PRESCRIZIONE DI FARMACI PER INDICAZIONI CLINICHE NON RICONOSCIUTE.

PRESCRIZIONI DI FARMACI PER INDICAZIONI CLINICHE NON RICONOSCIUTE

La trascrizione su ricettario di farmaci prescritti dallo specialista per indicazioni cliniche non riconosciute in riassunto delle caratteristiche del prodotto dal Ministero della Salute comporta una responsabilità personale del medico di medicina generale. La prescrizione per indicazioni fuori riassunto delle caratteristiche del prodotto ministeriale è comunque lecita se redatta previo consenso scritto del paziente, con onere a totale carico del paziente e non del SSN, sulla base di autorevole letteratura scientifica medica che confermi il razionale della prescrizione, ai sensi della legge n. 94 del 1998.

In assenza di letteratura autorevole che ne giustifichi l’impiego, la prescrizione di farmaci per indicazioni cliniche non ancora riconosciute è da considerarsi sperimentazione soggetta alle disposizioni del D. M. Sanità del 27.4.92 e successive modificazioni, secondo cui l’onere dei farmaci per la sperimentazione deve essere sostenuto dall’industria farmaceutica sponsor e non posto indebitamente a carico del SSN (allegato 1, cap. II, punto 2.3, lettera d), deve avvenire sotto la diretta responsabilità dello sperimentatore (allegato 1, cap. II, punto 2.5, lettera j), con il consenso informato scritto del paziente e la preventiva autorizzazione di un Comitato Etico.

Monterosso al mare - Cinque terre.

Prescrizione per indicazioni cliniche non approvate e poste indebitamente a carico del SSN potrebbero configuarre le ipotesi di truffa ai danni dello Stato (art. 640 cp) e, in caso di effetti collaterali dannosi al paziente, di responsabilità colposa risarcibile (senetnza n. 3599 del 18.4.1997 della cassazione Penale, sezione III).

Il medico di medicina generale può segnalare il caso all’Ordine dei Medici, al Direttore Sanitario della propria ASS e a quello dell’Azienda ospedaliera da cui proviene la richiesta di trascrizione che si presume impropria.

Mauro Marin – medico di medicina generale ed esperto di questioni normative sanitarie.

CIRCOLARE N. 12/09 DEL MINISTERO DELL’INTERNO INERENTE AL DIVIETO DI SEGNALAZIONE DEGLI STRANIERI CLANDESTINI CHE CHIEDONO ASSISTENZA SANITARIA.

CARI PRESIDENTI,

Si ritiene opportuno segnalare che il Ministero dell’Interno – Dipartimento per la Libertà Civili e l’Immigrazione – ha emanato la circolare n. 12 del 27 novembre 2009 recente: Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale. Divieto di sagnalzione degli stranieri non in regola con le norme sul soggiorno. Sussistenza”.

Nella suddetta circolare allegata in copia si conferma che per i medici e per il personale che operano presso le strutture sanitarie continua a trovare applicazione ai sensi dell’art. 35, comma 5, del D. Lgs. 286/98 il divieto di segnalare alle autorità lo straniero irregolarmente presente nel territorio dello stato che chiede accesso alle prestazioni sanitarie, fatto salvo l’obbligo del referto previsto in caso di delitto per i quali si debba preocedere d’ufficio ai sensi dell’art. 365 del codice penale.
Con la medesima circolare si chiarisce inoltre che con riferimento alle presatzioni sanitarie di cui al sopracitato art. 35 non sussista ai sensi dell’art. 6, comma 2, del D. Lgs. 286/98 l’obbligo di richiedere i documenti inerenti al soggiorno per l’accesso a prestazioni della pubblica amministrazione.
In conclusione si invitano tutti gli ordini provinciali a dare la più ampia diffusione della circolare indicata in oggetto con specifico riferimento all’ambito territoriale di propria competenza (strutturale ambulatoriali, di pronto soccorso e di ricovero ecc.), al fine di assicuarare a tutti i cittadini stranieri l’accesso alle cure e alla relativa assistenza, garantendo così la tutela della salute nel rispetto dei principi recati dalla carta costituzionale (art. 32).

Il Presidente degli Ordini dei Medici – Amedeo Bianco.

LIBANO - LUGLIO 2009.

Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio Sanitario nazionale. Divieto di segnalazione degli stranieri non in regola con le norme sul soggiorno. Sussistenza.

E’ stato chiesto a questo Dipartimento di fornire un chiarimento sull’attualità del divieto di segnalazione all’autorità degli stranieri non in regola con le norme sul soggirono che chiedono assistenza presso le strutture del servizio saniatraio nazioanle (SSN), in seguito all’entrata in vigore della legge 15 luglio 2009, n. 94, che ha introdotto una serie di modifiche alla disciplina sull’immigrazione.
Il divieto di segnalazione è previsto dal comma 5 dell’articolo 35 del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286. Questa disposizione non è stata abrogata, né modificata dalla legge 15 luglio 2009, n. 94; conserva, quindi piena vigenza.

