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La rizoartrosi.
La sindrome del tunnel carpale (STC).

OSTEOSARCOMA.


CLICCARE IL LINK, SOTTO: RIZZOLI BOLOGNA.

Parigi Settembre 2012.

OSTEOSARCOMA.

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FARMACI IN ORTOPEDIA.


CONDROXOL CPR. DA 1000 MG:
Coadiuvante nel trattamento della degenerazione della cartilagine articolare e nell’osteoartite:

  • Cheratina solubile 100 mg: aumenta la proliferazione di condrociti e la produzione di antiossidanti riducendo l’attività dei ROS sui condrociti.
  • Glucosamina solfato 700 mg: stimola la produzione dei proteoglicani della cartilagine, ha capacità di riparazione della cartilagine articolare.
  • Metilsulfonilmetano 100 mg: riduce la trasmissione del dolore e sinergizza l’attività della glucosamina.

Ripristina e mantiene la fisiologica funzione della articolazioni, dei muscoli, dei tendini e allevia il dolore.
Posologia: 2 cp/die i primi 7/10 giorni; poi 1 cp/die di mantenimento

XXXXXX

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LA RIZOARTROSI.


INTRODUZIONE

Oggi per rizoartrosi si intende una grave, progressiva ed invalidante artrosi dell’articolazione alla base del pollice, tra il trapezio ed il primo metacrapale (MC). Questa grave affezione degenerativa della mano è certamente, la più frequente in questo distretto: essa colpisce la donna attorno ai 50 anni, con frequenza dell’80-90%.

Il termine rizoartrosi ha etimologia greca: “rhizos” significa radice e di fatto è l’articolazione che sta alla radice del pollice.

LA RIZOARTROSI del pollice ossia dell’articolazione trapezio-metacarpale, diviene nel tempo bilaterale, il suo esordio avviene sempre dal lato dominante, dove l’evoluzione è sempre più accentuata. La sua frequenza ed incidenza clinica sono sicuramente sottostimate. La rizoartrosi del pollice si associa con notevole frequenza ad altre manifestazioni artrosiche delle dita della mano:

  • noduli di Bouchard
  • noduli di Heberdeen
  • sindrome del tunnel carpale (STC)
  • epicondilite
  • spalla dolorosa
  • ed ad altre patologie legate alle degenerazioni artrosiche della colonna cervicale.

Sul piano etiopatogenetico ad eccezione dei casi post-traumatici, non si riconoscono cause precise. Viene assegnato solitamente un ruolo predisponente oltre che scatenante alla menopausa.

L’ASPETTO RADIOGRAFICO:
è anch’esso assimilabile alle altre alterazioni degenerative delle superficie articolari.
Di frequente riscontro è la presenza di corpi mobili o corpi rizoidei nell’angolo mediale, mentre all’angolo esterno del trapezio il processo osteofitosico tende a formare una mensola, nel tentativo di contrastare la tendenza alla lussazione della base metacarpale. Nelle forme più gravi, con lussazione del raggio, la base del 1° MC appare verticalizzata.
Il solo esame clinico può già condurre alla diagnosi, specie nei casi già evoluti, quando l’ispezione e la palpazione mettono in evidenza la deformazione della radice del pollice, che presenta una salienza ossea irregolare, dura e dolente alla pressione, in corrispondenza della base ipertrofica clinica e sublussata del 1° MC.
Utile complemento all’indagine clinica è l’esame radiografico.

SINTOMATOLOGIA

Mediamente una rizoartrosi è dolente dai 3-5 anni fino ai 9-12 anni dalla sua comparsa. Esistono anche forme asintomatiche.
L’evoluzione della rizoartrosi costringe il paziente a pagare un prezzo molto alto sul piano funzionale, prima di poter raggiungere alla regressione della sintomatologia dolorosa, che coincide con l’instaurarsi delle deformità. Queste pazienti, donne nella piena attività, si trascinano per molti anni, mentre il destino naturale della rizoartrosi può invece essere modificato.

La diagnosi differenziale è solitamente semplice:

  • Solo la tenosinovite stenosante dell’abduttore lungo del pollice o Malattia di De Quervain può essere confusa con la rizoartrosi.

Nel caso di tenosinovite si osserva un evidente tumefazione sulla stiloide radiale, dolente alla pressione, in assenza di segni radiografici di rizoartrosi.
Va comunque ricordato che le due malattie possono coesistere e che il m. di Quervain può fungere da elemento aggravante oltre che scatenante il dolore ed il deficit funzionale.

TERAPIA

Il trattamento medico sintomatico più frequentemente utilizzato si avvale dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Anche le cure fisioterapiche meritano una riflessione: richiede lunghi periodi di cure e non sono in grado di modificare di fatto l’evoluzione della malattia.
Il trattamento ortesico costituisce un elemento innovativo nel campo prognostico e terapeutico della rizoartrosi.
La rizoartrosi è una realtà clinica bene definita, con un profondo risvolto sociale. Colpisce una altissima percentuale di donne in età attiva (50 anni), con dolorosi risvolti sul piano economico domestico e lavorativo.

