Archivi del mese: giugno 2011

LA PROFILASSI DEL TEV NEL PAZIENTE MEDICO.


Riccardo 78 anni, bronchitico cronico, ex fumatore (ha smesso da 10 anni), diabetico tipo 2 e obeso (altezza 165 cm, peso 112 kg, BMI 41 kg/m2) chiama il suo medico curante per difficoltà respiratorie e febbre. Il paziente si presenta confuso, polidispnoico (35 atti respiratori/min), tachicardico (110 pbm), ha febbre elevata (39.5° C) con brividi e tosse produttiva; riferisce inoltre un episodio di emottisi e dolore toracico di tipo pleuritico alla base polmonare sinistra.

L’esame obbiettivo permette di apprezzare murmure vescicolare diffusamente ridotto, espirio prolungato con ronchi sibili e gemiti espiratori diffusi.

Vista la gravità della sintomatologia il medico consiglia il ricovero d’urgenza e il paziente viene portato in pronto soccorso.

Quale diagnosi di probabilità porreste?

  • Scompenso cardiaco congestizio
  • Polmonite
  • Riacutizzazione di BPCO
  • carcinoma polmonare

La sintomatologia classica della polmonite comprende:

  • febbre
  • brividi
  • artromialgie
  • tosse più o  meno produttiva
  • dolore toracico (se è presente reazione pleurica)
  • dispnea.

I segni obiettivi più importanti sono la febbre, la tachicardia e la tachipnea; l’esame del torace può fare sentire rantoli e segni di consolidamento (respiro bronchiale, ottusità plessica ed egofonia).

Negli anziani non collaboranti l’auscultazione del torace può non essere di alcuna utilità. Un segno che può invece essere importante è la tachipnea: è stato notato che una frequenza respiratoria superiore a 26 atti/minuto in un anziano è un buon inidcatore di infezioni delle basse vie aeree.

Quali accertamenti diagnostici suggerireste in prima battuta?

  • Rx torace
  • Spirometria (FEV1, CVF, indice di Tiffeneau)
  • Ecocardiogramma con color-doppler + ECG
  • Emogasanalisi (Ega)
  • Emocromo ed elettroliti
  • Tutte le precedenti

La radiografia del torace con riscontro di un addensamento polmonare di nuova insorgenza, associata ad almeno due sintomi clinici tipici, costtituisce la base per la diagnosi della polmonite acquisita in comunità. L’approfondimento diagnostico si avvale poi dell’emogasanalisi, dell’emocromo con dosaggio degli elettroliti e dell’esame microbiologico dell’espettorato per l’isolamento del patogeno.

Gli esami di laboratorio effettuati durante il ricovero dal sig. Riccardo evidenziano una conta dei leucociti 13.500/ml con deviazione a sinistra, Na+ 120 mmol/l, ematocrito 39%, glicemia 255 mg/dl, SaO2 di 88%.

In che classe di rischio allochereste il paziente?

  • Molto bassa
  • Bassa
  • Moderata
  • Elevata.

E’ possibile stabilire il rischio corso da un paziente grazie al Pneumonia severity index o punteggio di Fine, riporatto nella tabella 1 e 2.

Tabella 1 – Punteggio di Fine
CALCOLO DELLE CLASI DI RISCHIO PER LA POLMONITE DA COMUNITA’

FATTORE                                   PUNTEGGIO
Età
Maschi                                          1 per anno
Femmine                                      1 per anno – 10

MALATTIE CONCOMITANTI:

Neoplasia  +30
insufficienza epatica  + 20
Scompenso cardiaco   +10
Malattie cerebrovascolari +10
Insufficienza renale  + 10

SINTOMI:

Confusione mentale +20
Frequenza cardiaca ≥ 30/min +20
PA sistolica < 90 mmHg +20
Temperatura > 40 °C  +15
Frequenza cardiaca ≥ 125 bpm +10

LABORATORIO:

pH < 7.35  +30
Azotemia > 10.7 mmol/L  +20
Sodiemia < 130 mEq/L  +10
Glicemia ≥ 250 mg/dl  +10
Ematocrito < 30%  +10
PaO2 < 60 mmHg SaO2 < 90%  +10
Versamento pleurico   +10

Tabella 2 – Mortalità in base alla classe di rischio

CLASSE               SCORE TOTALE                 MORTALITA’
I                                                                                     0.1%
II                                       ≤70                                     0.6%
III                                   71-90                                    2.8%
IV                                   91-130                                  8.2%
V                                        >130                                 29.2%

Il sig. Riccardo è un paziente a rischio elevato. L’esame microbiologico satbilisce che il patogena responsabile è lo Sterptococcus pneumoniae. Il paziente viene trattato con terapia antibiotica a base di beta-lattamico + macrolide ev, con parzaile risoluzione dlel’addensamento polmonare alla radiografia di controllo; durante la degenza viene inoltre instaurata una profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare (EBPM).
Il sig. Riccardo viene dimesso in condizioni ancora non satbilizzate (ipomobilità residua, astenia), con l’indicazione a proseguire la terapia antibiotica macrolide orale in monoterapia per 10 giorni) e la profilassi del TEV (EBPM per 20 giorni).

MARTIGUES.

LE DIMENSIONI DEL PROBELMA
FATTORI DI RISCHIO DEL TEV NEL PAZIENTE MEDICO OSPEDALIZZATO:

E’ dimostrato che l’ospedalizzazione per una malattia acuta rappresenta un importante fattore di rischio per TEV (figura 1); dati recenti della letteratura evidenziano infatti che il ricovero si associa in modo indipendente con un incremento di otto volte il rischio relativo di TEV e rende conto di circa un quarto di tutti i casi di TEV (Geerts 2008).

