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Vertigine Posizionale Parossistica Benigna: VPPB.
Rinite vasomotoria.
Tappo di cerume.
Patologia del labirinto.
Novità e progressi nella diagnosi e nella terapia dell’acufene.
Farmaci e parafarmaci in ORL.

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CEFALEA DA RINOSINUSITE ED EMICRANIA SENZA AURA.


CASO CLINICO

Uomo di 30 anni, rappresentante di commercio, uso quotidiano dello scooter, presenta rinite allergica stagionale, non presenta altre patologie degne di nota.

  • Presenta cefalea dall’età di 20 anni in sede sovraorbitaria bilaterale (prevalenza sinistra (sx)),
  • No presenta familiarità per cefalea,
  • Durata: 24 ore,
  • Intensità: moderata o severa,
  • Qualità del dolore: gravativa (a volte pulsante),
  • F. di accompagnamento: foto e fonofovia; talvolta lacrimazione oculare e congestione nasale/rinorrea omolaterali alla sede del dolore (quando l’attacco sia più lateraòlizzato a sx)
  • Frequenza: 5/mese,
  • Risposta ai FANS: scarsa,
  • Risposta ai tripatni: Mai assunti,
  • EO, EN: nella norma.

QUALE DIAGNOSI FORMULERESTE?

  1. Emicrania senza aura,
  2. Emicrania con aura,
  3. cefalea di tipo tensivo episodica frequente,
  4. Cefalea di tipo tensivo cronica,
  5. Cefalea attribuita a rinosinusite,
  6. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente + emicrania senza aura.
  7. Altro.

RINOSINUSITE: ELEMENTI DIAGNSOTICI

Principali:

  • dolore facciale,
  • senso di congestione facciale,
  • secrezione nasale,
  • iposmia/anosmia,
  • presenza di materiale purulento nelle cavità nasali,
  • febbre (in caso di forma acuta).
Secondari:
  • cefalea,
  • alitosi,
  • astenia,
  • odontalgia,
  • tosse,
  • dolore/senso di pressione auricolare.
CLASSIFICAZIONE DELLE RINOSINUSITI SULLA BASE DEL DECORSO CLINICO
ACUTA:
  • Durata ≤ 4 settimane,
  • Diagnosi: ≥ 2 fattori principali, 1 fattore principale + 2 fattori secondari oppure reperto obiettivo di pus.
  • Note: febbre o dolore facciale non hanno rilevanza in assenza di altri sintomi nasali; considerare una forma batterica acuta se i sintomi peggiorano dopo 5 gg, persistono > 10 gg o sono superiori a quanto accade con le forme virali.
SUBACUTA:
  • Durata 4-12 settimane,
  • Diagnosi: come forma cronica,
  • Note: risoluzione completa dopo terapia medica.
ACUTA RICORRENTE:
  • Durata: > 4 episodi/anno (ciascuno ≥ 7-10 gg) in assenza di sintomi di forma cronica.
  • Diagnosi: come forma acuta.
CRONICA:
  • Durata: ≥ 12 settimane,
  • Diagnosi: ≥ 2 fattori principali, 1 fattore principale + 2 fattori secondari oppure reperto obiettivo di pus.
  • Note: dolore facciale non ha rilevanza in assenza di altri sintomi nasali.
ESACERBAZIONE ACUTA DI FORMA CRONICA:
  • Durata: improvviso peggioramento di forma cronica con ritorno alla condizione precedente dopo trattamento.
Si noti la necessità che sia presente più di un sintomo principale o una combinazione di sintomi principali e secondari per poter formulare la diagnosi.
Non va trascurata la rinoscopia per evidenziare eventuale presenza di pus. Il clinico con un sospetto diagnostico di cefalea da rinosinusite deve ricordare che il dolore facciale non ha alcun valore se disgiunto da altri sintomi nasali.
Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Surg 1997; 117(3 Pt 2):S1-7
CEFALEA ATTRIBUITA A RINOSINUSITE (ICHD: 11.5)
  1. Cefalea frontale accompagnata da dolore in 1 o più regioni del volto, orecchie e denti che soddisfi i criteri 3 e 4,
  2. Segni clinici, endoscopici, neuroradiologici (TC o RM) e/o laboratoristici di rinosinuiste acuta o cronica riacutizzata,
  3. La cefalea ed il dolore facciale si manifestano simultaneamente alla comparsa o alla riacutizzazione della rinosinusite,
  4. La cefalea ed il dolore facciale si risolvono entro 7 giorni dalla remissione o dal trattamento efficace della rinosinusite acuta o cronica riacutizzata.
I segni clinici possono includere la presenza di secrezioni nasali purulente, ostruzione nasale, iposmia o anosmia e/o febbre.
Non è dimostrato che la sinusite cronica sia causa di cefalea o di dolore facciale a meno  che non sia in fase di riacutizzaizone.
LA DIAGNOSI E’ DI EMICRANIA SENZA AURA. 
Pertanto, nel caso in oggetto (dolore con durata di 24 ore, di intensità medio-elevata, associato a foto o fonofobia) LA DIAGNOSI DA FORMULARE E’ QUELLA DI EMICRANIA SENZA AURA.
Le applicazioni dei criteri diagnostici della ICDH-II npon consente di confermare il possibile sospetto diagnsotico di cefalea da rinosinusite (scooter), dell’anamnesi patologica remota (rinite ricorrenti) e della saltuaria presenza di congestione nasale durante l’attacco.