Il ricorso alla terapia medica e fisica (Ultrasuoni e TENS) solo temporaneamente e solo sotto il profilo sintomatico, mentre il trattamento chirurgico non può proporsi per un così elevato numero di casi ma trova una sua logica per casi singoli e selezionati.
Il trattamento di scelta rimane quello dell’ortesi, che è nello stesso tempo minimo e massimo: l’ortesi, se ben tollerata dà fiducia al paziente, lo allevia dell’angoscia del dolore ed evita la conseguente limitazione fnzionale e soprattutto previene l”instaurarsi degli squilibri meccanici sulla metacarpofalangea che determinano la comparsa di atteggiamenti articolari viziati, causa stessa dell’evoluzione della malattia che può in molti casi degenerarsi e condurre all’indicazione, se dolore persistente con grave limitazione funzionale, solo chirurgica.

Dr. Giuseppe Internullo
specialista in Chirurgia della Mano,
Università di Modena
Centro studi Patologia della Mano Catania
http://www.chirurgiadellamanocatania.it

TRAMONTO LIBANESE.

Come detto sopra, il caposaldo del trattamento incruento è l’uso di tutori che abbracciano la Trapezio-metacarpale (TM) lasciando libero il polso a la interfalangea del pollice.
Questi tutori possono essere usati con beneficio nelle ore notturne e devono essere sempre presi in considerazione nel trattamento delle fasi iniziali di malattia.
Non è raro il riscontro di remissione anche per lungo periodo di tempo, a seguito di uso continuativo, anche solo notturno del tutore.

CLICCARE I LINK SOTTO:

LA RIZOARTROSI – FISIOBRAIN.

CHIRURGIA DELLA RIZOARTROSI.

 

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LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC).


Fontana del Nettuno-Bologna

Fontana del Nettuno - Piazza Maggiore Bologna.

CARPAL TUNNEL SYNDROME

CHE COS’E’

La sindrome del tunnel carpale (STC), è una NEUROPATIA dovuta alla compressione del nervo mediano al suo passaggio nel canale carpale del polso, è la neuropatia da compressione più frequente in assoluto. La sua prevalenza nella popolazione generale è pari a circa il 3%. E’ di comune riscontro in ambito reumatologico, sopratttutto quando è associata ad affezioni reumatologiche, ma anche quando è isolata o idiopatica, in quanto spesso i suoi sintomi possono mimare un’artropatia.

La sua prevalenza aumenta nei pazienti con diabete mellito, ipotiroidismi, gravidanza e nei pazienti con artrite reumatoide (AR)….
Nella patologia da lavoro, la STC è molto frequente. In effetti, una recente indagine INAIL ha svelato che nei primi 6 mesi del 2000, fra le malattie riconosciute come professionali, la più diffusa era la STC (51,5%), seguita dalla periartrite scapolo-omerale (12,6%), l’epicondilite (9%) e le tendinite del pollice (3,7%).
Generalmente la STC colpisce entrambe le mani anche se in maniera asimmetrica, predilige le donne per motivi ormonali e i lavoratori di certe categorie.

PERCHE’ SI DETERMINA LA COMPRESSIONE DEL NERVO MEDIANO

il canale carpale è delimitato dalle ossa del carpo che costituiscono la porzione su cui si va a fissare il legamento trasverso, che ne forma la superficie volare (palmare), delimitando così il canale all’interno del quale scorrono i tendini dei flessori delle dita, provviste di guaine tendinee, il nervo mediano ed alcuni vasi venosi ed arteriosi.
Il carpo è più sviluppato in senso traseversale che verticale; ha una superficie dorsale convessa, che si rapporta con i muscoli estensori delle dita, ed una superficie palmare, che si presenta sotto forma di solco longitudinale profondo, detto solco del carpo, formato dai tubercoli dello scafoide e del trapezio. Più internamente vi è l’eminenza ulnare formata dal pisiforme e dall’apofisi unciforme dell’uncinato.
Il legamento trasverso del carpo è teso fra le 2 eminenze tenar e ipotenar, così da trasformare il solco del carpo in un canale, nel quale decorrono i tendini d ei muscoli flessori delle dita, nonchè i vasi ed i nervi che dall’avambraccio passano nella mano. Il carpo, nella mano dell’uomo adulto, risulta costituito da 8 ossa irregolarmente cuboidi, disposte in 2 serie: prossimale e distale.
Dal lato radiale al lato ulnare si riscontrano nella serie prossimale: lo scafoide, il semilunare ed il pisiforme; nella serie distale: il trapezio, il trapezoide, il grande osso e l’uncinato. Tali ossa presentano diverse superficie articolari, le quali si congiungono tra di loro e con le ossa dell’avambraccio o con le metacarpali distalmente. Inoltre si distinguono due superficie rugose: posteriore o dorsale, anteriore o palmare.
I vasi di maggiore calibro penetrano in corrispondenza della doccia rugosa che solca lo scafoide, provenendo dal ramo carpico dorsale dell’arteria radiale. I vasi che giungono allo scafoide dal lato ventrale sono invece molto esili ed incostanti. Il semilunare riceve sangue sia dalla superficie dorsale sia da quella palmare e presenta numerose anastomosi intraossee dei 2 sistemi vascolari.
Il vaso nutritivo è rappresentato da una singola arteria palmare che attraversa l’osso obliquamente. Il nervo mediano è deputato al controllo di diversi movimenti fondamentali della mano e dell’avambraccio; infatti provvede alla pronazione dellavambraccio, grazie all’intervento dei muscoli pronatore qaudrato e al pronatore tenar, ed al controllo della flessione della mano (con il radiale del carpo e il palmare lungo), del pollice, dell’indice e del medio (con il flessore superficiale e profondo), oltre a permettere l’opposizione e l’abduzione del pollice. Le sue radici nervose derivano dalle fibre di C6, C7, C8 e T1. Prende origine da 2 capi nervosi, uno interno e l’altro esterno, che derivano dal tronco seconadrio del plesso brachiale uno superiormente e l’altro inferiormente. La componente sensitiva del nervo mediano interssa l’area della superficie radiale dle palmo della mano e della superficie palmare del pollice, dell’indice, del medio e metà dell’anulare. Non contiene fibre nervose per il gomito.

