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Omocisteina elevata: la somministrazione di folati e/o vitamina B12 riduce il rischio cardiovascolare?


QUESITO

A chi non è capitato di vedere arrivare i propri pazienti in ambulatorio con richieste, da parte dello specialista, di analizzare il livello di omocisteina?
In seguito alla rilevazione di valori elevati, sono assai frequenti le prescrizioni di folati e viatmina B12.

RISPOSTA

L’aumento degli eventi cardiovascolari osservato nei soggetti con elevati livelli di omocisteina ha determinato un’intensa attività di ricerca, per valutare quanto i supplementi di acido folico, con o senza vitamina B, riducendo i livelli plasmatici di omocisteina, fossero in gardo di diminuire tali eventi in questa popolazione.
A fronte dei primi risultati, che sembravano attribuire alla supplementazione con acido folico una diminuizione del rischio di ictus del 18% e di ischemia cardiaca dell’11%, gli studi e le revisioni sistematiche più recenti non hanno dimostrato che tali integrazioni (con folati e/o altre vitamine B), pur abbassando i livelli di omocisteina, riescano a ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari o ad aumentare la sopravvivenza.

Le recenti raccomandazioni dell’American Heart Association riportano che il nesso causale tra livelli elevati di omocisteina e sviluppo di artreisoclerosi non è ancora stato stabilito, sottolineando l’importanza di una dieta bilanciata, ricca di frutta e verdura, limitando l’utilizzo dei supplementi vitaminici quando con la dieta non vengono introdotti in maniera adeguata.

Nonostante in modesto costo di questo intervento e la sua tollerabilità, attualmente la supplementazione con folati e viatmina B non è raccomandata.

RAZIONALE D’USO DEI FOLATI

L’omocisteina (Hcy) è un aminoacido solforato che deriva dalla trasformazione della metionina (aminoacido essenziale) presente nel cibo. Circola a livello ematico legata all’albumina (tHcy) normalmente in concentrazioni sieriche di circa 10 μmol/L, valore influenzabile da fattori quali l’età, il sesso, valori ormonali, lo stile di vita. La presenza di valori elevati di omocisteina viene definita iperomocisteinemia (HHcy), sebbene non ci sia attualmente consenso sui valori che la indentifcano.
La vitamina del complesso B (acido folico, B9; ciancobalamina, B12 e piridossina, B6) sono coinvolte nel metabolsimo dell’omocisteina, che può raggiungere valori troppo elevati qualora ci sia un ridotto apporto di tali vitamine con la dieta o in seguito a predisposizione genetiche che regoalno la sintesi degli enzimi coinvolti nel suo metabolismo.

OMOCISTEINA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE NON ANCORA STABILITO.

L’ipotesi di una correlazione tra valori elevati di omocisteina ed arteriosclerosi risale al 1969, quando Mc Cully teorizzò il suo effetto sulle cellule endoteliali delle arterie, sostenendo che livelli moderatamente elevati di omocisteina erano correlati alla patologia cardiovascolare.
Gli studi osservazionali che si sono svolti nei vent’anni successivi avevano, di fatto, validato tale ipotesi identificando l’omocisteina come un fattore indipendente di rischio cardiovascolare. I primi dati disponobili indicavano che un aumento di 5 μmol/L del livello di omocisteina rispetto ai valori normali, è associato ad un auemnto del 20% del rischio di eventi coronarici, indipendentemente dagli altri fattori di rischio.
Le raccomandazioni dell’American Heart Association sostengono che il nesso causale tra livelli elevati di omocisteina e sviluppo di arteriosclerosi non è ancora stato stabilito.

Riquehir – Alsace.

QUALE EFFETTO DEI FOLATI NELLA RIDUZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE?

Una prima metanalisi di 12 studi prospettici, su oltre 9.000 pazienti con valori basali di omocisteina di 12 μmol/L in media, aveva conlcuso che, riducendo i lievlli ematici di omocisteina del 25% (di circa 3 μmol/L), il rischio di ischemia cardiaca si abbassava dell’11% (OR = 0.89; IC 95% 0.83-0.96) e quello di ictus del 19% (OR = 0.81; IC 95% 0.69-0.95).

Una successiva metanalisi di 8 studi randomizzati su un totale di 16.841 pazienti aveva dimostrato che la supplementazione con acido folico (da 0.8 mg a 15 mg/die; dose media 5 mg/die), produceva un calo dei livelli di omocisteina del 23% riducendo il rischio di ictus del 18%. Le analisi per sottogruppo mostravano una risposta maggiore qualora la terapia si prolungava oltre i 36 mesi, nei pazienti senza precedenti citus, e qualora si ottenevano riduzioni dei livelli di omocisteina di almeno il 20% (tale riduzione si è raggiunta nel 56% dei trattati con acido folico). Le conclusioni sembravano quindi ottimistiche, soprattutto in termini di prevenzione primaria.

Valori raccomandati di folati e vitamina B e fonti naturali ricche di elementi.

ACIDO FOLICO 400 mcq

  • Verdura a foglia verde (come spinaci e rape verdi)
  • Frutta (agrumi, succhi di frutta)
  • Fagioli e piselli

VITAMINA B6: 1.3 mq fino al 50 anni; successivamente 1.7 mq per gli uomini e 1.5 mg per le donne.

  • Patate, spinaci e ceci,
  • pomodori,
  • carne e pesce.

VIATMINA B12 2.4 mcq

  • Fegato di manzo e vongole sono le fonti maggiori,
  • Pesce,
  • Carne (soprattutto di pollo, uova e latte).

