FARMACI USATI NELLA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (TOS).

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (TOS)

La TOS consiste nella somministrazione di estrogeni. Poichè gli estrogeni aumentano il rischio di tumore all’utero, solitamente vengono utilizzati insieme ad un progestinico, che riduce questo rischio rendendo simile a quello della popolazione genrerale. Le donne a cui è stato tolto l’utero possono assumere il solo estrogeno.

ALCUNI FARMACI USATI IN MENOPAUSA:

ESTROGENI ORALI:

• Progynova
• Premarin 0.625
• Livial (usato anche senza progestinico).

PROGESTINICI ORALI:

• Dufaston
• Farlutal 10
• Lutenyl 10 (adatti per somministrazione ciclica)
• Provera G 5 mg (1/2 cp/die per somministrazione continua).

ASSOCIAZIONE ESTROGENO + PROGESTINICO CICLICO:

• Premelle S
• Filena
• Kilogest.

ASSOCIAZIONE ESTROGENO + PROGESTINICO CONTINUATATIVO:

• Premelle C.

ESTROGENI TRANSDERMICI (CEROTTI):

• Estraderm, Estroclim: 25-50-100 (2 cerotti alla settimana)
• Climara 50-100 (1 cerott0 alla settimana).

ESTROGENICI TRNASDERMICI:

• Estracomb (2 cerotti alla settimana).

COME UTILIZZARE GLI ESTROGENI IN COMPRESSA:

Trattamento con solo estrogeni:

• da riservare alle donne sottoposte ad asportazione dell’utero: 1 compressa tutte le sere senza interruzione.

Trattamento combinato continuo:

• Se la donna non è interessata a prolungare le mestruazioni, il progestinico si somministra tutti i gironi: si può utilizzare 1 pillola di estrogeno (es. Progynova o Premarin 0.625 mg) + 1/2 cp di progestrinico (Provera 5 mg) ogni girono senza interruzione o preparazioni che contengono l’estrogeno e il progestinico associati in un’unica compressa numerata in sequenza da assumere tutti i giorni del mese.

Trattamento combinato ciclico:

• Se la donna preferisce conservare le mestruazioni, il progestinico si usa ciclicamente assumendo 1 compressa di estrogeno (es. Progynova o Premarin 0.625 mg) + 1 compressa di progestinico (Farlutal 10 mg) per 10-12 giorni al mese. Una modalità potrebbe essere, ad esempio, assumere le compresse numerate eni corrispondenti giorni del mese oppure assumere l’estrogeno nei gironi dall’1 al 28 ed il progestinico nei gironi dal 17 al 28. Gli ultimi gironi del mese (quale che sia la durata) la donna non assume ormoni.
  In alcuni formulazioni l’estrogeno e il progestinico sono già associati.

COME UTILIZZARE I CEROTTI CONTENETI ESTROGENI

Schema di trattamento con soli estrogeni:

• da riservare alle donne dopo asportazione dell’utero: 2 cerotti alla settimana in giorni stabiliti, 1 solo cerotto nel caso di Climara senza interruzione.

Schema di trattamento combinato continuo:

• Se la donna è interessata a prolungare le mestruazioni: 2 cerotti alla settimana (1 solo nel caso di Climara) + 1/2 compressa di progestinico (Provera 5 mg) ogni giorno senza interruzione.

Schema di trattamento combinato ciclico:

• Se la donna preferisce conservare le mestruazioni: 2 cerotti alla settimana (1 solo nel caso del Cliamra) per 3 settimane + 1 compressa di progestinico (Farlutal 10 mg) al giorno negli ultimi 10 gironi.

I trattamenti combinati ciclici prendono come riferimento i giorni della settimana (es. 1 cerotto il lunedi e 1 cerotto il giovedi oppure il mercoledi e il sabato), prevedono l’assunzione della compressa di progestinico negli ultimi 10 giorni e una settimana successiva di sosta.
Oppure, si può impostare la cura sui giorni del mese, che resteranno sempre gli stessi. Per esempio, si possono applicare sempre i cerotti ogni 4 giorni nei giorni 1-5-9-13-17-21-25 (togliendoli il 28) ed assumere il progestinico nei giorni 16 al 27. Gli ultimi giorni del mese (il 29, il 30 o il 31 quale che sia la durata del mese) la donna non assume ormoni.