PATOGENESI

Da quando detto si capisce come qualsiasi condizione in grado di ridurre la dimensione del canale del carpo o di aumentare il volume del suo contenuto può determina una compressione diretta del nervo mediano causando la caratteristica sintomatologia.
Fra le cause più comuni vi possono essere quelle secondarie all’interessamento delle strutture ossee, in seguito a fratture e quindi ai successivi processi di riparazione con cicatrizzazione ed eventuale stenosi; oppure a processi cicatriziali post intervento. Inoltre, un aumento del contenuto del canale carpale responsabile di STC si può ritrovare associato a:

  • malattie reumatiche varie: AR, artrosi, sclerodermia, dermato-poliomiosite, polimialgia reuamtica.
  • artropatie indotte da cristalli: di urati, di pirofosfato didirato di calcio, da idrossiapatite;
  • infezioni: osteomieliti carpali da micobattrei o da miceti
  • cause iatrogene: da manovre terapeutiche, da ematomi o da flebiti;
  • lesioni che occupano lo sapzio: emangioma, osteoma osteoide, lipomi, anomalie muscolri,
  • Tenosinoviti: classiche o associate all’arterie reumatiche.

Inoltre, una sofferenza del nervo mediano può essere causa di STC, indipendentemente dalla compressione “ab extrinseco”, in caso di:

  • uso di strumanti vibranti, per lunghi periodi di tempo che possono ledere alla lunga il nervo mediano,
  • fattori di tipo occupazionale: lavori ripetitivi che richiedono un continuo utilizzo delle mani, attraverso l’induzione di tenosinovite, tendinite ed ipertrofia dei muscoli lombricali,
  • polinevriti, mononeuriti o compressione nervose più prossimali (sindrome della doppia compressione). Il nervo mediano diventa più sensibile a livello del tunnel carpale.
  • aumento di liquidi o di tessuto adiposo legato all’incremento ponderale, alla gravidanza, all’allattamento o ad alcune condizioni endocrino-metaboliche quali l’ipotiroidismo, l’acromegaliae l’amiloidosi. In questi casi si può avere sia una compressione “ab extrinseco” che un interessamento intrinseco del nervo;
  • anomalia del decorso del nervo o dei muscoli e dei tendini del canale del carpo.

SINTOMI

L’anamnesi è molto importante e ricca di informazioni essenziali riguardanti i sintomi e le eventuali malattie associate. Il quadro sintomatologico è dominato dal dolore e dal formicolio prevalentemente notturni ed è rappresenatto da parestesie, da disestesie e da dolore variabile in tutto il territorio di distribuzione del nervo mediano, con il possibile acuirsi dell’intensità durante le ore notturne o nei momenti di riposo dell’articolazione. Il paziente viene svegliato dal disturbo parestetico e/o dal dolore ed è costretto a muovere ed a scuotere le mani (segno dello scuotimento), per cercare di ridurre l’intensità del sintomo. Tale sintomatologia può ripresentarsi più volte durante la notte. Nella maggior parte dei casi il disturbo viene annunciato da una crescente sensazione di intorpidimento di pollice, indice, medio e metà dell’anulare, ovvero le dita innervate dal nervo mediano. Generalmente la gravità della neuropatia è proporzionale all’intensità dei sintomi, per cui moderate parestesie soprattutto al riseveglio mattutino sono espressione di una forma iniziale o più mite rispetto a quelle asssociate a frequenti risvegli notturni con dolore vivace post-intorpidimento.
Talvolta i disturbi possono avere un interessamento retrogrado con impegno dell’avambraccio e della spalla. In alcuni casi, generalmente più gravi, i sintomi possosno perdurare anche durante il giorno. Una riduzione della sensibilità e della forza di presa con conseguente caduta di oggetti dalle mani e incapacità a stringere è sicuramente un segno di uno studio di malattia avanzata.
In ogni modo, l’alterazione della sensibilità seguita dal dolore che ne consegue sono considerati i più validi ed affidabili sintomi clinici di STC.
E’ importante anche indagare sulla contemporanea presenza di “fenomeno di Raynaud”: Quest’associazione, quando non secondaria ad attività occupazionale, deve far sospettare una sclerodermia in fase iniziale.

