Archivi del mese: febbraio 2011

LA GESTIONE CLINICA DELL’HERPES ZOSTER.


HERPS ZOSTER – FUOCO DI SANT’ANTONIO.

E’ ben noto come la varicella ed herps zoster (HZ) rappresentino differenti manifesatzioni cliniche causate da un unico virus erpetico, il virus della varicella-zoster appunto.
La varicella è una tipica malattia esantematica e corrisponde al quadro clinico della prima infezione da parte del virus. A seguito della prima infezione, il virus della varicella-zoster si localizza nei gangli nervosi radicolari e si può riattiavre anche a distanza di molti anni, dando luogo al quadro clinico dell’herps zoster.

IL RUOLO GIOCATO DALL’IMMUNOSOPPRESSIONE

Essendo connessa con la comparsa di herps zoster diepnde in modo cruciale dall’equilibrio dinamico tra il virus e l’ospite e non è, al contrario, influenzata in modo sostenziale dal contatto esterno con il virus (il contatto con individui sofferenti di varicella o herps zoster).
Accanto all’età, un fattore importante da considerare è lo stato immunitario. La presenza di anticorpi diretti contro il virus protegge dallo sviluppo di una nuova infezione. Tuttavia, è soprattutto l’immunità cellulare a garantire una rapida risoluzione del quadro clinico nel caso di infezione in atto.
L’herps zoster è assai più frequente in individui con ridotta risposta a carico dell’immunità cellulare. In tali individui si possono anche osservare con più frequenza quadri clinici complicati e manifesatzioni sistemiche. E’ stato calcolato che circa il 30% dei soggetti sottoposti a trapianto di midollo presenta, entro un anno, un episodio di herps zoster.
L’ incidenza dell’HZ aumenta anche, dopo trapianto d’organo solido, nei pazienti con linfomi e altre neopalsie e in soggetti in trattamento immunosoppressivo. L’herps zoster può rappresentare una manifestazione precoce dell’infezione da virus dell’immuno-deficienza acquisita (HIV).

ELEMENTI PER LA DIAGNOSI

Le manifestazioni cliniche iniziali sono rappresentate da dolore mal localizzato che può precedere di 3-4 giorni la comparsa delle prime lesioni cuatnee.
Il dolore accompagna l’eruzione cutanee  e può persistere anche per lungo tempo dopo la guarigione clinica (nevralgia post-erpetica o post-zosteriana). Le lesioni cutanee più precoci sono rappresentate da chiazze eritemato-edematose distribuite lungo il territorio di pertinenza del nervo colpito: caratteristica è la localizzazione strettamente monolaterale delle lesioni che non oltrepassano, la linea mediana del corpo. Successivamente, nel contesto delle chiazze eritematose, compaiono lesioni vescicolose che tendono a confluire e possono evolvere in pustole ombelicate e in lesioni crostose.
Nel caso di interessamento della branca mascellare del nervo trigemino, si possono osservare accanto a lesioni cutanee, lesioni  a carico del palato molle e della regione tonsillare,
mentre nel caso di interessamento della branca mandibolare del nervo trigemino, si osservano lesioni sulla porzione anteriore della lingua e sul palato duro. In questi casi, il quadro clinico può iniziare con dolore dentario.
E’ frequente il riscontro di linfoadenopatie satelliti delle regioni di cute interessate. Le lesioni cutanee si risolvono nell’arco di 2-3 settimane, spesso con esiti pigmentati che scompaiono in tempi variabili.

CASI PER UN PARERE SPECIALISTICO

Si è visto come sia tipico dell’herps zoster il fatto che le lesioni siano limitate al territorio di innervazione di un singolo nervo. Tuttavia, in alcuni casi si può osservare una estensione delle lesioni al di là del dermatomero colpito. Si può trattare di un numero limitato di elementi vescicolosi che compaiono anche a grande distanza dalla lesione iniziale o di una disseminazione di vescicole indistinguibili da quelle del quadro eruttivo della varicella. In quest’ultimo caso l’eruzione prende il nome di “zoster disseminato” o di “zoster con eruzione varicelliforme”. Si tratta di un quadro che si osserva, per lo più, in soggetti immunodepressivi e che può complicarsi con interessamento di organi interni.
Nel soggetto anziano o defedato, le lesioni erpetiche possono divenire necrotiche riparando nell’arco di numerose settimane con esiti cicatriziali.