Sono disponibili specialità che prevedono cerotti con solo estrogeno e cerotti in cui l’estrogeno e il progestinico sono associati nello stesso serotto. Esempio:
Estracomb con  cerotti A (solo estrogeno: 2 cerotti alla settimana per 2 settimane) e di cerotti B (estrogeno + progestinico: 2 cerotti alla settimana nelle 2 settimane successive). Nel ciclo successivo l’applicazione riprende senza sosta ed il mestruo tende a verificarsi poco dopo avere tolto il cerotto B e rimesso il cerotto A.

CEDRO DEL LIBANO.

Continua…….

PERCORSI DIAGNOSTICI IN MENOPAUSA.

La menopausa nella donna isterectomizzata

La donna isterectomizzata rappresenta una categoria a parte che solitamente richiede l’aiuto del medico alla comparsa dei sintomi vasomotori non avendo l’indizio diagnostico dell’amenorrea; anche perchè in questo sotttogruppo di donne l’attività ovarica cessa relativamente in anticipo.
L’indicazione all’esecuzione di indagini deve comunque rispondere all’intenzione della paziente di sviluppare un programma terapeutico sulla base di disturbi o fattori di rischio presenti, diversamente l’accertamento non ha alcuna ricaduta pratica. L’esame diagnostico in tali casi è il dosaggio del solo FSH. Se la paziente ha superato l’età di 50 anni e/o presenta disturbi vasomotori intensi e persistenti, l’accertamento ormonale è superfluo.

Amenorrea secondaria o menopausa anticipata?

L’amenorrea secondaria che si manifesta prima dei 46 anni non rappresenta un evento fisiologico e richiede un accertamento diagnostico specifico.
In caso di amenorrea secondaria, soprattutto se non accompagnata da sintomi di estrogeno-carenza, è indicato in prima istanza un test con progestinico al quale seguirà un accertamento ormonale basato sul risultato del test.
Quando si rende necessaria la diagnosi differenziale tra menopausa anticipata ed amenorrea secondaria (< 45 anni):

1. Test con progestinico (100 mg + 100 mg entro 24 ore di progesterone i. m. oppure 20 mg MPA per os per 5 gg),
2. Se negativo (non mestrua entro 14 gg dall’ultima dose) dosare FSH,
3. Se positivo (mestrua entro 14 gg dall’ultima dose) dosare LH, PRL.

Eventuali altri elementi clinici (presenza di gozzo, di segni clinici distiroidei, di galattorea o di iperandrogenismo) potranno richiedere approfondimenti diagnostici specifici più estesi.
La valutazione di eventuali disturbi del comportamento alimentare e l’anamnesi farmacologica (psicofarmaci, ormoni) in questi casi rivestono la massima importanza e devono rappresentare momenti prioritari nell’inquadramento diagnostico.

Dopo la diagnosi di menopausa

Alla diagnosi di menopausa deve seguire una accorta azione di valutazione clinica ed informazione da parte del sanitario consultato (Medico di Medicina Generale (MMG) o Ginecologo).

Situazioni clinico-anamnestiche da ricercare dopo la diagnosi di menopausa:

• Presenza di sindrome vasomotoria con riflessi sulla vita di relazione (insonnia, sindrome ansioso-depressiva reattiva),
• Presenza di sintomi o segni clinici legati ad ipoestrinismo (es. dispareunia, infezioni urinarie recidivanti),
• Comparsa di segni di iperandrogenismo,
• Tendenza dei valori pressori,
• Presenza di elementi clinico-anamnestici di rischio per demineralizzazione ossea,
• Presenza di diatesi personali o familiari particolari (neoplasie mammarie, diabete mellito, gotta etc)

L’esecuzione di una visita ginecologica è comunque raccomandabile anche in assenza di motivazioni specifiche, oltre che al momento della prima valutazione, anche successivamente a cadenza biennale o annuale in caso venga effettuata una terapia ormonale. Questo consente di fare il punto della situazione delle mucose, del pavimento pelvico oltre che ricercare attivamente problematiche non evidenziate spontaneamente della donna.