ESAME OBIETTIVO

In assenza di test di stimolazione, i segni della STC sono relativamente poveri. Essi sono prevlanetemente legati alla peridta della sensibilità del 2° e 3° dito della mano, con riduzione della forza di presa e di pinza tra pollice ed indice per riduzione del tono e del trofismo del muscolo abduttore breve del pollice, del flessore breve e degli opponeneti del pollice. Nei casi più avanzati si può osservare una ipotrofia ed eccezionalmente una amiotrofia dell’eminenza tenar. Eccezionalmenet si può assistere alla “mano benedicente” paretica. Abbastanza comune è invece la tumefazione molle della superficie volare del carpo “a salsicciotto”.

TEST PER LA DIAGNOSI DI SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Per il riconoscimento della STC, già altamente sospettabile con un’attenta anamnesi, sono stati proposti numerosi test, anche se solo alcuni di questi risultano veramente utili nella pratica clinica, sia per affidabilità che per rapidità d’esecuzione. Golding et al. ci hanno aiutato nel difficile compito di inquadrare questi test, classificandoli in: SENSITIVI, MOTORI, PROVOCATIVI E CLINICI e distinguendoli per specificità e sensibilità.
I test sensitivi vengono utilizzati per valutare la riduzione della sensibilità che può essere indagata con il test dell’ipoalgesia del mediano, il test della puntura di spillo, ed il test della discriminazione tra due punti (vibrometria). Quest’ultima può essere utilizzato come test di screening per la STC, ma non è molto sensibile soprattutto negli stadi iniziali.
Infatti nella STC la perdita della sensibiltà risparmia la sede dell’eminenza tenar, che risulta innervata da una branca cutanea palmare del nervo mediano; che emerge prima dell’ingresso nel tunnel. Pertanto nelle situazioni in cui si apprezza una perdita della sensibilità anche in questa area, si dovrebbe sospettare ad una compromissione più prossimale rispetto al TC.
I test di funzionalità motoria comprendono l’abduzione palmare del pollice, un test di valutazione del muscolo abduttore breve del pollice, che tra i muscoli dell’eminenza tenar è quello che è stato suggerito che questo test provocativo abbia sensibilità e specificità superiore ai test di Phalen e di Tinel.
Tra i test di provocazione, i più comuni e di facile applicazione sono:

  • la compressione del canale carpale, che si effettua con una pressione diretta di un dito, possibilmente il pollice, in corrispondenza del nervo mediano sul tunnel carpale per circa trenta secondi. Si considera positivo quando compaiono le tipiche parestesie.
  • il segno di Tinel è probabilmente il più usato nella pratica clinica, in quanto di facile applicazione. Consiste nel percuotere delicatamente il polso con un martelletto, esercitando una lieve pressione sul carpo dal lato volare. Tale manovra, comprimendo il nervo mediano, evoca un dolore tipo “scossa elettrica” di breve durata nel territorio sensitivo;
  • il segno di Phalen consiste nell’invitare il paziente a porre il polso in flessione forzata per circa 60 secondi. Il test viene considerato positivo se entro tale tempo si produce la comparsa delle caratteristiche parestesie;
  • il test dello sfigmomanometro, detto anche “test del torniquet”, si effettua portando il bracciale ad una pressione modicamente superiore a quella sistolica per circa 40 secondi. Se positivo, provoca la comparsa di parestesie;
  • il test di valutazione della forza di presa veloce e ripetitiva, con misurazioni ripetute (dinamometro) e valutazione di affaticamento della mano;
  • test di Phalen modificato si tratta di un test proposto da noi (osservazione personale non pubblicata); la mano va tenuta in iperflessione come per il Phalen con la contemporanea compressione a carico del polso con il pollice, il test risulta positivo se stimola la riproduzione dei sintomi entro 30 secondi.

Cliccare il link sotto:
TEST DI PHALEN ET TINEL.

L’osservazione clinica viene in aiuto nel confermare la diagnosi di STC nel momento in cui compare l’ipotrofia dell’eminenza tenar, risulta chiaro che questo quadro obiettivamente è sufficientemente tardivo a confronto con i vari test che possono essere sfruttati.
Da non sottovalutare nei pazienti con parestesie, oltre ai test di compromissione carpale e di provocazione, di  testare con indagini neurofisiologiche che risultano utili già dalle fasi iniziali di malattia.