Figura 1 – Situazioni che aumentano il rischio di TEV nel paziente ospedaliero.

Qualunque soggetto di età> 40 anni                                   Insuffcienza cardiaca congestizia
Con ≥3 giorni di allettamento                     → →→            Insufficienza respiratoria grave          ←← ←
con una delle seguenti                                                           Cancro attivo                                                                                Ictus ischemico
Precedenti TEV – Sepsi                                                              Infarto miocardico
Patolgia neurologica acuta – IBD

Sebbene molti associano il TEV a traumi recenti o a interventi chirurgici, il 50-70% dei casi sintomatici che avvengono durante una ospedalizzazione è rappresentato da pazienti ricoverati per patologie mediche (figura 2). Considerata la natura spesso silente del TEV, il primo segno d’allarme può essere rappresentato da un evento clinicamente significativo e potenzialmente fatale, come  una EP.

Figura 2 – Pazienti con TEV: reparto di provenienza

  • 43% Medicina
  • 16% Chirurgia generale
  • 10% Oncologia medica
  • 9% Chirurgia ortopedica
  • 8% Chirurgia toracica
  • 14% altro.

Il reparto ospedaliero con la maggiore incidenza di TEV è la medicina interna, che da sola contribuisce a fornire un numero di eventi pari a quelli registrati in tutti i reparti chirurgici messi insieme (Goldhaber SZ et al. Chest 2000; 118:1680-84).

Le patologie internistiche associate al maggior rischio di TEV sono.

  • 14.6% Scompenso cardiaco
  • 13,1% Insufficienza cardiaca
  • 15.5% Patologie infettive
  • 16.5% Infezioni + insufficienza respiratoria
  • 20.7% Patologia reumatica.

Alikhan R et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003; 14:341-349.

Il Sig. Riccardo doveva ricevere una profilassi antitrombotica?

  • No
  • SI, ma solo per 2 giorni
  • Si, ma solo per 5 gironi
  • Si per tutto il periodo di ricovero, da proseguire eventualmente a domicilio.

Il sig Riccardo è un paziente a rischio di TEV e ha quindi ricevuto durante il ricovero una profilassi antitrombotica; tale profilassi è stata inoltre proseguita a domicilio dopo dimissione. Il paziente infatti era ancora ipomobile al momento della dimissione e non era ancora completamente guarito dalla patologia che lo aveva portato al ricovero (ossia la polmonite).

L’utilità della profilassi antitrombotica nel paziente medico è stata chiaramente validata da vari trials clinici (Samama MM et al. NEJM 1999; 341:793-800; Hull RD Extended duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently mobility. Ann Intern Med 2010; 153:8-18.

Rischio e profilassi del TEV nel paziente medico trattato a domicilio

La prevalenza delle condizioni internistiche che nel paziente ospedalizzato costituiscono fattore di rischio per TEV sembra essere particolarmente elevata anche nei pazienti ambulatoriali, anche se i dati disponibili sono meno numerosi e solidi rispetto al paziente ospedalizzato.
La SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) ha recentemente condotto uno studio caso-controllo sulla frequenza dei fattori di rischio internistici nei pazienti ambulatoriali colpiti da TEV in Italia. Il trial ha coinvolto 400 MMG in tutta Italia analizzando un database con 372.000 pazienti dal 2001 al 2004.
Lo scopo era valutare l’incidenza del TEV e l’associazione con i fattori di rischio internistici. Dal 2001 al 2004 sono stati registrati tutti  i casi di TEV diagnosticati. Per ogni caso sono stati selezionati dal data base 10 pazienti di controllo senza TEV appaiati per sesso età e medico.

All’analisi univariata sono risultate significativamente associate a un aumento del rischio di TEV i seguenti fattori:

  • Opsedalizzazione
  • Le neoplasie
  • Malattie infettive acute
  • Malattie neurologiche
  • Scompenso cardiaco
  • Paralisi
  • BPCO
  • Stroke
  • TVP.

Gli autori concludono affermando che in Italia i pazienti ambulatoriali del medico di medicina generale hanno una elevata prevalenza delle stesse condizioni mediche associate a TEV nei pazienti trattati in ospedale.

La profilassi del TEV nel paziente medico trattato a domicilio: cosa dicono le linee-guida

Nel gennaio 2010 il National Institute for Health and Clincal Excellence ha pubbliacto le linee-guida sulla riduzione del rischio tromboembolico nei pazienti ospedalizzati.
In questo documento si identificano come pazienti mertitevoli di profilassi (in ambiente ospedaliero) i soggetti che:

  1. hanno/avranno un asignificativa riduzione della morbilità per almeno 3 giorni;
  2. avranno una riduzione della morbilità rispetto alle condizioni di vita normale;
  3. presentano almeno uno dei fattori di rischio riportati nella tabella 4.

Tabella 4 – Fattori di rischio per TEV in pazineti ospedalizzati (Linee-guida NICE 2010):

  • cancro o terapia attiva per cancro
  • Età >60 anni
  • Ricovero per patologie che richiedono approccio “intensivo”
  • Disidratazione
  • Trombofilia nota
  • Episodi personali o familiari (I grado) di TEV
  • Vene varicose con flebite in atto
  • Obesità (BMI >30)
  • Un ao più comorbilità mediche rilevanti (cardiache, polmonari, metaboliche, endocrinologiche, infezioni acute, stati infiammatori cronici)
  • Uso di contraccetivi orali
  • Uso di terpia ormonale sostitutiva.

