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Terapia a lungo termine con bifosfonati: quale sicurezza?
Alimenti sulla base del loro contenuto in calcio.
Osteoporosi invecchiare bene.

TERAPIA A LUNGO TERMINE CON I BIFOSFONATI: QUALE SICUREZZA?


I bifosfonati possono essere somministrati per via endovenosa o assunti per via orale. Si sono dimostrati efficaci nella prevenzione della perdita ossea dovuta ad invecchiamento, carenza di estrogeni, uso di glucocorticoidi e nella prevenzione di fratture in donne affette da osteoporosi durante il periodo post-menopausale.

Reazioni avverse a livello del tratto gastrointestinale

Gli effetti avversi a carico del tratto gastrointestinale superiore sono frequenti con la somministrazione di bifosfonati per via orale e rappresentano la causa principale di interruzione precoce del trattamento.
Nel caso in cui la somministrazione, avviene per via orale, è opportuno assumere la terapia (tx) dopo un digiuno prolungato (generalmente di mattina), solo con acqua, senza assumere nulla per i successivi 30-60 minuti per favorire un adeguato assorbimento.
I bifosfonati che non contengono azoto (clodronato ed etidronato) determinano in misura minore effetti avversi nel tratto gastrointestinale, che si manifestano prinicipalmente con diarrea,
mentre i bifosfonati contenenti azoto (pamidronato, alendronato, risedronato ed aciod zoledronico) provocano spesso disturbi quali esofagite o erosioni esofagee.

Reazioni di fase acuta

Le reazioni di fase acuta con la somministrazioni di bifosfonati per via parenterale vengono descritte come una sorta di influenza caratterizzata da:

  • febbre,
  • mialgia,
  • spossatezza,
  • e in molti casi dolori ossei.

I sintomi sono auto-limitanti e si risolvono entro ore o pochi giorni, spesso è d’aiuto il trattamento sintomatico con paracetamolo o altri analgesici/antipiretici.
Questo tipo di evento avverso è spesso più pronunciato dopo la prima somministrazione rispetto alle successive dosi.
Queste reazioni sono considerate rare nel trattamento orale con bifosfonati. Tuttavia, in uno studio effettuato su 612 pz, la somministrazione settimanale di alendronato o risedronato era associata all’insorgenza di sintomi muscolo-scheletrici ad esordio precoce (entro 48 ore) in un significativo numero di pz. Tale evento invece non è stato osservato con la somministrazione giornaliera.

Dolore osseo, muscolare e articolare

Oltre alla mialgia e al dolore osseo che possono essere parte integrante della risposta di fase acuta in seguito al trattamento con bifosfonati, un report della FDA ha riportato che 112 pz. hanno sviluppato un severo dolore osseo, articolare o muscolare dopo un tempo mediano di 14 gironi (fino a 52 mesi) dall’inizio della tx con alendronato o risedronato.
In uno studio via web su 367 partecipanti, di cui 301 con reazioni avverse ai bifosfonati, nella maggio parte dei casi le reazioni erano dolori muscolari e ossei associati a senso di affaticamento. Mialgia, artralgia e sinovite possono insorgere soprattutto nelle prime settimane di tx.

Eventi avversi oculari

Uveiti, periscleriti e scleriti sono eventi avversi insoliti ma anche indiscussi della tx con bifosfonati. Gli eventi avversi oculari sono stati osservati per la prima volta durante il trattamento con pamidronato ed è stato notato che i sintomi spesso incorrono dopo una reazione di fase acuta in seguito ad infusione del farmaco. Gli effetti collaterali a livello oculare non sono in ogni caso ristretti ai bifosfonati somministrati per via endovenosa e la reazione può ripresentarsi in seguito ad esposizione ad un altro bifosfonato. Di solito, bisogna interrompere la tx per risolvere i sintomi oculari ed il rechallenge dovrebbe essere evitato.