Si possono osservare complicanze oculari in circa il 50% dei casi di herps zoster del nervo oftalmico, prima branca del trigemino: uveite, cheratite, congiuntivite, paralisi dei muscoli oculari, sclerite. Tali complicanze sono assai più frequenti quando siano presenti lesioni vescicolose sulla superficie laterale del naso che indicano l’interessamento della branca naso-ciliare (segno di Hutchison).
Una complicanza oculare particolarmente temibile è la necrosi retinica acuta (acute retinal necrosis). Si tratta di una sindrome fulminante associata ad una infezione erpetica (herps simplex ed herps zoster) che is verifica anche in assenza di manifestazioni cutanee di herps zoster. Il tarttamento tempestivo con antiviral previene l’evoluzione del quadro clinico verso la cecità.

Nei casi in cui l’infezione erpetica colpisce il ganglio genicolato, associato al nervo facciale, si può osservare la caratteristica triade della sindroem di Ramsay-Hunt: Vescicole localizzate nel condotto uditivo esterno o al livello della membrana timpanica, dolore auricolare e segni di paralisi del nervo faciale.
In rari casi, si può osservare un episodio di nevralgia senza lo sviluppo di lesioni cutanee (zoster sine eruptione). I test sierologici che misurano le risposte umorali all’infezione erpetica possono fornire una diagnosi retrospettiva di varicella o herps zoster. Deve essere disponibile il siero tanto in fase acuta che in fase di remissione clincia. Il test più sensibile è quello di agglutinazione su latex.

In una propozione variabile dall’1% al 5% dei casi di herps zoster si possono verificare paralisi motorie transitorie. Sono nella maggior parte dei casi, la conseguenza dell’estensione dell’infezione da un ganglio sensoriale al tessuto nervoso adiacente. I primi sintomi iniziano entro due settimane della comparsa delle lesioni cutanee e coinvolgono gruppi muscolari innervati da fibre contigue a quelle del dermatomero interessato.

LOURDES.

LA NEVRALGIA POST-ZOSTERIANA

La nevralgia post-zosteriana è la complicanza più frequente dell’herps zoster. Sono state fornite svariate definizioni di tale condizione: persistenza o comparsa di dolore a distanza di un mese o tre mesi dall’esordio dell’herps zoster o anche persistenza di dolore dopo la risoluzione delle lesioni cutanee. Di solito, la prevalenza di dolore successivamente alla fase acuta dell’herps zoster si riduce progressivamente nel tempo. In soggetti  d’età uguale o suepriore a 60 anni, è stata stimata pari al 60% dopo un mese, 24% dopo tre mesi e 13% dopo sei mesi dall’episodio acuto.
Per valutare l’efficacia di manovre preventive o di trattamenti per tali condizione, è ragionevole assumere un intervallo di almeno sei mesi dopo la risoluzione delle lesioni cutanee. Il rischio di nevralgia post-zosteriana aumenta con l’età. Al di sotto dei 50 anni i rsichi sembrano trascurabili mentre si osserva persistenza del dolore in circa il 20% dei soggetti all’età di 60-65 anni e nel 34% dei soggetti con età superiore a 80 anni.
Sono state descritte tre componenti del dolore presente nell’algia post-zosteriana:

  • un dolore spontaneo, continuo profondo, frequentemente urente o crampiforme,
  • un dolore spontaneo, intermittente lancinante o a scarica elettrica,
  • allodinia con dolore che compare per stimoli innocui come un lieve sfregamento o l’esposizione al freddo e che persiste ben oltre la cessazione dello stimolo (iperpatia).

I pazienti sono di solito coscienti di una riduzione di sensibilità e lamentano spesso sensazioni paradossali nella regione cutanea colpita: il freddo è percepito come caldo e il caldo come freddo; la cute può essere contemporaneamente insensibile e dolente al tatto, mentre la stimolazione meccanica leggera della cute può accentuare il dolore, la pressione intensa può addiritura ridurlo.

LA PRECOCITA’ DEL TRATTAMENTO

E’ importante, soprattutto nel soggetto al di sopra dei 60 anni, garantire una diagnosi il più precoce possibile al fine di avviare un trattamento tempestivo riducendo i rischi di sequele a breve e più lungo termine. Se si escludono i soggetti gravemente immunocompromessi e le situazioni complicate o difficili accennate più sopra, il trattamento può essere condotto dal medico di medicina generale con analoghi nucleosidici (aciclovir, famciclovir e valaciclovir) per via orale.
In soggetti immunocompromessi si deve far ricorso a trattamenti per via infusionale con aciclovir o in caso di virus resistenti all’acido, con foscarnet.