ANGELO.

 CRITERI DIAGNOSTICI PER EMICRANIA SENZA AURA (ICHD: 1.1)
  1. Almeno 5 attacchi ch esoddisfano i criteri 2-5:
  2. La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo),
  3. la cefalea presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
    localizzazione unilaterale
    tipo pulsante
    dolore di intensità media o forte
    aggravamento con le attività fisiche
  4. Alla cefalea si associa almeno 1 delle seguenti condizioni:
    presenza di nausea e/o vomito
    presenza di fotofobia e fonofobia
  5. non attribuita ad altra condizione o patologia
Se si tratta di Emicrania senza aura, come interpretare però la:
Come vanno allora interpretati i sintomi che talora il paziente lamenta nel corso dell’attacco: lacrimazione oculare e congestione nasale o rinorrea omolaterali alla sede del dolore quando l’attacco sia lateralizzato a sx?
Tali sintomi sono il frutto dell’attivazione del riflesso trigemino-autonomico:
  • Lacrimazione,
  • Arrossamento oculare,
  • Pseudoptosi palpebrale,
  • Congestione nasale,
  • Rinorrea.
L’arco afferente è rappresentato dalle fibre della 1° branca di divisione del 5° nervo cranico.
Le informazioni vengono inviate in sneso centripeto al nucleo caudale del trigemino e da qui dirottate al nucleo salivatorio superiore.
Le fibre efferenti parasimpatiche escono dal troncoencefalo mediante il 7° nervo cranico, attraversano il ganglio genicolato e prendono sinapsi nei gangli sfenopalatico ed ottico nonché nei minigangli carotidei, fornendo l’innervazione secretomotoria a strutture quali le ghiandole salivari e la mucosa nasale.
Il riflesso trigemino-autonomico è attivo per definizione nelle cosiddette cefalee trigemino-autonomiche quali cefalea a grappolo, emicrania parossistica, SUNCT.
Il clinico deve sapere riconoscere i sintomi sopracitati, sempre omolaterali, evitando confusioni diagnostiche,
CONCLUSIONI
  • I pazienti emicranici possono presentare durante l’attacco congestione nasale e/o rinorrea omolaterali al dolore (per l’attivazione del riflesso trigemino-autonomico) che, se mal interpretati possono fuorviare la diagnosi.
  • La cefalea da rinosinuiste è molto rara.
  • In oltre il 90% dei casi, la cefalea da rinosinusite corrisponde in realtà ad una emicrania.
  • Le alterazioni dei seni paranasali alla TC o alla RM in assenza di sintomi clinici da considerare reperti incidentali.
  • Attenzione a prescrizioni incongrue di antibiotici e steroidi topici nonché a erronee indicazioni chirurgiche.

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VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA.


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VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA.

NATALE 2007 NIMES – FRANCIA.

INTRODUZIONE

La vertigine posizionale parossistica benigna (VPPB) rappresenta la forma di vertigine più frequente, colpisce qualsiasi fascia d’età, del bambino al novantenne, con un picco intorno ai 40-60 anni.
E’ una sindrome clinica caratterizzata da episodi brevi ed intensi di vertigini, accompagnate da nistagamo (NyPP = nistagmo parossistico di posizionamento), scatenate da particolari movimenti della testa  ed attribuibili al movimento libero di alcuni cristalli di carbonato di calcio (in pratica di microscopici sassolini, da cui il nome di cupololitiasi), che si trovano normalmente fissati in una parte del labirinto vestibolare (le macule labirintiche dell’utricolo e del sacculo) e che, in condizioni normali, servono ad inviare continuamente informazioni al cervello sulla posizione della testa nello spazio e quindi a mantenere la stazione eretta.

Le particelle possono staccarsi all’otolito della macula utricolare spontaneamente, in seguito a traumi al capo o ad altre lesioni dell’occhio interno (traumi, infezioni, interventi chirurgici). Una volta distaccati in seguito ai movimenti della testa, questi sassolini (otoliti), si depositano sulla cupola di un canale semicircolare (soprattutto nel canale semicircolare posteriore), rendendo la cupola sensibile agli stimoli gravitazionali (cupololitiasi) o fluttuano liberi nel liquido endolinfatico di un canale sotto le forze di gravità e le accelerazioni angolari del capo (canalolitiasi), in entrambi i casi stimolando e provocando violente vertigini di breve durata. La risoluzione della vertigine si ha con l’esecuzione di una cosidetta manovra liberatoria che riposiziona i sassolini al loro posto.

E’ possibile comunque che a distanza di tempo dalla guarigione, possa ricomparire una crisi di vertigine per un nuovo distacco di frammenti di otoliti, in genere ben riconoscibili dal paziente per le medesime caratteristiche di presentazione dei sintomi, in tale caso è utile tornare il prima possibile dal proprio otorino per eseguire una nuova manovra liberatoria in grado di risolvere precocemente la recidiva di malattia.

