Archivi del mese: febbraio 2010

BIGUANIDI: LA METFORMINA.


Cliccare il link sotto.
Metformina associata a carenza di vitamina B12.

BIGUANIDI (METFORMINA – FENFORMINA)
Le biguanidi sono state introdotte nella terapia del diabete nel corso degli anni 50. Si tratta di farmaci che riducono la glicemia nei pazienti con diabete tipi 2, senza stimolare la secrezione insulinica. Sebbene in alcuni paesi sia ancora in commercio anche la fenformina, la molecola più utilizzata di questo gruppo è la metformina, che presenta un profilo di tollerabilità più vantaggioso. La metformina è attualmente l’ipoglicemizzante orale più ampiamente utilizzato nel mondo.
La metformina è di prima scelta nel diabetico obeso e non deve essere usata per valori di creatinina > 1.5 (1.4 nelle donne), nello scompenso cardiaco, nell’insufficienza epatica e durante chirurgia maggiore per il rischio di acidosi lattica.
E’ utile sapere che essa dovrebbe essere sospesa nel giorno in cui il paziente dovesse eseguire un esame radiologico contrastografico e dovrebbe essere ripresa dopo 24-48 ore (previa valutazione della funzionalità renale).
La metformina è l’unico farmaco antidiabetico che ha dimostrato di ridurre la mortalità.

MECCANISMO D’AZIONE

A tutt’oggi il meccansimo d’azione delle biguanidi è ancora in parte sconosciuto.

  1. Le biguanidi non stimolano la secrezione di insulina per cui non aumentano l’insulinemia,
  2. In assenza di insulina, le biguanidi non esplicano la loro azione anti-iperglicemizzante.
  3. Le biguanidi, quindi agiscono riducendo l’insulino-resistenza, modificando vari parametri metabolici,
  4. Induce la produzione epatica di glucosio e aumenta la sua utilizzazione periferica.
  • soppresione della eccessiva produzione  epatica di glucosio (glicogenolisi). Questo probabilmente il principale meccanismo d’azione delle biguanidi.
  • Migliore utilizzazione periferica del glucosio da parte del tessuto muscolare periferico e del tessuto adiposo. A livello muscolare, le biguanidi determinano un incremento della gluconeogenesi ed, in minor misura, dell’ossidazione del glucosio. A livello del tessuto adiposo aumentano la captazione e l’ossidazione del glucosio favorendo inoltre la conversione in trigliceridi.
  • Riduzione degli acidi grassi liberi circolanti. Nel paziente diabetico con insulino-resistenza i livelli di acidi grassi liberi a digiuno e post-prandiali risultano aumnetati, a causa della ridotta clearence ematica esercitata dalla lipoproteinlipasi, che è stimolata dall’insulina, gli acidi grassi liberi competono al livello muscolare con il glucosio per l’ossidazione energetica e ciò contribuisce a provocare iperglicemia. Le biguanidi determinano una ripresa della clearance plasmatica degli acidi grassi da parte della lipoproteinlipasi, con riduzione dei livelli circolanti di acidi grassi liberi e del fenomeno della competizione di substrato a livello muscolare.
  • Ridotto assorbimento intestinale di glucosio. L’intestino è un probabile sito di azione delle biguanidi; infatti le cellule intestinali accumulano più di ogni altro distretto cellulare alte concentrazioni di questi farmaci. La metformina riduce l’uptake di glucosio nella regione centrale del piccolo intestino, ove si esercita in condizioni fisiologiche la maggior parte dell’assorbimento di glucosio. Il meccansimo di azione delle biguanidi in questo tratto intestinale non sembra collegabile ad un aumento transito alimentare; appare invece che i farmaci abbiano una azione specifica sull’assorbimento glucidico.
    Non è ancora perfettamente chiaro se le biguanidi esercitino la loro azione sull’orletto a spazzola degli enterociti riducendo il diretto assorbimento degli zuccheri (meccanismo sodio-dipendente con dispendio di energetico) o se esse blocchino il trasferimento degli zuccheri a livello della membrana enterocitica basola-terale (meccansimo mediato dai trasportatori di glucosio, GULT).
    Resta oggetto di controversia il meccansimo d’azione a livello muscolare. A questo riguardo, si possono formulare varie ipotesi:
  • Recettore insulinico: E’ stato ipotizzato che il trattamento con metformina determini un incremento del numero dei recettori insulinici per lo più nei siti a bassa affinità con un parallelo incremento della fosforilazione e della attività tirosino-chinasica. Questi effetti sembrano essere la conseguenza sia della migliore attività biologica del recettore, che non risente più della down-regulation dovuta ai livelli eccessivi di insulina, sia del miglioramento dei livelli glicemici ottenuti dal farmaco con conseguente riduzione della glucotossiticità esercitata dai livelli elevati di glucosio direttamente su tutte le strutture proteiche (comprese anche quelle recettoriali) cellulari. Più che un vero meccanismo d’azione, quindi, l’effetto sui recettori insulinici potrebbe essere interpretato come epifenomeno del miglioramento della sensibilità all’insulina dal farmaco.
  • Traportaori di glucosio: Dei vari trasportatori di glucosio ad oggi conosciuti quelli che potrebbero essere il bersaglio dell’azione della metformina sono il GULT-1 e il GULT-4 presenti nel tessuto adiposo e nel tessuto muscolare scheletrico. La metfromina agirebbe sui GULT-1 e 4 aumentando il trasporto intra-cellulare di glucosio là dove nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 questo meccanismo di traslocazione sembra resistente allo stimolo insulinico. Il meccanismo attraverso il quale la metformina interagisce con i trasportatori di glucosio non è ancora noto: in effetti; il farmaco non sembra capace di legarsi direttamente a GULT-1 e GULT-4 . E’ stato ipotizzato che la metformina modifichi le caratteristiche fisiche (fluidità) della membrana cellulare, e che ciò determini una variazione della funzione di molecole incluse nello spessore della membrana, come appunto i traspostatori del glucosio; questa ipotesi necessita però di ulteriori conferme sperimentali.
  • Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1): La metformina determina un aumento delle concentrazioni plasmatiche dell’ormone gastroenterico GLP-1 in risposta ad un carico orale di glucosio. Questa azione potrebbe spiegare l’effetto anoressizzante della metformina; inoltre l’aumento delle concentrazioni del GLP-1 potrebbe contribuire all’azione ipoglicemizzante della risposta della secrezione insulinica al glucosio ed un miglioramento dell’insulino-resistenza.

PROFILO D’AZIONE FARMACOLOGICA

Come già detto, le biguanidi riducono la glicemia e allo stesso tempo l’insulinemia, migliorando la sensibilità all’insulina. Questa azione è alla base del loro impiego nella terapia del diabete mellito di tipo 2. Le biguanidi, ed in particolare la metformina, mostrano anche altre azioni terapeutiche potenzialmente utili:

Effetto sul peso corporeo: contrariamente alla maggior parte dei farmaci ipoglicemizzante, la metformina tende a ridurre il peso corporeo nei pazienti diabetici di tipo 2. Nei trial clinici controllati, la metformina riduce oppure non modifica il peso corporeo rispetto al placebo. Tradizionalmente, questo effetto favorevole sul peso viene attribuito alla riduzione dell’insulinemia; l’insulina, infatti , ha una potente azione anabolica sul tessuto adiposo e favorisce l’accumulo di trigliceridi negli adipociti. E’ stato però recentemente osservato che l’insulina , che passa la barriera ematoencefalica, possiede un’azione anoressizante a livello ipotalamico, che contribuisce al senso di sazietà nella fase post-prandiali. Considerando che la riduzione della glicemia stimola l’appetito, un farmaco ipoglicemizzante ch eriduce anche l’insulinemia, come la metformina, dovrebbe determinare un marcato aumento della sensazione di fame, annullando gli effetti favorevoli della riduzione dell’insulinemia a livello periferico. In realtà, l’esperienza clinica dimostra che la metformina determina una riduzione dell’appetito che, per quanto modesta, si mantiene nel tempo e può quindi avere un effetto positivo sul peso corporeo a lungo termine. I meccanismi di questa azione anoressizzante della metformina sono ad oggi del tutto ignoti fatta eccezione per la sua azione sul GLP1.