Si raccomanda di avviare il trattamento con antivirali entro 48-72 ore dalla comparsa delle lesioni cutanee. L’efficacia degli antivirali, assunti tempestivamente, nel ridurre la durata delle manifestazioni acute e nel prevenire la nevralgia post-zosteriana è ben documentata.

FARMACI IMPIEGATI PER IL TRATTAMENTO DELL’HERPS ZOSTER

ACICLOVIR:

Caratteristiche della molecola:analogo sintetico del nucleoside purinico guanina.
Modalità di attivazione: fosforilazione da parte della timidina chinasi virale.
Dosaggio: per somministrazione orale (OS): 800 mg per 5 volte al girono per 7-10 giorni. EV: 5-10 mg/kg di peso per 3 volte al giorno in infusione lenta.

Nei pazienti con insufficiena renale (IR): la dose deve essere aggiustata in base alla funzione renale.
Reazioni avverse: Os: nausea, cefalea. Ev: possibile tossicità renale soprattutto per infusione in bolo, segni per lo più transitori di encefalopatia.
Gravidanza e allattamento: non è segnalato un incremento dell’incidenza di malformazioni fetali in circa 300 donne esposte al farmaco (800-1000 mg) durante il primo trimestre di gravidanza. Il farmaco viene trovato nel latte materno in concentrazioni maggiori che nel plasma.
Interazioni farmacologiche: Probenecid e latri farmaci che agiscono sulla funzione renale.
Classe A, Nota AIFA 84 – disponibilità di generici.

FAMCICLOVIR: FAMVIR E ZIRAVIR.

Pro-farmaco del penciclovir (analogo sintetico del nucleoside purinico guanina)
Modalità di attivazione: trasformazione in penciclovir a sua volta fosforilato da parte della timidina chinasi virale.
Dosaggio: per Os. 250 mg x 3 v/die per 7 giorni. La dose deve essere aggiustata in base alla funzione renale.
Reazioni avverse: per Os. nausea e cefalea.
Gravidanza e allattamento: Non sono documentati effetti embriotossici o teratogeni. L’esperienza d’uso è tuttavia limitata. Non sono disponibili informazioni sull’escrezione nel latte materno.
interazioni farmacologiche: Probenecid e altri farmaci che agiscono sulla funzione renale. La digossina può aumentare i livelli plasmatici.
Classe A, nota 84.
Non disponibilità di generici.

VALACICLOVIR: TALAVIR E ZELITREX.

Pro-farmaco (estere valinico) dell’aciclovir.
Modalità di attivazione: trasformazione in aciclovir.
Dosaggio: per Os. 1 g per 3 volte al girono per 7 giorni. La dose deve essere aggiustata in base alla funzione renale.
Reazioni avverse: nausea, vomito.
Gravidanza e allattamento: non sono documentati effetti embriotossici o teratogeni. L’esperienza d’uso è tuttavia limitata. Non sono disponibili informazioni sull’escrezione nel latte materno.
Interazioni farmacologico: Probenecid e altri farmaci che agiscono sulla funzione renale.
Classe A, nota 84.

IL CONTROLLO DEL DOLORE

Un soddisfacente controllo del dolore può essere difficile da ottenere, tanto in fase acuta che, tanto che più in presenza post-zosteriana conclamata.
Gli analgesici non-narcotici e narcotici possono essere combinati nel trattamento del dolore in fase acuta. L’impiego di steroidi sistemici, specie se associati ad antivirali per via orale, riduce l’intensità in fase acuta (nelle prime sei-otto settimane) e dimezza i tempi di guarigione delle lesioni cutanee, migliorando la qualità di vita. Tuttavia, come indicato in due successive revisioni sistematiche, non ha effetti sullo sviluppo di nevralgia a sei mesi. Un rischio potenziale è rappresentato dalla disseminazione delle lesioni erpetiche.