Come dimostra lo studio SIMG, i fattori di rischio nei pazienti con TEV diagnosticato in medicina generale son quantitativamente molot simili a quelli riscontrati in ambiente ospedaliero.
Anche se questo dato rafforza l’adozione delle raccomandazioni delle linee-guida anche nell’ambito delle cure primarie, ad oggi in letteratura non esistono linee-guida dedicate alla profilassi del TEV del paziente internistico trattato a domicilio dal proprio medico curante.
Le considerazioni di ordine generale sono quindi di scarsa utilità e di conseguenza il MMG dovrà valuatre sempre caso per caso l’indicazione se effettuare o meno la tromboprofilassi.
Il problema inoltre è rappresentato non solo dalla valutazione del rischio in base ai criteri delle linee-guida validate per il paziente ospedalizzato, ma anche dalla scelta della durata ottimale della profilassi antitrombotica.
Al domicilio si ritrovano infatti le situazioni croniche con allettamento di mesi o di anni ch enon trovano corrispettivo non solo negli studi, ma neppure nella raeltà ospedaliera.
Di fronte ad un paziente cronicamente allettato o gravemente ipomobile peraltro l’evidenza scientifca ad oggi non suggerisce di proseguire indefiniatmente la profilassi del TEV, ma di riservarla a quei periodi nei quali l’insorgenza di una patologia acuta intercorrente (es. una infezione) aumenta transitoriemente il rischio trombotico.

Dott. Davide Imberti
Direttore  Medicina Interna MAR
Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna
Ferrara.

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IL PERCORSO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE AMBULATORIALE CON SOSPETTA TVP.


Elena 62 anni, chiama il medico per una visita domiciliare (VD) in seguito alla comparsa di dolore e tumefazione all’arto inferiore sinistro.

La donna non può recarsi in studio in quanto è costretta a letto da alcuni giorni per una riacutizzazione di una BPCO. Elena, in sovrappeso, lamenta inoltre una lombalgia per la quale da 5 giorni sta assumendo di sua iniziativa un antinfiammatorio già utilizzato in precedenza.

All’esame obiettivo il polpaccio si presenta edematoso, con un diametro maggiore rispetto al controlaterale ed è dolente alla pressione.

Il medico valuta la possibilità che si tratti di una TVP, tuttavia è corretto considerare anche altre possibili diagnosi differenziali.

Quali fra le seguenti patologie possono essere prese correttamente in considerazione nella diagnostica differenziale di una TVP?:

  • eresipela
  • ematoma
  • cellulite
  • scompenso cardiaco
  • tutte le precedenti
  • eresipela + ematoma + cellulite.

L’edema da scompenso cardiaco:

  • non insorge in modo acuto, ma cronico;
  •  inoltre è bilaterale.

I sintomi lamentati dalla paziente e la sua storia clinica orientano verso la TVP, anche in considerazione della presenza di alcuni fattori di rischio.

Quali fra i seguenti elementi possono essere considerati in grado di aumentare il rischio?

BPCO
Allettamento
Uso di FANS
Sovrappeso
Tutte le precedenti.

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA; FATTORI DI RISCHIO DEL TEV NEL PAZIENTE AMBULATORIALE.

E’ importante che il MMG prenda in considerazione la possibilità di trovarsi di fronte a una TVP in quanto si tratta di una patologia gravata da una mortalità non trascurabile, che si stima raggiunga il 15% nei tre mesi successivi alla diagnsoi. Una difficoltà nella diagnosi è che il medico possa considerare la TVP un evento raro.

Alcuni dati sull’incidenza della trombo embolia venosa (TEV) sul territorio vengono da uno studio statunitense (Spencer e Al. Arch Inetrn Med. 2007; 167:1471-1475) che ha rilevato un’incidenza complessiva di TEV di circa 1.3 per mille abitanti/anno. Poichè i casi verificatisi al di fuori dell’ospedale erano il 73.7% l’incidenza delle TEV extraospedaliera risultava essere pari a circa 0.8 per mille abitanti/anno.
Dati analoghi emergono dall’analisi di un database di MMG inglesi (Arch Intern Med. 2007; 167:935-943) e di uno italiano da cui risulta rispettivamente un’incidenza di TEV pari a 0.75 e a 0.70 casi per mille assistiti/anno. In base a questi dati si può prevedere che un massimalista incontrerà in meida un caso di TEV ALL’ANNO.

E’ per questa ragione la percezione del singolo medico può essere quella di un evento raro, fatto che non favorisce un adeguato livello di attenzione e di sospetto diagnsotico, indispensabile per identificare queste patologie negli stadi iniziali o in presenza di manifestazioni non eclatanti.

Sono numerosi i fattori dimostratisi in grado di incrementare il rischio di TVP. Oltre all’allettamento superiore ai 3 giorni, in occasione di uno studio condotto in Gran Bretagna è stato documentato come il rischio aumentasse in presenza di diversi fattori. In particolare l’Odds ratio risultava di 1.36 in presenza di sovrappeso, di 1.26 nel paziente con BPCO e di ben 3.39 in caso di utilizzo di FANS per 1-30 gironi.

E’ dunque opportuno che di fronte a un paziente con sintomi e fattori di rischio che richiamano la possibile presenza di una TVP il medico prenda in considerazione questa diagnosi e che ne verifichi la presenza ricorrendo a una serie di esami strumentali. In realtà il sospetto diagnostico troverà conferma solo in una minoranza di casi. In particolare, nel 70-75% dei soggetti ambulatoriali con segni e sintomi suggestivi di TVP le successive indagini strumentali non permettono di confermare la diagnosi. L’indicazioni che giungono dalla clinica consentono in ogni caso di assegnare il paziente  a un determianto livello di rischio; un’operazione utile per decidere l’atteggiamento diagnostcio successivo.