Azione sul  metabolismo lipidico: Indipendentemente dal suo effetto sul controllo glicometabolico, la metformina riduce significativamente i livelli di trigliceridi, per ridotta sintesi epatica delle VLDL ed in misura minore per aumentata clearence periferica. Inoltre, la metformina determina un incremento del colesterolo HDL ed una lieve riduzione del colesterolo LDL. Come è logico attendersi da un farmaco che migliora la sensibilità all’insulina, la metformina è quindi in grado di correggere, almeno parzialmente, le alterazioni del metabolismo lipidico associate all’insulino-resistenza. E’ stata inoltre ricordata in precedenza l’azione esercitata della metformina sugli acidi grassi liberi (aumento della clearence con riduzione dei livelli circolanti), che potrebbe contribuire all’effetto anti-iperglicemizzante.

Effetto sulla pressione arteriosa: Dal momento che l’iperinsulismo e l’insulino-resistenza sono associati all’ipertensione arteriosa, è intuitivo pensare che le biguanidi, migliorando la sensibilità all’insulina nei tessuti bersaglio periferici, determinano una riduzione dei livelli pressori. Infatti, la metformina riduce significativamente la pessione arteriosa nei pazienti con diabete di tipo 2, indipendentemente del controllo metabolico. Non è noto se tale azione debba essere considerata secondaria alla riduzione dell’insulinemia, oppure se si esplichi con un  meccanismo diffferente.

Effetti emocoaglati: Per quanto concerne il sistema emtatico, nei pazienti diabetici trattati con metformina è stata dimostrata una riduzione dell’attività fibrinolitica a causa di una aumentata azione del PAI-1 (plasminogen Activator Inhibitor 1) che è il principale inibitore del t-PA (tissue Plasminogen Activator); questo comporta un aumento dei livelli di fibrinogeno, una riduzione della fibrinolisi ed una maggiore facilità all’aggrgazione piastrinica. E’ stato osservato che la metformina è capace di ridurre l’attività PAI-1 con un meccanismo ancora non perfettamente conosciuto a livello muscolare,   ma comunque indipendente dal miglioramento del controllo glicometabolico.

Raouché-Beirut.

EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITA’

Gli effetti colaterali più comuni delle biguanidi sono rappresentati da diarrea, dolori addominali, nausea, flatulenza e vomito. Si tratta di effetti collaterali abbastanza frequenti, ma non gravi, che compaiono all’inizio della terapia e tendono generalmente a scomparire nell’arco delle prime 2-3 settimane di terapia. Si ritiene che questi sintomi derivino dall’accumulo della biguanide nella mucosa gastroenterica e nelle  ghiandole salivari. Si presentano in circa 10% dei casi ma sono solitamente di lieve entità, sono dose dipendenti. Al fine di minimizzare gli effetti collaterali gastroenterici, qualora si intende impiegare la metformina a dose piena, è consigliabile somministrarla dopo i pasti, iniziare la terapia a dosi più basse ed aumentare poi in maniera graduale, spesso questi sintomi scompaiono senza interompere la terapia.

Effetti colaterali rari della metformina:

  • sapore metallico in bocca,
  • malassorbimento di vitamina B12 con anemia macrocitica (dopo anni di trattamento).

L’unico effetto collaterale grave della terapia con biguanidi è l’acidosi lattica. La biguanidi favoriscono l’utilizzazione del glucosio, sia a livello intestinale che nel muscolo scheletrico. Mentre nel tessuto muscolare prevale la glicolisi aerobia, con ossidazione completa del gluccosioe produzione di CO2, a livello intestinale sono ampiamente prevalenti i fenomeni di glicolisi anaerobia, con produzione di latatto.

il lattato prodotto a livello intestinale raggiunge con il circolo portale, il fegato dove normlamente viene utilizzato per la gluconeogenesi. Quando le concentrazioni portali di lattato sono invece molto elevate, la clearence epatica può risultare insufficiente, determinado un aumento delle concentrazioni di lattato nella circolazione sistemica.

L’acidosi lattica, che si manifesta inizialmente con sintomi sfumati ed aspecifici (disturbi gastrointestinali, dolori muscolari, crampi, parestesie, astenia, torpore) è un evento potenzialmente grave, con una mortalità elevata. Si tratta comunque di una evenienza estremamente rara, particolarmente con la metformina.
Una recente valutazione della Food and Drug Adminstration (FDA) americana stima l’incidenza dell’acidosi lattica da metformina in circa 4 casi ogni 100.000 pazienti trattati per anno; dei casi registrati oltre il 95% erano legati ad un uso scoretto del farmaco, cioé al mancato rispetto delle controindicazioni.

Episodi di acidosi lattica possono verificarsi anche in pazienti diabetici non trattati con metformina, in presenza di condizioni cliniche concomitanti che favoriscono l’accumulo del lattato (insufficienza renale, grave scompenso cardiaco, grave insufficienza respiratoria, grave insufficienza epatica, alcolismo);  soltanto una parte dei casi di acidosi lattica osservati duarnte il trattamento con metformina possono perciò essere attribuiti al farmaco.

Giova ricoradre che la metformina non è generalmente in grado di determinare crisi ipoglicemiche. Infatti, il farmaco non stimola la secrezione di insulina, ma aumenta la sensibilità epatica e periferica all’azione ipoglicemizzante dell’ormone. Nel paziente diabetico trattato con metformina, quando la glicemia si riduce al di sotto dei limiti normali, ciò inibisce la secrezione di insulina, analogamente a quanto avviene nel soggetto non diabetico. Infatti, negli studi clinici l’incidenza di crisi ipoglicemiche serve nei pazienti trattati con metformina è virtuamente nulla (sovrapponibile a quella dei pazienti senza alcuna terapia ipoglicemizzante farmacoogica). Naturalmente, le ipoglicemie possono invece verificarsi quando la metformina viene associata all’insulina o alle sulfaniluree.

INDICAZIONI DELLA METFORMINA

La metformina è la terapia di prima scelta nei pazienti diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi. La metformina consente di migliorare il controllo metabolico senza aumentare il peso corporeo, ed anzi favorendo il calo ponderale; inoltre, un grande trial clinico randomizzato della durata di 11 anni, lo UKPDS, ha recentemente dimostrato che, in questa categoria di pazienti, la terapia con metformina determina una riduzione significativa della mortalità (di circa il 30%) rispetto a qualsiasi altro approccio terapeutico. Tale risultato, ottenuto a parità di efficacia sul controllo glicometabolico, è probabilemente attribuibile agli altri effetti della metformina, prima ricordati, su fattori di rischio cardiovascolari associati al diabete di tipo 2 (dislipidemie, obesità, ipertensione, alterazioni emocoagulative).

Nei pazienti (normopeso o sovrappeso) inadeguatamente controllati con sulfaniluree, l’aggiunta di metfromina consente di migliorare significativamente il controllo metabolico. In questo caso, si può utilizzare una associazione estemporanea di sulfaniluree e metformina, oppure ricorrere ad una associazioni precostituita. Occorre ricordare che le asociazioni precostituite, contrariamente ad un uso diffuso, non sono indicate nei pazienti sovrappeso alla diagnosi di diabete di tipo 2: in tale caso, infatti le associazioni non comportano alcun vantaggio e, rispetto alla metformina tendono a far aumentare il peso ed a peggiorare il profilo di rischio cardiovascolare.

Nei pazienti con diabete di tipo 2 in terapia insulinica, l’aggiunta di metfromina consente di ridurre di circa il 15-30% il fabbisogno giornaliero di insulina. L’uso combinato di insulina e metformina può rappresentare una strategia terapeutica sicura per acquisire un miglior controllo glicemico, migliorando il profilo complessivo di rischio cardiovascolare grazie all’effetto favorevole della metformina su sovrappeso, ipertensione e dislipidemia. Altre possibili indicazioni della metformina sono:

  • Diabete di tipo 1, in associazione alla terapia insulinica. La metfromina è in grado di ridurre la glicemia e il fabbisogno di insulina nei pazienti con diabete di tipo 1, attraverso il miglioramento della sensibilità all’ormone.
    E’ stato però osservato che la somministrazione di metfromina in associazione all’insulina, nel diabete di tipo 1 potrebbe determinare una maggiore instabilità della glicemia rispetto alla sola terapia con insulina. In genere, si preferisce non impiegare la metfromina nel diabete di tipo 1; essa però può risulatre utile nei casi in cui il fabbisogno insulinico sia elevato, oppure qualora non si riesca ad ottenere un adeguato controllo delle glicemie, soprattutto a digiuno, nonostante l’applicazione di uno schema ottimizzato di terapia insulinica intensiva con dosi elevate di insulina. In questi casi, può essere utile anche una terapia con metformina per brevi periodi di tempo (2-3 mesi).
  • Ridotta tolleranza glicidica (Impaired Glucose Tolerance -IGT): L’IGT rappresenta una condizione di elevato rischio per lo sviluppo del biabete di tipo 2.
    Si tratta di una condizione caratterizzata da marcata insulino-resistenza, associata ad un iniziale deficit della funzione β cellulare, per cui le glicemie a digiuno si mantengono nei limiti della norma (al prezzo, in genere, di una insulinemia aumentata), mentre le glicemie successive all’assorbimento di carboidrati risultano lievemente elevate.
    Recentemente, un grande trial randomizzato, il Diabetes Prevention Trial, ha dimostrato che la metformina è capace di ridurre di circa un terzo l’incidenza del diabete in pazienti sovrappeso con ridotta tolleranza glucidica.
  • Micropolicistosi ovarica o sindrome dell’ovaio policistico (PolyCystic Ovary Syndrome, PCOS), è un’affezione caratterizzata da anovulazione con iperandrogenismo e insulino-resistenza; clinicamente, si esprime con irregolarità mestruali fino all’ameorrea, infertilità e irsutismo, associati ad un quadro ecografico di multiple immagini cistichhe di piccole domensioni osservabili a livello ovarico, bilateralemente.
    Nella patogenesi della PCOS, l’insulino-resistenza e l’associata iperinsulinemia sembrano avere un ruolo di primo piano. L’insulina, infatti sembra in grado di stimolare la sintesi di androgeni e inibirne l’aromatizzazione a livello ovarico.
    Un farmaco come la metformina, che riduce l’insulino-resistenza e l’insulinemia, doverebbe quindi migliorare il quadro emdocrino della PCOS.
    Vari trial clinici hanno dimostarto che la metformina è efficace nella terapia della PCOS. Peraltro, la micropolicistosi ovarica non rientra nelle indicazioni approvate per il farmaco.

Restaurant Henri IV, Pau-France: Avril 2010.

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni della metformina sono rappresentati essenzialmente dalle condizioni che aumentano il rischio di acidosi lattica:

  • patologie che comportano ipossiemia (grave insufficienza respiratoria, scompenso cardiaco). In condizioni di ipossiemia, l’ossidazione del glucosio è depressa ed aumenta la glicolisi anaerobia, con produzione di acido lattico,
  • insufficienza epatica grave, nel caso di una grave insufficienza epatocellulare, la capacità del fegato di utilizzare l’acido lattico prodotto al livello intestinale per la gluconeogenesi risulta ridotta, con conseguente maggior rischio di aumento della lattacidemia sistemica,
  • insufficienza renale, la metformina viene eliminata principalmente per via renale, per cui in caso di IRC si possono avere fenomeni di accumulo. Per questi motivi, il farmaco non dovrebbe essere somministrato a coloro che hanno una creatininemia aumentata rispetto alla norma (Ceatininemia > 1.5 mg/dL). Nei pazienti anziani (ultrasessantacinquenni), nei quali la funzione renale è spesso ridotta, è consiglaibile effettuare periodicamente una determinazione della clearence della creatinina, non superando la dose di 1g/die se la clearence è infreriore a 60 ml/min, e sospendendo la metformina se la clearence scende sotto 30 ml/min, anche in presenza di livelli normali di creatinininemia. Qualora nell’anziano la determinazione della clearenca della creatinina non dovesse essere disponibile, è prudente non superare 1g/die di metformina,
  • alcoolismo, anche in assenza di gravi deficit della funzione epatica, l’alcoolismo sembra associato ad un aumentato rischio di acidosi lattica, per cui esso rappresenta una controindicazione all’impiego della metformina,
  • La gravidanza viene in genere considerata una controindicazione all’impiego di qualsiasi ipoglicemizzante orale, compresa la metformina. In realtà, non esistono dati certi sulla sicurezza dell’impiego del farmaco durante la gestazione: gli studi pubblicati non hanno mai mostrato alcun fenomeno di tossicità materna o fetale della metformina in gravidanza, ma sono stati condotti su numeri realtivamente piccoli di pazienti.
    In generale, durante la gravidanza, qualora la sola dieta non sia sufficiente, si preferisce ricorrere alla terapia insulinica.
    Nel caso che una paziente con diabete di tipo 2 fosse già in terapia con metformina all’inizio della gestazione, si dovrà sospendere il farmaco e valutare l’eventuale necessità di terapia insulinica; è comunque bene rassicurare la paziente sui possibili effetti della metformina sul prodotto del concepimento, che sembrano essere inesistenti.
  • E’ necessario ricordare che, in caso di esami radiologici con mezzi di contrasto iodati (urografia, angiografia, ecc….), a causa di una interazione farmacologica, la metformina deve essere sospesa almeno 24 ore prima dell’esecuzione dell’esame, e ripresa almeno 24 dopo che l’esame è stato effettuato.

DOSI

La metformina è disponobile in compresse da 500 mg, 850 mg e da 1000 mg.
La metformina è efficace, in modo dose-dipendente, nel range compreso tra 1000 e 3000 mg/die, suddivisi in 2-3 somministrazioni giornlaiere.
Quando viene usata in monoterapia, si usano giornalmente  dosi comprese tra 1500 e 3000 mg (500 mg 3 volte/die, 850 mg 2-3 volte/die, oppure 1000 mg 2-3 volte/die).

Alla fine di ridurre gli effetti collaterali gastroenterici, può essere utile iniziare con dosi più basse e poi aumentare progressivamente fino alla dose efficace.

Ad esempio:

  • 1000 mg 1/2 compressa 2 volte/die per 2 settimane, poi 1 cp 2 volte/die,
  • 500 mg 2 cp/die per 2 settimane, poi 850 mg 2 cp/die aumentabili a 3 cp/die in caso di necessità,
  • 500 mg 2 cp/die per 2 settimane, poi 500 mg 3 cp/die aumentabili a 850 mg 3 cp/die in caso di necessità,
  • 500 mg 3 cp/die per 2 settimane, poi 850 mg 3 cp/die.

METFORMINA O FENFORMINA?

In alcuni paesi, tra qui l’Italia, è in commercio anche la fenformina: in particolare, sono ancora disponibili varie associazioni precostituite di sufaniluree e biguanidi contenenti fenformina. Si tratta di una biguanide con un profilo d’azione simile alla metformina, dalla quale si distingue per alcune caratteristiche:

  • migliore tollerabilità gastroenterica,
  • minore effetto anoressizzante (e quindi effetto meno favorevole sul peso corporeo),
  • maggior rischio di acidosi lattica.

Per quanto concerne quest’ultimo punto, il rischio di acidosi lattica, con la fenformina, è almeno 10 volte più alto che con la metfromina. Per questo motivo, l’impiego della fenformina, nonostante la migliore tollerabilità gastrentrica, non appare più razionalmente giustificabile.

MEDICINALI IN COMMERCIO CHE CONTENGONO LA METFORMINA

  • Glucophage: 500, 850 e 1000 mg
  • Metbay: 500 mg
  • Metforal: 500 e 850 mg
  • Metformina: 500 – 1000 mg
  • Metguanide: 500 mg.

ASSOCIAZIONE DI METFORMINA CON SULFANILUREE

  • Glibenglamide+Metfromina:
    • BiEuglucon M, Glibomet, Suguan M: 2,5+400 mg
    • Glucomide: 2,5+500 mg
    • Glibomet 5, Gliconorm, Glicorest: 5+500 mg.

Collana “Manuali Monotematici di Diabetologia”
Diretta da Carlo Maria Rotella.
SEE – FIRENZE.

Lascia un commento

Archiviato in METFORMINAA.

ISOTRETINOINA E ACNE.


MINISTERA DELLA SANITA’
DIPARTIMENTO PER LA VALUTAZIONE DEI MEDICINALI E LA FARMACOVIGILANZA

ISOTRETIONINA E ACNE

In merito a presunte affermazioni, diffuse attraverso mezzi di comunicazioni, che l’isotretionina (Roaccutan) è un farmaco che funziona nell’acne e che è del tutto innocuo, questo dipartimento precisa che ciò non corrisponde assolutamente al vero. A tale proposito, si riportano di seguito alcuni passi, tratti dalla scheda del farmaco Roaccutan a base di isotretinoina, che riguardano le indicazioni terapeutiche, le controindicazioni, le speciali avvertenze e precauzioni per l’uso.

Indicazioni terapeutiche

Forme gravi di: acne nodulo-cistica, resistente a precedenti terapie, in particolare acne cistica e conglobata, specialmente quando le lesioni interessino il tronco. Roaccutan deve essere prescritto da medici che hanno esperienza nell’impiego di retinoidi, preferibilmente specialisti dermatologi, e che sono bene a conoscenza del rischio di teratogenicità se Roaccutan è impiegato durante la gravidanza.