Il trattamento della nevralgia post-zosteriana è spesso problematico e richiede una valutazione specialistica. Farmaci che si sono dimostrati efficaci, da soli o in combinazione, sono gli antidepressivi triciclici e la gabapentina, in grado di ridurre le scariche elettriche spontanee. Gli effetti anticolingerici, come secchezza delle mucose, ritenzione urinaria, sedazione e alterazioni del ritmo cardiaco, sono un fattore limitante per l’uso degli antidepressivi triciclici.
La gabapentina è un farmaco antiepilettico, ben tollerato anche ad alte dosi, approvato nel trattamento del dolore neuropatico. Gli effetti avversi più frequenti sono sonnelenza ed edemi periferici.
Gli analgesici oppiodi sembrano di limitata efficacia nel controllo del dolore neuropatico e sono associati a frequenti effetti collaterali come costipazione, nausea e sedazione. Allo stesso modo non sembrano efficaci le iniezioni epidurali di morfina.
Come documentato da una revisione sistematica, la capsaicina topica è in grado di ridurre il dolore ma si associa a bruciore e a reazioni locali irritative . Si ritiene che la capsaicina produca una riduzione delle risposte neuronali attraverso una progressiva deplezione dei mediatori infiammatori nei neuroni nocicettivi.

L’efficacia degli anestetici locali, come cerotti o infiltrazioni, non è sostenuta da prove soddisfacenti.
Costosa e priva di una soddisfacente documentazione di efficacia è la stimolazione elettrica per via transcutanea (Trans-cutaneous Electrical Nerve Stimulation, Tens). Pure privi di documentata efficacia sono i trattamenti chirurgici demolitivi (neurectomie, radicolotomie e le lesioni delle radici di ingresso nel corno posteriore o Dorsal Root Entry Zone, Drez).

Anna Di Landro, Lorenzo Peli, Luigi Naldi
Centro Studi GISED, Ospedali Riuniti, Bergamo.

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ICTUS – UNA EMERGENZA DOMICILIARE.


Venezia

Venezia

ICTUS

Paziente maschio di 47 anni. La moglie telefona al Medico Curante, disperata, chiedendoli di correre a casa a visitare il marito che è caduto improvvisamente a terra, dopo aver accusato forti vertigini, accompagnate da un lievi mal di testa. Dopo la caduta appare sveglio ma incapace di muoversi e di rispondere agli stimoli. Il medico chiede alcune notizie per telefono, ma la donna è troppo agitata per dare spiegazioni plausibili e quindi, dopo 15-20 minuti, arriva a domicilio. Qui egli trova il paziente ancora a terra, pallido, sudato, in condizioni di coma, con una paresi all’emisoma destro. Interrogando la moglie sembra che, subito dopo la caduta, il paziente avesse detto qualche frase, più o meno corretta ma con il passare dei minuti la situazione si era aggravata. Dalla storia clinica risulta che quattro anni prima l’uomo aveva avuto un infarto miocardico (laterale e diaframmatico) correlato, come fattore di rischio conosciuto, alla sola ipertensione arteriosa, peraltro adeguatamente controllata dalla terapia.
Il trattamento abituale è costituito da ACE inibitore, un betabloccante (questi ultimi a basso dosaggio per problemi di ipotensione ortostatica), una statina e acido acetilsalicilico a 100 mg.
La pressione areteriosa (PA) ora è di 220/100 mmhg, con frequenza cardiaca di 98 bpm aritmica. Si pone il forte sospetto di recente ictus cerebrale.

Il Medico chiama il 118, per quale dei seguenti sospetti diagnostici?

  1. Crisi epilettica
  2. Ictus cerebrale
  3. Ictus cerebrale ischemico
  4. Ictus cerebrale emorragico
  5. Ipotensione ortostatica con crisi vagale
  6. recidiva di infarto miocardico.

Non è possibile a domicilio, distinguere con questi elementi se si tratti di stroke ischemico o emorragico, ma perchè poco importa in questo momento, in quanto la prima preoccupazione è di provvedere al più presto al ricovero ospedaliero.
In realtà, la diagnosi corretta si rivelerà di ictus emorragico, per la rottura di un aneurisma di un’arteria della base.

Che fare nell’attesa dell’arrivo dei mezzi di soccorso?

  1. Somministrare una compressa di ASA da 325 mg
  2. Praticare una iniezione intramuscolare di betametasone da 4 mg
  3. Somministrare 15 gocce di diazepam sublinguali
  4. Non effettuare alcuna terapia e sollecitare l’invio dei mezzi di soccorso in caso dovessero tardare
  5. Somministrare 10 mg di nifedipina sublinguale, allo scopo di risolvere la crisi ipertensiva
  6. Praticare una iniezione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare.

Non effettuare alcuna terapia e solllecitare l’invio dei mezzi di soccorso in caso dovessero tardare.