Elettromiografia

L’elettromiografia (EMG) è l’esame più importante per la diagnosi di STC. Esso risulta particolarmente utile soprattutto nelle fasi iniziali di malattia. Permette, infatti, di valutare la velocità di conduzione sensitiva del nervo mediano a monte del tunnel carpale confermando la diagnosi se si associa ad un ritardo nella velocità di conduzione sensitiva ed a una prolungata latenza distale motoria.
Lo studio elettrofisiologico permette di valutare la conduzione nervosa sia sensitiva che motoria, stimolando con degli impulsi elettrici le sedi sottoposte allo studio, molto importante durante l’indagine mantenere costante la temperatura, che deve essere maggiore di 31°c durante tutta la durata del test.
Per l’indagine della conduzione sensitiva, gli elettrodi vengono applicati nelle sedi da esplorare posizionando il catodo sulla falange prossimale e l’anodo nel mezzo della falange distale, l’elettrodo a terra nella regione distale del polso.
Gli stimoli sopramassimali della durata di 0,1ms vengono distribuiti alla prima digitazione con una riduzione progressiva della durata dello stimolo elettrico che alla terza digitazione arriva a 0,05 ms, la registrazione in sede palmare richiede una riduzione dello stimolo. Il mappaggio è compreso tra 10 e 5000 Hz, le distanze vengono misurate con un nastro flessibile, e tutti i valori vengono arrotondati al millimetro più vicino. L’ampiezza dei potenziali di sensibilità dei nervi viene misurata da picco a picco e la media tra questi viene contollata almeno 16 volte. I ritardi della conduzione vengono misurati dall’inizio dello stimolo, all’inizio del potenziale negativo.
Negli studi dei ritardi motori distali, invece, la stimolazione sopramassimale di 0,1 ms. di durata, viene distribuita con uno stimolatore bipolare e i potenziali registrati con elettrodi a disco (d’argento) di diametro di 0,99 cm; il catodo viene posizionato sopra l’emineza tenar e l’anodo sul margien radiale dell’artciolazione interfalangea del pollice. I ritardi vengono misurati dall’inizio degli stimoli all’inizio del potenziale. Si misura l’ampiezza della fase negativa e si registra nei casi in cui si ha una risposta motoria alterata.
L?EMG del muscolo dell’avambraccio si esegue dopo aver escluso lesioni al nervo mediano al polso. Valori standard di normalità vengono considerati i seguenti:

Classificazione elettromiografica dell’impegno del nervo mediano nella STC (da Padua L. et al. 1997).

Estrema: Completa assenza della risposta motoria e sensitiva
Severa: Completa assenza di risposta sensitiva e alterat latenza distale motoria
Moderata: Alterata velocità di conduzione con impegno sia sensitivo che motorio
Media: Alterazione di conduzione del nervo sensitivo con componente motoria ancora normale
Lieve: positivi solo i tes clinici
Negativa: Tutti i test sono i negativi (assenza di sintomi).

  • Velocità di conduzione nervosa sensitiva, 1° dito al polso > o = 40 ms;
  • Velocità media di conduzione nervosa sensitiva, 1° dito al polso > o = 42 ms;
  • Velocità media di conduzione nervosa sensitiva, terzo dito al polso > 0 = 44 ms;
  • ritardo medio conduzione motoria distale, polso all’eminenza tenar < 4 ms;
  • Velocità media di conduzione nervosa sensitiva, terzo dito al palmo > o = 37 ms;
  • Velocità media di conduzione nervosa sensitiva, palmo al polso, calcolato come b) ed e) > o = 45 ms;
  • la media disto-prossimale viene calcolata come e)/f) < 1 ms;

In accordo con le linee guida del comitato etcio americano sulla qualità assicurativa si deve escludere la polineuropatia di conduzione sensitiva e motoria a acrico del nervo ulnare.

Castello di Schonbrunn - Vienna.