Conseguentemente continua a trovare applicazione, per i medici e per il personale che opera presso le strutture sanitarie, il divieto di segnalare alle autorità lo straniero irregolarmente presente nel territorio dello stato che chiede accesso alle prestazione sanitarie, salvo il caso, espressamente prevvisto dal comma 5, dell’articolo 35 cit., in cui il personale medesimo sia tenuto all’obligo del referto, si sensi dell’articolo 365 del codice penale, a  parità di condizioni con il cittadino italiano.
L’obbligo del referto, com’é noto, è disciplinato in base all’articolo 365 del c.p. e sussiste per il reato di ingresso e soggiorno illegale nel territorio dello Stato, introdotto dall’articolo 1, comma 16 della legge n. 94, cit., attestata sua natura di contravvenzione e non di delitto. Inoltre, il comma 2 dello stesso articolo 365 espressamente esclude l’obbligo nel caso in cui il referto stesso esporebbe l’assistito a procedimento penale.

Decorre infine chiarire, anche alla luce delle modifiche introdotte dall’articolo 1, comma 22, lettera g della legge n.94, cit., relative alla esibizione dei documenti inerenti al soggiorno per l’accesso a prestazioni della pubblica amministrazione, che non è richiesta l’esibizione di tali documenti per le prestazioni di cui all’art. 35 cit., come espressamente previsto dell’articolo 6, comma 2, del decreto legislativo n. 286/1998, cit., e successive modificazioni.
Si prega di voler assumere ogni opportuna iniziativa nel’ambito dei consigli territoriali per l’immigrazione al fine di risolvere eventuali dubbi interpretativi sulla disciplina applicabili in materia.

Il Capo Dipartimento – Morcone.

LA PRESCRIZIONE DIRETTA DEGLI ESAMI CONSIGLIATI DALLO SPECIALISTA DEL SSN.

I COMPITI DELLE AZIENDE SANITARIE

L’accordo colletivo nazionale (ACN) 23 marzo 2005 per la medicina generale all’art. 49, comma 2, afferma che i Direttori Generali devono stabilire regolamenti per coordinare i rapporti tra medici ospedalieri e medici del territorio, sentito il Comitato Aziendale e i Direttori Sanitari.

I COMPITI DELLO SPECIALISTA

Secondo il comma 5 dell’art. 51 dell’ACN 2005, qualora il medico specialista ritenga opportuno richiedere ulteriori consulenze specialistiche o ulteriori indagini per la risposta al medico curante, formula direttamente le relative richieste sul ricettario regionale previsto dalla legge 326/2003.
Secondo il comma 7 dell’art. 51, le Aziende devono emanare disposizioni per la prescrizione diretta sul ricettario regionale da parte dello specialista di eventuali indagini preliminari agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari alla risposta al quesito diagnostico posto, degli accertamenti preliminari a ricoveri o a interventi chirurgici (DM 30.6.1997 in GU n. 209 del 8.9.1997), nonché della richiesta delle prestazioni da eseguire entro 30 giorni della dimissione o dalla consulenza specialistica.

Dunque i pazienti rimangono in carico al loro medico di medicina generale e lo specialista del SSN si fa carico alla prescrizione diretta degli esami che lui stesso consiglia, ma non dei farmaci consigliati. Riguardo a questi ultimi, è invece discrezione del medico curante che li condivida trascriverli su ricettario regionale, assumendosene così la responsabilità unica, anche contabile.

Le norme sul ricettario regionale non prevedono scadenza per la richiesta di esami. Tutte queste norme erano già contenute nel DPR n. 270/2000 all’art. 37, commi 5 e 7, per responsabilizzare i veri prescrittori al rispetto dei tetti di spesa programmati, come affermava già l’art. 72, comma 6, del precedente decreto.
Diverse regioni hanno emanato norme specifiche.
La Regione Friuli Venezia Giulia con DRG n. 288 del 16 febbraio 2007 ha disposto che i medici ospedalieri e universitari dipendenti effettuino direttamente la prescrizione di esami diagnostici a carico del SSN, consigliati durante il consulto specialistico, senza bisogno di recarsi nello studio del medico di famiglia per trascrivere la richiesta su ricettario regionale. In precedenza la Regione Emilia Romagna con la delibera n. 2142/2000 “semplificazione dell’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali” e prima ancora la Regione Lombardia con la delibera n. 12317/1991 avevano già disposto la prescrizione diretta di esami da parte dello specialista dipendente del SSN.
Questi provvedimenti sono motivati dall’interesse pubblico di evitare la perdita di tempo e il disagio a carico degli assistiti di un gravoso andirivieni dagli ospedali agli studi dei medici di medicina generale per inutili trascrizioni.
Queste norme rispondono anche alle necessità dell’amministrazione pubblica di identificare i diretti ordinatori di spesa per le prestazioni sanitarie ai fini della programmazione per ottimizzare l’uso delle risorse disponibili, di verificare l’appropriatezza degli interventi e di stabilire se e dove sono necessari opportuni correttivi.