Reazioni cutanee

Reazioni severe la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) sono molte rare (<1 su 10.000 pz), mentre sono frequenti le reazioni cutanee quali orticaria e prurito. Il rash cuatneo è tra le 15 ragioni più frequenti di interruzione della tx con alendronato. Sono stati riportati 42 casi di reazioni cutanee su 13.180 pz. trattati con risedronato, incluso un caso di SJS.

Ipocalcemia

L’ipocalcemia è una rara complicazione del trattamento orale con bifosfonati in pz. affetti da osetoporosi senza altre patologie. In uno studio di farmacovigilanza condotto sull’alendronato nel Regno Unito, è risultato così raro che risulta essere meno comune dell’ipercalcemia, un evento avverso difficile da conciliare con il meccanismo d’azione dei bifosfonati. Tuttavia, in pz. con ipoparatiroidismo preesistente sia di lieve entità        sia non diagnosticato o con severa osteomalacia, l’uso orale di bifosfonati può portare ad una riduzione significativa del calcio sierico accompagnata da convulsioni e insufficienzza cardiaca. L’ipocalcemia è stata osservata anche durante l’uso di risedronato nel morbo di Paget in pz. con una normale funzionalità paratiroidea ma con un maggiore turnover osseo fortemente aumentato. Questi es. illustrano che il meccanismo è multifattoriale ed è più probabile che l’ipocalcemia si verifichi nei pz. con un maggiore turnover osseo o con preesistenti condizioni che predispongono ad ipocalcemia, come l’ipoparatiroidismo o la severa osteomalacia.

Fibrillazione atriale (FA)

La prima indicazione che l’acido zoledronico somministrato per via endovenosa potesse causare l’insorgenza di FA deriva da un trial randomizzato verso placebo, lo studio Health Outcomes and Reduced Incidence con Zoledronic Acid Once Yearly (HORIZon) Pitoval Fracture Trial. Rispetto ai pz. esposti a placebo, nei pz. che hanno ricevuto il farmaco è stata osservata una frequenza maggiore di epsiodi di FA severa (con necessità di ricovero e/o pericolo di vita), anche se la frequenza totale di FA non risultava diversa tra i 2 gruppi.
In seguito è stata analizzata l’incidenza di FA durante il trattamento con alendronato per via orale per osteoporosi post-menopausale. L’analisi placebo, benchè la differenza non sia risultata statisticamente significativa. la frequenza totale di FA non è stata differente tra i pz. esposti a placebo e quelli trattati con alendronato. Tuttavia, inseguito l’Horizon Reccurent Fracture Trial non ha evidenziato alcuna differenza nella frequenza di FA severa e nella frequenza totale tra i pz. trattati con acido zoledronico e quelli esposti a palcebo.

In uno studio americano, un gruppo di 719 donne con FA è stato confrontato con un gruppo di 966 senza FA: Nel gruppo con FA, il 6.5% delle donne erano state trattate con alendronato rispetto al 4.1% di donne senza FA. Pertanto, è il rischio di FA è risultato superiore tra le donne espsote ad alendronato rispetto a quelle non esposte al farmaco.
Al contrario, in uno studio danese è stato osservato che l’uso dei bifosfonati non aumenta il rischio di FA, in quanto è risultato che il 3.2% delle donne con FA o flutter e il 2.9% di donne del gruppo controllo avevano assunto un bifosfonato (etidronato o alendronato). Il rischio relativo di FA era pari a 0.95.
Tali risultati potrebbero indicare che i bifosfonati aggravano la FA nei pz. predispsoti da altre cause. Pertanto, i medici dovrebbero porre cautela nella prescrizione di bifosfonati in pz. con una storia di FA o una predisposizione a svilupparla.

Orbetello.