SINTOMI E SEGNI

La VPPB  è caratterizzata da violente crisi di vertigine rotatoria ricorrenti ( compare al momento id coricarsi od alzarsi del letto) e spesso da instabilità ed è estremamente caratteristica poiché:

  • è di breve durata: dura da 20-40 secondi, durante i quali il paziente vede muovere l’ambiente (ha la sensazione che la stanza gira),
  • è parossistica: i sintomi aumentano gradualmente fino a raggiungere un picco, per poi ridursi fino a scomparire del tutto,
  • è poisizionale: è scatenata solo dall’assunzione di alcune posizioni e movimenti della testa: in genere con l’estensione della testa o la rotazione su un lato, come quando ci si alza o si corica nel letto, o quando ci si gira su un fianco o sull’altro quando si è distesi, alzare o abbassare la testa, piegarsi in avanti per raccogliere un oggetto,
  • è benigna: molto frequentemente (ma non sempre) si risolve spontaneamente nel giro di 7-15 giorni,
  • è associata ad un nistagmo specifico: il nistagmo è un movimento dei globi oculari, le cui caratteristiche consentono di stabilire qual è l’orecchio e qual è il canale semicircolare interessato dal disturbo.

La VPPB può essere molto intensa e si accompagna generalmente a fenomeni neurovegetativi: nausea e talvolta vomito. Le diverse caratteristiche della crisi vertiginose permettono generalmente, sin dall’anamnesi, di distinguere tale patologia da una Malattia di Ménière, dove le crisi durano sempre caratteristicamente 10-15 minuti a diverse ore e sono quasi sempre accompagnate da fenomeni uditivi (acufene, ipoacusia transitoria, senso di orecchio chiuso).

DIAGNOSI

Un’attenta analisi è fondamentale per orientare la diagnosi: la raccolta dei sintomi e la storia clinica (anamanesi) fornisce generalmente già da sola, dati per il sospetto di una VPPB da cupololitiasi. Solitamente il paziente è molto preciso nel racconatre i suoi sintomi: riferirà che la vertigine insorge a seguito di precisi movimenti e in particolari posizioni, di essre molto violenta e altrettanto breve e che si ripete con il movimento del capo.

La conferma del sospetto diagnostico può essere ottenuta effettuando specifiche manovre scatenanti:

  • Dix-Hallpike, positiva se sono interessati i canali semicircolari posteriore ed anteriore,
  • e di Paganini-McClure, positiva se è interessato il canale semicircolare laterale.

Tali manovre hanno lo scopo di mobilizzare gli otoconi e di provocare la vertigine ed il tipico nistagmo (movimento involontario degli occhi), con caratteristiche particolari , che può essere evidenziato e documentato in modo ottimale con la videonistagmoscopia.
Inoltre, ci consentono di stabilire in quale orecchio ed in quale canale semicircolare è presente l’ammasso di otoctoni.

Le manovre devono essere eseguite in modo corretto per evitare falsi negativi ed in particolare è necessario mantenere la posizione per almeno 30” ed evitare le afferenze visive in grado di attenuare il nistagmo.
Le principali caratteristiche della vertigine e del nistagmo tipico sono:

  • la latenza di comparsa,
  • la estinguibilità (nistagmo parossisitico di breve durata) e
  • l’affatticabilità, ovvero la riduzione progresiva della vertigine e del nistagmo (fino a scomparsa) ad ogni ripetizione della stessa manovra.

Confermata la diagnosi, sarà possibile passare alla terapia. Nei casi tipici, non è necessario eseguire alcun altra indagine.

TERAPIA

La VPPB è trattata sottoponendo il paziente  a manovre liberatorie specifiche, il cui scopo è di allontanare, nel giro di pochi secondi, l’ammasso del canale semicircolare interessato. Tra le più utilizzate ricordimao la manovra di: Epley, Semont, Gufoni, la posizione coatta di Vannucchi, eccc….

L’efficacia della manovra è coonfermata dall’immediata scomparsa dei sintomi: i movimenti e le posizioni scatenanti che fino a qualche minuto prima determinavano vertigine e nistagmo non provocheranno più alcun fastidio.

Dopo che è stata effettuata, la manovra liberatoria efficace può persistere instabilità, che scomparirà con il recupero della funzione della macula dell’utricolo: affinchè questo avvenga, dovrà essere prodotta una quantità di otoliti tale da riempire il vuoto lasciato dagli otoliti distaccatisi in eccesso.

In caso di fallimento delle manovre libertaorie si ipotizza la presenza di un ammasso eccesivamente voluminoso che stenta pertanto a fuoriuscire dal canale o che l’ammasso stesso sia adeso alla cupola (cupololitiasi) e pertento non mobilizzabile.
In entrambi i casi, il paziente si sottoporrà per 7-10 giorni a particolari esercizi domiciliari (tecnica di dispersione di BRABDT-DAROFF) che hanno lo scopo di mobilizzare gli otoconi e di favorire quindi il buon esito delle succesive manovre liberatorie.

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STOMATITE AFTOSA.


LA STOMATITE AFTOSA O AFTA

E’ la malattia ulcerativa più diffusa del cavo orale.
L’afta è una piccola erosione della mucosa orale dall’aspetto rotondeggiante, con dimensioni che variano da uno a più di dieci millimetri. Può comparire a tutte le età, ma è più frequente nei giovani tra i dieci e i vent’anni, più nelle donne che negli uomini. Si può presentare ciclicamente e le recidive sono in aumento sempre maggiore con l’avanzare dell’età.
La localizzazione più frequente dell’afta è sulla mucosa interna di guancia e labbra ma può presentarsi anche sulla lingua e sul palato.