Tutte le altre manovre terapeutiche a domicilio sono sconsiglaite soprattutto quelle rivolte ad una dratsica riduzione dei valori pressori che potrebbe essere addiritura prognosticamente sfavorevole sia per la sopravvivenza che per la disabilità residua.

PLACE DE TERTRE - MONTMARTRE - PARIS.

PLACE DE TERTRE - MONTMARTRE - PARIS.

La TAC eseguita in Pronto Soccorso, evidenzia una emorragia intracerebrale sinistra di dimensioni di circa 40 cm3 (quindi abbastanza estesa). Si dispone il ricovero in Neurochirurgia dove, eseguita una angiografia carotidea, si dimostra la presenza di un aneurisma intracerebrale, sanguinante, in seguito alla rottura. Il paziente viene operato con successo e dopo 2 settimane viene trasferito in Riabilitazione, per la fase di recupero.

Quando è indicato il trattamento chirurgico nell’emorragia cerebrale?

scegli la tua risposta tra le seguenti:

  1. Emorragia cerebellari di diametro maggiore di 3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare.
  2. Emorragia lobari di grandi o medie dimensioni (maggiori di 50 cm3), in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione.
  3. Emorragia intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni arterovenose, nel caso in cui la lesione strutturale associata sia accessibile chirurgicamente.
  4. Piccole emorragie intracerebrali (inferiore a 10 cm3).
  5. Emorragie intracerebrali con Glasgow Coma Scale inferiore o uguale a 4.
  6. L’insieme delle risposte 1, 2 e 3.
  7. L’insieme delle risposte 4 e 5.

Rispsota 1, 2 e 3.

Sono passati 2 mesi dall’evento e il paziente torna a casa, proseguendo la frequenza in riabilitazione, in regime di Day Hosptital, con discreti risultati, anche se i tempi per un pieno recupero sembrano essere ancora lunghi. Anche il Medico Generale ritorna più da vicino ad occuparsi dell’assisetnza del paziente e lo va a trovare a casa. Dopo una visita per una valutazione delle condizioni generali di salute e della disabilità residua, gli viene chiesto di stendere un chiaro promemoria per lo schema posologico, impostato in ospedale. La moglie però, a questo punto fa notare come lo specialista abbia ridato l’ASA a 100 mg e pone la questione se sia opportuno somministrare un farmaco che potrebbe ridare problemi emorragici.

Come risponde il Medico alle obiezioni della moglie del paziente?

  1. Ammette di non sapere la materia e chiede alla moglie del paziente di rivolgere la domanda allo specialista, declinando ogni responsabilità.
  2. E’ d’accordo con le perplessità della moglie del paziente e decide per la sospensione del farmaco, nel timore di una nuova emorragia cerebrale.
  3. Accoglie in parte i dubbi della moglie del paziente e modifica la terapia, sostituendo l’ASA con un altro antiaggregante piastrinico.
  4. Conferma la prescrizione e convince la moglie dell’utilità del trattamento.
  5. A causa di un sovraffollamento terapeutico, dovuto alla terapia antiipertensiva, all’ASA, alla statina, ai faramci antiepilettici ed ai miorilassanti, nel timore di incappare in una scarsa compliance e memore dei pregerssi episodi di ipotensione ortostatica, riduce il trattamento per l’ipertensione arteriosa e sosopende l’ASA.

Conferma la prescrizione e convince la moglie dell’utilità del trattamento: il vero problema, infatti è un adeguato controllo della ipertensione arteriosa, soprattutto nel periodo che separa dalla angiografia cerebrale di controllo, per la conferma di assenza di altri aneurismi.

Cliccare il link sotto.

DOTTRONADDAF: AUSL CENTO – FERRARA.

http://www.neurodoc.it

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ESENZIONE TICKET PER REDDITO.


CAMBIANO LE MODALITA’ PER CERTIFICARE IL DIRITTO ALL’ESENZIONE

Dal 1° maggio 2011 il diritto all’esenzione per reddito dal pagamento del ticket deve essere indicato, da parte del medico, nella prescrizione di visite ed esami specialistici e non può essere autocertificato al momento della prenotazione.

Gli interessati devono essere in possesso del certificato di esenzione per reddito, che potrà essere richiesto a partire dal 1° febbraio 2011 alla propria Azienda Usl.

COME FARE PER OTTENERE IL CERTIFICATO:
Chi ha diritto all’esenzione per reddito deve recarsi personalmente presso uno degli sportelli della Azienda Usl di residenza – o delegare per iscritto una persona di fiducia e compilare il modulo di autocertificazione.
Sulla base di questa autocertificazione l’Azienda Usl rilascia il certificati di esenzione.