Ostenecrosi della mandibola

Nel 2002 l’FDA ha ricevuto segnalazioni di dievrsi pz. con cancro, trattati con acido zolendronico per via endovenosa, che hanno sviluppato osteonecrosi della mandibola (osteonecrosis of the jaw, ONJ).
In seguito, è stata riportata una serie di 36 casi con ONJ che erano stati trattati con pamidronato o acido zolendronico.
Un secondo report nel 2004 ha incluso 63 pz. con ONJ, di cui 56 avevano ricevuto somministrazione endovensoa di bifosfonati per cancro e 7 trattati con bifosfonati per via orale per osteoporsi.
In altro report, su 252 pz. con diverse neoplasie trattati con bifosfonati, 17 hanno sviluppato ONJ. L’incidenza di ONJ aumentava con la durata dell’esposizione ai faramci da 1.5% tra i pz. trattati  da 4 a 12 mesi a 7.7% per trattamenti da 37 a 48 mesi.
I fattori di rischio specifici per ONJ includono radioterapia a livello di testa e collo (osteoradionecrosi), malattia periodontale, procedure dentali che coinvolgono interventi all’osso, regioni edentuli e traumi da protesi.
Fattori di rischio aggiuntivi in pz. con cancro includono la neoplasia, la chemioterapia, i corticosteroidi e le infezioni regionali o sistemiche. La pancitopenia, secondaria a cancro e/o trattamento antineoplastico, rappresenta un rischio di infezione e ostemielite. L’insufficienza vascolare dovuta a trombosi causata da coagulopatie è stata associata a ONJ.

Fattori di rischio legati al farmaco includono la potenza dei singoli bifosfonati (quelli somministarti per via endovenosa: acido zolendronico e pamidronato) sono più potenti dei bifosfonati orali) e la durata della tx.
I pz. con una storia di malattia infiammatoria dentale, es, ascessi peridontali e dentali, presentano un aumento di 7 volte del rischio di sviluppare ONJ.

Diabete, abitudine di fumo, consumo di alcool e scarsa igiene orale sembrano rappresentare fattori di rischio per ONJ. La diagnosi di ONJ viene effettuata tramite ispezione visiva. La precoce identificazione di ONJ può essere ottenuta tramite tecniche di imaging dell’osso.
Potenziali misure preventive per ONJ legata ai bifosfonati comprendono:

  • un esame dentale di routine prima di iniziare la tx. con bifosfonato e, se possibile, rimandare la tx. con bifosfonato fino a che il trattamento dentale è stato completato,
  • interrompere il trattamento con bifosfonati per via orale nei pz. asintomatici, se le condizioni sistemiche permettono, per un periodo di 3 mesi precedenti e 3 mesi successivi dopo intervento chirurgico elettvio dentale invasivo,
  • trattamenti specifici per pz. con diagnsoi confermata di ONJ.

Il rischio di sviluppare ONJ associata ai bifosfonati orali, se estremamente piccolo, sembra aumentare quando la durata della tx. supera 3 anni.
Questo periodo può essere ridotto in presenza di determinate patologie concomitanti o durante l’uso cronico di corticosteroidi.

Altri eventi avversi

Dopo l’uso di bifosfonati sono stati descritti rari casi di epatotossicità. Sono stati occasionalmente riportati anche malesseri aspecifici, alterazione del gusto, cefalea e vertigini.

Daniela Crupi e Valeria Pizzimenti.
Dipartimento Clinico Sperimentale di Medicina e Framacologia-Università di Messina.

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ALIMENTI SULLA BASE DEL LORO CONTENUTO IN CALCIO.


CALCIO

MONTMARTRE - PARIS.

ALIMENTI SULLA BASE DEL LORO CONTENUTO IN CALCIO (PER 100 G).