LE NUOVE EVIDENZE… E LE RECENTI SMENTITE

Recentemente sono state pubblicate due importanti revisioni sistematiche, entrambe di 8 studi, che differiscono più consistentemente il ruolo dei supplementi di omocisteina circolante, la morbi-mortalità Cardio-vascolare (CV).
Le revisioni hanno valutato l’efficacia degli interventi per ridurre l’omocisteina nel prevenire gli eventi cardiovascolari.

La prima revisione, su 24.210 pazienti con o senza precedenti patologie cardiovascolari, aveva incluso prevalentemente studi che confrontavano la supplementazione di acido folico rispetto a palcebo. Solo uno studio prevedeva invece, oltre all’acido folico, l’aggiunta anche di vitamina B12 e B6; uno studio confrontava invece alte dosi di trattamento (2.5 mg di acido folico + 0.4 mg di viatmina B12 + 25 mg di vitamina B6) con dosi inferiori (0.02 + 0.06 + 0.2).

La seconda revisone, su 37.485 pazienti con precedenti patologia cardiaca, ictus o patologia renale avanzata, includeva, rispetto alla prima, altri due studi in cui veniva utilizzata l’associazione di acido folico + vitamina B6 e B12. Uno di questi, lo studio SEARCH, su oltre 12.000 pazienti con pregresso infarto, ha confrontato per una durata di 6.7 anni la supplementazione di acido folico + vitamina B12 rispetto a placebo.

I risultati di entrambe le revisioni non hanno mostrato alcun beneficio della riduzione dell’omocisteina con acido folico e/o viatmina B, nel prevenire il rischio di ictus (fatale e non fatale), di infarto del miocardio (fatale e non), di altri eventi coronarici maggiori e di interventi di rivascolarizzazione e/o qualsiasi evento vascolare maggiore.
Nessun vantaggio nemmeno per quanto riguarda la mortalità maggiore, i ricoveri per scompenso cardiaco o angina pectoris. Le analisi per sottogruppo che tenevano conto dell’entità della riduzione dell’omocisteina, del sesso, dell’età o della durata del trattamento, non hanno dimostrato alcun beneficio della supplementazione dei folati.

Nonostante una riduzione media del 25% dei livelli di omocisteina mantenuta per i 5 anni di durata del follow up, non è stato riportato alcun effetto significativo sugli outcome. Tuttavia, le revisioni hanno dati rassicuranti per quanto concerne la sicurezzza dell’intervento. Un successivo studio (VITATOPS) non incluso in nessuna delle 2 revisioni, su oltre 8.000 pazienti con precedente ictus o TIA e trattati con acido folico + vitamina B6 e B12 o placebo, ha confermato, dopo un trattamento medio di 3 anni, l’assenza di benefici nella riduzione di ictus, infarto o morte vascolare.

QUELLO CHE IL PAZIENTE DEVE SAPERE

  • La supplementazione vitaminica di folati e vitamine B6 e B12 pur riducendo i livelli di omocisteina, non ha dato i risultati sperati in termini di prevenzione cardiovascolare.
  • Per ridurre i livelli ematici di omocisteina, è sufficiente una dieta ricca ed equilibrata per apportare un adeguato quantitativo di tali vitamine (vedere sopra).
  • Inoltre, una dieta bilanciata ricca di frutta e verdura, utile per l’apporto di fibre, sali minerali ed antiossidanti, è utile nella prevenzione di altre malattie.

Dialogo sui Farmaci
n. 6/2010

VERDON.

Il dosaggio dell’omocisteina viene utilizzato per valuatre il rischio cardiovascolare in associazione ad altri paarmetri quali il profilo lipidico o nel caso in cui siano presenti altri fattori di rischio quali la familiarità per cardiopatie.

Nonostante ciò, l’utilità del dosaggio dell’omocisteina nel determinare il rischio cardiovascolare rimane tuttora controversa poichè il ruolo di questo amminoacido nella progressione delle malattie cardiovascolari non è stato ancora definito chiaramente.

L’esame dell’omocisteina non può essere impiegato ai fini dello screening come avviene invece, per altri esami quali il profilo lipidico.
Si può prescrivere l’esame dell’omocisteina anche per valutare un eventuale deficit id vitamina B12 e folati: questo spesso accade in pazienti malnutriti, negli anziani in cui si può osservare un ridotto assorbimento intestinale, negli alcolisti e in soggetti che fanno uso di droghe.

Il dosaggio dell’omocisteina può essere richiesto anche nel caso di sospetta omocistinuria.

Recenti studi suggeriscono che elevati valori di omocisteinemia siano associati ad un aumento del rischio per malattie cardiovascolari.
Attualmente non è stata ancora definita una precisa correlazione tra l’omocisteinemia e il rischio cardiovascolare e, pertanto anche l’interpretazione del risultato ai fini della determinazione del rischio non è ancora standaridizzata. In molti casi il livello di omocisteina plasmatica può diminuire assumendo vitamine B6, B12 e supplementi può essere indicato.

Valori molto al di sopra del limite di riferimento possono essere osservati in bambini affetti da omocistinuria; in questo caso ulteriori accertamenti sono necessari per identificare la causa di tale incremento.

LYON.

NORME GENERALI DI PREVENZIONE DLE RISCHIO TROMBOTICO

Evitare i fattori di rischio generico:

  • obesità e diete incongrue
  • fumo
  • trattamneto estroprogestinico
  • mantenimento prolungato della stazione eretta
  • sedentarietà

Situazioni particolari che accentuano la possibilità di eventi trombotici:

  • traumi
  • gravidanza
  • prolungata immobilizzazione al letto
  • manovre chirurgiche
  • insufficienza cardiaca congestizia
  • policitemia.

Nel caso si verificassero queste ultime situazioni, sarà utile iniziare adeguate misure di profilassi.

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