COME UTILIZZARE IL CERTIFICATO:
Il certificato di esenzione viene mostrato al medico di famiglia o ad altro specialista del servizio sanitario regionale al momento della prescrizione di una visita o di un esame sspecialistico.
Il medico provvede a trascrivere il diritto alla esenzione sulla ricetta di prescrizione.

VALIDITA’ DEL CERTIFICATO:
Il certificato di esenzione ha validità annuale, con scadenza al 31 dicembre, e va rinnovato ogni anno. Per le persone con più di 65 anni, il certificato ha validità illimitata.
In tutti i casi, anche per gli over 65enni, se le condizioni di reddito cambaino e non si ha più diritto all’esenzione, occorre comunicarlo tempestivamente alla prorpia Azienda Usl.

DAL 1° FEBBRAIO AL 30 APRILE 2011 LE MODALITA’ DI CERTIFICAZIONE SONO DUE:
Fino al 30 aprile 2011 le persone esenti per reddito dal pagamento del ticket, se non sono ancora in possesso del certificato di esenzione per reddito rilasciato dall’Azienda Usl, possono continuare ad autocertificare la propria condizione al momento della prenotazione di visite ed esami.

Dopo il 1° maggio 2011 sara’ riconosciuta l’esenzione per reddito dal pagamento del ticket se tale diritto e’ espressamente indicato nella ricetta di prescrizione di visite o di esami specialistici.

PER SAPER DOVE ANADRE PER AVERE IL CERTIFICATO E PER ULTERIORI INFORMAZIONI:

CHIAMA il numero verde gratuito del servizio saniatrio regionale 800 033 033
DAL LUNEDI AL VENERDI DALLE ORE 8.30 ALLE 17.30 – IL SABATO DALLE 8.30 ALLE 13.30

CONSULTA: la guida ai servizi: http://www.saluter.it/servizi-ai-cittadini- scrivendo nel campo cerca: “esenzione ticket per reddito”.

CHI HA DIRITTO ALLA ESENZIONE PER REDDITO

  • Le persone di età superiore a 65 anni e inferiore a 6 anni, con reddito familaire complessivo inferiroe a 36.151,98
  • I titolari di pensione sociale e di pensione al minimo con più di 60 anni e i loro familiari a carico, con reddito familiare complessivo inferiore a 8.263,31 incrementato fino a £ 11.362,05 se il conuige è a carico, e di ulteriori £ 516,46 per ogni figlio a carico
  • I disoccupati registrati presso i Centri per l’impiego con più di 16 anni, già precedentemente occupati, e i loro familiari a acarico, con reddito familiare complessivo inferiore a 8.263,31, incrementato fino a 11.362,05 se il coniuge è a carico, e di ulteriori 516.46 per ogni figlio a carico.

GRASSE - FRAGONARD.

A partire dal 1° maggio 2011, l’esenzione dal pagamento del ticket per motivi di reddito dovrà essere obbligatoriamente apposta dal prescrittore sulla ricetta rossa, nell’apposito campo dedicato alle altre esenzione, come previsto dal Decreto del Ministero dell’economia e delle finanaze, 11 dicembre 2009.

Dal 1° febbraio al 30 aprile 2011 l’esenzione può ancora essere autocertificata al momento della prenotazione/erogazione della prestazione. In questo periodo, dunque convivono le due modalità di certificazione del diritto all’esenzione: autocertificazione al momento della prenotazione/erogazione, attestazione del diritto all”esenzione riportato sulla ricetta di prescrizione.

Le Aziende Usl, dal 1° di febbraio prossimo, a tutti gli assisiti che fanno richiesta e che sono in possesso delle condizioni di reddito che danno diritto all’esenzione, rilasciano il certificato di esenzione per reddito, che riporterà una delle codifiche sotto riportate:

CODIFICHE DI ESENZIONE AL PAGAMENTO DEL TICKET IN BASE AL REDITTO

E01:
Soggetti con meno di 6 anni o più di 65 anni con reddito familaire a 36.151,98 euro (ex art. 8, comma 16 della L. 537/1993 e succ. modifiche e integrazioni).

E02:
Disoccupati, già  precedentemente occupati – e loro familiari a carico – con reddito familiare a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriore 516 euro per ogni figlio a carico (ex art. 8 comma 16 della L. 537/1993 e succ. modifiche e integrazioni)

E03:
Titolare di assegno (ex pensione) sociale – e loro familiari a carico – (ex art. 8 comma 16 della L. 537/1993 e succ. modifiche e integrazioni).

