Archivi del mese: ottobre 2011

Omocisteina elevata: la somministrazione di folati e/o vitamina B12 riduce il rischio cardiovascolare?


QUESITO

A chi non è capitato di vedere arrivare i propri pazienti in ambulatorio con richieste, da parte dello specialista, di analizzare il livello di omocisteina?
In seguito alla rilevazione di valori elevati, sono assai frequenti le prescrizioni di folati e viatmina B12.

RISPOSTA

L’aumento degli eventi cardiovascolari osservato nei soggetti con elevati livelli di omocisteina ha determinato un’intensa attività di ricerca, per valutare quanto i supplementi di acido folico, con o senza vitamina B, riducendo i livelli plasmatici di omocisteina, fossero in gardo di diminuire tali eventi in questa popolazione.
A fronte dei primi risultati, che sembravano attribuire alla supplementazione con acido folico una diminuizione del rischio di ictus del 18% e di ischemia cardiaca dell’11%, gli studi e le revisioni sistematiche più recenti non hanno dimostrato che tali integrazioni (con folati e/o altre vitamine B), pur abbassando i livelli di omocisteina, riescano a ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari o ad aumentare la sopravvivenza.

Le recenti raccomandazioni dell’American Heart Association riportano che il nesso causale tra livelli elevati di omocisteina e sviluppo di artreisoclerosi non è ancora stato stabilito, sottolineando l’importanza di una dieta bilanciata, ricca di frutta e verdura, limitando l’utilizzo dei supplementi vitaminici quando con la dieta non vengono introdotti in maniera adeguata.

Nonostante in modesto costo di questo intervento e la sua tollerabilità, attualmente la supplementazione con folati e viatmina B non è raccomandata.

RAZIONALE D’USO DEI FOLATI

L’omocisteina (Hcy) è un aminoacido solforato che deriva dalla trasformazione della metionina (aminoacido essenziale) presente nel cibo. Circola a livello ematico legata all’albumina (tHcy) normalmente in concentrazioni sieriche di circa 10 μmol/L, valore influenzabile da fattori quali l’età, il sesso, valori ormonali, lo stile di vita. La presenza di valori elevati di omocisteina viene definita iperomocisteinemia (HHcy), sebbene non ci sia attualmente consenso sui valori che la indentifcano.
La vitamina del complesso B (acido folico, B9; ciancobalamina, B12 e piridossina, B6) sono coinvolte nel metabolsimo dell’omocisteina, che può raggiungere valori troppo elevati qualora ci sia un ridotto apporto di tali vitamine con la dieta o in seguito a predisposizione genetiche che regoalno la sintesi degli enzimi coinvolti nel suo metabolismo.

OMOCISTEINA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE NON ANCORA STABILITO.

L’ipotesi di una correlazione tra valori elevati di omocisteina ed arteriosclerosi risale al 1969, quando Mc Cully teorizzò il suo effetto sulle cellule endoteliali delle arterie, sostenendo che livelli moderatamente elevati di omocisteina erano correlati alla patologia cardiovascolare.
Gli studi osservazionali che si sono svolti nei vent’anni successivi avevano, di fatto, validato tale ipotesi identificando l’omocisteina come un fattore indipendente di rischio cardiovascolare. I primi dati disponobili indicavano che un aumento di 5 μmol/L del livello di omocisteina rispetto ai valori normali, è associato ad un auemnto del 20% del rischio di eventi coronarici, indipendentemente dagli altri fattori di rischio.
Le raccomandazioni dell’American Heart Association sostengono che il nesso causale tra livelli elevati di omocisteina e sviluppo di arteriosclerosi non è ancora stato stabilito.

Riquehir – Alsace.

QUALE EFFETTO DEI FOLATI NELLA RIDUZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE?

Una prima metanalisi di 12 studi prospettici, su oltre 9.000 pazienti con valori basali di omocisteina di 12 μmol/L in media, aveva conlcuso che, riducendo i lievlli ematici di omocisteina del 25% (di circa 3 μmol/L), il rischio di ischemia cardiaca si abbassava dell’11% (OR = 0.89; IC 95% 0.83-0.96) e quello di ictus del 19% (OR = 0.81; IC 95% 0.69-0.95).

Una successiva metanalisi di 8 studi randomizzati su un totale di 16.841 pazienti aveva dimostrato che la supplementazione con acido folico (da 0.8 mg a 15 mg/die; dose media 5 mg/die), produceva un calo dei livelli di omocisteina del 23% riducendo il rischio di ictus del 18%. Le analisi per sottogruppo mostravano una risposta maggiore qualora la terapia si prolungava oltre i 36 mesi, nei pazienti senza precedenti citus, e qualora si ottenevano riduzioni dei livelli di omocisteina di almeno il 20% (tale riduzione si è raggiunta nel 56% dei trattati con acido folico). Le conclusioni sembravano quindi ottimistiche, soprattutto in termini di prevenzione primaria.

Valori raccomandati di folati e vitamina B e fonti naturali ricche di elementi.

ACIDO FOLICO 400 mcq

  • Verdura a foglia verde (come spinaci e rape verdi)
  • Frutta (agrumi, succhi di frutta)
  • Fagioli e piselli

VITAMINA B6: 1.3 mq fino al 50 anni; successivamente 1.7 mq per gli uomini e 1.5 mg per le donne.

  • Patate, spinaci e ceci,
  • pomodori,
  • carne e pesce.

VIATMINA B12 2.4 mcq

  • Fegato di manzo e vongole sono le fonti maggiori,
  • Pesce,
  • Carne (soprattutto di pollo, uova e latte).

LE NUOVE EVIDENZE… E LE RECENTI SMENTITE

Recentemente sono state pubblicate due importanti revisioni sistematiche, entrambe di 8 studi, che differiscono più consistentemente il ruolo dei supplementi di omocisteina circolante, la morbi-mortalità Cardio-vascolare (CV).
Le revisioni hanno valutato l’efficacia degli interventi per ridurre l’omocisteina nel prevenire gli eventi cardiovascolari.

La prima revisione, su 24.210 pazienti con o senza precedenti patologie cardiovascolari, aveva incluso prevalentemente studi che confrontavano la supplementazione di acido folico rispetto a palcebo. Solo uno studio prevedeva invece, oltre all’acido folico, l’aggiunta anche di vitamina B12 e B6; uno studio confrontava invece alte dosi di trattamento (2.5 mg di acido folico + 0.4 mg di viatmina B12 + 25 mg di vitamina B6) con dosi inferiori (0.02 + 0.06 + 0.2).