RESPONSABILITA’ DEONTOLOGICA

Da quanto esposto appare chiaro che non è compito proprio del medico curante convenzionato trascrivere esami richiesti dallo specialista. Pertanto lo specialista dipendente abilitato all’uso del ricettario regionale ha il dovere d’ufficio di prescrivere direttamente gli accertamenti che ritiene necessari come parte integrante della sua prestazione, non essendoci altro sanitario del SSN tenuto per contratto a questo compito e abilitato all’uso del ricettario regionale ed essendo quindi deontologicamente scorretto delegare al medico di medicina generale sminuenti segretariali che esulano dai suoi compiti.

RESPONSABILITA’ PENALE

Lo specialista dipendente che intenzionalmente disattende questo compito commette dunque una violazione disciplinare contrattuale e ordinistica e può incorrere nel reato di omissione d’atti d’ufficio (art. 328 CP), ipotesi che in caso di condotta recidivante non può essere ignorata dalle Direzione Sanitarie Ospedaliere come ben spiega l’art. 40 Cp affermando: non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire a cagionarlo.
Va rilevato che, in un sistema di cure complesse multidisciplinari, i singoli operatori autonomi non possono limitarsi ad erogare solo la propria prestazione, ma hanno il dovere di verificare il corretto svolgimento sequenziale dell’intero percorso assistenziale del  paziente per evitare il rischio di dannose interruzioni di cura dovute all’erogazione tardiva di prestazioni necessarie per mancanza di coordinamento organizzativo che può costituire, sotto il profilo penale, responsabilità di tutti i sanitari coinvolti (art. 110 CP):

A cura di Mauro Marin – Medico di Medicina Generale ed Esperto di questione normative sanitarie – Pordenone.

TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO).

TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO)

Quando appare indifferibile la necessità di cure per malttaia mentale e manca il consenso alle stesse da parte del paziente infermo di mente, si fa ricorso al TSO, istituito dalla legge Basaglia n. 180/1978 (in G.U. n. 133 del 16.5.1978) e integrato dalla legge n. 833/1978.

La legge n. 833/78 afferma che gli accertamenti obbligatori e trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del Sindaco nella sua qualità di ufficiale sanitario, su proposta motivata di un medico e sono attuati dai presidi e servizi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche e convenzionate.

Spetta dunque al medico certificare la necessità di un TSO indirizzando una proposta motivata al Sindaco il quale emette un provvedimento che consente l’accompagnamento forzato dell’infermo nel luogo di cura, eventualmente con l’intervento delle forze dell’ordine e dell’assistente sociale. Nel caso in cui necessiti la degenza il provvedimento deve essere convalidato dal medico ospedaliero accettante la degenza.
Pertanto è utile, anche se non codificato, allertare preventivamente la struttura dove si intende ricoverare il paziente, per assicurarsi della recettività della struttura e della convalida del provvedimento.
Il medico di continuità assistenziale (CA) può dunque certificare la necessità di un TSO, a suo autonomo giudizio se lo ritiene indiferibile, e collaborare con i medici ospedalieri per il completamento della procedura.

LOUVRE - PARIS, JUIN 2009.

Il TSO deve essere accompagnato da iniziative volte ad assicurarsi il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. Nel corso del TSO l’infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.
In caso di minori in cui i rappresentanti legali si oppongono al TSO, la cui omissione può causare grave danno per la salute dell’infermo, il medico deve informare il Giudice Tutelare presso il Tribunale per i minorenni il quale, ai sensi degli artt. 330 e 333 Codice Civile, può sospendere temporaneamente la potestà sul paziente dei rappresentanti legali resistenti e ordinbare l’esecuzione dei trattamenti sanitari necessari.

Secondo la sentenza n. 9261/1994 della Cassazione, quando il paziente non è in grado di intendere e di volere. è escluso che i familiari come tali abbiano un potere di decisione per lui senza che siano nominati amministatori di sostegno (legge n. 6/2004) o rappresentanti legali per inabilitazione o interdizione del paziente adulto (art. 414 e 415 CC), Per cui spetterà al medico un giudizio sullo stato di necessità e sull’appropriatezza dell’intervento terapeutico indifferibile.

Va infatti rilevato che con la legge n. 180/1978 il criterio di intervento nei confronti del paziente con malattia mentale non è più il giudizio di futura pericolosità per sé o per gli altri, peraltro di attendibilità controversa, ma la necessità indefferibile di cure..

Chiunque può rivolgere al Sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento col quale è stato disposto o prolungato il TSO.
Il provvedimento del Sindaco può essere impugnato con istanza di sospensione rivolta al tribunale competente per territorio.

Univadis-Mario Marin-Medico di Medicina Generale.