CASSIS.

LO SCORE CLINICO: LO SCORE DI WELLS.

Dopo aver visitato Elena il medico prende in considerazione i fattori riferiti dalla paziente per calcolare il punteggio di wells (LAncet 1995; 345: 1326-1330)

Quale fra i seguenti fattori non è da considerare nel determinare il punteggio di wells?

  • Storia di pregresso tumore
  • Allettamento superiore ai 3 giorni
  • Presenza di edema al polpaccio
  • Dolrabilità localizzata
  • Recente ingessatura arti inferiori.

La neoplasia deve essere in atto, in trattamento attuale o terminato da meno di 6 mesi o essere in terapia pallaitiva. Nel caso di Elena sono invece presenti un allettamento superiore a 3 gironi e un edema all’arto inferiroe con undiametro del polpaccio superiore di più di 3 cm rispetto al controlaterale.

Sulla base dei fattori di rischio e dei sintomi presenti è possibile calcolare per la paziente un punteggio di 2, sufficiente per considerare la paziente a rischio intermedio di avere una TVP. Complessivamente la valutazione del rischio secondo il punteggio di Wells prende in considerazioni le seguenti caratteristiche cliniche.

La possibilità di avere una TVP viene considerata:

  • bassa (del 3%) in presenza di un punteggio pari a zero o negativo,
  • media (del 17%) per un punteggio pari a 1-2
  • o alta  (probabilità del 75%) nel caso di un punteggio uguale o superiroe a 3.

per l’utilizzo nella pratica il test è stato semplificato distinguendo due sole categorie: probabile (>1) e improbabile (<1).

Naturalmente la stima della probabilità di TVP è possibile anche senza ricorrere a un punteggio formale e studi comparativi hanno mostrato che l’accuratezza predittiva del punteggio di Wells e della valutazione puramente clinica sono simili.

E’ comunque preferibile utilizzare il punteggio di Wells, perlomeno nell’ambito delle cure primarie, in quanto ciò consente di effettuare una stima accurata in un contesto in cui l’esperienza personale del singolo medico può essere limitata.

L’iutilizzo del punteggio permette inoltre di comunicare con specialisti e ospedale utilizzando uno strumento validato e condiviso, oltre a rappresentare una garnazia dal punto di vista medico legale.
Il medico deicide quindi di inviare la paziente al pronto soccorso affinchè possano essere eseguiti gli opportuni esami strumentali.

CLICCARE IL LINK SOTTO.

CRITERI DI WELLS PER LA DIAGNOSI DI TVP.

IL RUOLO DEL D-DIMERO NELLA DIAGNOSTICA DELLA TVP

Quali accertamenti verranno effettuati in prima battuta?

  • Flebografia
  • CUS e D-Dimeri
  • Pletismogarfia ad impedenza
  • RMN
  • Nessuno dei precedenti.

Si è già ricordatoo che l’ipotesi diagnsotica non trova conferma negli esami strumentali nel 80-85% dei casi. D’altra parte fra il 30 e il 50% delle TVP decorre in modo asintomatico. L’esame che consente di diagnosticare la presenza di una TVP è al CUS, mentre i D-Dimeri, caratterizzati da un’elevata sensibilità, ma da una bassa specificità, vengono utilizzati per escludere la diagnosi.

Infatti i D-Dimeri sono prodotti dalla degradazione della fibrina satbilizzata e possono quindi risultare elevati anche per casue diverse dalla TVP, sia fisisologiche (gravidanza, età avanzata) ch epatologiche (neopalsie, traumi, recenti interventi chirurgici, aneurismi, infezioni, etc).

L’ecografia con test di compressione (CUS) è l’esame diagnostico di scelta; tuttavia la negatività del primo esame non viene considerata sufficiente per escludere con certezza la diagnosi e per uan gestione ottimale del paziente con sospetta TVP è raccomandabile associare alla valutazione clincia e strumantale il dosaggio del D-Dimeri.

Nei pazienti infatti con CUS e D-Dimeri negativi e con probabilità pre-test bassa e intermedia si può infatti escludere la diagnosi; tuttavia nei casi in cui la probabilità clinica risulta elevata anche il riscontro di livelli di D-dimeri normali non consente di escludere la diagnosi con certezza per cui si raccomanda l’esecuzione di ulteriori accertamenti (ad esempio un Ecocolordoppler). Ovviamente nei casi a rischio basso e CUS negativa e in quelli con probabilità intermedia o alta e CUS positiva la determinazione dei D-Dimeri risulta superflua.

CUS venosa ed ecocolordoppler venoso degli arti inferiori

L’ecografia con test di compressione è l’esame diagnostico di scelta, tuttavia la negatività del primo esame non viene considerata sufficiente per escludere con certezza la diagnosi, specie se distale e soprattutto se il punteggio pre-test colloca il paziente in un livello di rischio intermedio o elevato (Thromb Haemost 2003; 89-228-34). Una strategia bassa unicamente sulla CUS necessita della ripetizione del test a distanza di 5-7 giorni.

In questi pazienti può esssere utile l’uso dei D-Dimeri. Nei casi di una CUS negativa in pazienti con possibilità pre-test intermedia o bassa dei D-Dimeri negativi consentono infatti di escludere la diagnosi; tuttavia nei casi in cui la probabilità clinica risulta elevata, anche il riscontro di livelli di D-Dimeri normali non consente di escludere la diagnosi con certezza per cui si raccomanda l’esecuzione di ulteriori accertamenti. Ovviamente nei casi a rischio basso e CUS negativa e in quelli con probabilità intermedia o alta e CUS positiva la determinazione del D-Dimeri risulta superflua.