La seconda revisone, su 37.485 pazienti con precedenti patologia cardiaca, ictus o patologia renale avanzata, includeva, rispetto alla prima, altri due studi in cui veniva utilizzata l’associazione di acido folico + vitamina B6 e B12. Uno di questi, lo studio SEARCH, su oltre 12.000 pazienti con pregresso infarto, ha confrontato per una durata di 6.7 anni la supplementazione di acido folico + vitamina B12 rispetto a placebo.

I risultati di entrambe le revisioni non hanno mostrato alcun beneficio della riduzione dell’omocisteina con acido folico e/o viatmina B, nel prevenire il rischio di ictus (fatale e non fatale), di infarto del miocardio (fatale e non), di altri eventi coronarici maggiori e di interventi di rivascolarizzazione e/o qualsiasi evento vascolare maggiore.
Nessun vantaggio nemmeno per quanto riguarda la mortalità maggiore, i ricoveri per scompenso cardiaco o angina pectoris. Le analisi per sottogruppo che tenevano conto dell’entità della riduzione dell’omocisteina, del sesso, dell’età o della durata del trattamento, non hanno dimostrato alcun beneficio della supplementazione dei folati.

Nonostante una riduzione media del 25% dei livelli di omocisteina mantenuta per i 5 anni di durata del follow up, non è stato riportato alcun effetto significativo sugli outcome. Tuttavia, le revisioni hanno dati rassicuranti per quanto concerne la sicurezzza dell’intervento. Un successivo studio (VITATOPS) non incluso in nessuna delle 2 revisioni, su oltre 8.000 pazienti con precedente ictus o TIA e trattati con acido folico + vitamina B6 e B12 o placebo, ha confermato, dopo un trattamento medio di 3 anni, l’assenza di benefici nella riduzione di ictus, infarto o morte vascolare.

QUELLO CHE IL PAZIENTE DEVE SAPERE

  • La supplementazione vitaminica di folati e vitamine B6 e B12 pur riducendo i livelli di omocisteina, non ha dato i risultati sperati in termini di prevenzione cardiovascolare.
  • Per ridurre i livelli ematici di omocisteina, è sufficiente una dieta ricca ed equilibrata per apportare un adeguato quantitativo di tali vitamine (vedere sopra).
  • Inoltre, una dieta bilanciata ricca di frutta e verdura, utile per l’apporto di fibre, sali minerali ed antiossidanti, è utile nella prevenzione di altre malattie.

Dialogo sui Farmaci
n. 6/2010

VERDON.

Il dosaggio dell’omocisteina viene utilizzato per valuatre il rischio cardiovascolare in associazione ad altri paarmetri quali il profilo lipidico o nel caso in cui siano presenti altri fattori di rischio quali la familiarità per cardiopatie.

Nonostante ciò, l’utilità del dosaggio dell’omocisteina nel determinare il rischio cardiovascolare rimane tuttora controversa poichè il ruolo di questo amminoacido nella progressione delle malattie cardiovascolari non è stato ancora definito chiaramente.

L’esame dell’omocisteina non può essere impiegato ai fini dello screening come avviene invece, per altri esami quali il profilo lipidico.
Si può prescrivere l’esame dell’omocisteina anche per valutare un eventuale deficit id vitamina B12 e folati: questo spesso accade in pazienti malnutriti, negli anziani in cui si può osservare un ridotto assorbimento intestinale, negli alcolisti e in soggetti che fanno uso di droghe.

Il dosaggio dell’omocisteina può essere richiesto anche nel caso di sospetta omocistinuria.

Recenti studi suggeriscono che elevati valori di omocisteinemia siano associati ad un aumento del rischio per malattie cardiovascolari.
Attualmente non è stata ancora definita una precisa correlazione tra l’omocisteinemia e il rischio cardiovascolare e, pertanto anche l’interpretazione del risultato ai fini della determinazione del rischio non è ancora standaridizzata. In molti casi il livello di omocisteina plasmatica può diminuire assumendo vitamine B6, B12 e supplementi può essere indicato.

Valori molto al di sopra del limite di riferimento possono essere osservati in bambini affetti da omocistinuria; in questo caso ulteriori accertamenti sono necessari per identificare la causa di tale incremento.

LYON.

NORME GENERALI DI PREVENZIONE DLE RISCHIO TROMBOTICO

Evitare i fattori di rischio generico:

  • obesità e diete incongrue
  • fumo
  • trattamneto estroprogestinico
  • mantenimento prolungato della stazione eretta
  • sedentarietà

Situazioni particolari che accentuano la possibilità di eventi trombotici:

  • traumi
  • gravidanza
  • prolungata immobilizzazione al letto
  • manovre chirurgiche
  • insufficienza cardiaca congestizia
  • policitemia.

Nel caso si verificassero queste ultime situazioni, sarà utile iniziare adeguate misure di profilassi.

Lascia un commento

Archiviato in OMOCISTEINA.

DISPEPSIA DA COLECISTECTOMIA?


M. una casalinga 44enne lamenta dispepsia ricorrente e consulta il proprio medico di medicina generale (MMG) per il ripresentarsi della sintomatologia in forma particolarmente fastidiosa. Lamenta, in particolare, discomfort epigastrico con sensazione di tensione-gonfiore post-prandiale, intolleranza ai cibi grassi e/o fritti, bocca amara associata a sensazione di nausea al risveglio mattutino. Riferisce, inoltre una ricorrente dolenzia all’iponcondrio destro. La sintomatologia si accentua dopo i pasti, non si modifica con i movimenti intestinali e solo raramente si presenta durante la notte.

M. è coniugata con 2 figli; familiarità per neoplasia gastrica (padre). Non ha mai fumato, consuma alcolici con moderazione (non oltre 1 bicchiere di vino ai pasti, occasionalmente un limoncello), ha eliminato il caffè. L’appetito è conservato, anche se tendenzialmente stitico (mediamente 3-4 evacuazione/settimanale). Il peso corporeo è stazionario. Circa 18 mesi prima, dopo una colica biliare tipica, era stata evidenziata la presenza di calcolosi multipla della colecisti e quindi eseguita colecestectomia videolaparascopica.