Controindicazioni:

Gravidanza

Roaccutan è altamente teratogeno. Il suo impiego è quindi controindicato non solo in donne gravide o che potrebbero iniziare una gravidanza nel corso della terapia, ma anche in tutte le donne in grado di procreare. Se una gravidanza dovesse aver inizio nel corso della terapia con Roaccutan, assunto a qualsiasi posologia e anche per brevi periodi, esiste un rischio estremamente elevato di malformazioni fetali. Potenzialmente, ogni feto esposto all’azione del farmaco, può presentare malformazioni.
E’ necessario che, anche le donne che normalmente non adottano precauzioni contraccettive per presunta sterilità, seguano tutte le indicazioni e precauzioni sotto esposte.
Roaccutan è controindicato in tutte le donne in grado di procreare, a meno che la paziente rispetti tutte le seguenti condizioni:

  • sia affetta da acne cistica grave e deturpante, resistente alle terapie convenzionali,
  • sia in grado di comprendere e osservare tutte le istruzioni,
  • sia in grado di attenersi alle indispensabili misure contraccettive,
  • sia stata informata dettagliatamente dal suo medico sui rischi di una gravidanza insorta nel corso di terapia con Roaccutan e un mese dopo ogni sua sospensione e sia stata inoltre, messa in guardia sulla eventuale possibilità di fallimento di ogni misura controccettiva,
  • dia conferma di aver capito le avvertenze,
  • abbia effettuato un test di gravidanza, con risultato negativo, due settimane prima dell’inizio della terapia.  Si consiglia ripetere il test di gravidanza ogni mese,
  • segua misure contraccettive efficaci e costanti, intraprese da almeno un mese prima dell’inizio della terapia con Roaccutan, continuate nel corso dell’intera terapia e perlomeno un mese dopo la sua sospensione,
  • Inizi la terapia con Roaccutan solo dal secondo o terzo giorno dalla comparsa del flusso mestruale,
  • nel acso in cui il trattamento dovesse essere ripreso per una recidiva della patologia, è necessario che la paziente intraprenda le stesse misure contraccettive efficaci e costanti, da iniziarsi un mese prima, da continuare nel corso della terapia e per un mese dopo il termine della terapia stessa.

Se malgrado tali precauzioni durante il trattamento con Roaccutan o nel mese successivo all’interruzione della terapia, dovesse verificarsi una gravidanza, ne risulterebbe un elevato rischio di gravi malformazione fetali (convolgenti in particolare il sistema nervoso centrale, il cuore ed i vasi sanguigni di grosso calibro). Sono state documentate malformazioni fetali gravi associate all’uso del Roaccutan quali: idrocefalo, microcefalo, malformazioni dell’orecchio esterno (micropinna, sviluppo limitato o mancazna dei canali auricolari esterni), microftalmia, malformazioni cardiovascolari, dismorfia facciale, malformazioni del timo, carenza dell’ormone paratiroideo e malformazioni cerebellari. Vi è pure un aumentato rischio di aborto spontaneo.

Roaccutan non deve essere somministarto alle donne nel periodo dell’allattamento.
Roaccutan è inoltre controindicato in caso di:

  • insufficienza epatica o renale,
  • ipervitaminosi A,
  • gravi iperlipoproteinemie,
  • ipersensibiltà già nota verso il farmaco.

Speciali avvertenze e  precauzioni per l’uso

E’ necessario controllare la funzionalità epatica prima ed un mese dopo l’inizio della terapia e successivamente ogni tre mesi.
E’ necessario procedere prima del trattamento, un mese dopo il suo inizio e alla fine dei tre – quattro mesi di terapia previsti – alla determinazione del livello dei lipidi sierici (valori a digiuno). Nei pazienti a rischio in trattamento con Roaccutan (con diabete, obesità, disturbi del metabolismo lipidico o che assumono forti quantità di alcool), possono rendersi necessari controlli più frequenti. Nei soggetti diabetici o presunti tali, è consigliabile procedere a periodici controlli della glicemia. Sebbene non sia stata accertata una relazione causa – effetto, sono stati segnalati valori elevati di glicemia a digiuno e, in alcuni casi, la prima diagnosi di diabete è stata fatta durante la terapia con Roaccutan.
Sono stati segnalati rari casi di ipertensione endocranica benigna dopo Roaccutan e dopo tetracicline. L’uso di tetracicline durante la terapia con Roaccutan è quindi controindicato.
I pazienti in trattamento con Roaccutaan o che abbiano ricevuto il farmaco di recente (1-2 settimane) non debbono donare sague a donne in età fertile.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Lascia un commento

Archiviato in DERMATOLOGIA.

INSULINA.


 

Cliccare il link sotto.

INSULINA E ALTRI FARMACI ANTIDIABETICI.

L’INSULINA RAPIDA

Questo tipo di insuline vengono utilizzate immediatamente prima dei pasti principali, in quanto hanno la caratteristica di agire entro 15-30 minuti dal momento in cui vengono iniettate.
La loro azione può essere vista graficamente come una curva in rapida slaita (entro 15-30 minuti) che raggiunge l’apice entro le 3 ore successive e si esaurisce entro le 6-8 ore.

L’INSULINA INTERMEDIA

Le insuline ad azione intermedia (NPH) hanno invece la caratteristica di durare molto più a lungo, iniziando lal loro azione dopo circa 90 minuti dal momento dell’iniezione, raggiungendo il picco massimo dopo 4-6 ore ed esaurendosi 12-20 ore dopo.
Vengono più facilmente usate per combattere l’iperglicemia del mattino, provocata dalla liberazione di zuccheri da parte del fegato durante le prime ore del mattino. Inoltre costituisce un buon zoccolo di insulinizzazione per tutta la giornata.

L’INSULINA PROTRATTA

La loro azione è molto ritardata (inizia circa dopo 180 minuti dalla somministrazione), raggiunge l’apice circa 6 ore dopo, e si esaurisce dopo circa 24-30 ore.

ULTRA RAPIDA

Insuline di nuova concezione (Humalog, Novorapid, Apidra) hanno la caratteristica di avvicinarsi molto ai tempi di reazione dell’insulina prodotta dal pancreas. Infatti, la loro azione inizia solo dopo 10-15 minuti dalla somminisatrazione. Per questo devono eessere somministrate immediatamente prima del pasto. Quando necessario, possono essere somministartae subito dopo il pasto.

GLARGINA

L’insulina glargina o glargine (Lantus) è un analogo dell’insulina umana a lunga durata d’azione. Il tempo medio di inizio d’azione è di circa 1,5 ore, mentre la durata si aggira intorno alle 20 ore. L’insulina glargina, al contrario dell’insulina intermedia e di quella ultralenta, non ha un picco di concentrazione, simulando il profilo dell’infusione continua dell’insulina regolare ad azione rapida mediante pompa da infusione sottocutanea.

L’insulina glargine risulta essere un progresso rispetto alle altre insuline a lunga durata d’azione. Somministrata una volta al girono al momento di coricarsi, il suo effetto è paragonabile a quello dell’infusione continua di insulina. Un’associazione di insulina glargine basale una volta alla sera e di insulina lispro o aspart ad ogni pasto può ottenere un migliore controllo del diabete di tipo 1, con minore rischio di ipoglicemia rispetto all’insulina intermedia, all’insulina lenta o ultralenta. Sebbene i dati pubblicati siano scarsi, l’insulina glargine può dimostraresi utile anche in pazienti con diabete di tipo 2.

DETEMIR

L’insulina detemir (Levemir) è un analogo dell’insulina umana a durata d’azione prolungata. La durata di azione  massima è di 24 ore, in relazione al dosaggio. E’ possibile eseguire una o due somministrazioni giornaliere. Per le dosi comprese tra 0,2 e 0,4 U/kg, Levemir esercita oltre il 50% del suo effetto masimo tra 3-4 ore e circa 14 ore dopo la somminsitarzione della dose.

Nelle sperimentazioni cliniche a lungo termine, la glicemia plasmatica a digiuno in pazienti con diabete tipo 1 in terapia basale/bolo è migliorata con detemir rispetto ai pazienti in terapia con insuina NPH. IL controllo della glicemia (HbA1c) con detemir è comparabile all’insulina, con un minor rischio di eventi ipoglicemici notturni e senza aumento di peso.

COMBINAZIONE DELLE INSULINE

Alcune insuline possono essere mescolate tra loro e successivamente iniettate. Bisogna però avere l’accortezza di iniettarle subito, in quanto col passare del tempo, le loro peculiarità possono modificarsi dopo la miscelazione.
Questo è dovuto alla loro particolare composizione chimica: per es. l’insulina rapida, fissandosi con lo zinco dell’insulina protratta, potrebbe rallentare notevolmenete il suo effetto.

