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Mallattie infettive e vaccinazioni.

SARS-CoV-2


Come interpretare i test sirologici per il Coronavirus?
Ultimamente si sente parlare sempre più di test sierologici per SARS-COV-2, ovvero test il cui scopo è la ricerca degli anticorpi prodotti dall’organismo contro il virus. Ma come funzionano?

E’ risaputo che il tampone naso-faringeo serve a dimostrare la presenza dell’RNA virale, mentre il test sierologico serva a evidenziare la presenza di anticorpi (IgM e IgG).

Generalmente il SARS-CoV-2 infetta l’organismo e può essere ritrovato nel tampone o in altri fluidi corporei (saliva, feci, etc) per 4-5 settimane, anche se sono stati descritti casi di persistenza più prolungata.

Dopo una settimana dall’infezione si sviluppano le IgM che raggiungono un picco e si negativizzano in genere attorno alla terza settimana.

Le IgG invece, compaiono dopo circa 15 giorni dall’infezione, raggiungono un picco e possono (ma nel caso del SARS-CoV-2 non è noto) persistere a lungo: da alcuni mesi a tutta la vita, a seconda del virus.

Questa dinamica permette di interpretare correttamente il riusultato del test sierologico.
Si possono ipotizzare le seguenti evenienze, come sotto.

Test sierologico negativo:
a) soggetto che non è mai venuto a contatto con il virus, quindi suscettibile.
b) soggetto infetto durante la fase iniziale in cui non si sono ancora sviluppati gli anticorpi.

Test sierologico positivo:
a) positività solo per IgM: questo risultato indica un’infezione in atto.
b) positività per IgM e IgG: soggetto che è venuto a contatto con il virus e che verosimilmente, non lo ha ancora eliminato; che auspicabilmente è in via di guarigione.
c) positività solo per IgG: le IgG indica una infezione pregressa.

Come si può vedere da questo schema sintetico, il test sierologico andrebbe sempre abbinato al tampone per determinare se sia presente o meno l’RNA Virale (tenendo sempre presente che il tampone ha una sensibilità attorno al 70-80% che dipende anche della coretta tecnica di esecuzione).

Esistono due tipi di test sierologici: i test sierologici di laboratorio e quelli rapidi.

I test sierologici eseguiti in laboratorio sfruttano due tecniche: test in chemoluminescenza (CLIA) e test immunoenzimatico. Questi test forniscono una determinazione QUANTATIVA degli anticorpi.
I test quantitativi sono importanti per studiare l’immunità residua nei pazienti guariti.

I test rapidi forniscono solo una determinazione QUALITATIVA, si eseguono su sangue capillare e hanno tempi di risposta molto rapidi (circa un quarto d’ora).
La maggiore parte di queste test è di tipo immunoclorimetrico, cioè si basa sulla comparsa di linee colorate su una membrana bianca. Il campione di sangue reagisce con le particelle rivestite di antigene virale, migra verso l’alto sulla membrana per azione capillare e reagisce con un anti-Ig-umano in corrispondenza della linea per le IgG o IgM a seconda dell’anticorpo nel sangue.

Ma quanto sono affidabili i test sierologici?

La sensibilità e la specificità del test di laboratorio è molto elevata, potendo arrivare rispettivamente al 93% e al 95-100%; quella dei test rapidi è difficile da definire in quanto varia a seconda del kit usato (attualmente sono in commercio più di un centinaio di test rapidi).

Tuttavia va ricordato che l’affidabilità di un test dipende anche dalla prevalenza della malattia che si va a diagnosticare in quella data popolazione.
– Così un test con una sensibilità/specificità del 90% porterebbe a una percentuale di  falsi positivi molto elevata sia in caso di bassa o alta prevalenza.
– Invece un test con una sensibilità/specificità del 99% porterebbe ad una percentuale elevata di falsi positivi solo in caso di malattia a bassa prevalenza.

Va considerato infine un altro aspetto cruciale dovuto alle ancora scarse conoscenze sul coronavirus: non è noto se gli anticorpi evidenziati dal test  siano protettivi verso una reinfezione né a quale titolo; neppure è noto quanto possa durare nel tempo una eventuale protezione.