FORMAGGI:

  • Mozzarella 4403
  • Parmeggiano 1192
  • Pecorino stagionato 1160
  • Emmental 1145
  • Provolone 881
  • Fontina e formaggino 870
  • Caciocavallo 860
  • robiola 704
  • Gorgonzola 612
  • Bel Paese 604
  • Stracchino 567
  • Pecorino fresco 470
  • Ricotta romana 274
  • Caciotta 162
  • Mascarpone 68

LATTE E YOGURT

  • Latte intero 119
  • latte scremato 122
  • yogurt da latte 140
  • Burro 15
  • Margarina 20
  • Olio di oliva-semi 0

PANE – PASTA – RISO

  • Pane comune 13
  • Pane integrale 25
  • Grissini comuni 13
  • Pasta 20
  • Riso 14

CARNI

  • Pollo 10        Uovo intero/tuorlo 50/147
  • Vitello 10
  • Fegato di bovino 77
  • Bresaola 48
  • Mortadella 40
  • Prosciutto crudo/cotto 21/10
  • Salame 21
  • Coniglio 10
  • Maiale 10

PESCI

  • Gambero 110
  • Polipo 144
  • Sarde 150
  • Rombo 38
  • Tonno 38
  • Merluzzo 25
  • Trota 14

VERDURE

  • Broccoli-Cavoli 97
  • Crciofi 86
  • Carote – Cavolfiore 44
  • Cicoria da taglio 150
  • Finocchi 46
  • Invidia 93
  • Lattuga verde 46
  • Patate 10
  • Pomodori 11
  • Prezzemolo 220
  • Rape 40
  • Sedano 31
  • Spinaci 78
  • Fagioli freschi/secchi 44/137
  • Lenticchie 157
  • Piselli freschi/secchi 47/64
  • Ceci 128

FRUTTA FRESCA

  • Arance 49
  • Fichi 38
  • Lamponi 49
  • Banane 10
  • Uva 27
  • Mele-Pere-pesche 10

FRUTTA SECCA

  • Noci 131
  • Arachidi 53
  • Nocciole 100
  • Mandorle 236

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OSTEOPOROSI: INVECCHIARE BENE.


Lourmarin-Provence.

Lourmarin-Provence.

CHE COS’E’ L’OSTEOPOROSI?

L’osteoporsi è una riduzione graduale del contenuto minerale delle ossa (soprattutto del calcio) che, col passare degli anni, diventano sempre più fragili. Nella maggior parte dei casi si sviluppa senza dare segni tanto che molte persone non si accorgono di soffrirne. Nei casi gravi, cioè nelle persone a più alto rischio, le ossa sono talmente fragili che anche un piccolo trauma può provocare una frattura. L’osteoporosi inizia il suo sviluppo già dai 40-50 anni, ma si manifesta solo in persone anziane. Possono esserne colpiti sia gli uomini che le donne, ma è una malattia che riguarda soprattutto la donna dopo la menopausa.

LE FRATTURE NELLA PROVINCIA DI MODENA

Nello scorso anno, delle 290 mila persone con età superiore ai 45 anni residenti nella provincia di Modena, 147 sono state ricoverate per fratture di femore non accidentali e 77 per fratture vertebrali. Ciò significa che, in un anno, ci sono stati 4 ricoveri ogni 10.000 abitanti per fratture verosimilmente legate all’osteoporosi (dati ufficiali dell’Azienda USL di Modena).

CHI E’ A RISCHIO?

  • Chi è molto magro (ad esempio a causa dell’anoressia)
  • Chi assume farmaci per tumori della tiroide o altri farmaci antitumorali
  • Chi ha perso farmaci cortisonici o anticonvulsivanti per anni
  • Chi ha gravi carenze alimentari
  • Chi fuma mollto o beve alcoolici in eccesso
  • Chi ha avuto un genitore o un fratello/sorella che ha sofferto di osteoporosi grave.
  • Le donne che sono andate in menopausa naturale prima dei 45 anni (menopausa precoce) o che hanno subito in giovane età l’asportazione delle ovaie (meenopausa precoce chirurgica)
  • Le donne che per disturbi del ciclo mestruale non hanno avuto le mestruazioni per lunghi periodi (anni).

COSA POSSO FARE PER PREVENIRE?