AFTA SINGOLA O AFTE MULTIPLE

L’afta pur essendo più frequente come lesione ulcerativa singola, può comparire anche in forma multipla.
Questa forma colpisce entrambi i sessi, si presenta ad ogni età: più spesso nei bambini e nei giovani.
La stomatite aftosa è una specifica forma che si presenta con gonfiore, ulcere dolorose da puntiformi fino ad un diametro di 2.5 cm, localizzate sulle labbra, guance, gengive, palato e pavimento del cavo orale.

Esistono tre forme di stomatite aftosa ricorrente: minore, maggiore e ricorrente.

  1. La forma minore: è la più diffusa, si presenta con piccole ulcere dolenti e recidivanti, rotonde e ben definite, con margini rilevati circondati da un alone arrossato e con una parte centrale necrotica poco profonda.
  2. La forma maggiore: è simile alla minore ma le ulcere più grandi e profonde, spesso lasciano esiti cicatriziali e possono durare per settimane o mesi.
  3. La forma erpetiforme: è la meno commune ed è caratterizzata da ulcere piccole e numerose.

CATY – CASSIS – FRANCE: AVRIL 2010.

LE PRINCIPALI CAUSE DELLE AFTE

  • Batteri, virus e funghi (micosi),
  • Alcune malattie quali: diabete, celiachia, patologie gastrointestinali, immunodeficienza,
  • Prolungati trattamenti con antibiotici: (penicillina, tetraciclina, cloramfenicolo, ecc…),
  • Deficit alimentare (vitamina B12, vitamina C, acido folico, ferro),
  • Stress (stati d’ansia e depressione, periodi mestruali),
  • Traumi locali (protesi dentarie),
  • Disfunzioni ormonali.

AFTE E SODIO LAURILSOPLFATO

Va messo in evidenza che una sostanza tensioattiva, presente in dentifirici, collutori e nei saponi, per il suo effetto sgrassante e schiumogeno, può causare la formazione di afte orali e dermatiti. Alcuni studi scientifici hanno dimostrato che la somministrazione di un dentifricio senza sodiolaurisolfato ha guarito la patologia nei soggetti affetti da ulcera aftosa ricorrente.

SVILUPPO DELL’AFTA

L’afta inizia come una piccola vescicola di pochi mm che dopo 24 – 48 ore si rompe trasformandosi in una piccola erosione di colorito biancastro dai margini di colore rosso intenso che evolve allo stadio di ulcera diventando dolente e fastidosa.
L’ulcera tipica ha pertanto un aspetto rotondeggiante, un colore biancastro e presenta un alone perifercio arrossato. La stimolazione meccanica o chimica dell’afta provoca un dolore urente, presente a volte anche spontaneamente. Il contatto con cibi caldi o piccanti, salati o acidi provoca una forte sensazione di bruciore che a volte condiziona l’alimentazione del paziente.
L’afta singola generalmente guarisce in 10/14 giorni, ma può ripresentarsi anche di frequente e presentare tempi di guarigione più lunghi, finoa 4 settimane.

CURE E RIMEDI

La cura dell’ulcera tipica dell’afta singola può giovarsi dell’applicazione topica di specifici prodotti a base di cortisone:
NB: fondamentale è la percentuale di steroide presente nel farmaco al fine di massimizzare l’efficacia.

  • Cortifluoral soluzione per mucosa orale: diclucortolone valerato 0.120 g + josamicina propionato 0.534 g.
    Paradontopatie (piorrea alveolare), periodontiti, gengiviti, stomatiti fuso-spirillari, stomatite aftose e le lesioni infimmatorie ed ulcertaive della mucosa del cavo orale di qualsiasi origine.
    L’applicazione del farmaco nei casi acuti o di particolare gravità è bene sia ripetuta più volte al girono. Normalmente può essere effettuata 2 volte (mattina e sera), facendo cadere alcune gocce di soluzione su un cotton fioc con il quale toccherà la lesione.
  • Clobetasolo gel orale: farmaco galenico solitamente alla concentrazione dello 0.025% in qualsiasi quantità: 30 g, 50 g, 100 g, 200 g, 300 g, 500 g. La ricetta ha validità massima di 6 mesi e può essere utilizzata fino a 10 volte.
    si applica 2-3 volte al di per circa 10-15 giorni.
  • Aftab – compresse adesive buccali: Triamcinolone acetonide 0.025 mg. Il prepararto è una sottile compressa discoide, costituita da uno strato bianco contenente triamcinolone acetonide e da uno strato di supporto arancio che si scioglie prontamente nel cavo orale dopo l’applicazione.
    Ulcere aftose, stomatite, gengiivti, erosioni e irritazioni del cavo orale.
    Applicare una compressa per ogni zona interessata una o due volte al giorno, facendo aderire lo strato bianco alla superficie su cui è presente la lesione. La posologia può essere modificata a giudizio del medico. La terapia dovrà essere di breve durata e comunque non superiore a 7 giorni di trattamento.
    Non deve essere deglutito. Non deve essere masticato poichè è un apreparazione adesiva per uso topico che deve essere applicata alla mucosa del cavo orale.
  •  Topsyn gel: il fluocinonide è un corticosteroide di intensa azione antinfiammatoria. Applicare 1 -2 volte/die.
  • ALOE VERA: ALVONEX IN GEL O DISCHETTI BIOADERENTI.