L’INSULINA PREMISCELATA

Esistono alcuni tipi di insulina messe in commercio già miscelate, in modo da ridurre la possibilità di errore nei dosaggi. Inoltre eliminano le possibilità di contaminazione dell’insulina, dovute all’uso dello stesso ago durante la fase di miscelazione.
tali prodotti vengono venduti in miscelazione a percentuali fisse, che non possono essere modiificate.

CATY.

I VARI TIPI DI INSULINA (PIU’ DIFFUSE)

  • Glulisina        Apidra inizio effetto: 15 min.
  • Aspart            Novorapid              inizio effetto: 15 min.
  • Lispro Humalog                inizio effetto: 15 min                   Durata: 2-4 ore              Picco: 1 ora
  • Glargina         Lantus                    inizio effetto: 90 min                  Durata: 20 ore               Picco: n.a
  • Detemir          Levemir                                                                          Durata: max 24 ore      Picco: 6-8 ore
  • Rapida Actrapid                 inizio: 30 min                               Durata: 6-8 ore             Picco: 2-5 ore
  • Humulin R             inizio: 30 min                               Durata: 5-7 ore             Picco: 1-3 ore
  • Bio-Insulin R         inzio: 30 min                                Durata: 5-7 ore             Picco: 1-3 ore
  • Intermedia Protaphane HM    inizio: 1-2 ore                                Durata: 18-20 ore        Picco: 3-12 ore
  • Humulin I              inizio: 1-2 ore                                 Durata: 18-20 ore        Picco: 2- 8 ore
  • Bio-insulin I          inizio: 1-2 ore                                  Durata: 18-20 ore        Picco: 2-8 ore
  • Protratta Ultratard HM        inizio: 2-4 ore                                 Durata: 26-28 ore        Picco: 8-22 ore
  • Humulin L             inizio: 1-2 ore                                  Durata: 18-20 ore        Picco: 2-8 ore
  • Ultralenta       Humulin U            inizio: 2-4 ore                                  Durata: 24-36 ore       Picco: 8-18ore
  • Premiscelata 10/90 umana         Actraphane HM                                                           Humulin
    Bio-insulin
  • Premiscelata 20/80 umana         Actraphane Hm
    Humulin
    Bio-insulin
  • Premiscelata 30/70 umana          Actraphane HM          Humulin e Bio-insulin
  • Premiscelata 40/60 uman           Actraphane HM           Humulin e Bio-insulin
  • Premiscelata 50/50                       Actraphane Hm           Humulin
  • Premiscelata animale                    Rapitard MC

INSULINE PER SIRINGHE O PER PENNE?

La maggior parte delle insuline, viene fornita nei due formati: per siringa e per penna (formato penfil). Dal punto di vista dell’efficacia, delle dosi e dei tempi di risposta, non esistono differenze significative tra le due categorie.
La differenza sostanziale sta nella facilità e comodità d’uso, nonchè nella sicurezzza del trasposrto delle penne per iniezione. E’ consigliabile soprattutto per i bambini

Lascia un commento

Archiviato in ANTIDIABETICI ORALI E INSULINA.

TAPPO DI CERUME.


I disturbi che derivano dall’accumulo di cerume nell’orecchio costituiscono una delle cause più frequenti per le quali il paziente si rivolge al medico di famiglia.

IL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO (CUE)

Il condotto esercita una funzione di protezione contro la penetrazione nell’orecchio di corpi estranei e contro le infezioni. Tale funzione è legata a :

  • Caratteistiche anatomiche: la presenza del trago che ripara il meato; la relativa ristrettezza del canale; le sue due curvature, l’una nel piano frontale, l’altra in quello orizzontale.
  • Presenza dei peli (tragi).
  • Il cerume costituisce il fisiologico prodotto della ghiandole ceruminose localizzate nella parte più esterna del condotto uditivo esterno (CUE), esplica una protezione meccanica grazie alla sua viscosità, un effetto di inibizione sulla crescita dei batteri e delle spore fungine grazie alla sua composizione chimica e infine, con il suo elevato contenuto lipidico, previene la macerazione della cute provocata dall’umidità. Si ricordi infatti che nel CUE le correnti aeree sono ridotte al minimo: il suo clima è quindi in tutto e per tutto simile ad una serra.

IL CERUME

Il cerume è un sostanza molto simile al sebo, la differenza sta nella sua consistenza un pò più spessa e nel colore giallognolo, ha lo scopo di catturare le varie impurità che si raccolgono nel CUE, grazie alla sua viscosità.
Perciò serve a proteggere l’orecchio da qualsiasi agente esterno (funzione meccanica), inibisce la crescita batterica e delle sue spore grazie alla sua composizione chimica, previene la macerazione della cute provocata dall’umidità (funzione emolliente).
La sua peculiare caratteristica di defluire naturalmente verso l’esterno gli permette di eliminare la sporcizia che inevitabilmente penetra nell’orecchio, mantenendo così il condotto pulito.

Si può accumulare per cause anatomiche, formazioni esostosi, protuberanze ossee benigne che si formnao all’interno del CUE, frequenti nei sub e nei nuotatori, surfer, per una detersione maccanica insistita, aumenti di secrezione ghiandolare, lavaggio del condotto con acqua che rigonfia il cerume presente.

CATY - LIZZANO IN BELVEDERE.

L’IGIENE DEL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO

La rimozione del cerume è dannosa. Il turn-over delle cellule epiteliali del CUE è tale per cui la sostituzione avviene con graduale spostamento verso l’esterno. Di conseguenza, il cerume viene a poco a poco trasportato fuori. La cute del condotto, per giunta è molto sottile e tesa sulle pareti rigide sottostanti: una sua lesione pertanto è molto facile. L’introduzione di acqua scioglie le componenti idrosolubili del cerume, interrompendo così la pellicola protettiva che esso forma sulla pelle. Quando l’acqua è saponosa si crea per di più un ambiente alcalino favorevole alla crescita dei batteri.

SINTOMATOLOGIA

L’inizio della sintomatologia è spesso improvviso, quasi sempre dopo un bagno, si avverte una improvvisa ipoacusia (calo dell’udito), una sensazione di pienezza dell’orecchio, talvolta autofonia ed acufeni.
Questo accade perchè un accumulo ceruminoso suboccludente il condotto, si rigonfia in presenza di liquidi per la sua proprietà igroscopica.

La persistenza, il rigonfiamento e lo spostamento del tappo, possono provocare dolore, desquamazione con prurito e flogosi (infiammazione).

  • IPOACUSIA (a volte improvvisa, ad esempio durante una doccia),
  • SENSO DI PIENEZZA,
  • ACUFENI,
  • OTALGIA, se il cerume è molto duro e comprime la cute molto sensibile del CUE; ancora  più intensa nei casi non frequenti in cui il tappo preme sul timpano. In tale evenienza possono manifestarsi anche autofonia e vertigini.

DIAGNOSI

La diagnosi è agevole in base all’otoscopia: il cerume si riconosce facilemente dal colore che varia dal giallo dorato al bruno scuro. A volte, quando la desquamanzione della cute è considerevole, detriti epidermici di colore grigiastro si mescolano al cerume.

TRATTAMENTO

Nella maggior parte dei casi l’asportazione si esegue con la manovra del lavaggio che deve essere condotta con precise norme ed attenzione.
La rimozione deve essere fatta con delicatezza: una irrigazione con acqua tiepida, non a getto diretto, ma dall’alto verso il basso per permettere all’acqua di defluire facilmente, e per evitare dei danni al timpano, tramite l’applicazione di un getto diretto.
E’ buona norma far procedere il lavggio dall’instillazione nel condotto di sostanze emolliente (ad esempio olio di oliva, Cerulisina, Audiospray, Debrox…….)

In rari casi, per esempio nel tappo epidermico, si dovrà ricorrere all’utilizzo di micropinze auricolari, sotto il controllo della vista o del microscopio.

Lascia un commento

Archiviato in OTORINOLARINGOIATRIA.

URICEMIA E AZOTEMIA.


URICEMIA = ACIDO URICO SIERICO= URATO

L’uricemia è la quantità di acido urico presente nel sangue:
v.n: uomo 4 – 7 mg/dl           v.n: donna: 3 – 6,5 mg/dl

L’acido urico rappresenta il prodotto finale del catabolismo delle nucleoproteine sia esogene che endogene (adenina e guanina). Queste sono basi azotate che entrano nella costituzione degli acidi nucleici (DNA – RNA) presenti nel nucleo delle cellule.
Nelle specie animali inferiori, invece grazie alla presenza dell’enzima uricasi mancante nell’uomo, l’acido urico viene ulteriormente catabolizzato in acido allantoico e urea. Tale possibilità giustifica le più basse concentrazioni di acido urico nei liquidi organici di queste specie animali, se raffrontate alle concentrazioni che si riscontrano nell’uomo.