Discussione

la STC è una delle affezioni di più frequente riscontro nella pratica ambulatoriale rematologica. Pertanto la conoscenza appropriata dei sintomi e dei segni che la contraddistinguono, oltre che delle cause che possono provocarla, fa parte del corredo di conoscenze indispensabili per il reumatologo. I sintomi sono di per sè già molto evocativi, soprattutto se vengono interpretati alla luce della particolare frequenza di quest’affezione, la più comune fra le neuropatie da compressione e fra le cause di acroparestesie notturne. Eppure, i sintomi caratteristici, mal descritti o inadeguamente interpretati, possono essere confusi con quelli di un’artropatia. Si tratta in effetti di uno dei motivi più frequenti di invio al reumatologo del paziente da parte del medico curante. Il dolore, il gonfiore e le parestesie notturne o del risveglio mattutino vengono talvolta descritti o interpretati come dolore, tumefazione e rigidità mattutina, sintomi rapportati ad un’artropatia. Ovviamente può succedere che una STC possa essere la prima manifestazione di un’artrite, ma in questo caso è difficile che il gonfiore soggettivo non si manifesti come tumefazione obiettivabile al momento della viista reumatologica. Quindi, una volta approfondita e ben caratterizzata la sintomatologia, il reumatologo dispone di tutta una serie di test possibili, a confera del sospetto diagnostico suggerito dai sintomi. La prtaica ambulatoriale reumatologica o internistica in genere è probabilmente più idonea a giudicare l’efficacia di un test clinico rispetto all’esperienza neurologica, basata su pazienti più selezionati.
Inoltre, uno degli obiettivo del reumatologo è quello di riuscire ad ottenere la maggiore parte di informazioni possibili per evitare il passaggio alla richiesta di EMG, un esame strumentale molto efficace-se ben eseguito-ma gravato adi costi e sospetto da liste d’attesa spesso sproporzionato rispetto alla necessità.
In questo contetso, in un nostro studio, abbiamo confrontato la validità di test clinicic rispetto all’EMG. Per questo fra 121 soggetti consecutivi, sono stati considerati affetti da STC coloro che dimostravano una positività di lameno due fra i tre classici test di Tinel, di Phalen e di compressione digitale del nervo mediano del polso. L?EMG, eseguito entro una settimana dal rilievo clinico, ha confermato la diagnosi clinica in 101/121 casi (84%). Dei 20 soggetti con diagnosi non corrispondente, 2 avevano una cervicalgia e 18 un EMG normale. Da notare che 10/18 di questi erano affetti da fibromialgia. La considerazione finale di questo studio è che l’84% d casi correttamente diagnosticati con i test clinici può considerarsi un risultato soddisfacente nella pratica clinica e sufficiente per eventuali procedure diagnostiche terapeutiche “di base”. Si tenga conto poi della facilità di esecuzione e, nel caso del test di Phalen o della compressione del mediano, della possibilità di misurare la gravità mediante la registrazione del tempo di insorgenza dei sintomi, utile anche per valutazione terapeutiche. In ogni modo, sono oramai numerosi gli studi che hanno dimostarto la validità dei test provocativi sia per la specificità che per la sensibilità. Una maggiore attenzione è stata posta, peraltro, su quelli a pressione diretta, rispetto alle indagini per stimolazione di Tinel e di Phalen. Inoltre, è stato dimostarto che il Phalen è più accurato e più preciso se confrontato con il Tinel, in particolare nelle fasi iniziali di malattia. Il Tinel riisulta, invece, essere più utile negli stadi avanzati.
Alcuni di questi test sono poi modificati più o meno arbitrariamente a seconda dell’esperienza personale o del tipo di paziente. In effetti, in pazienti con difficoltà alla mobilizzazione del polso dovuta ad un’artropatia, può esser utile aiutare il pazinet alla flessioen applicando una pressione contro la nostra mano sull dorso della sua. Una variante del test di Phalen è da noi eseguita operando contemporaneamente alla flessione del polso una compressione del mediano con il pollice. Questa modifica consente una maggiore sensibilità rispetto al tipo al tipo classico di Phalen. Fra i test meno classici, quello dell’elevazione della mano sembra il più utile e efficace. Ovviamente, come è logico in semeiotica, non bisogna eccedere con i test, dando la preferenza ai tre, massimo 4, giudicati più validi. Giova ricordare che nel caso di STC da sospetta origine occupazionale, è appropriata la scelta di un test che possa riprodurre il gesto, sia pure sommariamente.
Nel caso poi ci fossero dubbi, per avere una maggiore conferma diagnostica si fa solitamente ricorso alle indagini strumentali, in particolare elettrofisiologiche.
Il test più evocativo è la valutazione elettrofisiologica con l’uso dell’EMG che permette di esplorare sia la componente sensitiva che motoria del nervo mediano. E’ di sicuro il test strumentale più valido nel confermare la diagnosi di STC, non dà risposte falsate; quando la compromissione viene documentata deve essere inquadrata da un punto di vista clinico e diagnostico.
Un test ancora più sensibile è il test centimetrico, ma decisamente più complesso nell’esecuzione. Esso consiste in 11 misurazioni centimetro per centimetro del tempo di conduzione lungo il NM all’altezza del polso, per uno spazio di 10 cm. Questo test è altamente preciso ed è considertao positivo se la conduzione centimetrica è maggiore di 0,4 ms e, la sua importanza è determinat dal fatto che localizza il punto di lesione.
Utili possono risulatre anche le tecniche di imaging. Fra queste la RMN, altamente sensibile già nelle fasi iniziali di malattia, rappresenta un’ottima indagine per lo studio dei tessuti molli, utile soprattutto nella diagnosi differenziale delle compressioni intrinseche da quelle estrinseche. Dati gli alti costi dell’indagine il suo uso non è giustificato nella pratica clinica, se non in condizioni particolari. Di valido aiuto risultano gli studi con RMN dinamica con gadolinio, o con flussimetria laser doppler per la valutazione del flusso sanguigno; tale indagine viene sfruttata in sede intraoperatoria e permette di evidenziare una eventuale ischemia che potrebbe essere in gioco nella patogenesi della STC.
Sempre più frequente è il ricorso alla tecnica ecografica, conveniente per la sua praticità, velocità di esecuzione, ripetibilità e basso costo di utilizzo. Essa fornisce dati importanti sull’aspetto macroscopico del nervo mediano, evidenziandone l’eventuale danno con l’appiatimento della sua struttura o con l’ingrossamento o sfilacciamento delle fibre o per la presenza di curvature anomale nel suo percorso. COn questa tecnica è inoltre possibile evidenziare la presenza di eventuali tenosinoviti.
Per concludere, è chiaro che una diagnosi corretta assicura un intervento terapeutico adeguato, con una risoluzione ottimale nella maggior percentuale di pazienti affetti da STC.