Già prima dell’intervento M. lamentava sintomatologia dispeptica simile a quella attuale (anche se con minore frequenza e di minore intensità), che venne allora attribuita alla presenza dei calcoli.

In considerazione della “cronicità” della sintomatologia, il Curante opta per un ciclo di terapia con procinetici oltre ad alcuni consigli di tipo dietetico-comportamentale. Dopo un paio di settimane, però la paziente si ripresenta in ambulatorio riferendo solo marginale beneficio della terapia.

Che fare?

  • Tranquillizzare la paziente e insistere con i consigli dietetici
  • Inviare la paziente a consulenza gastroenetrologica
  • Richiedere colonscopia
  • Richiedere ecografia dell’addome superiore
  • Richiedere esofagogastroduodenoscopia
  • Richiedere Rx-prime vie digestive
  • Richiedere Tc addome.
La sintomatologia riferita della paziente sembra inquadrabile nella cosiddetta dispepsia funzionale motility-like, ma la sua persistenza e – soprattutto la familiarità di primo grado per neoplasia gastrica indicano l’opportunità di ricorrere preliminarmente all’indagine endoscopica. Viene pertanto eseguita EGDS: quadro endoscopico nei limiti della norma.
Eseguito CP-test: positivo.
Che fare?
  • Consigliare di associare IPP al procinetico
  • Eradicare l’Hp
  • Consigliare assunzione di antiacidi al bisogno
  • Prescrivere ciclo di terapia con un citoprotettore della mucosa gastrica
  • Consigliare ciclo di probiotici
  • Nessuno dei precedenti
L’eradicazione dell’Helicobacter pylori nella dispepsia non-ulcerosa non si è dimostrata particolarmente efficace nel miglioramento della sintomatologia; le revisioni sistematiche della letteratura indicano al più un beneficio solo marginale. Nel caso in esame è però presente familiarità di primo grado per neoplasia gastrica: in questi casi è raccomandata l’eradicazione dell’infezione.
Gli studi epidemiologici indicano, infatti una forte associazione tra l’Hp e il cancro gastrico non cardiasico (distale alla giunzione gastroesofagea) e il batterio è classificato come oncogeno umano di tipo I.
Il Curante prescrive pertanto ciclo di trattamento standard (IPP + antibiotici). Dopo il trattamento anti-Hp il curante ritiene correttamente di verificare l’esito della terapia.
Quali i test per il controllo dell’eradicazione dell’Hp?
  • Sierologia per Hp (anticorpi anti-Hp)
  • EGDS + CP-test
  • EGDS + biopsie per istologia
  • Ricerca dell’antigene fecale anti-Hp (HpSA)
  • Urea-Breath Test
  • H2 Breath test al Lattosio
  • Tutti i precedenti.
Per la verifica  dell’avvenuta eradicazione dopo terapia non è necessario ricorrere ai test invasivi ripetendo l’esame endoscopico. Vanno invece impiegati i test non-invasivi:
tra questi, la ricerca dell’antigene fecale (HpSA) e l’Urea-Breath Test sono quelli con maggiore accuratezza diagnostica.
La ricerca degli anticorpi sierici anti-Hp, invece non distingue tra infezione in atto e pregressa infezione e non è pertanto utilizzabile per la valutazione dell’efficacia della terapia. E’ raccomnadata l’esecuzione dei test di verifica dell’avvenuta eradicazione dopo almeno 4 settimane dal termine del ciclo di terapia, per evitare possibili risultati falsamente negativi.

SCHILTACH - FORESTA NERA.