ANTIFUNGINI:
I corticosteroidi topici sono spesso associati ad antifungini per evitare lo sviluppo di candidiasi secondaria a trattamento.
MYCOSTATIN SOSPENSIONE ORALE: Nistatina, sciacqui contenenti almeno 100000 U/ml. Posologia: 5 ml x 3 v/die.

ANTISETTICI ORALI:
Evidenza ad oggi limitate hanno dimostrato come l’uso di soluzioni antisettiche da bancosiano in grado di ridurre la severità e la durata delle ulcere orali.
Curasept daycare protezione completa collutorio: oli essenziali (zinco, fluoro e xilitolo, senza alccol e senza SLS (SODIO LAURIL SOLFOTA)).

Oki collutorio

CORTICOSTEROIDI SISTEMICI:
In caso di aftosi realmente severa o grave è opportuno instaurare una terapia  ssitemica con corticosteroidi (prednisone=Deltacortene 5-25 mg: min 20 mg, max 80 mg/die, fino ad obiettivo raggiunto).

Tra i rimedi che vengono proposti per l’afta ci sono le toccature con succo di limone, che pur stimolando al momento la sensazione di dolore ne accelerano la guarigione, gli sciaqui con te nero ecc…..

http://www.odontoclinic.it

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RINITE VASOMOTORIA.


LA RINITE VASOMOTORIA

La rinite vasomotoria (RV) chiamata anche rinopatia vasomotorica o iperreattività nasale aspecifica, costituiscono le forme più frequenti (70 – 75%) di tutte le riniti croniche vasomotorie.
si manifesta con infiammazione cronica della mucosa nasale, che causa ostruzione delle fosse nasali e conseguente difficoltà respiratoria. Spesso questi pazienti hanno uno squilibrio del controllo del sistema neurovegetativo con predominanza parasimpatica.
Il paziente affetto da questa patologia reagisce in modo anomalo, ossia ha una reazione di iperreattività (una reazione esagerata) al caldo, freddo, alle variazioni di umidità, al fumo di sigarette e a stimoli emozionali, con congestione del naso (senso di naso chiuso), ipoosmia (diminuita percezione degli odori) e solco di muco in rinofaringe. Persiste spesso per breve tempo al giorno, ma con diversi episodi.

SINTOMI

Caratteristica comune delle forme non allergiche:

  • possono essere sporadiche o croniche,
  • la preminenza di rinorrea e/o congestione nasale; meno pronunciati sono i starnuti, prurito nasale e l’irritazione congiuntivale.

Mentre in quelle allergiche le manifestazioni sono innescate:

  • dall’esposizione ad allergeni e comprendono prurito nasale, rinorrea, gocciolamento retronasale e ostruzione nasale causata dall’infiammazione delle mucose.

Nel caso della rinite vasomotoria c’é appunto una presenza marcata di rinorrea e congestione od ostruzione nasale, sintomi che vengono repentinamente esacerbati da svariati fattori, come già accennato sopra: Tipicamente: odori, profumi, esalazioni di vernici, inchiostri, detersivi, gas da scarico; alimenti come cibi speziati e alcool; cambiamenti di temperatura, pressione o umidità ambientale; luci brillanti, stress emotivo come ansia, depressione e collera. A loro volta possono distinguere due tipi, la rinite vasomotoria “umida”, che si presenta con rinorrea abbondante, e quella “asciutta”, caratterizzata da ostruzione nasale, ma da rinorrea scarsa.

I meccansimi patogenetici che sostengono le due forme sarebbero diversi: tra le teorie avanzate, e non sufficientemente provate, ci sono nel primo caso un’aumentata attività colinergica e nel secondo un incremento di sensibilità nocicettiva a stimoli normalmente innocui. Alla base delle manifestazioni vasomotorie, potrebbero esserci anche una disfunzione del sistema nervoso autonomo e altri fattori quali le manifestazioni extra-esofagee di un reflusso gastroesofageo.

Una diagnosi specifica è molto importante, dato che i trattamenti possono variare tra le due situazioni. La distinzione è per esempio essenziale nel caso della prescrizione di antistaminici per os e dell’immunoterapia soltanto nella rinite allergica. Essendo quest’ultima associata alla sinusite e all’asma, può essere utile una diagnosi più specifica, ricorrendo anche a test, date le evidenze che depongono a favore di una gestione che ricorra anche agli steroidi per via inalatoria.

Les Gorges du verdon – France, Avril 2010.

DIAGNOSI

La diagnosi:

  • si basa sulla anamnesi,
  • sulla negatività dei test allergologici (IgE specifiche per gli allergeni, Prick test, IgE totali sieriche…)
  • e sulla ricerca degli eosinofili nello striscio nasale (prelievo di secrezioni nasali). Bisogna, tenere presente che in alcuni pazienti possono coesistere entrambe le forme (allergica e vasomotoria).

La citologia nasale e la conta degli eosinofili nel sangue periferico sono però problematiche a causa della scarsa sensibilità e specificità. Non è stato infatti stabilito il valore minimo per la diagnosi di conferma, oppure di esclusione, della rinite vasomotoria.

La diagnostica citologica di queste forme permette di suddividere la rinite vasomotoria, in base al citotipo prevalente nel secreto nasale:

  • nei 3/4 di esse è il neutrofilo a dominare la popolazione citologica,
  • in quasi 1/4 è l’eosinofilo,
  • infine, una piccola percentuale costituisce le forme a prevalenza mastocitaria.