Il raggiungimento della menopausa non giustifica un interventismo se non motivato da situazioni particolari che spetta al medico ricercare ed affrontare se eventualmente presenti.

Se la donna decide di effettuare un trattamento ormonale

Prima di iniziare il trattamento ormonale:

• Visita ginecologica,
• Mammografia,
• PAP test,
• Bilirubina (esclusivamente se si prevede l’uso di progestinici),
• Controllo pressorio,
• Antitrombina III, APCR (esclusivamente se non disponibile un dato precedente di normalità),
• Trigliceridi, Colesterolo tot.
• Transaminasi, GGT.

Creatinina e glicemia sono richieste solo se presenti indizi clinici.
Ecografia pelvica trans-vaginale al minimo sospetto per patologia o in situazioni di rischio per neoplasia ginecologica.

Durante il trattamento ormonale (se ben tollerato)

• Controllo pressorio : 1 al mese per 6 mesi poi 1 anno,
• Trigliceridi: a 3 mesi 1° controllo se normale stop,
• Transaminasi, GGT: a 3 mesi 1° controllo se normale stop,
• Colesterolo: a 2 anni 1° controllo,
• Mammografia: ogni 2 anni,
• Ecografia trans-vaginale: ogni 2 anni (solo se la donna non è stata isterectomizzata),
• PAP test: ogni 3 anni.

In caso di disturbi verranno eseguite le indagini suggerite dalla circostanza clinica.

e

PRAGA - AGOSTO 2008.

Donne a rischio per osteoporosi e/o incerte sulla assunzione di terapia estrogenica.

Criteri per individuare il rischio di Demineralizzazione:

• Anamnesi familiare positiva di fratture osteoporotiche,
• Pregresse fratture spontanee,
• Condizioni ginecologiche suggestive per ipoestrinismo severo protratto (amenorrea primaria non trattata, ovariectomia precoce, amenorrea secondaria oltre 2 anni, menopausa precoce),
• Trattamenti protratti con glucocorticoidi, tiroxina a dosi TSH soppressive, anticonvulsivanti, antineoplastici,
• Riduzione di altezza notevole o marcata cifosi,
• Disendocrinie di lunga durata: ipercortisolismo, tireotossicosi, iperparatiroidismo,
• Carente apporto di calcio e vit D3,
• Allettamento protratto (oltre 2 mesi),
• Etilismo, tabagismo,
• Anoressia nervosa (diagnosi secondo DSM), malattie infiammatorie intestinali.Non esitono evidenze in grado di consigliare lo screening densitometrico alla popolazione generale.
  La MOC trova indicazione esclusivamente in donne individuate a rischio e disposte a seguire un trattamento. La densitometria non è indicata se chi esegue l’esame non è orientato a prendere alcun provvedimento.

  Donne a rischio per osteoporosi incerte sulla assunzione di terapia ormonale, disposte a seguire altri provvedimenti:
                                                               MOC DEXA in sede vertebrale   
  Nelle donne di età > 65 anni è consigliata la MOC DEXA in sede femorale.
  Se le donne presentano criteri di rischio per osteoporosi, ed intendono per qualsiasi motivo, sottoporsi comunque a trattamento estrogenico, queste indagini non sono indicate perchè non modificherebbe l’atteggiamento terapeutico, non essendo a tutt’oggi disponibili dati in grado di mostrare la superiorità di altri trattamenti in confronto al trattamento con estrogeni nella prevenzione delle fratture.

LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA – TOS: VERSIONE PER LE DONNE.

Durante la menopausa, alcune donne non desiderano prendere nessuna medicina. Esse aspettano fino a che i segni della menopausa se ne sono andati. Per tutte è importante condurre una vita sana:

• seguire una dieta corretta,
• tenere sotto controllo il peso,
• riuscire a trovare il giusto rilassamento,
• compiere una regolare attività fisica,
• smettere di fumare,
• ridurre il caffè e l’alcool.