M. esegue quindi l’Urea-Breath Test che risulta negativa e conferma l’avvenuta eradicazione dell’infezione da Hp, ma dopo alcune settimane si ripresenta dal Curante per la persistenza della sintomatologia dispeptica e per l’eccentuarsi del dolore all’ipocondrio destro. Si tratta di un dolore di tipo continuo, di intensità moderata, tale comunque da non interferire con le normali attività domestiche; non ha particolari irradiazioni e persiste normalmente per molte ore.
Che fare?
  • Ripetere EGDS
  • Richiedere ecografia addominale
  • Richiedere esami ematochimici
  • Richiedere TC addome superiore
  • Richiedere pH-manometria esofagea/24 ore
  • Tranquillizzare la paziente e prescrivere ciclo di antispastici
  • Richiedere RX-prime vie digestive
In una paziente con storia di recente colecistectomia e dolore ricorrente all’ipocondrio destro va certamente presa in considerazione l’ipotesi di una calcolosi residua nelle vie biliari. L’indagine di prima istanza è l’ecografia addominale: va però sottolineato che la sua sensibilità per l’identificazione della calcolosi del coledoco, ancorchè fortemente operatore-dipendente, è piuttosto limitata, particolarmente quando le vie biliari non sono significativamente dilatate. Se però non si osserva dilatazione delle vie biliari e al contempo gli esami ematochimici (in particolare gli indici di colestasi) sono normali, la presenza di coledocolitiasi è piuttosto improbabile.
Il Curante richiede pertanto:
Ecografia addome superiore: Fegato di volume modicamente aumentato, regolare per dimensioni e morfologia. Colecisti assente. Vie Biliari intra- ed extra-epatiche non dilatate (coledoco del diametro massimo di 7 mm) e senza immagini iperecogene al loro interno. Nulla a carico di pancreas, milza e reni.
Esami ematochimici: Emocromo, AST, ALT. GGT, FA, Bilirubina, Amilasi: nella norma.
La nostra paziente M. ha quindi una bassissima probabilità di avere una litiasi residua delle vie biliari e non sono necessarie ulteriori indagini in questa direzione. Se invece ci fossimo trovati di fronte a dilatatzione della via biliare principali (>10 mm di calibro) e/o alterazione degli indici colestatici, l’approfondimento diagnostico sarebbe stato certamente opportuno.
Nel sospetto forte di litiasi delle vie bilaiir, quali indagini proporre?
  • Ecografia con mezzo di contrasto
  • TC dell’addome superiore
  • Ecoendoscopia
  • Risonanza magnetica+Colangio RM
  • ERCP
  • Colescintigrafia con HIDA
  • tutti i precedenti.
Entrambe le metodiche hanno elevata accuratezza per la diagnosi di coledocolitiasi: la scelta tra le due dipende della loro disponibilità è dall’esperienza locale. L’ERCP (che oltre alla fase diagnostica consente anche la rimozione dei calcoli) va generalmente riservata ai pazienti con già documentata presenza di calcoli o con elevata probabilità di coledocolitiasi.
Tornando alla nostra M: lamenta sintomatolgia dispeptica ricorrente, già presente prima della colecistectomia, ma peggiorata progressivamente dopo l’intrevento; l’EGDS non ha evidenziato lesioni significative a carico del primo tratto digestivo; abbiamo ragionevolemnte escluso la presenza di litiasi delle vie biliari.
Esiste una relazione tra malattia litiasica biliare e sindrome dispeptica?
  • No, l’unico sintomo caratteristico della malattia litiasica è la colica bilaire
  • No, se si eccettua una possibile gastrite da reflusso bilaire duodeno-gastrico
  • Si, molti sintomi dispeptici sono frequentemente associati alla malattia litiasica biliare
  • Si, ma con la rimozione della colecisiti la dispepsia si risolve o comunque migliora
  • Si, ma solo se sono presenti calcoli in colecisti e/o nelle vie biliari
  • Si, ma solo nei pazienti portatori di ernia iatale
  • Si, ma solo nei pazienti colecitectomizzati.
In studi di confronto tra pazienti colelitiasici e pazienti con dispepsia funzionale (condizione estremamente diffusa nella popolazione generale) è stata evidenziata una sostanziale sovrapposizione di numerosi sintomi dispeptici nei due gruppi, tale da non consentirne una differenziazione sulla base del profilo sintomatologico. Studi di tipo caso-controllo indicano che la frequenza di dispepsia nei colelitiasici è però almeno doppia di quella osservata nei soggetti senza calcoli. Nello studio epidemiologico italiano M.I.COL. sono stati individuati alcuni sintomi dispeptici significativamente associati alla malattia litiasica biliari: dolore all’ipocondrio destro e/o all’epigastrio, discomfort all’ipocondrio destro e intolleranza ai cibi garssi e/o fritti. Ma anche altri sintomi dispeptici (gonfiore post-prandiale, bocca amara al mattino, discomfort epigastrico, nausea e vomito) erano più frequentemente lamentati dai pazienti litiasici.
Tutti i sintomi mostravano un aumento progressivo di frequenza dal gruppo con diagnosi recente di colelitiasi (avvenuta proprio in occasione dello studio epidemiologico), a quelli con calcolosi colecistica già nota, a quelli precedentemente colecistectomizzati.
Quindi, la nostra paziente M. lamenta una sindrome dispeptico-dolorosa già presente prima dell’intervento, ma aggravatasi dopo la colecistectomia, una condizione che impropriamente si tende a definire come sindrome post-colecistectomia. In realtà, l’intervento chirurgico risolve la sintomatologia biliare tipica, mentre la sintomatologia dispeptica eventualmente presente tende a persistere nella maggioranza dei pazienti.
In caso di colelitiasi associata a dispepsia, quando considerare l’intervento chirurgico?
  • Solo in caso di concomitanti coliche e/o complicanze della calcolosi
  • In caso di coliche e/o complicanze della calcolosi e solo dopo avere chiarito con il pazeinte il probabile outcome sintomatologico
  • In tutti i casi e il più precocemente possibile
  • Solo in caso di dispepsia reflux-like
  • Nessuno dei precedenti.
Nella maggioranza dei pazienti sottoposti a colecistectomia elettiva si osservano esiti positivi, tuttavia una proporzione consistente di paziente lamenta dopo l’intervento la persistenza di sintomi biliare (6-28% dei casi) o di sintomi dispeptici (27-60%). In uno studio di follow-up a 6 settiamne dopo la colecistectomia, la presenza di sintomi biliari post-colecistecomia era significativamente associata alla presenza di dispepsia pre-operatoria e di alcuni sintomi (bocca amara, flatulenza). La dispepsia persisteva nel 57% dei pazienti dispeptici prima dell’intervento, mentre nel 39% dei pazienti con soli sintomi biliari pre-operatori comparivano sintomi dispeptici e nel 17% dei pazienti con solo sintomi dispeptici pre-oèeratori comaprivano poi sinotmi biliari.
Pertanto, per migliorare l’outcome e la soddisfazione del paziente per l’esito della colecistectomia, particolare attenzione deve essere posta al razionale dell’inetrvento, in particolare chiarendo le aspettative del paziente relativamente al miglioramento dei sintomi: in particolare, va sottolineato che, anche se complessivamente la sintomatologia pre-operatoria tende a ridursi dopo l’intervento, i sintomi dispeptici hanno elevata probabilità di persistere.
Prof Paolo Pazzi
Direttore UO Gastrooenterologia ed Endoscopia Digetsiva
Ospedale “M. Bufalini” – Cesena (FC).

Lascia un commento

Archiviato in VIE BILIARI.

Gli inibitori dell’aromatasi nel trattamento endocrinologico del carcinoma mammario.


CLICCARE IL LINK SOTTO.

INIBITORI DELL\’AROMATASI.

ALSACE.

Anastrozolo (ARIMIDEX) e letrozolo (FEMARA), farmaci non steroidei inibitori dell’aromatasi di III generazione, ampiamente utilizzati in alternativa al tamoxifene nel trattamento di prima linea del tumore avanzato della mammella, positivo ai recettori per gli ormoni, nelle donne in menopausa.

Questi farmaci presentano alcuni vantaggi sul piano della tollerabilità rispetto al tamoxifene che comprendono:

  • riduzione del rischio di insorgenza di eventi tromboembolici,
  • e di anormalità uterine.

Tuttavia non ci sono dati sufficienti per valutare il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari, in particolare a carico delle coronarie.

L’aumento del rischio cardiovascolare dopo la menopausa, spontanea o farmacologicamente indotta, è legata in parte alla diminuizione della produzione endogena di estrogeni che esercitano un effetto cardioprotettivo, principalmente per la loro azione sul metabolismo del colesterolo e dei lipidi.
Nelle pazienti in menopausa affette da tumore il rischio di insorgenza di eventi cardiovascolari aumenta perchè le cellule tumorali sono in grado di attivare il sistema trombotico sia direttamente, attraverso la generazione di trombina, sia indirettamente attraverso la stimolzaione di cellule mononucleari che sintetizzano ed esprimono vari fattori procoagulanti. Uno studio riporta che in pazienti con tumore della mammella, in trattamento chemioterapico, l’incidenza di trombosi è compresa tra l’1-3% (stadio I-II) e il 17.6% (stadio IV), con il rischio maggiore nelle donne in menopausa.