Per quanto riguarda il test di compressione la sua sensibilità per la diagnosi di TVP prossiamle nei pazienti sintomatici è del 97% con una specificità del 98%.
La sensibilità dell’esame cala molto nel caso di TVP distali isolate dove l’ecocolordoppler sembra in grado di offrire una sensibilità più elevata.

Secondo recenti dati della letteratura tuttavia l’uso sistematico dell’Ecocolordoppler al posto dell’approccio combinato CUS/valutazione clinica pre-test/dosaggio dei D-Dimeri non sembra offrire particolari vantaggi nelle diagnosi delle TVP prossimali.

Dr. Davide Imberti
Direttore Medicina Interna MAR
Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna
Ferrara

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LA TERAPIA DEL TEV NEL PAZIENTE NEOPLASTICO.


DESCRIZIONE DEL CASO

La signora Olga, 74 anni, sottoposta a emicolectomia destra per ADK del cieco quaranta gironi prima e in attesa di iniziare CT, si presenta in PS lamentando improvvisa comparsa di dolore ed edema alla gamba sinistra; riferita profilassi con EBPM per 4 settimane dopo l’intervento chirurgico.

Un Ecocolordoppler eseguito in urgneza evidenza una estesa trombosi femoropoplitea sx.

Quale dei seguenti non è un fattore da considerare nel valutare il rischio di TEV in un paziente neoplastico?

  • Età
  • Sesso
  • Localizzazione del tumore
  • Tipo do terapia eseguita
  • Leucopenia
  • Nessuno dei precedenti.

Non la leucopenia, ma un incremento della conta dei leucociti rappresenta un fattore associato a un incremento del rischio trombotico. Per quanto riguarda la nostra paziente, al momento della diagnosi presenteva 2 fattori di rischio: l’età avanzata e il sesso femminile.

Più in generale, nella valutazione del rischio di TEV bisogna prendere in considerazione fattori demografici, fattori associati al tumore, fattori associati ai trattamenti e la presenza di una serie di biomarkers. I principali elementi individuati sono riportati nella tabella I.

Fattori di Rischio per Trombosi in corso di neoplasie.

Fattori demografici:

  • Età avanzata
  • Sesso femminile
  • Etnia (rischio più elevato negli Afro-Americani e più basso negli Asiatici).

fattori associati al tumore:

  • Sito del tumore: cervello, pancreas, fegato, stomaco, polmone, vescica, ginecologico, ematologico.
  • Stadio del tumore: stadio avanzato e periodo iniziale dopo la diagnosi.

Fattori associati ai trattamenti:

  • Ospedalizzazione
  • Chirurgia
  • Chemioterapia
  • Terapia anti-angiogenica
  • farmaci stimolanti l’eritropoiesi
  • Emotrasfusioni

Biomarkers candidati:

  • Elevata conta piastrinica pre-chemioterapia
  • Elevata conta leucocitaria pre-chemioterapia
  • D-dimero
  • Tissue factor espresso dalle cellule tumorali
  • Tissue factor circolante
  • P-selettina solubile
  • Proteina C-reattiva.

Si stima che il rischio di TEV nei pazienti neoplastici sia pari allo 0.5% anno, valore che aumenta nei pazienti in trattamento chemioterapico. Non tutti i tumori determinano tuttavia incremento del rischio.

Quali sono i tumori maggiormente associati al rischio di TVP?

  • Glioblastoma
  • Tumore mammario
  • Neoplasie ematologiche
  • Tumore del tratto gastrointestinale.

Alla signora Olga viene immediatamente iniziato un trattamento con dosaggi terapeutici di EBPM.

La scelta del TEV in fase acuta nel paziente neoplastico non è dissimile rispetto a quello consigliato nella popolazione generale, essendo rappresentato dalla somministrazione di dosaggi terapeutici di eparina non frazionata o eparine a basso peso molecolare (EBPM) per almeno 5 giorni.
Rispetto all’eparina non frazionata, le EBPM offrono una maggiore maneggevolezza, con efficacia e sicurezza almeno sovrapponibile; i dati della letteratura dimostrano inoltre che tale approccio terapeutico consente di trattare a domicilio anche i pazienti neoplastici in buona parte dei casi.

CATY - Repubblica San Marino.

LA TERAPIA A LUNGO TERMINE

Come e per quanto tempo deve proseguire la terapia in un caso come questo?

  • Continua con l’EBPM per tre mesi poi sospende il trattamento
  • Viene embricata da subito la TAO che prosegue per 3 mesi
  • Continua con l’EBPM per 6 mesi quindi prosegue con EBPM o con TAO finchè la neoplasia è attiva
  • Viene embricata da subito la TAO che prosegue a tempo indefinito.

L’utilizzo della terapia anticoagulante orale (TAO) nel trattamento a lungo termine presenta alcune difficoltà che devono essere considerate soprattutto nel paziente neoplastico.

Nei pazienti neoplastici risulta più difficoltoso mantenere l’INR in range terapeutico (con conseguente aumento del rischio sia di recidive che di emorragie), spesso è necessario sospendere la TAO per sopraggiunta piastrinopenia oppure per la necessità di eseguire manovre invasive; infine non bisogna dimenticare che il paziente neoplastico ha una scarsa compliance per vomito o cachessia.

Imporatnti studi hanno confrontato efficacia e sicurezza della TAO impiegata in profilassi secondaria in pazienti affetti da TEV, evidenziando che nei pazienti neoplastici la TAO è gravata da un sensibile aumento sia del rischio di recidive (da 2 a 3 volte) (tabella 2) che di compliance emorragiche maggiori (da 5 a 7 volte) (Tabella 3).