La rinite non allergica eosinofila (NARES):
Può insorgere a qualsiasi età e i sintomi sono simili alle forme vasomotorie allergiche e non allergiche, come nella rinite allergica, la citologia nasale delle NARES mostra una marcata eosinofilia che può raggiungere percentuali molto elevate (50-70%).
Da un punto di vista prognostico è certamente la NARES a predisporre, molto più che la rinite allergica e quella vasomotoria, alla sinusite e alla poliposi nasale.
Questo può derivare dal conseguente danno della mucosa nasale, causato dagli eosinofili e dai loro mediatori enzimatici.

Rinite mastocitica:
La RM è una patologia meno frequente se confrontata con le precedenti rinopatie, ma così come le NARES, anche le mastocitarie il più delle volte non vengono diagnosticate, in quanto la diagnosi di tali frome è solo citologica: Come le NARES, il quadro clinico-sintomatologico è molto intenso (ostruzione nasale, rinorrea, starnutazione e prurito nasale) e si accompagna spesso a poliposi naso-sinusale.

La mastcellula rappresenta il citotipo predominante, ma possono ritrovarsi nel rinocitogramma anche alcuni neutrofili. Raramente sono evidenziati eosinofili e linfociti.

Queste forme rispondono molto bene alla terapia corticosteroidea e come per tutte le rinopatie vasomotorie, necessitano di controlli clinico-citologici periodici.

Rinite neutrofila:
Rappresenta la forma vasomotoria più frequente. A differenza delle riniti infettive, i neutrofili non si accompagnano alla presenza di batteri.
L’aumentata incidenza di questa rinopatia, è legata ad una aggressione fisico-chimica della mucosa, in quanto i più colpiti sono i lavoratori dell’industria, dell’artigianato e i fumatori cronici.

Rinopatia gravidica e medicamentosa: fanno parte delle rinopatie vasomotorie (RV).
Nella rinopatia gravidica sembra che siano gli estrogeni ed il progesterone la vera causa della ipersecrezione ghiandolare e della ipertrofia della mucosa; quest’ultima, secondaria all’ipervolemia ematica, è causa dell’aumento delle resistenze nasali.

Le rinopatie medicamentose sono principlamente dovute all’uso cronico di vasocostrittori nasali (spray o gocce nasali): decongestionante che contengono vasocostrittori.
Sono farmaci utili per brevi periodi nel raffreddore (non oltre 6-7 giorni), se vengono utilizzati per periodi più lunghi: il paziente va incontro ad un fenomeno di tipo tossico, che si esplica a livello della mucosa nasale causando un aumento di volume dei turbinati (ipertrofia).
La vasocostrizione (diminuzione dell’afflusso di sangue) causata dal farmaco dura alcune ore ed è normalmente seguita da un fenomeno di vasodilatazione (aumemnto di afflusso di sangue) per cui il paziente ritorna alla condizione di prima.
Nell’utilizzo reiterato della medicina (più di 8-10 giorni) la vasodilatazione risulta essere più intensa del normale e fa gonfiare la mucosa nasale (rebound effect).
I sintomi più tipici sono: ostruzione respiratoria nasale (naso tappato), scolo mucoso o sieroso dal naso (mucorrea), cefalea e ipoosmia.

E’ importante dire che in queste forme (gravidica e medicamentosa) non si riscontrano variazioni della componente cellulare, a meno che non vi si associno concomitanti patologie (allergica o infettiva).

GENOVA.

TERAPIA

L’obiettivo della terapia medica è di ridurre i sintomi utilizzando, quando è possibile, farmaci facilmente tollerabili e si consiglia di procedere con un percorso a tappe, secondo un algoritmo che inizia il trattamento in base ai sintomi di presentazione:

  • se c’é sola rinorrea si può ricorrere ad anticolinergici per via topica,
  • se sono presenti unicamente congestione od ostruzione nasale, una scelta appropriata sembrano i corticosteroidi topici,
  • qualora la sintomatologia sia mista con rinorrea, starnuti, gocciolamento retrosternale e congestione nasale, Si può iniziare con antistaminici per via topica (locale).

Se le risposte che si ottengono sono inadeguate, gli step successivi possono essere la sostituzione di cromoglicato nel caso della rinorrea da sola o con altri sintomi, e di antistaminici topici nel caso dell’ostruzione/congestione nasale.

Al secondo livello di risposte insufficienti vanno presi in esame i farmaci topici che prima non si erano impiegati (antistaminici, corticosteroidi, anticolinergici o cromoglicato);

Se si giunge a un livello successivo l’alternativa è riconsiderare la diagnosi iniziale, oppure ricorrere all’uso empirico di decongestionanti topici (spray o gocce nasali) od orali: devono esssere usati per brevi periodi (7 giorni).

Nel caso questi ultimi non abbiano successo la scelta obbligatoria è di nuovo riesamianre la diagnosi iniziale.

Come già accennato, i tradizionali antistaminici per somministrazione orale (os) non hanno efficacia dimostrata e possono indurre sedazione.
L’uso empirico dell’efedrina come decongestionante topico ha dato problemi di tolleranza e sviluppo di rinite medicamentosa, lo stesso si è verificato  con il benzaclonio cloruro nella prevenzione, per la quale da uno studio risulterebbe più sicura una molecola più recente come l’oximetazolina.