Gli studi esaminati in questa review indicano che anastrozolo, letrozolo ed exemestano riducono significativamente il rischio di insorgenza di eventi tromboembolici rispetto a tamoxifene.
Anastrozolo mostra inoltre una incidenza di infarto e decesso simile a quella di tamoxifene, mentre il rischio di insoregnza di eventi cerebrovascolari è inferiore.
Letrozolo, utilizzato come trattamento adiuvante primario, può essere associato ad un significativo aumento di eventi  cerebrovascolari e ad un aumento numerico di decessi per eventi cerebrovascolari e cardiaci rispetto a tamoxifene.
Infine, per quanto riguarda examestano, non è stata evidenziata una differenza di incidenza significative di infarto del mocardio e decesso per eventi cardici in pazienti che continuano la terapia con tamoxifene rispetto a quelli che la sostituiscono con examestano.

Gli autori concludono che le differenze tra anastrozolo, letrozolo ed exemestano (struttura molecolare, selettività per l’enzima aromatasi, capacità di ridurre i livelli plasmatici di estrogeni e il loro impatto sulla composizione lipidica) possono spiegare le potenziali differenze nel profilo di sicurezza cardiovascolare di questi inibitori della aromatasi. Queste differenze devono essere considerate nella scelta del trattamento più adeguato per il tumore della mammella positivo ai recettori per gli ormoni delle donne in menopausa.

Farmacovigilanza Toscana.
Daniela Coli, Arianna Testi e Marco Tuccori.

Lascia un commento

Archiviato in MAMMELLA.

COLICHE CHE RITORNANO.


Teresa ha 51 anni, due anni fa è stata operata di colecistectomia in videolaparoscopia per litiasi sintomatica della colecisti. Si presenta al proprio medico Curante perchè alcune sere prima, dopo il pasto serale, ha accusato un episodio di dolore all’ipocondrio dx, del tutto simile a quelli che aveva accusato prima dell’intervento chirurgico. Dopo la colecistectomia aveva iniziato a lamentare dispepsia, trattata con cicli di procinecitici, ma mai dolore. All’anamnesi, oltre alla malattia litiasica biliare, non vi è nulla di significativo. L’appetito è conservato, l’alvo è stitico (ma non è modificato nel corso degli ultimi mesi), il peso corporeo stazionario.

All’esame obiettivo l’addome è trattabile, la persistalsi intestinale è ben apprezzabile, le sclere e le mucose hanno colorito normale. Anche l’obiettività cardiopolmonare è sostanzialmente negativa.

L’ipotesi diagnostica che in questa fase preliminare appare più probabile è:

  • Ulcera peptica gastrica/duodenale in fase attiva
  • Calcolosi residua/recidiva della via biliare
  • Sindrome dell’intestino irritabile
  • Pancreatite acuta
  • Malattia da reflusso gastroesofageo.
T. ha lamentato un episodio doloroso, del tutto simile a quelli di cui aveva sofferto prima dell’intervento di colecistectomia: in prima istanza va pertanto presa in considerazione la possibilità di una litiasi a carico della via biliare principali, che rappresenta la prima causa di sindrome post-colecistectomia. Convenzionalmente, se i calcoli compaiono entro 2 anni dall’intervento vengono definiti “ritenuti” (cioè probabilmente già presenti all’atto della colecistectomia), viceversa si definiscono “ricorrenti” (formatisi, cioè dopo l’intervento).
Come procedere?
  • Richiedere EGDS
  • Limitarsi al follow-up clinico
  • Richiedere ecografia dell’addome superiore
  • Richiedere TC dell’addome
  • Richiedere esami ematochimici. 
Nel sospetto di litiasi delle vie biliari il primo accertamento strumentale da eseguire è certamente l’ecografia addominale, cui associare alcuni “test epatici”, anche per escludere possibili complicanze quali la pancraetite: nel caso, infatti sia l’ecografia che le indagini bioumorali risultino negative, la presenza di coledocolitiasi appare piuttosto improbabile.
ESITO DEGLI ESAMI ESEGUITI:
Ecografia dell’addome superiore: fegato regolare per dimensioni, morfologia e struttura; colecisti assente (pregressa colecistectomia); vie biliari non dilatate, via biliare principale di 6 mm di diametro a contenuto anecogeno; pancraes, milza e reni con aspetto regolare.
Esami ematochimici: emocromo, transmainasi, GGT, FA, bilirubina, Amilasi, Lipasi, LDH, Ves, Glicemia, NA e K: tutti nei limiti della norma.
In un paziente colecistectomizzato, il diametro della via biliare viene usualmente considerato “normale” fino a 10 mm: ma la sensibilità e la specificità dell’ecografia nel rilevare la presenza di calcoli all’interno del coledoco non è particolarmente elevata (accuratezza complessiva circa 76%). Se però sono al contempo normali anche i test epatici, allora la probabilità di trovarci di fronte ad una coledocolitiasi si riduce ulteriormente.
A questo punto, la nostra paziente T. non ha più accusato epsidoi dolorosi, lamenta solamente la persistenza della sintomatologia dispeptica comparsa già a poca distanza dell’intervento chirurgico.
Che fare?
  • Limitarsi al follow-up clinico
  • Richiedere EGDS
  • Richiedere Tc dell’addome
  • Iniziare trattamento con procinetici + inibitori della pompa protonica
  • Richiedere pancolonscopia.
Tra le più comuni cause di sindrome post-colecistectomia (vedere sotto) vi è la gastrite da reflusso biliare, poichè T. lamenta dispepsia persistente dall’epoca dell’intervento, appare opportuno escludere patologia gastroduodenale significativa.
PRINCIPALI CAUSE BILIARI DELLA SINDROME POST-COLECISTECTOMIA:
  • Stenosi biliare
  • Perdite di bile
  • Calcolosi reisdua/recidiva
  • Biloma o ascesso cronico
  • Lungo dotto cistico residuo
  • Stenosi o discinesia dello sfintere di Oddi
  • Diarrea da sali biliari
  • Gastrite da reflusso biliare.