Tabella 2: incidenza di recidiva di TEV durante TAO in pazienti con e senza neoplasia.

Hutten, 2000: Cancro 27.1% – Non-cancro 9.0%  P 0.003
Palareti, 20000: Cancro 6.8%  – Non cancro 2.5%  P 0.06
Prandoni, 2002: Cancro 20.7% – Non-cancro 6.8% P <0.001

Tabella 3: incidenza di emorragie maggiori durante TAO in pazienti con e senza neoplasia.

Hutten, 2000: Cancro 13.3%   Non-cancro 2.1%   P 0.002
Palareti, 2000: Cancro 21.6%   Non-cancro 4.5%  P 0.001
Prandoni, 2002: Cancro 12.4%  Non-cancro 4.9%  P 0.019

Un’alternativa all’impiego della TAO è l’utilizzo di EBPM nella profilassi secondaria del TEV; recentemente 4 importanti studi clicnici randomizzati hanno confrontato l’impiego a lungo termine delle EBPM e della TAO in pazienti con cancro (Tabella 4).

In considerazione dei risultati di alcuni trials (studio CANTHANOX e studio CLOT), l’impiego della profilassi prolungata con EBPM dopo un episodio di TEV acuto nei pazienti oncologici appare più efficace rispetto alla TAO nella riduzione delle recidive trombotiche e verosimilmente più sicuro; per questo motivo le ultime Linee Guida dell’American College of Chest Physicians e della Società Italiana per lo Studio delle Emostasi e della Trombosi (SISET) raccomandano l’impiego di EBPM per almeno tre-sei mesi dopo un epsiodio di TEV acuto nei pazienti con cancro.

Ad oggi, la durata ottimale della terapia anticoagulante dopo un episodio di TEV nei pazienti neoplastici non è stata valutata in stdui specifici, anche se la persistenza di malattia neoplastica rappresenta indubbiamente un importante fattore di rischio di recidva.

Appare quindi ragionevole suggerire nei pazienti con neoplasia maligna di proseguire la profilassi secondaria a lungo termine del TEV finchè la neoplasia è attiva e/o il paziente viene sottoposto a terapia antitumorale.

Dr. Davide Imberti
Direttore Medicina Interna MAR
Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna
Ferrara

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COLONSCOPIA VIRTUALE O COLON-TC.


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COLON – TC.

CEDRO DEL LIBANO.

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BRIDGING THERAPY CON EPARINA.


L’uso di eparina a basso peso molecolare (EBPM) quando il warfarin deve essere sospeso perchè il paziente si sottopone ad un intervento chirurgico oppure ad una procedura invasiva potenzialmente in grado di sanguinare si chiama “bridging therapy” (terapia ponte).

Vi è da dire che nessuna delle EBPM attualmente è approvata per questo scopo quindi si tratta di un uso off-label con tutte le conseguenze che ne derivano. Inoltre le raccomandazioni che seguono non derivano da RCT ma si basano sul consenso di esperti.

Anzitutto valutare il rischio trombotico del paziente:

Nello schema che segue è riassunta la modalità consigliata per valutare il rischio trombotico del paziente.

Rischio elevato: bridging therapy raccomadata

  • FA con pregresso ictus
  • FA con valvulopatia reumatica
  • FA con CHADs 2 = 5 – 6 punti
  • Protesi valvolare con ictus < 3 mesi
  • protesi mitralica
  • Protesi aortica di prima generazione (a gabbia)
  • Cancro in fase attiva
  • sindrome da anticopri antifosfolipidi

Rischio intermedio: bridging therapy da considerare

  • FA con CHADs 2 = 2 – 4 punti
  • protesi aortica di seconda generazione
  • TEV < 6 mesi
  • Protesi valvolare (non mitralica) e 2 o più fattori di rischio per ictus.

Rischio basso: bridging therapy opzionale

  • FA con CHADs 2 < 2
  • Protesi valvolare (non mitralica) e nessun o 1 fattore di rischio per stroke.

CHADs (valuta la presenza di fattori di rischio per ictus nel paziente con fibrillazione atriale)

  1. Punto per: scompenso cardiaco, ipertensione, diabete, età ≥75 anni
  2. Punto  per precedente TIA o ictus.

Per punteggi inferiori a 2 può essere indicato l’ASA
Per punteggi ≥ 2 si raccomanda il warfarin.

PRAGA.

Successivamente valutare il rischio emorragico della procedura.

Alcuni interventi e procedure sono ad alto rischio di emorragia, per esempio:

  • interventi di chirurgia cardiaca e vascolare,
  • interventi per neoplasie,
  • interventi neurochirurgici,
  • artroprotesi d’anca o di ginocchio,
  • resenzione endoscopica della prostata,
  • biopsia renale.

In altri casi la procedura comporta un rischio intermedio di sanguinamento, per esempi:

  • Molti interventi di chirurugia addomianle,
  • Chirurgia oculare (ma non di cataratta),
  • Chirurgia dentale importante,
  • Coronarografia con eventuale PCI,
  • Gastroscopia con sfinterotomia,
  • Colonscopia con polipectomia,
  • broncoscopia con biopsia,
  • Biospie varie (compresa quella prostatica, mammaria e tiroidea).

Sono considerate a rischio minore di sanguinamento:

  • Artrocentesi,
  • Trattamenti dentali minori,
  • Intervento di cataratta, endoscopia digestive con eventuale biopsia.