Altre donne assumono ormoni (la terapia ormonale sostitutiva): o solo estrogeni o estrogeni + progesterone.
Se tu hai l’utero è importante che assumi progesterone insieme agli estrogeni. Questa combinazione aiuta a prevenire il tumore dell’utero il cui rischio è aumentato quando si assumono solo estrogeni (perchè la terapia estrogenica aumenta il rischio di iperplasia cistica dell’endometrio e la sua possibile trasformazione in tumore).

Quindi, questa aggiunta di progesterone non è necessaria se la paziente è stata in precedenza isterectomizzata o nel caso di tibolone.

La Pierre de la fée - Draguignan - France.

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) può essere un valido aiuto quando i sintomi della menopausa creano disagi e possono compromettere l’attività lavorativa, le relazioni sociali e la vita di coppia.
In passato si attribuiva alla TOS la capacità di prevenire malattie cardiovascolari (ad esempio: infarto o ictus). Ora invece sappiamo che non è così. Un grande studio scientifico realizzato negli USA, ha mostrato che diversamente dalle attese, la TOS non previene le malattie coronariche come l’infarto.

CHE COSA E’ LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (TOS)?

Si tratta di un trattamento farmacologico a base di ormoni: estrogeni da soli o associati a progestinici, prodotti normalmente dall’organismo femminile, in particolare dalle ovaie. Durante la menopausa la produzione di questi ormoni diminuisce e possono comparire sintomi caratteristici, come vampate di calore, insonnia, disturbi vaginali. La terapia ormonale sostitutiva va a correggere questa mancanza di ormoni e quindi anche i sintomi della menopausa si riducono.

La TOS per le donne isteroctemizzate, alle quali è stato asportato chirurgicamente l’utreo, è a base di soli estrogeni.

QUALI SONO I SINTOMI PIU’ FREQUENTI DELLA MENOPAUSA.

La menopausa si può accompagnare a disturbi e malesseri: a volte sono solo fastidi, altre volte possono compromettere la qualità di vita. I sintomi che si accompagnano più spesso alla menopausa sono:

• vampate di calore, eccessiva sudorazione e improvvisi arrossamenti del viso,
• difficoltà ad addormentrasi, sudorazione nottruna, insonnia,
• incontinenza urinaria,
• prurito e senso di secchezza vaginale,
• infezioni ricorrenti alle vie urinarie (cistiti),
• ansia, depressione, sbalzi di umore,
• dolori muscolari che possono essere scambiati come campanello di allarme dell’osteoporosi, ma sono un sintomo della menopausa.

La TOS, nella maggiore parte dei casi, aiuta le donne a eliminare alcuni di questi sintomi, come le vampate di calore, i disturbi e l’insonnia.

QUANDO E’ UTILE LA TOS?

La TOS si è dimostrata efficace per alleviare alcuni dei sintomi che possono manifestarsi in menopausa. In particolare: riduce il numero e l’intensità delle vampate di calore, placa la sudorazione eccessiva, gli improvvisi arrossamenti del viso e gli episodi di insonnia. Può aiutare a calmare crisi di ansia e depressione e i disturbi vaginali.
Inoltre, si accompagna ad alcuni benefici, anche se di entità piuttosto modesta. Infatti un grande studio condotto negli USA, noto come WHI (Women’s Health Initiative) ha mostrato che su 1000 donne che fanno uso di TOS (estro-progestinici) per circa 1 anno si verificano:

• Una diminuzione del 34% delle fratture ossee (anca), pari a circa 5 casi in meno ogni anno su 10.000 donne.
  
• Una diminuzione del 37% dei tumori del colon retto, pari a circa 6 casi in meno ogni anno su 10.000 donne.
  

QUANDO NON E’ INDICATA?