LUCERNA - SVIZZERA.

Esofagogastroduodenoscopia: esofago regolare, cardias in sede, stomaco contenente abbondante quantità di bile, mucosa diffusamente iperemica ed edematosa, bulbo e duodeno con aspetto regolare, negativa la ricerca dell’H. pylori con CP-test.
Teresa ha quindi una gastrite da reflusso biliare, che è la probabile causa della sua dispepsia, ma l’EGDS non mostra alterazioni che possano ragionevolmente giustificare la sintomatologia dolorosa. proprio alcuni giorni dopo l’esecuzione dell’esame endoscopico, la paziente accusa un nuovo episodio simile a quello che l’aveva condotta all’attenzione del Curante: un dolore all’ipocondrio destro, di tipo continuo, insorto anche questa volta dopo cena, protrattosi per circa tre quarti d’ora e risoltosi dopo assunzione di due compresse di antispastico. L’obiettività non si è modificata.
Come procedere?
  • Ripeter ecografia dell’addome superiore
  • Tranquillizzare la paziente, raccomandando dieta leggera e consigliando antispastici in caso di nuovi episodi dolorosi
  • Eseguire TC addome
  • Inviare la paziente per ERCP
  • Richiedere Risonanza Magnetica + Colangio-RM
  • Richiedere Ecoendoscopia
La nostra paziente ha una sintomatologia molto suggestiva di litiasi della via bilaire, ma all’ecografia tradizionale e alle indagini bioumorali non ha alcun elemento probante e , almeno sul piano teorico, non sarebbero richieste ulteriori indagini (vedere sotto).
Inviare all’ERCP (colangio-pancreatografia retrograda perendoscopica) una paziente di questo tipo è piuttosto azzardato, poichè la probabilità a priori di rilevare (e quindi potere rimuovere) con questa tecnica invasiva un calcolo è piuttosto bassa.
Può essere opportuno ricorrere ad una indagine di secondo livello, che abbia maggiore sensibilità e  specificità rispetto all’ecografia tradizionale (transaddominale) per la diagnosi di coledocolitiasi e sia al contempo meno invasiva dell’ERCP. Sia la Colangio-RM che l’ecoendoscopia hanno una elevata accuratezza diagnostica e possono utilmente selezionare i pazienti da inviare successivamente all’ERCP. Il ricorso all’una o all’altra metodica dipende soprattutto dalla disponibilità e dall’esperienza nei singoli centri.
Algoritmo diagnostico proposto per la diagnosi di sindrome post-colecistectomia tardiva.
VPB<10 mm (Ecografia) e test epatici normali → non ulteriori imaging né azioni specifiche.
Calcolo nella VBP all’ecografia → ERCP
VBP> 10 mm (ecografia) e alterazioni test epatici → Colangio-RM o Ecoendoscopia → se quest’ultima è negativa → Non ulteriore imaging né azioni specifiche → invece se, al Colangio-RM o la Ecoendoscopia è positiva → si procede all’ERCP.
T. esegue RM dell’addome dell’esito delle indagini eseguite e della sintomatologia dolorosa lamentata dalla paziente, qual è al causa più verosimile degli episodi ricorrenti lamentati da Teresa?
  • Pancreatite cronica
  • Dispepsia funzionale
  • Microlitiasi della via biliare
  • malattia da RGE
  • Sindrome dell’intestino irritabile
  • Gastrite da reflusso biliare.
La microlitiasi biliare è stata ampiamente individuata come possibile causa di pancreatite acuta idiopatica in pazienti con colecisti in situ: la presenza di cristalli, sludge biliare o microlitiasi (calcoli di dimensioni inferiori a 2 mm) all’interno della via biliare rappresenta  probabilmente la più frequente causa di pancreatite acuta idiopatica nei pazienti con colecisti ancora in situ, ma anche nei pazienti già colecistectomizzati è stata documentata la presenza di microlitiasi biliare quale probabile causa di persistenza di sintomatologia dolorosa post-colecistectomia.
Se questa è la diagnosi più probabile, quale approccio terapeutico?
  • ERCP con eventuale papillosfinterotomia
  • Follow-up clinico e dieta adeguata (povera di grassi)
  • Terapia medica con sali biliari
  • Terapia medica con procinetici
  • Re-intervento chirurgico
L’ERCP in caso di microlitiasi “occulta” potrebbe da un lato risolvere la sintomatologia, ma esporebbe indubbiamente il paziente a rischi non trascurabili, legati alla procedura e alle conseguenze di una eventuale papillosfinterotomia (colangite ascendenti). D’altro canto, il semplice follow-up clinico e l’adozione di provvedimenti di tipo dietetico non garantiscono dalla recidiva di episodi dolorosi.
Il trattamento con sali biliari si è dimostrato efficace nella prevenzione della pancreatite ricorrente in paziente con microlitiasi occulta  o cristalli biliari, sia in pazienti con colecisti in situ che in pazienti precedentemente sottoposti ad intervento di colecistectomia. L’intervento di colecistectomia non risolve il difetto biochimico biliare (secrezione di bile sovrassatura in colesterolo) ma si limita a correggere definitivamente il difetto colecistico (ipomotilità, ipersecrezione di fattori pro-nucleati, ecc.).
La somministrazione di sali biliari corregge invece le alterazioni biochimiche biliari e ostacola la formazione di cristalli di colesterolo. Un tentativo terapeutico con sali biliari nei casi nei quali non è evidente alcuna lesione organica né è dimostrata la presenza di ovvia calcolosi appare pertanto opportuno, prima di prendere in considerazione interventi di tipo invasivo.
A Teresa viene quindi prescritta terapia con sali biliari per un periodo prolungato (almeno 3 mesi).
Prof Paolo Pazzi
Direttore UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ospedale “M. Bufalini” – Cesena (FC).

1 Commento

Archiviato in VIE BILIARI.

COLESTASI E DIARREA.