TERAPIA

La diagnosi si basa sui caratteristici rilievi anamnestici (dolore e parestesie nel territorio del mediano ad accentuazione notturna) e sulla evocabilità dei sintomi con manovre che aumentano la pressione all’interno del canale carpale consentono di valutare l’entità dell’impegno del nervo e di individuare alcune delle più frequenti cause di compressione.
La diagnosi precoce consente l’attuazione di congrue misure preventive e/o di un appriopriato trattamento conservativo, che può migliorare nettamente la qualità della vita ed evitare la comparsa di danni irreversibili a carico del nervo mediano, con conseguente disabilità. Il trattamento chirurgico si rende necessario solo in una limitata percentuale di casi.
Sulle indicazioni al trattamento “conservativo” nella STC idiopatica non si registrano orientamenti univoci e vi è una ampia variabilità dei comportamenti prescrittivi. La scelta del trattamento iniziale è influenzata dall’età del paziente, dalla durata dei sintomi, dall’attività lòavorativa, dalla eventuale presenza di manifestazioni cliniche associate (ipotrofia dell’eminenza tenar, riduzione della forza di presa, ad es.), dai rilievi elettromiografici. La positività del test di Phalen e la bilateralità sono gli elementi associati con un amaggiore probabilità di cronicizzazione.

TERAPIA CONSERVATIVA

Il riconoscimento e l’eliminazione dei fattori capaci di dterminare un aumento della pressione a livello del canale carpale svolgono un ruolo determinante nella strategia terapeutica della STC.
L’anamnesi lavorativa deve essere particolarmente accurata e deve essere volta all’identificazione di specifiche attività e/o posture che determinano una flessione intensa o prolungata del polso. Anche una protratta estensione attiva o passiva del polso può determinare una soffreenza meccanica del nervo mediano.
Nei pazienti con espressività clinica cocnclamata è necessario un congruo periodo di riposo (in genere non meno di 2 settimane), nel corso del quale sarà opportuno evitare ogni attività o posizione, capace di accentuare la compressione del nervo mediano. Specie nelle fasi di acuzie, è consigliato l’applicazione di ortesi polso-mano (tutori), che hanno lo scopo di limitare i movimenti di flesso-estensione e diminuire la pressione all’interno del canale del carpo. Le oretsi possono essere rigide o flessibili e sono disponibili in numerose varianti.
L’efficacia è variabile, anche in rapporto al tipo di materiale utilizzato. I tutori più efficaci sono quelli che bloccano il polso in posizione neutra, piuttosto che in estensione. I tutori con inserti palmari rigidi sono raccomandabili nella maggiore parte dei casi.
La loro efficacia è maggiore se l’impiego non si limita alle sole ore notturne (anche se durante il giorno risultano generalmente mal tollertai dai pazienti). L’ortesi polso-mano è più efficace se applicata entro 3 mesi dall’insorgenza dei sintomi. L’utilizzo non intermittente di tutori determina un considerevole miglioramento dei sintomi e dei parametri elettrofisiologici. I reali benefici di un programma ergonomico “personalizzato” (ortesi polso-mano e terapia occupazionale) sul decorso della STC non sono stati ancora valutati con studi appriopriati. La modifica delle mansioni lavorative (specie quelle che determinano microtraumi ripetuti) e la limitazione di movimenti che inducono il polso a mantenere una posizione costante in flessione o iperestensione, si rivelano spesso rapidamente efficaci nell’attenuare i sintomi. L’utilità dell’impiego di tastiere e “mouse pad” ergonomiche per il corretto posizionamento del polso durante l’uso del computer è consigliabile.
Il trattamento “non convenzionale” basato su esercizi yoga (esercizi di rafforzamento e stiramento delle articolazioni dell’arto superiore, alternati a sedute di rilassamento) è risultato più efficace dell’uso di tutori, mentre i risultati dell’agopuntura non sono stati oggetto di valutazione in studi clinici controllati.
Gli ultrasuoni sedute, 1 MHz, 1,0 W/cm2 pulsed-mode) nella STC lieve/moderata si sono rivelati efficaci nel breve-medio periodo, con miglioramento dei parametri oggettivi (conduzione nervosa) e soggettivi (parestesie e dolore). Questi risultati non sono stati confermati dav altri autori.
La ionoforesi con sostanze veicolanti a base di desametasone è stata proposta quale alternativa all’iniezione di steroidi nel canale carpale, ma non vi sono prove adeguate a sostegno del suo sistematico impiego.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Gli antalgici puri (paracetamolo) e gli anti-infiammatori non steroidi (FANS) trovano indicazione nelle forme ad impronta iperalgica. I FANS possono risulatre più efficaci nei soggetti, nei quali la STC costituisce l’espressione di una tenosinovita dei flessori. La somministrazione per breve periodo di steroidi si è rilevata più efficace di quella dei FANS.
La piridossina (vitamina B6) trova largo impiego nella pratica clinica, ma la sua reale efficacia risulta discutibile ed il suo impiego non andrebbe incoraggiato anche per il rischio dei potenziali effetti collaterali.
Il prednisolone (20 mg/die per 2 settimane, con riduzione a 10 mg/die nelle 2 setttimane successive) si è dimostrato efficace nel trattamento “a breve termine”.
L’efficacia di alcune molecole ad azione antinfiammatoria ed antiedemigena come la serratio peptidasi non è stata ancora dimostrata. I diuretici non trovano indicazione, non essendovi prove di una reale efficacia.
Quando la STC risulta associata con ipotiroidismo o diabete mellito, il trattamento della malattia di base non determina generalmente un apprezzabie miglioramento delle espressioni cliniche della neuropatia.