Per alcuni sintomi che compaiono frequentemente dopo la menopausa la TOS non è efficace. Ad esempio, può aumentare e non ridurre il rischio di incontinenza urinaria, e non è eficace per prevenire le cistiti ricorrenti.
Inoltre, l’uso della TOS può aumentare, anche se in modo limitato il rischio del tumore al seno, malattie della colecisti, demenza, trombosi venosa profonda e ictus. Lo studio WHI ha mostrato che ogni 1000 donne che fanno uso di TOS per 1 anno:

• 0,7 donne in più subiranno un ictus, rispetto a quelle che si sarebbero ammalate se non avessero fatto uso,
• 0,8 donne in più svilupperanno un tumore al seno,
• 1,8 donne in più saranno colpite da trombosi venosa profonda,
• 2,3 donne in più soffriranno di demenza (morbo d Alzheimer),
• 2 donne in più soffriranno di colecistopatie o saranno sottoposte a colecistectomia.

Si tratta di rischi relativamente modesti. Basti pensare che, per esempio, rispetto alle malattie cardiovascolari, il fumo porta a un aumento maggiore del rischio: a parità di età e condizione generale di salute, il rischio di infarto o ictus di una donna fumatrice può essere fino al doppio di quello di una non-fuamtrice.

COME DECIDERE SE INIZIARE LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA?

Oggi sappiamo che la TOS in menopausa può essere utile per il trattamento di sintomi che possono provocare disagi e malesseri. Ma sappiamo anche che, quando il trattamento si prolunga nel tempo, porta a un aumento seppure modesto, del rischio di incorrere in gravi malattie. La decisione di cominciare la TOS deve dunque essere valutata con il prorpio medico, dopo una visita approfondita, tenedo conto delle esigenze personali, dei benfici e dei rischi, ma anche dei dosaggi e della forma di somministrazione (pillola, cerotto o altro) più adatti.

PER QUANTO TEMPO SI DEVE CONTINUARE LA TOS?

L’indicazione generale è che la TOS dovrebbe durare il minor tempo possibile e andrebbe portata avanti fino a quando i malesseri della menopausa non si risolvono.
oltre il primo anno di assunzione, infatti aumentano i rischi legati all’asunzione di ormoni, fra cui quello di trombosi venosa profonda e ictus: per questo, se i malesseri continuano oltre il primo anno di terapia, è indicato ri-valutare insieme al medico la situazione.

COSA PREFERIRE: PILLOLE, CERETTO O ALTRO?

La TOS è disponibile in forma di pillole, oppure come cerotti, come gel da applicare sulla pelle o come spray nasale. Nel caso in cui i sintomi consistano solo in disturbi vaginali è preferibile orientarsi verso prodotti ad uso locale.
La scelta della pillola, del cerotto, del gel o dello spray o di una combinazione di pillole e gel deve essere fatta insieme al medico, dopo una valutazione attenta della situazione clinica generale e delle proprie particolari prefernze o esigenze.

CI SONO ALTERNATIVE ALLA TOS?

Per le donne in menopausa che soffrono di vampate di calore, ma che non possono affidarsi a una terapia a base di estrogeni, esistono alternative naturali, cioè a base di erbe. Ma anche questi composti presentano, oltre a benefici, rischi da valutare attentamente prima della assunzione.

Rimedi naturali per contrastare le vampate di calore sono i fitoestrogeni, ricavati solitamente dalla soia e dal trifoglio rosso.
Un altro rimedio naturale, l’estratto secco di Cimicifuga racemosa, non sembra altrettanto efficace contro i sintomi della menopausa ed è risultato tossico per il fegato.

E’ importante tener conto del fatto che per i rimedi naturali non esiste un sistema di sorveglianza altrettanto rigoroso di quello previsto per i farmaci. Ma anche i rimedi naturali contengono un principio attivo – sia pure estratto dalle piante – che svolge una azione sui sintomi, proprio come i farmaci, e potrebbero quindi presentare gli stessi rischi dei farmaci.

SaPeRiDoc
Centro di Documentazione sulla Salute Perinatale e Riproduttiva.

Sigean - France.

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TOS: EFFICACIA E INDICAZIONI.