Matteo ha 35 anni, non ha mai avuto particolari problemi di salute sino a 4-5 settimane, fa, quando inizia ad accusare diarrea. Inizialmente 4-5 scariche/die di feci liquide e con presenza di discreta quantità di muco, successivamente fino a 10 scariche (spesso anche notturne) con presenza ddi sangue frammisto al muco.
Attualmente lamenta anche una sensazione di peso in sede rettale, come “di avere la necessità di evacuare ma di non riuscirvi”. Di prorpia iniziativa ha assunto “fermenti lattici” per una decina di giorni, am senza risultati apprezzabili. In più occasione, pensando ad una possibile patologia infettiva, ha misurato la temperatura corporea, ma non ha mai rilevato iperpiressia. Preoccupato dalla persistenza e dalla progressiva accentuazione della sintomatologia, interpella il proprio Curante.

M. è titolare di una piccola impresa edile, ha una alimentazione regolare, assume vino solo ai pasti (non oltre 200-300 cc/die), svolge regolarmente attività fisica moderata (tennis un paio di volte a settimana), non assume abitualmente farmaci nemmeno di tipo “non convenzionale”. All’anamnesi familiare non vi sono elementi significativi, così come sono assenti elementi patologici remoti di rilievo. Non vi è storia di recenti viaggi all’estero.

All’esame obiettivo l’addome è ben trattabile, ma si evoca dolore alla palpazione profonda in fossa iliaca sx; non si rilevano segni di anemizzazione; nella norma la pressione arteriosa (PA) e la frequenza cardiaca (Fc). L’esplorazione rettale risulta piuttosto dolorosa e si reperta materiale fecale frammisto a sangue rosso vivo.

Che fare?

  • Eseguire la ricerca del sangue occulto nelle feci
  • Richiedere Rx-clisma opaco a doppio contrasto
  • Richiedere Rx-tubo digerente
  • Richiedere colonscopia
  • Richiedere rettoscopia
  • Richiedere esami di laboratorio
  • Tranquillizzare il paziente e prescrivere ciclo di probiotici e “antibiotici intestinali”.
Una diarrea che dura già da diverse settimane, associata a presenza di sangue nelle feci e tenesmo è meritevole di approfondimento diagnostico. Un ciclo di trattamento con antibiotici non assorbibili e probiotici può essere certamente proposto, ma è comunque preferibile un tentativo di definizione diagnostica.
La colonscopia è l’indagine di elezione, la possibilità di eseguire biopsia multiple per la definizione istopatologia.
Inoltre, nella colite ulcerosa associata alla CSP la mucosa rettale è non infrequentemente risparmiata, rendendo così ancora più necessaria l’esecuzione di pancolonscopia. La ricerca del sangue occulto è invece del tutto superflua, in quanto la presenza di sangue nelle feci è stata già ampiamente dimostrata.
M. esegue quindi la Pancolonscopia e gli esami di laboratorio.
Emocormo, Creatinina, Na, K, Transaminasi, Bilirubina, GGT, FA, INR e aPTT nella norma.
VES 62 (vn <20), Sideremia 22 (vn 55-170), PCR 41 (vn <5), Protidogramma (incremento di α1 e α2 globuline.
Coprocoltura (Negativa) e Parassitologico delle feci (Neagtivo).
in base al quadro clinico, endoscopico e laboratoristico quale appare la diagnosi più probabile?
  • Colite microscopica
  • Colite ischemica
  • Morbo di Crohn del Colon
  • Rettocolite ulcerosa
  • Sindrome dell’intestino irritabile
  • Colite infettiva.
L’endoscopia descrive infatti una mucosa rettale e colica con aspetto diffusamente granuloso e facilmente sanguinante, con presenza di essudato e di ulcerazioni di varie dimensioni; nella norma, invece l’aspetto endoscopico dell’ultima ansa ileale. Vengono eseguite biopsie seriate che confermano la diagnosi di rettocolite ulcerosa in fase di attività moderata.
Anche l’alterazione degli indici di flogosi support ala diagnosi di malattia infiammatoria intestinale. Nonostante le persistenti perdite ematiche, in questo caso l’esame emocromocitometrico non è significativamente alterato.
A M. viene prescritta una terapia a base di mesalazina e corticosteroidi: la sintomatologia si attenua progressivamente, sino a risolversi quasi completamente dopo alcune settimane. Il paziente viene successivamente posto a distanza di 8 mesi alla diagnosi di RETTOCOLITE ULCEROSA in occasione di accertamenti eseguiti per il normale follow-up della malattia si osservano alcune alterazioni a carico degli enzimi epatici:
Emocormo, Creatinina, Na, K e glicemia nella norma.
AST 58 (vn <40), ALT 62 (vn <40), GGT 295 (<50), FA 415 (vn <145).
Bilirubina, Amilasi e Lipasi nella norma.
VES 38 (vn <20) e PCR 12 (vn <5).

In un paziente con con malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD), la ocmparsa di un danno epatico di tipo prevalentemente colestatico, f aporre in prima istanza il sospetto di:

  • Epatite virale
  • Ittero ostruttivo
  • Colangite sclerosante primitiva
  • Steatopatie non-alcolica
  • Epatite da farmaci
  • Tutte le precedenti.

Numerose possono essere le manifestazioni epatobiliiari e pancreatiche associate alle IBD: tra queste quella più frequente è la Colangite Sclerosante Primitiva (CSP). Si tratta di una epatopatia cronica colestatica a patogenesi autoimmunitaria, caratterizzata da flogosi, obliterazione e fibrosi dei dotti biliari intra- ed axtra-epatici, che comporta colestasi, fibrosi epatica con potenziale evoluzione cirrotica ed aumentato rischio di colangiocarcinoma.
Tra i pazienti con colite ulcerosa, una percentuale compresa tra 2.4 e 7.5% è contemporaneamente affetto da CSP e tra i pazienti con CSP il 60-80%  è contemporaneamente portatore di IBD (colite ulcerosa nella maggioranza di casi). Più spesso la diagnosi di IBD precede  quella di CSP, anche di anni. La colite associata alla CSP è più frequentemente una pancolite ed è associata a maggior rischio di insorgenza di cancro del colon rispetto a quanto si osserva nei pazienti affetti da sola colite ulcerosa: tale osservazione implica pertanto una strategia di folllow-up endoscopico più serrato.

Mercato a Offenburg - Germania - Foresta Nera.

Come procedere in prima istanza per confermare il sospetto clinico di CSP?