La validità di un approccio a tappe come questo è sostenuta dalle attuali evidenze, data l’impossibilità di risolvere con un solo farmaco la varietà sintomatologica della rinite vasomotoria; anche terapie aggiuntive per le quali L’Agency for healthcare Research and Quality (Ahrq) non ha individuato forti evidenze, quali decongestionanti tpoici o per os, possono comunque essere provate se gli altri interventi falliscono; c’é poi la terapia chirurgica specifica per casi specifici.

APPROCCIO FARMACOLOGICO A STEP: AHRQ – Agency for Healthcare research and quality.

  • Antistaminici topici: Azelastina – nome commerciale (Allergodil, esiste in compresse, spray nasale e in collirio). E’ utilizzato per migliorare la rinorrea, starnuti, gocciolamento retrosternale e la congestione nasale. Effetti collaterali, non severi, gusto amaro.

ALLERGODYL SPRAY NASALE: principio attivo – Azelastina cloridrato g 0.01; trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale e perenne. Uno spruzzo in ogni narice 1 o 2 volte/die, durante l’applicazione la testa va mantenuta in posizione eretta.
Da non utilizzare nel caso di ipersensibilità verso i componenti e nei bambini al di sotto di 6 anni; non utilizzare il medicinale dopo 6 mesi dalla prima apertura del flaconcino.
Non sono state osservate interazioni con altri farmaci frequentemente impiegati contemporaneamente.
Non va usato durante i primi 3 mesi di gravidanza o durante l’allattamento. Nei restanti periodi della gravidanza va usato solo nei casi di assoluta necessità sotto diretto controllo medico.
Effetti collaterali: sensazione di sapore amaro, tipico del farmaco in sé, che può verificarsi soprattutto per una posizione non corretta del capo, rovesciato all’indietro, durante la somministarzione. In rari casi si è osservato una irritazione della mucosa nasale con possibile modesto sanguinamento.

  • Corticosteroidi topici: Mometasone furoato (Nasonex, Rinelon). Miglioramento di ostruzione nasale e score di congestione; effetti avversi: epistassi, irritazione nasale.

Cliccare su NASONEX per leggere il foglietto illustrativo.

NASONEX.

  • Corticosteroidi topici: Budesonide (Aircort e Rhinocort spray nasale), beclometasone (Becotide nasale, Rinoclenil spray nasale, Turbianl spray nasale). Migliorament0 di ostruzione nasale e score di congetsione; effetti avversi: epistassi, cefalea e congestione.

Cliccare su AIRCORT e BECOTIDE NASALE.

AIRCORT.

BECOTIDE NASALE.

Cromoglicato topico: Cromolyn sodio, riduzione di starnuti e score di congestione; effetti avversi: irritazione nasale, cefalea, congestione nasale.

  • anticolinergici topici: si somministrano come spray nasali ed agiscono quasi esclusivamente sulla secrezione nasale (rinorrea) e sulle crisi di starnuti. Sono privi di effetti collaterali e sono utili soprattutto nelle forme di iperattività nasale aspecifica (rinite vasomotoria non allergica).

Cliccare su RINOVAGOS per leggere il foglietto illustrativo.

RINOVAGOS.

ALTRE SOSTANZE NON RACCOMANDATE DALL’AHRQ:

  • Antistaminici orali: effetti collaterali frequnti sono: sonnelenza, vertigini, secchezza fauci e cefalea.
  • Antileucotrieni: non identificati in trail su rinite non allergiche.

ALTRE NON DISCUSSE DALL’AHRQ; SCARSA EVIDENZA D’USO, POSSIBILE USO EMPIRICO:

  • Decongestionanti topici: come l’oximetazolina (otrivin gocce e spray nasale; Vicks Sinex  spray nasale) che migliora la congestione nasale.

Cliccare sotto per leggere il foglietto illustrativo:

OTRIVIN GOCCE E SPRAY NASALE.

  • Decongestionnati orali:  come la pseudoefedrina (Narixan), migliora la congestione nasale.

Dott.ssa Elettra Vecchia
DOCTOR 16-31 ottobre 2005.

CAGNES-SUR-MER.

DECONGESTIONANTI NASALI MAI SOTTO I 12 ANNI

L’AIFA sta intraprendendo un provvedimento restrittivo per limitare l’uso nei bambini sotto i 12 anni dei decongestionanti nasali. Infatti, la rivalutazione del profilo beneficio-rischio dei farmaci simpaticomimetici per uso topico nei bambini effettuata dall’AIFA ha dato esito sfavorevole.

Partendo da questo segnale di allarme e considerato il largo utilizzo che si fa in Italia di questi farmaci, impiegati in adulti e bambini per alleviare i sintomi dell’ostruzione nasale, l’AIFA ha ritenuto opportuno avviare una procedura di revisione del profilo beneficio/rischio in età pediatrica.
I decongestionanti nasali per uso topico sono rappresentati da una vasta gamma di principi attivi disponibili singolarmente o in associazione. Si tratta di specialità medicinali per la maggior parte dispensabili senza obbligo di ricetta. Hanno varie indicazioni registrate (per esempio rinite, faringite acuta e catarrale, otite catarrale, processi infiammatori nasali e paranasali, rinite allergica, sinuiste acuta) ma sono più spesso prescritti o autosomministrati, per alleviare i sintomi del raffredore. Tutte le specialità sono controindicate almeno nei primi anni di vita.
Queste considerazioni trovano conferma anche a livello internazionale , visto che l’FDA all’inizio del 2007 ha deciso di intraprendere una revisione di questa classe di farmaci in seguito ad alcuni eventi gravi verificatosi in bambini sotto l’anno di età.