La PREVENZIONE è l’arma più potente per sconfiggere l’osteoporosi.
Reagire agli attacchi dell’età comporta una attenzione costante al proprio stile di vita che comincia sin dall’infanzia.
I principali strumenti disponibili per una buona prevenzione che dura tutta la vita sono:

  • uno stile di vita sano con un’alimentazione molto varia e ricca di calcio
  • evitare la sedentarietà
  • condurre una vita all’aria aperta, perchè la vitamina D viene naturalmente prodotta dal nostro corpo attraverso l’esposizione al sole (la vitamina D serve a fare assorbire il calcio nell’organismo)
  • fare un adeguato esercizio fisico come camminare, correre, ballare, perchè le ossa si irrobustiscono col movimento
  • è meglio non fumare perchè la donna che fuma va incontro prima alla menopausa
  • non si deve nemmeno abusare dell’alcool perchè causa malnutrizione
  • se si appartiene ad una delle categorie a maggior rischio di fratture osteoporotiche si possono utilizzare farmaci efficaci.

COME DIAGNOSTICARLA?

E’ di fondamentale importanza una attenta raccolta della storia familiare e personale da parte del medico insieme ad un accurato esame clinico.
Gli esami che possono aiutare a fare la diagnosi sono la radiografia delle ossa e la MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata) che misura la densità della massa ossea. quest’ultimo esame è racccomandato alle donne in menopausa con particolari fattori di rischio e che non assumono già i farmaci per l’osteoporosi.

QUALI FARMACI?

La miglior cura è la prevenzione, e cioè un giusto apporto di calcio con l’alimentazione e di vitamina D con una vita all’aria aperta e un regolare esercizio fisico.

CALCIO

è consigliato solo in caso di insufficiente apporto alimentare. Infatti, una noce di parmigiano consumata lontano dai pasti e una tazza di latte scremato bevuto la sera prima di coricarsi sono quasi già sufficineti a copriire il fabbisogno medio giornakiero di clacio.

VITAMINA D

è consigliato solo in caso di persone immobilizzate per lunghi periodi o con particolare malattie. Infatti, è sufficiente camminare all’aria aperta per attivare la vitamina D prodotta dal nostro organismo.

ALENDRONATO (BIFOSFONATI)

farmaco non ormonale che agisce sul riassorbimento dell’osso. E’ utile specialmente nella prevenzione di una seconda frattura in chi ne ha già sofferto. Può avere effetti dannosi nell’esofago e, quindi, non va consigliato a chi non è sicuro di rispettarne la modalità di assunzione: va preso in posizione eretta a e a digiuno con molta acqua (almeno 2 bicchieri) e bisogna restare in piedi almeno per 30 minuti.

RALOXIFENE

agisce sui recettori per gli estrogeni (ormoni sessuali femminili). Previene le lesioni non dolorose delle vertebre e può ridurre la possibilità di avere una seconda frattura vertebrale in donne ad alto rischio. Non ha effetto sulle fratture del femore o del polso o della caviglia. Come effetto collaterale, il ralosifene aumenta il rischio di eventi tromboembolici, inclusa la trombosi venosa profonda; mentre, a differenza degli estrogeni, non aumenta il rischio di cancro del seno o non aumenta il rischio di cancro del seno o dell’endometrio (parete interna dell’utero)

ESTROGENI

sono ormoni sessuali femminili, prodotti soprattutto dalle ovaie, che calano dopo la menopausa. La somministrazione di estrogeni alle donne in menopausa (terapia ormonale sostitutiva) serve a ridurre i sintomi della menopausa (vampate, secchezza vaginale, insonnia, ansia) e sembra prevenire la perdita di massa ossea e lo sviluppo di fratture, anche se l’effetto protettivo non supera i 5-6 anni dopo la sospensione della terapia, in questo modo non si riuscirà a coprire la fascia di età in cui le fratture di femore sono più frequenti, però, c’è un rischio maggiore per le terapie che durano più di 5 anni di tumore al seno (aumento del 2-3% all’anno), all’endometrio (la parete interna dell’utero) e di trombosi veneosa profonda.
N.B gli effetti dei farmaci considertai scompaiono alla sospensione del trattamento più o meno rapidamente.