Dato che il nostro organismo è composto da un numero estremamente elevato di cellule, che vengono continuamente rinnovate: la gran parte delle purine proviene dalla sintesi endogena, mentre solo una minima  percentuale deriva dagli alimenti introdotti con la dieta.

L’acido urico formatosi dalla degradazione metabolica delle purine viene convogliato ai reni per essere eliminato, in massima parte con le urine, parte invece è eliminata con le feci.
L’uricemia si determina nel sangue prelevato a digiuno da almeno 8 – 10 ore ed i valori normali oscillano da 4 a 7 mg/dl.

  • Si definisce iperuricemia: valori di uricemia superiori a 7 mg/dl nell’uomo e 6,5 mg/dl nella donna.

L’aumento dell’uricemia si verifica o per eccesso di produzione o per diffetosa eliminazione renale.

Tipica malattia riferibile all’aumento dell’uricemia è la gotta, conseguente alla precipitazione di cristalli di acido urico nelle articolazioni di uno o entrambi gli alluci, con improvviso arrossamento del dito colpito, dolore violento e febbricola, si precipita anche nel tessuto connettivo.

La bassa solubilità dell’acido urico e la sua tendenza a precipitare in forma microcristallina, è aggravata dall’iperuricemia, dal freddo e dall’acidosi. Per questo motivo le precipitazioni di acido urico interessano elettevimante i tessuti non vascolarizzati (cartilagini) e quelli sottoposti all’azione congiunta di acido lattico e scarsa vascolarizzazione (tendini). La precipitazione è frequente nell’acidosi urinaria (diabete mellito, dieta iperproteica, digiuno, insufficienza renale cronica).

Altra varietà della gotta è rappresentata dall’accumularsi di acido urico nelle molte articolazioni ove si combina con sali di calcio (tofi gottosi) determinando vistose deformazioni articolari; i tofi possono anche depositarsi nelle cartilagini (padiglione auricolare, anche le zone più esposte al freddo).
Altra conseguenza dell’aumento dell’uricemia può essere la calcolosi renale se i cristalli di acido urico precipitano nelle urine nel bacinetto renale.

Possono altresì essere conseguenza di iperuricemia le leucemie ed i linfomi (per la distruzione di un gran numero di globuli bianchi), ustioni estese, nefropatie croniche, insufficienza renale, diabete mellito, abuso di alcuni diuretici ed alcuni farmaci nefrotossici.
La diminuizione dell’uricemia (ipouricemia) è molto meno frequente dell’iperuricemia, si verifica in corso di epatopatie (danno epatocellulare grave con ridotta sintesi di purine), nei difetti di riassorbimento tubulare e negli eccessi del trattamento dell’iperuricemia.

Perché trattare l’iperuricemia secondaria all’insufficienza renale (IRC) o all’uso dei diuretici, anche nei pazienti non gottosi?

  • Perchè l’acido urico precipita nei tessuti e in particolare nella midollare dei reni, per cui è un fattore di nefrosclerosi accelerata.
  • Perchè da quando si è visto che l’iperuricemia è costante nella “sindrome metabolica” numerosi studi hanno dimostrato l’associazione fra i livelli di uricemia e la mortalità cardiovascolare (l’acido urico è considerato un marcatore di stress ossidativo e delle alterazioni infiammatorie e degenrative sottostanti nel sistema cardiovascolare).

Questi studi non sono ancora conclusivi per una relazione causa-effetto, ma giustificano nell’ambito di una buona pratica medica il trattamento dell’iperuricemia.

Allopurinolo si, Allopurinolo no

L’allopurinolo è di fatto l’unico farmaco disponibile per il trattamento dell’iperuricemia.
Un effetto collaterale non raro è la dermatite allergica, che può assumere aspetti anche gravi.

Nell’insufficienza renale il prurito è un sintomo molto comune e non è un motivo sufficiente per sospendere il trattamento.
In presenza di manifestazioni allergiche il primo indiziato deve sempre essere un farmaco, e fra questi il più frequente indiziato, fra quelli prescritti nell’IRC è l’allopurinolo.

VEDIAMO LE VARIE CONDIZIONI IN CUI AVVIENE L’AUMENTO DELL’URATO

  • Aumentato apporto alimentare di purine: dieta ricca di frattaglie e legumi (vedere sotto)
  • Aumentata produzione endogena:
    gotta primaria
    sinrdrome di Lesch-Nyhan
    glicogenosi tipo 1
    malattie linfo- e mieloproliferative (linfomi, policitemia, LMC)
    iperparatiroidismo
    neoplasie
    emolisi
    anemia perniciosa
    anemia a cellule falciformi
    plasmacitoma
    morbo di Paget
    ascessi
    ustioni
    psoriasi
    radioterapia
    chemioterapia antitumorale.
  • Ridotta escrezione o eliminazione
    digiuno e diete dimagranti
    nefropatie croniche ed insufficienza renale cronica
    etilismo
    chetoacidosi
    acidosi lattica
    farmaci
    diuretici (tiazidici e dell’ansa)
    salicilati a basse dosi (<2 g/die)
    etambutolo
    pirazinamide
    acido nicotinico
    gestosi
    saturnismo.

CONTENUTO IN PURINE (PRECURSORI DELL’ACIDO URICO) IN VARI ALIMENTI.

Da 150 a 1000 mg per 100 g di sostanza commestibile:

  • Animelle
  • Acciughe
  • Alici
  • Sardine
  • Fegato
  • Rognone
  • Cervello
  • Selvaggina
  • Estratti di carne

Da 50 a 100 mg per 100 g di sostanze commestibile

  • Carne
  • Pollame
  • Pesce (escluso quelle azzurro)
  • Crostacei, frutti di mare
  • Salumi ed insaccati
  • Fagioli
  • asparagi
  • cavolfiore
  • funghi
  • Lenticchie
  • Piselli
  • Spinaci

Da 0 a 15 mg per 100 g di sostanza commestibile

  • Verdure
  • Ortaggi (eccetto quelli sopracitati)
  • Frutta
  • Pasta
  • Latte
  • Formaggi
  • Uova
  • Cereali (fatta eccezione per germe di grano e prodotti integrali).

Una dieta ricca di carboidrati (amido) favorisce l’escrezione di acido urico
Una dieta ricca di lipidi e fruttosio favorisce la ritenzione di acido urico.

Byblos-Libano.

BYBLOS-JBEIL-LIBANO: CATY CON MURIELLE E JOELLE.

AZOTEMIA = UREA

Nel sangue esiste azoto legato a proteine (azoto proteico) con funzione biologica e azoto legato ai prodotti di degradazione delle proteine (azoto non proteico). L’azotemia è la quantità di azoto non proteico, derivante cioè da aminoacidi, acido urico, creatinina, urea) presente nel sangue. In particolare, l’azotemia riflette il contenuto di urea nel sangue, che è il principale prodotto di degradazione delle proteine. L’urea è sintetizzata dal fegato ed eliminata quasi totalmente per via urinaria.

i valori normali di azotemia: 10-50 mg/dl.

L’urea viene filtrata ed in parte riassorbita. La sua concentrazione nel sangue dipende dal rapporto tra la quantità di urea prodotta dalla degradazione (catabolismo) delle proteine introdotte con la dieta o prodotte dall’organismo e quella che il rene è in grado di aliminare con le urine.

L’ipoazotemia si verifica in caso di:

  • Prolungate diete prive di proteine,
  • In caso di digiuno prolungato,
  • Nell’insufficienza epatica,
  • In corso di alcune gravidanze,
  • In alcune gravi malattie prostatiche.

L’iperazotemia si osserva principalmente nelle:

  • insufficienze renali croniche (glomerulonefrite, pielonefrite, diabete mellito) e acute (ipertensione maligna, glomerulonefrite),
  • in caso di ostruzione del tratto urinario, di ipercatabolismo proteico (febbre, ipertiroidismo, ustioni, diabete mellito scompensato, infezioni gravi), di malattie del sistema nervoso centrale, di endocrinopatie, nell’ittero da stasi, in caso di squilibri idroelettrico (disidartazione: vomito e diarrea profusa, iperidratazione), in corso di alcuni avvelenamenti, in gravidanze patologiche (eclampsia), e di assunzione di farmaci (cortisonici, antibiotici e diuretici).

