la capacità della:

  • Rifampicina (Rifadin) di aumentare, fino a 4-5 volte, l’attività degli stessi enzimi epatici al metabolismo dell’etinilestradiolo. Dal punto di vista clinico, la possibilità di questa interazione va presa in considerazione anche nel caso di una terapia di pochi giorni.
  • Segnalazioni sono stati riportati anche per la Rifabutina ( Mycobutin)

ANTIMICOTICI

In questa classe il farmaco probabilmente capace di interferire più frequentemente con la contraccezione è la

  • griseofulvina (Fulcin, Grisovina),
  • Ketoconazolo (Nizoral)
  • Fluconazolo (Diflucan).

ANTIVIRALI

  • Indavir,
  • Nelfinavir,
  • Saquinavir,
  • Ritonavir.

Impiegati nella terapia dell’infezione da HIV (AIDS) possono ridurre l’efficacia contraccettiva della pillola.

IPERICO

  • I dati disponibili indicano che l’iperico può diminuire l’efficacia della contraccezione orale. Tuttavia, in considerazione della varietà di formulazioni e dosaggi in commercio, non è prevedibile se e in che misura tale interazione possa manifestarsi, questa associazione è perciò sconsigliabile.

FLUNARIZINA

E’ indicata per il trattamento profilattico dell’emicrania. Rischio di galattorrea a causa dell’aumentata sensibilità del tessuto mammario allla prolattina dovuta all’azione delle flunarizina (Fluxarten 5 e 19 mg cps, Flugeral 10 mg, Flugeral mite 5 mg, Flunagen 10 e Flunagen mite, Gradient 10 e 5 mg, Issium 10 e 5 mg, Sibelium 10 mg, Vasculene 5 mg).
E’ controindicata oltre che nella gravidanza, anche nel morbo di Parkinson e nella depressione.

MODAFINIL

Provigil 100 mg cpr.
Per il trattamento della narcolessia ed i disturbi ad essa correlati.
Rischio di riduzione dell’efficacia contraccettiva durante il trattamento e per il ciclo successivo alla sospensione del trattamento.

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