CHE COSA E’ LA MOC E A CHE COSA SERVE
(MINERALOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA).

La MOC serve a misurare la densità della massa ossea e aiuta a individuare le persone più a rischio di fratture da osteoporosi.
La massima importanza dell’esame si ha per chi ha una età ancora utile per poter fare una giusta prevenzione dell’osteoporosi (prima dei 70 anni).
Come per ogni esame, la sua prescrizione deve derivare da una attenta raccolta della storia familiare e dall’esame clinico eseguiti dal medico.

PER CHI E’ UTILE FARE UNA MOC?

  • Per tutte le donne in menopausa da almeno 6 mesi e di età inferiore ai 70 anni, indecise se fare la terapia ormonale sostitutiva e che non siano già in cura con i farmaci per l’osteoporosi (calcio e vitamina D, estrogeni, raloxifene, alendronato, ecc.)
  • Per tutte le donne e gli uomini ad alto rischio di osteoporosi “secondaria ” ad altre gravi malattie o a terapie pesanti e che non siano già in cura con i farmaci per l’osteoporosi (calcio e vitamina D, estrogeni, raloxifene, alendronato, ecc.)

E I CONTROLLI QUANDO SI DEVONO FARE?

Una MOC di controllo è raccomandata ogni 2 anni solo in pazienti con esito di “osteopenia” alla MOC precedente.
Per chi già si sta curando per l’osteoporosi non serve fare questo controllo.

CHE COSA E’ ANCHE UTILE FARE DOPO AVER COMPIUTO 70 ANNI?

  1. Fare esercizio fisico regolare e costante. Camminare almeno 20 minuti al giorno (O ballare) permette alle ossa di irrobustire con il movimento
  2. Esporsi ai raggi solari. Il sole è fondamentale: è sufficiente camminare all’aria aperta per attivare la vitamina D prodotta dal nostro organismo (che controlla il destino del calcio introdotto).
  3. Assumere con la dieta un adeguato quantitativo giornaliero di calcio: Il calcio è contenuto soprattutto nel latte e nei latticini e in alcuni tipi di pesce. Gli integratori a base di calcio sono consigliati solo in caso di insufficiente apporto alimentare o in persone costrette a letto. Infatti, una noce di parmigiano consumata lontano dei pasti e una tazza di latte scremato bevuto la sera prima di coricarsi sono già quasi sufficienti a coprire il fabbisogno medio giornaliero di calcio.
  4. Evitare le cadute. Alcuni accorgimenti da usare a casa propria possono ridurre il rischio di cadute accidentali.
    • Illuminare meglio la casa, soprattutto i luoghi di passaggio, per sopperire anche al calo della vista dell’anziano
    • Evitare l’uso di tappeti e l’applicazione della cera ai pavimenti perchè li rende più scivolosi
    • Evitare la presenza in casa di cavi elettrici o di altro tipo
    • Non utilizzare tappeti lungo i gradini e ricoprili con materiale che li renda meno scivolosi
    • Installare corrimani sulle scale e nella vasca da bagno
    • Rendere ruvido il fondo della vasca da bagno
    • In cucina tenere sempre a portata di mano gli utensili di uso più comune ed evitare l’uso di sgabelli instabili per raggiungere oggetti posti su scaffali alti.

    5- Prendere farmaci efficaci se è già presente una grave osteoporosi o se è già avvenuta in passato un afrattura da osteoporosi (senza trauma o non accidentale)

La Pagina del Paziente
Laboratorio Cittadino Competente
CeVEAS – Comitato Consultivo Misto Sassuolo
USL Modena.

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