CASO CLINICO

Un paziente ha un valore di urea di 125 mg/dl e una creatinemia di 3 mg/dl. Il medico curante vi chiede se possono dipendere dal fatto che il paziente non era a digiuno.
Cosa rispondete?

Soluzione:

La concentrazione plasmatica dell’urea dipende dal flusso ematico renale, così come dalla funzioni glomerulare e tubulare, ma in genere l’urea è un migliore indicatore dell’apporto azotato e dello stato di idratazione del paziente che non della sua funzione renale. Quando il flusso sanguigno al rene è diminuito per insufficineza circolatoria, la filtrazione glomerulare diminuisce e il riassorbimento tubulare aumenta poichè la velocità di filtrazione è più lenta. Poichè l’urea è riassorbita i livelli aumentano maggiormente rispetto a quelli della creatinina, questo causa un aumento del rapporto Urea/Creatinina.

Se il rapporto è espresso in termini molari (frazione molare), un valore superiore a 8o suggerisce una insufficienza renale.
Mentre se espresso in massa (mg) (frazione di massa) il valore soglia è circa 40.
Va ricordato che spesso possiamo trovare espresso il rapporto come BUN (Blood Urea Nitrogen = Urea in mg/dl x 0,469)/creatinina e in questo caso il valore soglia è circa 20 come frazione di massa (se fosse espresso come frazione molare non vi sarebbero differenze….).

Un rapporto Urea/Creatinina alto con creatinina normale si ha nella iperazotemia prerenale (elevato apporto proteico, emorragia gartoenterica, stati di aumentata distruzione tissutale).
Un rapporto alto con creatinina aumentata si ha nella iperazotemia post renale (ostruzione o iperazotemia prerenale associata a insufficienza renale persistente).
Un rapporto basso (< 50 in termini molari 0 < 25 in massa) si ha nel digiuno, dieta ipoproteica, cirrosi o necrosi tubulare acuta.

In questo paziente il rapporto Urea/Creatinina è circa 80 come frazione molare (e 41 come frazione di massa) il che fa propendere per cause postrenali o insufficienza circolatoria associata a insufficienza preesistente.

La riposta:
I valori di urea e di creatinina nel paziente non sembrano dipendere da inosservanza del digiuno per i motivi seguenti.
Il valore normale dell’urea nel plasma è circa 17-50 mg/dl corrispondente a 2,8-8,2 mmol/L, in quetso paziente l’urea è elevata, ma è anche elevato il valore della creatinina.
Il rapporto Urea/Creatinina ci aiuta a discriminare le iperazotemie prerenali da quelle renali e post-renali. il rapporto viene valutato in base ai valori di urea e ceratinina espressi in mmol/L (VN 25-40) o in mg/dl (VN 20-35). Nel nostro paziente il rapporto, espresso in mg/dL, è aumentato a un valore di 41.

Nelle iperazotemie prernali, il rapporto è aumentato e la creatinina è poco aumenatata rispetto al valore di azotemia o al limite anche normale, dal momento che il riassorbimento tubulare di liquidi e di urea interessa meno la creatinina.
L’iperazotemia prerenale può dipendere da ipercatabolismo proteico, come nel caso di necrosi tessutali (ustioni, febbre, emorragie gastrointestinali, terapie con alte dosi di glucocorticoidi, elevato introito proteico) oppureda ridotta pressione di perfusione renale, con aumentata retrodiffusione tubulare di urea (ipovolemia, insufficienza cardiaca, disidratazione). In questo paziente siamo portati a escludere un’iperazotemia prerenale perchè il paziente ha elevate significativamente entrambe sia urea che creatinina.

E’ ragionevole quindi pensare 0 a un’iperazotemia prerenale sovrapposta a una malattia renale preesistente oppure a un’iperazotemia post-renale, in cui cresce più della creatinina per retrodiffusione (uropatia ostruttiva).

Casi Clinici e Quesiti di Medicina di Laboratorio: SIBioC

Cliccare sotto.

FARMACI PER LA TERAPIA DELLA GOTTA.

4 commenti

Archiviato in URiCEMIA.

CRITERI DI BEERS.


COSA SONO I CRITERI DI BEERS

I criteri di Beers, sono un elenco di farmaci potenzialmente inappriopriati, quando sono prescritti alla popolazione anziana.

  • sono stati sviluppati nel 1991 (per anziani di età superiore a 65 anni), residenti in strutture protette,
  • nel 1997 e nel 2004 sono stati aggiornati e adattati per essere applicati a qualsiasi setting assistenziale,
  • un farmaco viene definito inappriopriato, quando i potenziali rischi superano i potenziali benefici,
  • Negli USA, dal 20 al 40% degli anziani riceve almeno un farmaco ritenuto inappriopriato.

Criteri di Beers:

  • 48 farmaci o classi di framaci che dovrebbero essere sempre evitati negli anziani,
  • 20 farmaci o classi di farmaci che dovrebbero essere evitati in anziani con specifiche patologie,
  • indice di severità in relazione ai potenziali effetti avversi Alta/Bassa.

La popolazione anziana risulta quella più esposta all’insorgenza di reazioni avverse; secondo dati americani il 30% dei ricoveri ospdelaieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse da farmaci (ADR), che sono state stimate essere la quinta causa di morte. (J Am Geriatr Soc 2001; 49:200).
La prevenzione di tali reazioni potrebbe perciò avere importanza in termini di salute pubblica, di risparmio dei costi di ospedalizzaizone e di ridotta mortalità determinata da ADR.
Tra le reazioni avverse potenzialmente prevenibili ci sono quelle dovute alla somministrazione di farmaci in presenza di controindicazioni o inappriopriati per questa categoria di pazienti.

ELENCO DI FARMACI POTENZIONALMENTE INAPPROPRIATO NELL’ANZIANO INDIPENDENTEMENTE DALLA DIAGNOSI O DALLE CONDIZIONI.

ANTICOLINGERICI ED ANTISTAMINICI:

  • Clorfenamina (Trimeton, Visumetazone),
  • Ciproeptadina: Periactin,
  • Desclorfeniramina: Polamin, Polaramin,
  • Difenidramina (Allergan, Nytol): Può causare confusione e sedazione. Non dovrebbe essere usato come ipnotico, e nel trattamento d’emergenza delle reazioni allergiche, dovrebbe essere usato alle più piccole dose possibile.
  • Idroxizina (Atarax),
  • Prometazina (Allerfen, Fargan, Farganesse, Fenazil).
    Severità: ALTA.

Negli anziani sono da preferire per il trattamento delle reazioni allergiche, gli antiistaminici non-anticolinergici.

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI:

  • Dipiridamolo (Corosan, Persantin): a breve durata d’azione (NON il dipiridamolo a lunga durata d’azione che ha migliore proprietà nell’anziano). Può causare ipotensione ortostatica, (severità: bassa).
  • Ticlopidina (Anagregal, Antigreg, Aplaket, Clox, Fluilast, Flupid, Fluxidin, Klodin, Opteron, Ticlodone, Ticloproge,Tiklid): Ha dimostrato di non essere meglio dell’aspirina nella prevenzione della coagulazione e può essere considerata più tossica. Esistono alternative più sicure ed efficaci, (severità: ALTA).

FARMACI PER L’APPARATO CARDIOVASCOLARE:

ANTIARITMICI:

  • Disopiramide (Ritmodan): di tutti gli antiaritmici è il più potente inotropo negativo e perciò può indurre arresto cardiaco nel paziente anziano. E’ anche un potente anticolinergico. Dovrebbero essere usati altri antiaritmici, (severità: BASSA).
  • AMIODARONE (Cordarone, Amiodar): mancanza d’efficacia nell’anziano, (severità: ALTA).
  • Digossina (Lanoxin, Eudigox): > 0.125/die se no nel trattamento di aritmie atriali. La riduzione della clearence renale può portare ad un incremento del rischio di effetti tossici, (severità: BASSA).

ANTIPERTENSIVI:

  • Metildopa (Aldomet – Medopren) e Metildopa + idroclortiazide (Medozide): Può causare bradicardia ed aggravare lo stato di depressione nel paziente anziano, severità: alta.
  • Nifedipina (Adalat): Possibile ipotemsione e costipazione, (severita: ALTA).
  • Clonidina (Adesipress, Catpresan): possibile ipotensione arteriosa e effetti avversi a carico del SNC, (severità: BASSA).

VASODILATATORI PERIFERICI:

  • Ciclandelato (Ciclospasmol): mancanza di efficacia.
  • Diidroergotamina: Hydergina,
  • Pentossifilina: Trental.