Ovviamente nella valutazione del rischio emorragico bisogna tener conto anche della situazione del paziente e non solo del tipo di procedura, per esempio:

  • La presenza di coagulopatie,
  • Piastrinopatia,
  • Epatopatie,
  • Cancro in fase attiva, etc.

può comporatre un aumento del rischio di sanguinamento anche per procedure poco impegnative.

COME EFFETUARE LA BRIDGING THERAPY

Vanno distinte due situazioni: procedure ad elevato o a medio rischio emorragico e procedure a basso rischio emorragico.

  1. Procedure a rischio emorragico medio o elevato:
    Si sospende il warfarin 5 giorni prima della procedura.
    Il giorno dopo la sospensione va iniziata l’eparina a basso peso molecolare (EBPM).
    Le dosi dipendono dal rischio tromboembolico del paziente: nei casi a rischio intermedio e basso si usano dosi profilattiche, mentre nei casi a rischio elevato l’EBPM si prescrive a dosaggio pieno.
    E’ opportuno impraticarsi con 1-2 tipi di EBPM in modo da avere dimestichezza con le relativa posologia e la modalità di somministrazione. E’ consigliabile fare riferimento ai dosaggi riportati nella scheda tecnica.
    Il giorno prima della procedura controllare l’INR e se lo si trova <1.5 si somministra vitamina K per os (1-2 mg) e si ricontrolla l’INR subito prima dell’intervento.
    L’ulitma dose di EBPM deve essere somministrata 24 ore prima della procedura. Se si usa una EBPM a dosaggio pieno l’ultima dose dovrebbe essere ridotta del 50%, secondo le ultime linee guida dell’ACCP.
    Il giorno dell’intervento l’EBPM va omessa.
    Dopo un’accurata valutazione dell’emostasi si può iniziare l’EBPM a dosaggio pieno di 48 – 72 ore, qauando è assicurata l’emostasi, oppure di usare EBPM a dosi profilattiche a patto che sia assicurata l’emsotasi.
    Dopo 2 – 4 giorni si controlla l’INR e si prosegue con L’EBPM fino a che esso non sia > 2.
    Nel caso di pazienti a basso rischio trombotico si può decidere di non ricorrere alla bridging therapy: si interrompe il warfarin 4 – 5 gironi prima e lo si riprende dopo l’intervento. Tuttavia se si ritiene che la procedura possa predisporre alla trombosi si consiglia di ricorrere ugualmente alla terapia ponte a dosi profilattiche.
  2. Procedure a basso rischio emorragico:
    Qualsiasi sia il rischio trombotico del paziente, si può non sospendere il warfarin, basta controllare l’INR prima dell’intrevento per essere certi che non sia oltre il range consigliato.

PARIS.

BRIDGING THERAPY (paziente in TAO)

Sospendere TAO 5 gg prima dell’inetrvento e passare a:
EBPM (consigliata somministarzione in 2 dosi (1 ogni 12 ore):

  • <50 kg 2000 U.I x 2 v/die,
  • 50 – 69 kg 4000 U.I x 2 v/die,
  • 70 – 89 kg 6000 U.I x 2 v/die,
  • 90 – 110 kg 8000 U.I x 2 v/die,
  • >110 kg 10000 U.I x 2 v/die.

Valutare in base al rischio emorragico-trombotico considerando che il dosaggio di EBPM nella profilassi può variare del 50 – 70% del dosaggio terapeutico.

L’EBPM va sospeso 12 ore prima dell’intervento.
Gli antiaggreganti vanno sospesi 5 giorni prima dell’intervento.
Contollare PT e INR intervento solo se INR <1.50

Sempre più frequentemente si verifica la necessità di eseguire interventi chirurgici su pazienti in terapia con anticoagulanti orali (TAO). E’ necessario in questi casi bilanciare il rischio trombotico da interruzione dell’anticoagulante orale con il rischio emorragico legato all’intervento.

Solo in alcune procedure chirurgiche poco invasive in cui i rischi trombotici derivanti dalla sospensione dell’anticoagulante orale superano i rischi emorragici legati all’intervento, la letteratura consiglia di mantenere la terapia anticoagulante verificando INR e conta piastrinica. Nella tabella sottostante sono citatec le procedure relative. E’ comunque consigliabile, valutare criticamente la gestione inidividualizzando le scelte sulla base delle caratteristiche del paziente.

Procedure in cui la letteratura consiglia non interrompere la somministrazione di anticoagulante orale.

  • Chirurgia cutanea per procedure di limitata estensione,
  • Catratta con anestesia topica,
  • artrocentesi ed iniezione in tessuti molli ed articolari,
  • Punture e cateterismi vene ed arterie superficiali,
  • Puntura sternale e biopsie osteomidollare,
  • Eco trans esofageo,
  • Procedure odontoiatriche semplici, a giudizio dello specialista.

Nella grande maggioranza degli atti chirurgici il rischio emorragico è superiore al rischio trombotico relativo alla sospensione dell’anticoagulante orale ed è quindi consigliabile sospendere quest’ultimo.

Rischio di tromboembolismo elevtao:

  • Protesi meccanica mitralica,
  • Protesi meccanivca aortica non recente o associata a FA.
  • Protesi valvolare con pregresso TE arterioso,
  • FA + pregresso TE arterioso o valvulopatia mitralica,
  • Tromboembolismo venoso recente 8<1 mese)

Rischio di tromboembolismo basso-moderato

  • Tutti gli altri in TAO

Come si sospende la tao:

  • -5 Sospensione tao
  • -4 Iniziare eparina se sintrom (in range)
  • -3 Iniziare eparina se warfarin (in range)
  • Intervento ≥12 ore dall’ultima somministarzione; INR pre-operazione (< 1.5); eparina dopo ≥ 12 ore
  • +1 Riprendere TAO dose pre + 50%
  • +2 TAO dose pre + 50%
  • +3 TAO dose abituale
  • Sospnedere eparina dopo 24 ore di INR > 2.