ReA
REAZIONI.
bollettino di faramcovigilanza dell’AIFA.

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TAPPO DI CERUME.


I disturbi che derivano dall’accumulo di cerume nell’orecchio costituiscono una delle cause più frequenti per le quali il paziente si rivolge al medico di famiglia.

IL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO (CUE)

Il condotto esercita una funzione di protezione contro la penetrazione nell’orecchio di corpi estranei e contro le infezioni. Tale funzione è legata a :

  • Caratteistiche anatomiche: la presenza del trago che ripara il meato; la relativa ristrettezza del canale; le sue due curvature, l’una nel piano frontale, l’altra in quello orizzontale.
  • Presenza dei peli (tragi).
  • Il cerume costituisce il fisiologico prodotto della ghiandole ceruminose localizzate nella parte più esterna del condotto uditivo esterno (CUE), esplica una protezione meccanica grazie alla sua viscosità, un effetto di inibizione sulla crescita dei batteri e delle spore fungine grazie alla sua composizione chimica e infine, con il suo elevato contenuto lipidico, previene la macerazione della cute provocata dall’umidità. Si ricordi infatti che nel CUE le correnti aeree sono ridotte al minimo: il suo clima è quindi in tutto e per tutto simile ad una serra.

IL CERUME

Il cerume è un sostanza molto simile al sebo, la differenza sta nella sua consistenza un pò più spessa e nel colore giallognolo, ha lo scopo di catturare le varie impurità che si raccolgono nel CUE, grazie alla sua viscosità.
Perciò serve a proteggere l’orecchio da qualsiasi agente esterno (funzione meccanica), inibisce la crescita batterica e delle sue spore grazie alla sua composizione chimica, previene la macerazione della cute provocata dall’umidità (funzione emolliente).
La sua peculiare caratteristica di defluire naturalmente verso l’esterno gli permette di eliminare la sporcizia che inevitabilmente penetra nell’orecchio, mantenendo così il condotto pulito.

Si può accumulare per cause anatomiche, formazioni esostosi, protuberanze ossee benigne che si formnao all’interno del CUE, frequenti nei sub e nei nuotatori, surfer, per una detersione maccanica insistita, aumenti di secrezione ghiandolare, lavaggio del condotto con acqua che rigonfia il cerume presente.

CATY - LIZZANO IN BELVEDERE.

L’IGIENE DEL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO

La rimozione del cerume è dannosa. Il turn-over delle cellule epiteliali del CUE è tale per cui la sostituzione avviene con graduale spostamento verso l’esterno. Di conseguenza, il cerume viene a poco a poco trasportato fuori. La cute del condotto, per giunta è molto sottile e tesa sulle pareti rigide sottostanti: una sua lesione pertanto è molto facile. L’introduzione di acqua scioglie le componenti idrosolubili del cerume, interrompendo così la pellicola protettiva che esso forma sulla pelle. Quando l’acqua è saponosa si crea per di più un ambiente alcalino favorevole alla crescita dei batteri.

SINTOMATOLOGIA

L’inizio della sintomatologia è spesso improvviso, quasi sempre dopo un bagno, si avverte una improvvisa ipoacusia (calo dell’udito), una sensazione di pienezza dell’orecchio, talvolta autofonia ed acufeni.
Questo accade perchè un accumulo ceruminoso suboccludente il condotto, si rigonfia in presenza di liquidi per la sua proprietà igroscopica.

La persistenza, il rigonfiamento e lo spostamento del tappo, possono provocare dolore, desquamazione con prurito e flogosi (infiammazione).

  • IPOACUSIA (a volte improvvisa, ad esempio durante una doccia),
  • SENSO DI PIENEZZA,
  • ACUFENI,
  • OTALGIA, se il cerume è molto duro e comprime la cute molto sensibile del CUE; ancora  più intensa nei casi non frequenti in cui il tappo preme sul timpano. In tale evenienza possono manifestarsi anche autofonia e vertigini.

DIAGNOSI

La diagnosi è agevole in base all’otoscopia: il cerume si riconosce facilemente dal colore che varia dal giallo dorato al bruno scuro. A volte, quando la desquamanzione della cute è considerevole, detriti epidermici di colore grigiastro si mescolano al cerume.

TRATTAMENTO

Nella maggior parte dei casi l’asportazione si esegue con la manovra del lavaggio che deve essere condotta con precise norme ed attenzione.
La rimozione deve essere fatta con delicatezza: una irrigazione con acqua tiepida, non a getto diretto, ma dall’alto verso il basso per permettere all’acqua di defluire facilmente, e per evitare dei danni al timpano, tramite l’applicazione di un getto diretto.
E’ buona norma far procedere il lavggio dall’instillazione nel condotto di sostanze emolliente (ad esempio olio di oliva, Cerulisina, Audiospray, Debrox…….)

In rari casi, per esempio nel tappo epidermico, si dovrà ricorrere all’utilizzo di micropinze auricolari, sotto il controllo della vista o del microscopio.

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PATOLOGIA DEL LABIRINTO: VERTIGINI…


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