Questi ed altri aspetti dell’immunità verso il coronavirus potranno essere meglio compresi in futuro con l’evolvere delle conoscenze.

Per il momento la sierologia viene usata essenzialmente per eseguire studi epidemiologici di sieroprevalenza su campioni di popolazione, in modo da determinare quanto sia effettivamente diffuso il virus.
Ossia, l’obiettivo dei test sierologici non è diagnosticare tempestivamente una malattia, bensì valutare se un paziente sia entrato in contatto con il virus. Questo permetterebbe di avere un dato più accurato della reale popolazione infettata, informazione utile anche per guidare interventi di sanità pubblica.

 

 

 

 

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INFORMAZIONI SULLA MENINGITE MENINGOCOCCICA E SULLE VACCINAZIONI ANTIMENINGOCCICHE.


La meningite è una malattia infettiva acuta, causata principalmente da virus e batteri.
Tra le forme batteriche, la più temuta è causata dal meningococco (Neisseria Meningitidis), di cui esistono diversi ceppi, diversamente diffusi nei continenti.
Solo alcuni di essi (A, B, C, W135, Y e X) possono dare luogo a forme severe di malattia.

In Italia l’incidenza della malattia è più diffusa che in Europa e riconosce due picchi:
Il primo picco, il maggiore, si verifica nei bambini fino a 4 anni (4,3 casi/100.000),
un secondo picco, molto più basso, nell’età 15-24 anni (<1/100.000), per diminuire progressivamente dopo i 25 anni.

La maggiore parte dei casi, è sostenuta dai ceppi B e C.
Il ceppo (o siero gruppo) B colpisce prevalentamente i bambini molto piccoli (con un picco di incidenza a 4-8 mesi)
Il ceppo C vede due picchi di incidenza: nella popolazione pediatrica al di sotto dei 5 anni e negli adolescenti, giovani adulti.

Il meninigococco è presente nelle prime vie aeree di molte persone (sono portatori il 20-30% dei bambini e il 5-10% degli adulti) senza che si manifesti alcun problema.

La trasmissione dell’infezione avviene, in genere, per contatto diretto, stretto (ravvicinato) e prolungato tra soggeti infetti e/o portatori e soggetti sani attraverso goccioline di saliva e/o secrezioni nasali.

Ambienti chiusi e sovraffollati favoriscono la trasmissione del batterio e l’instaurarsi della malattia.

In alcuni casi, per cause non chiare ma legate ad una deflessione anche temporanea del sistema immunitario, il meningococco può diffondersi nell’organsimo fino a colpire le meningi, dando origine a meningite.

La malattia si presenta dopo un periodo di incubazione che varia da 2 a 10 giorni (in media 3-4 giorni) con comparsa improvvisa di febbre, nausea, a volte associata a vomito, rigidità nucale, fotosensibilità (sensibilità dell’occhio alla luce) e stato mentale alterato.

Le infezioni gravi sono poco frequenti, (il 10% dei casi è mortale e nel 10-20% si hanno esiti permanenti nei sopravvisuti):

Le possibilità di cura sono tuttavia migliorate: se individuata precocemente e tempestivamente trattata l’evoluzione della malattia è favorevole.

La maggiore parte dei casi si presenta in forma sporadica (ossia come nei casi isolati).