Non hanno mostrato efficacia alle dosi studiate.
Severità: BASSA

FARMACI PER IL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (SNC):

NARCOTICI:

  • Pentazocina: (Talwin), analgesico narcotico che reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale (SNC), tra cui confusione, allucinazioni, più frequentemente rispetto ad altri. In più ha un effetto agonista-antagonista; (severità: ALTA).

SEDATIVI E FARMACI IPNOTICI: BARBITURICI (ECCETTO FENOBARBITAL): Tutti i barbiturici (tranne il fenobarbital) eccetto quando sono usati per controllare gli attacchi. Danno assuefazione e causano più eventi avversi della maggiore parte dei famarci sedativi o ipnotici.

  • Butabital: Opatidon

BENZODIAZEPINE A LUNGA EMIVITA:

  • Clordiazepossido: (Librium,Psicofar, Reliberan),
  • Clordiazepossido + Amitriptilina: (Diapatol, Limbitryl, Sedans),
  • Clordiazepossido + Clidinio Bromuro: (Librax),
  • Diazepam: (Aliseum, Ansiolin, Diazemuls, Noan, Tranquirit, Valium, Vatran),
  • Quazepam: (Quazium)
  • Clorazepato di potassio: (Transene),
  • Flurazepam: (Dalamadorm, Felison, Flunox, Remdue, Valdorm).
    Queste benzodiazepine hanno una emivita molto lunga, nel soggetto anziano (spesso più giorni), di conseguenza producono sedazione prolungata ed aumentano l’incidenza delle cadute e quindi fratture. E’ preferibile una benzodiazepina a medio o breve durata d’azione

BENZODIAZEPINE A BREVE DURATA D’AZIONE PER DOSAGGI SUPERIORI A:

  • 3 mg Lorazepam (Tavor, Lorans, Control),
  • 60 mg Oxazepam (Serpax, Limbial),
  • 2 mg Alprazolam (Alprazig, Frontal, Mialin, Valerans, Xanax),
  • 15 mg Temazepam (Eupinos, Normison),
  • 0.25 mgTriazolam (Halcion, Songar),
  • Mepobramato (Quanil): ansiolitico responsabile di un’elevata assuenfazione e sedazione. Chi usa il farmaco per periodi prolungati si può assuefare e richiedere quindi una lenta sospensione.

ANTIDEPRESSIVI:

  • Amitriptilina: Adepril, Amilit-Ifi, Laroxyl, Triptizol,
  • Amitriptilina+Perfenazina: Mutabon,
  • Imipramina: Tofranil.

Sacre Coeur - Montmartre.

FARMACI PER L’APPARATO GASTROENTERICO:

ANTICOLINERGICI/ANTISPAMODICI:

  • Alcaloide della Belladonna: Antispasmina colica,
  • Propantelina: Lexil,
  • Clordiazepossido + Clidinio Bromuro: (Librax).

Anticolinergici ad effetto incerto. Dovrebbero essere evitati (soprattutto per terapie a lungo termine.
Severità: ALTA.

FARMACI PER L’APPARATO GENITOURINARIO:

ANTISPASMODICI:

  • Ossibutinina: Ditropan.

IPOGLICEMIZZANTI ORALI:

  • Clorpropamide (Diabemide): Nel paziente anziano ha un tempo di emivita prolungato e potrebbe causare ipoglicemia prolungata. Inoltre è il solo agente ipoglicemico orale che causa SIADH (Syndrome of Inapprioriate Antidiuretic Hormone)

FARMACI PER L’APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO:

ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI NON SALICILATI:

  • Indometacina: (Indocollirio,Imet, Indom, Indoxen, Liometacen, Metacen, difmetre), di tutti i farmaci antinfiammatori non steroidei, questo è responsabile della maggior parte delle reazioni avverse a carico del SNC; (severità: ALTA).
  • Ketorolac (Acular, Lixidol, Toradol): L’uso prolungato dovrebbe essere evitato nel paziente anziano poichè un significato numero di pazienti ha patologie gastrointestinali asintomatiche.
  • Acido mefenamico: Lysalgo,
  • Piroxicam: Antiflog, Feldene, Roxiden, Roxene, Roxenil, Artroxicam,
  • Fenilbutazone: Kadol.
  • Oxaprozina: Walix.

Hanno il potenziale per produrre emorragie gastrointestinale, insufficienza renale, aumento della pressione arteriosa e infarto miocardico.
Severità: ALTA.

MIORILASSANTI: (severità: ALTA).

  • Carisoprodolo: (Soma complex),
  • Ciclobenzaprina: (Flexiban),
  • Orfenadrina (Disipal): Morbo di Parkinson, causa più sedazione ed effetti collaterali anticolinergici delle più sicure alternative.
  • Oxibutinina: (Ditropan).

Molti farmaci miorilassanti e antispastici sono mal tollerati dai pazienti anziani, dati gli effetti anticolingerici, sedazione e debolezza. In più la loro efficacia alle dosi tollerate dai pazienti anziani è discutibile.

ACIDO ETACRINICO (Reomax): possibile ipertensione e squilibri dei fluidi. Sono disponibili alternative più sicuri, (severità:BASSA).

AMFETAMINE: effetti avversi a carico del SNC, (severità: ALTA).

CIMITIDINA (Biomag, Brumetidina, Dina, Notul, Tagamet, Temic, Ulcedin,Stomet): effetti avversi a carico del SNC, confusione.

ESTROGENI ORALI: Possibile effetto carcinogeno (seno ed endometrio), mancanza di effetti cardioprotettivi nelle donne anziane, (severità: BASSA).

FANS (>15 gg)
FERRO SOLFATO (>325 mg/die) = Ferrograd: Dosi > 325 mg/die non aumentano la quota assorbita ma incrementano l’incidenza di costipazione.
Severità: BASSA.
METILTESTOSTERONE
NITROFURANTOINA(Furadantin, Neo Furadantin, Furedan, Furil, Macrodantin): potenzialmente dannoso al livello renale. Sono disponibili alternative più sicure, (severità: ALTA).

ORFENADRINA CLORIDRATO = Disipal (Morbo di Parkinson): Causa più sedazione ed effetti collaterali anticolinergici delle più sicure alternative.

FARMACI RARAMENTE APPROPRIATI: FARMACI EFFICACI MA NON DI PRIMA SCELTA, CON UN PROFILO RISCHIO/BENEFICIO E/O BENEFICIO/COSTO NON FAVOREVOLE.

DOXAZOSINA (Benur, Cardura, Dedralen, Normothen da 2 e 4 mg):

FLUOXETINA (1 volta die) = PROZAC

FARMACI DA USARE SOLO PER INDICAZIONI SPECIFICHE: FARMACI CHE HANNO ALCUNE INDICAZION, MA CHE SPESSO DEVONO ESSERE USATI SOTTO STRETTO CONTROLLO. TALI FARMACI SONO POTENZIALMENTE SOGGETTI AD UN USO NON APPRIOPRIATI:

ANTIPSICOTICI ATIPICI.

LASSATIVI STIMOLANTI:

L’uso protratto di lassativa: Possono aggravare le disfunzioni intestinali.

  • Bisacolide (Dulcolax),
  • Cascara Sagrada.

BATTELLO SULLA SENNA.

RAZIONALE PER LA SCELTA DEI FARMACI DA INCLUDERE NELLA LISTA COME POTENZIALMENTE INAPPROPRIATI: ALCUNI ESEMPI.

FANS:

AMITRIPTILINA:

Effetti collaterali legati all’azione anticolinergica:

  • secchezza del cavo orale,
  • alterazione del gusto,
  • ritenzione urinaria,
  • eccessiva sedazione,
  • glaucoma,
  • insonnia-confusione-delirio,
  • vertigine.

Effetti sul sistema cardiovascolare:

  • ipotensione ortostatica → rischio di caduta,
  • tachicardia sinusale,
  • aumento tempo di conduzione intraventricolare,
  • blocchi cardiaci.

Altri effetti:

  • demenza
  • SIADH → iposodiemia,
  • aumento di peso.

FRAMACI RARAMENTE APPROPRIATI NEGLI ANZIANI:

FLUOXETINA:

Tossicità:
Interazione farmaco-farmaco

  • antistaminici, dicumarolici, Benzodiazepine, antiaritmici classe IC.

Interazione farmaco-malattia (es. Cirrosi)

Altri effetti:
Eccessiva stimolazione SNC

  • Insonnia, agitazione, suicidio

Sindrome da inappropriata secrezione ADH
Obesità-dislipidemia (sindrome metabolica)

continua…….


1 Commento

Archiviato in GERIATRIA.