E04:
Titolari di pensione al minimo, con più di 60 anni – e loro familiari a carico – con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriore 516 euro per ogni figlio a carico (ex art. 8 comma 16 della L. 537/1993 e succ. modifiche e integrazioni).

Montmartre - Paris.

FIMMG: Federazione Italiana Medici di Famiglia

Oggetto: DM 11 dicembre 2009 – esenzione per reddito.

Alla luce di un approfondito esame dei meccanismi messi in atto dal Decreto Ministeriale in oggetto, questa Federazione rappresenta alle SSVV l’impossibilità dei Medici di Medicina Generale di adempiere ai compiti in esso previsti per tre motivi fondamentali:

  1. esulano completamente dalla loro sfera di competenza professionale, infatti le procedure di acquisizione del diritto, per consentire di renderlo immediatamente fruibile, si basano in gran parte sull’autocertificazione del cittadino, che una volta acquisita è sufficiente, salvo ipotetica verifica amministrativa, ad ottenere l’esenzione su tutte le prestazioni, non essendo subordinata ad alcuna valutazione clinica, che sola giustificherebbe l’intervento del medico;
  2. presentano criticità non risolte che rendono incerto il diritto del cittadino ed espongono il medico a responsabilità amministrative anche invonlontarie;
  3. disturbano fortemente il proceso assistenziale e il rapporto di fiducia medico/assistito.

In attesa del momento in cui, la prescrizione online avrà raggiunto un livello di funzionalità tale da assicurare la verifica del diritto all’esenzione per reddito attraverso automatismi, in modo tale che la reponsabilità del riconoscimento del diritto stesso sia esclusivamente ed esplicitamente riferibile al procedimento amministartivo e non al medico prescrittore, riteniamo che tale operazione, per competetnza, debba essere assolta sul versante erogativo, dove l’organizzazione deputata alla riscossione delle partecipazioni alla spesa già deve disporre delle conoscenze e delle attezzature necessarie allo scopo.

In considerazione di ciò verrà a cessare, anche a livello Regionale, la disponibilità dei Rappresentanti di questo Sindacato a collaborare ad una applicazione del Decreto in oggetto.

Riteniamo indispensabile una rapida rivalutazione delle procedure e a tale fine siamo disponibili a qualsiasi approfondimento tecnico.

Distinti saluti.

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EIACULAZIONE RETROGRADA.


L’eiaculazione retrograda (ER), si ha quando il liquido seminale, anzichè essere espulso attraverso l’uretra, viene respinto in vescica; o addiritura l’eiaculazione può essere assente (aneiaculazione).

Il fenomeno è spesso dovuto all’imbocco della vescica, che invece di chiudersi normalmente per impedire il reflusso retrogrado, non è più in grado di farlo. Questa incapacità è in genere il risultato di un danno neurologico o fisicio della vescica, a sua volta risultante da una varietà di condizioni clincihe.

I pazienti raggiungono l’orgasmo normalmente e provano la sensazione di aver effettivamente eiaculato, anche se dal pene fuoriesce pochissimo liquido seminale, come può non uscirne affatto.

Le cause di una eiaculazione retrograda sono molteplici:

  • Interventi chirurgici sulla prostata e sul collo della vescica: tutti i pazienti che vengono operati per un problema prostatico dovrebbero sempre essere informati sulla eventualità che si presenti una incapacità ad eicaulare all’esterno.
    • l’incisione dle collo vescicale (TUIP) per la sclerosi del collo e
    • la resezione endoscopica trans-uretrale (TURP) per l’ipertrofia prostatica possono causare l’ER.
    • Mentre l’adenomectomia trans-vescicale (ATV) con la chiusura dei vasi deferenti determina assenza di eiaculazione (aneiaculazione), la stessa cosa si verifica dopo l’intervento di prostatectomia radicale per carcinoma prostatico.
    • Tra le procedure chirurgiche dobbiamo ricordare anche la dissezione dei linfonodi retroperitoneali (RPLND) per neoplasia testicolare, nel corso della quale vi può essere un danno del sistema nervoso simpatico che controlla l’eiaculazione con perdita della stessa (aneiaculazione).
  • lesioni del midollo spinale  o malattie neurologiche: sclerosi multipla, sindrome di Guillome-Barré.
  • Il Diabete Mellito, è una causa molto comune di ER, perchè la neuropatia diabetica danneggia il collegamento nervoso alla vescica.
  • Farmaci: antidepressivi, ansiolitici e alfa-litici, inducono ER che ovviamente è reversibile alla sospensione del farmaco.
  • Alterazioni anatomiche come un restringimento dell’uretra, soprattutto quel tratto che viene subito dopo la prostata, può a volte far passare l’urina ma non il liquido seminale che è più denso e vischioso. Queste situazioni anatomiche alterate richiedono quasi sempre un approccio chirurgico correttivo.
  • Non va dimenticato che la mancanza di eiaculazione può essere causata da problematiche di ordine psicologico.