La meningite meningococcica è una malattia prevedibile mediante vaccinazione.
Esistono essenzialmente tre tipi di vaccini:
VACCINO CONIUGATO ANTIMENINIGOCOCCO C: nella Regione Emilia-Romagna è stato sostituito del vaccino coniugato tetravalente:
VACCINO CONIUGATO TETRAVALENTE (ACW135Y): conferisce immunità di lunga durata nei confronti della meningite C e dai sierogruppi A, Y e W135 (questi ultimi diffusi specialmente in Africa e Asia).
Questo vaccino oltre a conferire una protezione individuale verso la meningite sostenuta dai quattro sierogruppi, riduce il numero di portatori sani e quindi il rischio di diffusione del microrganismo.
La vaccinazione: costituita da una dose di vaccino) viene offerta gratuitamente e attivamente ai lattanti a 12-15 mesi e agli adolescenti a 13-14 anni per coprire le fasce di età nelle quali è più frequente la malattia.
La vaccinazione è inoltre, indicata e offerta gratuitamente a soggetti affetti da patologie che determinano una compromissione della risposta immunitaria, es: asplenia, trapianti di midollo, emoglobinopatie, ecc) come indicato nella nota regionale.
VACCINO (rDNA) ADSORBITO ANTIMENINGOCOCCO B: indicato per la protezione nei confronti della malattia menigococcica invasiva causata dal meningococco di gruppo B nei soggetti di età pari o superiore ai due mesi. Questo meningococco trova maggiore diffusione in Europa e Nord America.La vaccinazione (è costituita da un numero di dosi diverso a seconda dell’età del soggetto) è stata inserita nel Calendario Vaccinale Regionale a partire dal 2017: il vaccino è offerto attivamente e gratuitamente ai nuovi nati (3 dosi a partire dal 4 mese, più una dose dopo l’anno di età).
Ne
i soggetti a partire dai 2 anni di età, la vaccinazione è costituita da 2 dosi di vaccino a distanza di almeno 2 mesi l’una dall’altra.
La vaccinazione non è consigliata oltre i 50 anni di età.

Servizio Sanitario Regionale
Emilia-Romagna

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INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILI: che cosa occorre sapere in Medicina Generale.


MONTMARTRE - PARIS.

MONTMARTRE – PARIS.

CENNI STORICI

Il Clostridium difficili (CDI) è un bacillo Gram-positivo, anaerobio, sporigeno, opportunista. Manifesta l’azione patogena tramite la produzione di tossine: la tossina A e la tossina B . I ceppi non tossigeni non sono responsabili di sintomatologia clinica.
Da alcuni anni è segnalata la presenza di un ceppo particolarmente virulento, denominato BI/NAP1/027, produttore di grande quantità di entrambe le tossine e quindi responsabile di epidemie molto gravi, che tuttavia non hanno colpito il nostro paese.
Ha un periodo di incubazione variabile, di cui è noto il minimo (1-2 giorni), ma non il massimo, convenzionalmente (e artificiosamente) considerato attorno alle 12 settimane.
La trasmissione è interumana, feco-orale; i pazienti in fase diarroica sono estremamente contagiosi; la contagiosità si riduce in modo drastico alla scomparsa della diarrea. IL CDI è presente in parte della popolazione sana (si stima il 2-3% degli adulti sani), ma la sua prevalenza aumenta negli anziani, specie se ospiti di strutture residenziali.
L’infezione da CDI può avere molteplici espressioni cliniche, di diversa gravità: dalla semplice diarrea, alla colite pseudomembranosa, fino la perforazione, la spesi. La diarrea è spesso associata a dolori addominali e febbre, può presentarsi con poche o moltissime scariche giornaliere; le feci sono particolarmente e caratteristicamente maleodoranti, come accade per altre infezioni da anaerobi.

UN’EPIDEMIOLOGIA IN RAPIDA EVOLUZIONE.

La CDI fu identificata alla fine degli anni 70, quando ancora le manifestazioni cliniche erano relativamente rare. E’ però dai primi 2000, e in Italia in particolare negli ultimi 4-5 anni, che nei paesi industrializzati la sua diffusione ha assunto una dimensione crescente e di grandi proporzioni, fino a portare la CDI ad essere oggi la prima causa di diarrea infettiva correlata all’uso di antibiotici e tra le infezioni più frequenti correlate all’assistenza.
L’ascesa negli ultimi due-tre anni è stata talmente rapida che i sistemi di sorveglianza tradizionale, che includono la CDI genericamente tra le diarree di origine infettiva “non da salmonelle”, non sono al momento adeguati per fornire dati significativi, né in ambiente ospedaliero né in comunità. I dati di idversi paesi industrializzati mostrano comunque nell’ultimo decennio una crescita dell’incidenza di circa 10 volte. Nel Regno Unito ad esempio, dati recenti documentano un’incidenza annuale di oltre 20 casi per 100.000 abitanti.
Benchè anche pubblicazioni, recenti descrivano la CDI come patologia epidemica nosocomiale e soltanto di eccezionale riscontro nel territorio, osservazioni dirette degli ultimi mesi forniscono uno scenario epidemiolgico locale in rapida evoluzione, verso il quadro osservato già da qualche anno negli Stati Uniti e in altri paesi europei. In sostanza potremmo tracciare oggi 4 profili epidemiologici fondamentali dei casi di CDI:

  1. casi che si manifestano in ospedale o in struttura socio-assistenziale dopo almeno 1-2 giorni dal ricovero in ospedale, considerati di origine nosocomiale certa;
  2. focolai epidemici in ambito nosocomiale o in strutture socio-assistenziale, sempre più rari e via via di minor impatto dopo l’implementazione delle complesse e impegantive misure di controllo;
  3. casi che esordiscono in comunità (cioè nel territorio), in pazienti che non hanno avuto un recente ricovero in ospedale (entro 12 settimane precedenti l’esordio dei sintomi), in deciso aumento;
  4. casi comunitari, in pazienti che non hanno in anamnesi un recente ricovero in ospedale.

I casi di cui ai punti 3 e 4 costituiscono una vera emergenza epidemiologica, in rapida espansione; in molte casistiche internazionali costituiscono ormai circa la metà di tutti i casi di CDI.
La CDI compare comunque nella gran parte dei casi in presenza di fattori di rischio, per quanto siano descritti casi che non ne presentano alcuno.

Fattori di rischio per CDI

  • Recente terapia antibiotica, specie con fluorochinoloni, cefalosporine, penicilline, clindamicina e se protratta per almeno 6-8 settimane,
  • Assunzione di inibitori di pompa prortonica (PPI),
  • Età > 60 anni
  • Precedenti interventi di chirurgia gastrointestinale
  • Sondino nasogastrico o gastrostomia,
  • Permanenza in ospedale (>7 giorni) o in strutture residenziali,
  • Recente episodio di CDI (possibile recidiva),
  • Recente esposizione a casi di CDI,
  • Presenza di gravi patologie di base,
  • Immunodepressione, anche iatrogena (cortisonici, chemioterapia antiblastica, ecc).

I primi 3 fattori evidenziati sono i più rilevanti. In particolare per un soggetto semplicemente colonizzato (cioè asintomatico) la terapia antibiotica (specie con alcuni principi attivi come le cefalosporine di 2° e 3° generazione e i fluorochinoloni), aumenta il rischio di CDI di circa 5 volte, e la terapia con PPI la raddoppia. In sostanza, la CDI diviene più frequente nelle situazioni nelle quali sia sovvertita la normale flora microbica, che possono quindi lasciar spazio nell’ecosistema intestinale a patogeni opportunisti come il C. difficile.

BEIRUT-LIBANO.

BEIRUT-LIBANO.

DIAGNOSI BASATA SUI DATI DI LABORATORIO
REGIONE EMILIA ROMAGNA.

La diarrea associata a Clostridium Difficile è una entità clinica sempre più frequente in ambito ospedaliero e nelle strutture per anziani.
occorre considerare la diagnosi di Diarrea Associata a CDI in caso di comparsa di diarrea, specie se con feci tipicamente maleodoranti. Il sospetto deve essere ancora più forte in presenza di uno o più dei fattori di rischio descritti.

Caratteristiche dei pazienti su cui effettuare il test:
In base ai dati disponibili in letteratura si ritiene appropriato utilizzare i test di ricerca delle tossine A e B come indagine di primo livello da effettuare su pazienti che presentino sintomatologia ed anamnesi compatibili con diarrea da CDI.

Tali test sono quindi indicati nei soggetti che presentino:
Diarrea ed età >2 anni
Almeno una delle seguenti condizioni: esordio dei sintomi durante ricovero c/o ospedale o lungadegenza extraospedaliera, terapia antibiotica sistemica in corso.
Oppure almeno 2 delle seguenti condizioni: ricovero nelle precedenti 4 settimane, terapia antibiotica nelle precedenti 4 settimane, età ≥65 anni o patologie gastro-intestinali predisponenti (es. resezioni del tratto GI, tumore del tratto GI, terapia con PPI).