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CONFRONTO FRA VARI ANTIDEPRESSIVI.


PAZIENTI:
25.928 pazienti con depressione maggiore unipolare in fase acuta arruolati in 117 RCT. 87 studi hanno incluso pazienti ambulatoriali, ma solo in 7 lo studio si è svolto nel setting di medicina generale. 111 studi sono stati inclusi nell’analisi di efficacia.

INTERVENTO:
Trattamento antidepressivo in monoterapia con uno dei seguenti 12 antidepressivi : bupropione, citalopram, duloxetina, escitalopram (Cipralex e Entact da 10 e 20 mg cpr), fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, milnacipran (non in commercio in Italia), mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina (Zoloft e Tatig: da 50 e 100 mg cpr), venlafaxina. Durata media del trattamento 8 settimane.

FINAZIAMENTO:
Lo studio è stato finanziato da un fondo triennale reso disponibile da un’istutizione privata (di carattere bancario): non ci sono stati finanziamenti diretti o indiretti dell’industria farmaceutica; 4 autori su 12 dichiarano un rapporto con industrie del faramco, gli autori dichiarano di non avere conflitti d’interesse.

RISULTATI:
Dal confronto diretto e indiretto è emerso che mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina sio sono dimostrati più efficaci di duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina.
Escitaporam e sertralina hanno dimostrato il miglior profilo di accettabilità e quindi un minore numero di abbandoni. Nel confronto tra escitalopram e citalopram non ci sono state differenze né per l’efficacia né per l’accettabilità.
Reboxetina è l’antidepressivo meno efficace e meno tollerato. Gli autori concludono che la sertralina dovrebbe essere il farmaco da preferire nella terapia iniziale della depressione da moderata a grave poichè è cartterizzata dal bilancio più favorevole tra efficacia, acettabilità e costi.

PRAGA.

TRASFERIBILITA’:
Elementi di ciriticità in termini di tarsferibilità al setting delle cure primarie sono rappresentati adlla brevità del follow degli studi inclusi (solo 14 avevnao un follow-up più lungo di 12 settimane) e dall’esiguo numero di studi condotti nel setting delle cure primarie.

COMMENTO:
La prima difficoltà dello studio sembra essere la comparazione dei vari dosaggi giornalieri dei farmaci che sono stati impiegati. Non sono stati valutati né effetti avversi, né tossici, sintomi da astinenza o aspetti di inseriemnto sociale, tuttavia è stata valutata l’accettabilità dei trattamenti. Nel compelsso l’affidabilità dei risultati è molto elevata nonostante alcune significative limitazioni derivanti dagli studi inclusi (compresi il follow-up ridotto). Le conclusioni sono rilevanti per il MMG che grazie a questo studio, può individuare un farmaco di prima scelta (sertralina) e alcuni faramci da preferire ad altri. Rimangono aperti alcuni interrogativi sulla reale efficacia della classe, in particolare nel lungo termine. Sertralina in Italia è disponibile come genrico e ha il costo più basso rispetto agli altri antidepressivi valutati nella metanalisi alla dose consigliata.

Cipriani A, Furukawa TA et al, Comparative efficay and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a  multiple-treatments meta-analysus. Lancet 2009; 373: 746-58.

Dialogo sui farmaci.

Kirsh I et al. Initial severityand antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. Plos Med 2008; 5: 206-8.

Moncrieff J, Kirsh I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005; 331: 155-7.

ALSAZIA.

PROLUNGAMENTO INTERVALLO QT

Tra ottobre e dicembre del 2011, l’AIFA ha pubblicato due note informative importanti relative agli antidepressivi citalopram ed a escitalopram, entrambi associati ad un prolungamneto dose-dipendente dell’intervallo QT grave evento che può determinare Torasede de points, aritmia ventricolare potenzialmente fatale. Per entrambi i farmaci sono state introdotte delle controindicazioni e delle limitazioni del dosaggio massimo consentito.

Citalopram ed escitalopram sono stati controindicati nei pazienti già affetti da prolungamneto dell’intervallo QT o con sindrome congenita del QT lungo ed in quelli in terapia concomitante con altri framaci che determinano questo evento avverso. (es. antiaritmici, antipsicotici, antidepressivi triciclici, alcuni antibiotici e antistaminici).
Inoltre, è stata raccomandata cautela nei soggetti a maggior rischio di sviluppare Torsades des pointes perchè affetti da insufficienza cardiaca congestizia, recente IMA, bradiaritmie o con ipokaliemia o ipomagnesemia.
Per citalopram nei pazienti anziani ed in quelli con epatopatie la dose massima raccomandata è stata ridotta a 20 mg/die mentre per tutti gli altri soggetti adulti è stata diminuita a 40 mg/die.
Per escitalopram, invece, in soggetti di età >65 anni la dose massima raccomandata è di 10 mg/die mentre per tutti gli altri adulti è rimasta immodificata a 20 mg/die.

A marzo 2012, la FDA  ha pubblicato un aggiornamneto delle evidenze su citalopram confermando gli intervalli di dosaggio su riportati nelle diverse categorie di soggetti e le controindicazioni.
L’agenzia USA ha inoltre specificato che al fine di ridurre i fattori di rischio di prolungamento dell’intervallo QT la dose massima di citalopram è di 20 mg/die nei pazienti con inibitori del CYP219 (es. cimetidina).

Dialogo sui farmaci
Numero due 2012.

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