Una ER si può avere anche dopo un intervento chirurgico che ha interessato il sistema nervoso, soprattutto quando si danneggia la catena che caratterizza il sistema simpatico. In questi casi viene a mancare spesso la prima fase dell’eicaulazione, non ci troviamo allora di fronte ad una vera e propria eiacualzione retrograda ma piuttosto ad un aspermia, cioè alla mancanza dell’arrivo dello sperma che quindi non può uscire. Anche una lesione neurologica traumatica del midollo spinale può detreminare gravi disfunzioni dell’eiculazione.

 

SETE - FRANCIA.

DIAGNOSI:

  • L’esame microscopico delle urine dopo il coito per la ricerca di eventuali spermatozoi nelle urine.
  • L’ecografia prostatica trans-rettale può rilevare anormalità strutturali delle vescicole seminali.
  • La cistouretroscopia è utile per escludere eventuali ostruzioni, ad esempio da stenosi uretrale, e confermare il normale sbocco dei dotti eiaculatori.

TERAPIA

Nei casi in cui l’aneiaculazione sia legata ad una problematica di tipo psicologico, un’adeguata terapia di supporto a livello psichico, può ridurre l’ansia ed aumentare l’eccitazione. Importante è anche una stimolazione sessuale dei genitali sia manualmente che attarverso supporti meccanici (vibratori) applicati al glande; se questa tecnica fallisce, è possibile impiegare metodi di elettroeiaculazione che provocano eiaculazione attraverso l’inserimento di una sonda rettale in grado di stimolare le vescicole seminale.

La terapia medica è indicata, nei casi di lesione neurologica con una normale anatomia del collo vescicale; per cui non è possibile alcuna risoluzione terapeutica dopo chirurgia per ipertrofia benigna della prostata.
I farmaci in uso sono quelli ad attività anticolinergica (bromofenizanina), simpaticomimetici (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina).
La pseudo efedrina è un decongestionante nasale come gli antistaminici e pertanto può indurre sonnolenza, il loro uso parte dal principio che la chiusura del collo vescicale è la risultante tra l’attività adrenergica e quella colinergica.

L’imipramina che rappresenta un farmaco antidepressivo utilizzato anche nella cura dell’enuresi notturna del bambino, stimola i recettori adrenergici del collo vescicale al fine di consentire una eiaculazione anterograda.
L’imipramina alla dose di 10 mg si prescrive per qualche giorno e una volta ottenuto l’effetto desiderato, va sospesa per evitare gli effetti collaterali che potrebbero subentrare nella terapia prolungata.

Terapia della ER:

  • In assenza di trauma spinale, anomalie anatomiche dell’uretra o terapia farmacologica: il primo approccio è medico:
    • Imipramina: 25 – 75 mg x 3 volte/die
    • Efedrina solfato: 10 -15 mg x 4 volte/die.
  • Eiaculazione a vescica piena (facilita la chiusura del collo vescicale).

Terapia medica della aneiaculaizone:

  • Efedrina 25 -50 mg x 4 volte/die,
  • Pseudoefedrina 60 mg x 4 volte/die.

Se la terapia medica fallisce:

  • Vibrostimolazione (vibratore applicato al pene ceh evoca il riflesso dell’eiaculazione)
  • Elettrostimolazione (stimolazione elettrica dei nervi periprostatici tramite una sonda endorettale)

EIACULAZIONE RETROGRADA E FRTILITA’

La mancanza di eiculazione e l’ER rappresentano dei sintomi fastidiosi che possono ostacoalre la fertilità della coppia: gli spermatozoi possono essere isolati da un campione di urina raccolto dopo il coito e utilizzati per un metodo di fecondazione assistita; nei pazienti con lesioni midollari o gravi malattie neurologiche può essere necessaria la cateterizzazione per il prelievo di urina.

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