N.B: in presenza di diarrea con quadro clinico severo, compatibile con diarrea da CDI è comunque consigliabile procedere alla ricerca delle tossine A e B anche se tali casi non rientrano nei criteri sopraelencati (inclusi i casi comunitari).

INVIO E VERIFICA DEI CAMPIONI

Si raccomanda di inviare i campioni in laboratorio e consentire la processazione nel più breve tempo possibile (entro 1 ora oppure conservati a + 4°C per non più di 8 ore). La verifica dei campioni al momento dell’arrivo in laboratorio è importante per escludere i campioni di feci formate dalla ricerca delle tossine, in quanto considerati campioni “non idonei”.

La ricerca delle tossine A e B deve essere eseguita soltanto su feci liquide (in pratica che assumono la forma del contenitore). Non deve essere invece eseguita su feci formate né su tampone rettale.
La quantità del campione deve essere indicativamente non meno di un cucchiaio per garantire il più possibile un risultato finale attendibile del test.

NB. il test non va mai richesto:

  • su feci formate
  • al termine della terapia, per verifica dell’efficacia (risulta comunque positivo per molte settimane)
  • sugli asintomatici (conviventi o in contatto con un caso di CDI).

TERAPIA

Nei casi con sintomatologia moderata e senza complicanze l’antibiotico di prima scelta è rappresentato dal metronidazolo per via orale (OS), alla posologia di 500 mg per 3 volte al di per 10 giorni. Nei casi in cui sia impossibile l’assunzione per OS, il metronidazolo va somministarto per infusione endovenosa (classeH/Osp), alle stesse dose.
La vancomicina è di seconda scelta, la posologia raccomandata in letteratura è di 125 mg per OS, 4 volte al giorno per 10-14 giorni. In Iatlia la sola disponibilità delle capsule da 250 mg rende di fatto obbligatoria la somministrazione di 1 g al giorno, ma senza rischi particolari: la vancomicina per OS non viene assorbita a livello sistemico e ha l’obiettivo di raggiungere elevate concentrazioni nel colon. Viceversa, se somministrata per via endovenosa non ha effetto sulla CDI, perchè non raggiunge concentrazioni efficaci nel colon……

RECIDIVE

La recidiva compare in circa il 25% dei pazienti trattati con successo; di questi il 35-45% avrà una seconda recidiva, di questi ultimi oltre il 50% avrà ulteriore episodio.
Per la recidiva si consiglia il trattamento con gli stessi criteri del primo episodio, poichè la recidiva non è dovuta alla resistenza antibiotica al primo farmaco utilizzato.
Alcuni autori raccomandano la VANCOMICINA per OS, con diversi schemi come sotto:

  • per 10-14 giorni: 250 mg 4 volte al di,
  • la settimana a seguire 250 mg 2 volte al die
  • la settimana successiva: 250 mg una volta al die
  • le 2-4 settimane successive: 250 mg ogni 2 o 3 giorni.

Probabilmente nel prossimo futuro, per il trattamento delle situazioni più impegnative, saranno disponibili anche in Italia un antibiotico (la fidaxomicina) e la possibilità di effettuare il cosiddetto trapianto di feci, per via duodenale o rettal.

PREVENZIONE NEI CONVIVENTI

Pietro R. * Silvia S. I**, Valentina S*: *Direzione Sanitaria Azienda USL di Reggio Emilia, **Laboratorio analisi di Guastalla. Azienda USL di Reggio Emilia.
Servizio Sanitario REgionale Emilia Romagan
CDC Vital Signs: Preventing Clostridium Difficle infectio – MMWR 2012; 61:157-62
Cohen SH et al. SHEA-IDSA Guideline – Clinical Practice Guidelines for Clostridium Difficile infection in adults: 2010 Update by the society for Healthcare Epidemiology of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010, 31:431-55

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MALATTIE INFETTIVE E VACCINAZIONI.


LA SAINTE BAUME - FRANCE.

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