TERAPIA LOCO-REGIONALE

In pazienti nei quali non si rileva un sostanziale miglioramento dopo un approccio conservativo e/o farmacologico, può trovare indicazione la terapia locale con setroidi. L’iniezione di steroidi determina un’attenuazione della sintomatologia in oltre il 75% dei casi ed è associata con un miglioramento della velocità di conduzione del nervo mediano. Il metil-prednisolone somministarto per via locale alla dose di 15 mg si è rivelato efficace, con remissione clinica protratta fino a 8-12 mesi. Entro 3 mesi dal trattamento, l’efficacia della terapia loco-regionale è risultata superiore a quella della decompressione chirurgica, con percentuali di remissione che hanno raggiunto il 94%. Nel lungo termine (oltre 12 mesi), invece, le percentuali si sono rilevate alquanto variabili.
I fattori associati con una recidiva della STC sono rappresentati dalla presenza di rilevanti anomalie elettromiografiche, parestesie persistenti, ridotta sensibilità, ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar.
L’associazione di 10 mg di lidocaina allo steroide può risultare utile per ridurre il dolore dell’iniezione. Inoltre, la rapida attenuazione dei sintomi costituisce una conferma che l’iniezione è stata effettuata nella sede corretta.
Per evitare complicanze gravi e danni irreversibili dovuti al non corretto posizionamento dell’ago all’interno del canale carpale è consiglaibile il ricorso alla tecnica ecoguidata. L’ecografia con sonde ad alta frequenza consente infatti una agevole identificazione del nervo mediano, che può evitare in modo non trascurabile anche in relazione al grado di flessione delle dita della mano.
Il continuo e accurato controllo della posizione dell’ago rispetto al nervo mediano e ai tendini dei flessori delle dita consente di ridurre considerevolmente il rischio di lesioni causale della punta dell’ago e/o dall’iniezione dello steroide.
L’iniezione può essere affettuata anche prossimalmente rispetto al canale carpale (a circa 4 cm dall’articolazione radio-carpica) tra i tendini del flessore radiale e del palmare lungo. L’ago viene introdotto lentamente (con un angolo di 10-20 gradi rispetto alla cute) in direzione distale. Dopo l’iniezione, si esegue un lieve messaggio, sempre in direzione distale, per favorire la progressione dello steroide verso il canale del carpo. Con questa tecnica si è registrato un miglioramento della sintomatologia nel 77% dei casi, a distanza di un mese. Rispetto alla tecnica tradizionale (senza guida ecografica) l’iniezione distale di steroidi comporta un minor rischio di effetti collaterali.
In caso di mancata remissione clinica, l’iniezione di steroidi nel canale carpale può essere ripetuta a distanza di non meno di tre settimane. Generalmente, tre iniezione nell’arco di in anno sono ritenute sufficienti, anche per minimizzare il rischio di complicanze locali (rottura de tendini o lesioni del nervo) e gli effetti collaterali sistemici (iperglicemia o ipertensione).

TERAPIA CHIRURGICA

Una risposta insoddisfacente alla terapia locale con steroidi costituisce un’indicazione al trattamento chirurgico, che è anche riservato alle forme con deficit di forza e/o della sensibilità, o con anomalie elettromiografiche marcate e nei pazienti con ipotrofia dell’eminenza tenar.
La sezione completa del legamento trasverso del carpo può essere ottenuta “a cielo aperto” (incisione palmare) o per via endoscopica. Ambedue le tecniche consentono di asportare il tessuto sinoviale intorno al nervo (neurolisi). La tecnica a “cielo aperto”, specie se effettuata con mini-incisione palmare (2-2,5 cm) appare gravata da minori complicanze e rischi rispetto alla tecnica “a cielo coperto” (endoscopia); quest’ultima, tuttavia ha avuto notevole diffusione negli ultimi anni perchè consente tempi di recupero più rapidi. Il trattamento chirurgico è risolutivo nella maggior parte dei casi (70%), con remissione clinica completa che si protrae fino a 30 mesi. Rare le complicaze (sezionamento accidentale, infezioni post-operatorie). le recidive non sono infrequenti, specie nelle forme secondarie a diabete mellito, amiloidosi e mieloma multiplo.

Fonte:
R. Ramonda, L.Punzi, T. Vangelista, S. Todesco
Reumatismo, 2002; 54(2):156:164.
Cattesra e divisione di Reumatologia, Dipartimento di scienze Mediche e Chirurgiche, Istituto di Medicina del Lavoro, Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, Università di Padova.

Rossella De Angelis, Fausto Salaffi, Emilio Filippucci, Walter Grassi
Università Politecnica delle Marche, Dipartimento di Patologia Molecolare e Terapie Innovative,
Cattedra di Reumatologia, Jesi (Ancona).

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