  • Eseguire ricerca degli anticorpi anti-mitocondrio (AMA)
  • Richiedere ecografia dell’addome superiore
  • Richiedere ERCP
  • Richiedere TC addome
  • Inviare a specialista per esecuzione biopsia epatica
  • Tutti i precedenti.
E’ opportuna la ricerca degli AMA per escludere la presenza di cirrosi biliare primitiva; nella CSP sono frequentemente presenti altri autoanticorpi, che però non hanno un ruolo nella diagnosi routinaria.
Particolarmente frequente il riscontro di pANCA (anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari), specialmente nelle forme associate a colite ulcerosa.
L’ecografia è certamente l’indagine più semplice e meno invasiva, ed è quindi opportuno eseguirla in prima istanza, pur se risulta usualmente non diagnostica in caso di CSP, anche se non infrequentemente il riscontro di ispessimento della parete di una colecisti particolarmente ectasica possono correttamente indirizzare la diagnosi.
M. ritorna con l’esito degli accertamenti prescritti: l’ecografia epatica risulta sostanzialmente normale e negativa è risultata la ricerca degli AMA.
Come procedere ora:
  • Richiedere Tc addome
  • Richiedere Colangiopancreatografia-RM
  • Richiedere ecografia con mdc
  • Richiedere ERCP
  • Richiedere scintigrafia epatobiliare
  • Inviare a specialista per esecuzione biopsia epatica.
L’indagine cardine per la diagnosi di CSP è attualmente la colangiopancreatografia-RM, da preferire in prima istanza alla ERCP, indagine invasiva da proporre ai fini diagnostici solo nei casi nei quali la RM non sia stata dirimente.
L’algoritmoper la diagnosi di Colangite Sclerosante Primitiva  (CSP):
Profilo biochimico di tipo colestatico
Ecografia, AMA
(non diagnostica)
Colangiopancreatografia-RM
Diagnostica di CSP dei grossi dotti
Nel caso la Colangiopancreatografia-Rm fosse nella norma → esguire Biopsia epatica per diagnosi di CSP dei piccoli dotti.
Nel caso la Colangiopancreatografia-RM non fosse diagnostica → eseguire ERCP → che può porre diagnosi di CSP dei grossi dotti,
Invece, nel caso la ERCP fosse  normale → eseguire biopsia epatica per diagnosi di CSP dei piccoli dotti.
La biopsia epatica può essere utile nelle forme ad interessamente dei piccoli dotti (difficilmente diagnosticabili con RM e ERCP) o  nel caso si sospetti una sindrome overlap CSP ed epatite autoimmune (livelli particolarmente elevati delle transaminasi). La sensibilità e la specificità della RM per la diagnosi di CSP sono rispettivamente ≥80% e ≥87%.
Alla colangio-Rm si osservano molteplici restingimenti anulari dell’albero biliare alternati a segmenti normali o dilatati, configurando un tipico aspetto ” a rosario”.
Nel nostro paziente non erano ancora presenti sintomi o segni indicativi di CSP e la diagnosi è stata sostanzialmente occasionale.
Quali sono le possibilità di presentazione clinica della CSP?
  • Frequentemente asintomatica
  • Astenia
  • Prurito
  • Discomfort al quadrante addominale superiore destro
  • Calo ponderale
  • Tutte le precedenti.

Molti pazienti sono asintomatici al momento della diagnosi e anche l’obiettività è nei limiti della norma. Quando presenti, i sintomi possono essere piuttosto aspecifici; quello che più tipicamente rimanda alla condizione colestatica è il prurito. L’obiettività è significativa in circa la metà dei soggetti sintomatici al momento della diagnosi: ittero, epatomegalia e splenomegalia sono i irleivi alla presentazione, in assenza di precedenti interventi sulle vie biliari (ad es. ERCP).

Nei pazienti con IBD e CSP è raccomandabile una sorveglianza con colonscopia + biopsie seriate:

  • Solo al momento della diagnosi
  • Solo nel caso di precedente riscontro di displasia
  • Solo nelle forme ad elevata attività
  • Sistematicamente, a intervalli di 1-2 anni della diagnosi di CSP
  • Sistematicamente, a intrevalli di 5 anni dalla diagnosi di CSP
  • in nessun caso è necessario un follow-up endoscopico
Usualmente la sintomatologia dell?IBD associata alla CSP non si discosta da quella dell?IBD non associata alla CSP, tuttavia la malattia intestinale nei pazienti con CSP tende ad avere un decorso più quiescente e le colonscopie di follow-up confermato la presenza di malattia inattiva o solo lievemente attiva nella maggioranza dei pazienti.
Nonostante questo andamento clinico apparentemente favorevole, la rettocolite ulcerosa associata alla CSP è associata ad un rischio di carcinoma colonrettale e displasia di quasi 5 volte superiore a quello dei pazienti con sola rettocolite ulcerosa. Dato questo incremento significativo del rischio di carcinoma è opportuno consiglaire una sorveglianza endoscopica piuttosto stretta, ad intervalli di uno o due anno dal momento della diagnosi di CSP.
Poichè il carcinoma del colon nei pazienti con CSP è più frequentemente localizzato nel colon prossimale è indiacta l’esecuzione di pancolonscopia.

Prof. Paolo Pazzi

Direttore UO gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
“M. Bufalini” – Cesena (FC):

Lascia un commento

Archiviato in VIE BILIARI.

ALLUCE VALGO.


CLICCARE IL LINK SOTTO.

ALLUCE VALGO.

ALSACE.

XXXXX

Lascia un commento

Archiviato in PIEDE.

LA TERAPIA DOMICILIARE DELLA TVP.


DESCRIZIONE DEL CASO

Adolfo 80 anni, affetto da esiti di recente (due mesi fa) ictus ischemico con residua paresi all’arto inferiore dx; il paziente sta effettuando fisioterapia con discreti risultati. Adolfo è obeso (BMI 31), affetto da scompenso cardiaco. Ha chiamato il suo medico per una visita domiciliare per la comparsa di edema alla gamba sx. All’esame obiettivo la gamba si presenta francamente aumentata di diametro rispetto al controlaterale (di 4 cm); la cute appare lievemente iperemica e il paziente lamenta dolore alla gamba, esacerbato dalla pressione. Le condizioni genreali sono discrete, il respiro è eupnoico anche se al torace sono presenti minimi crepiti alle basi, la pressione è 135/70 mmHg. Sulla base del quadro clinico e dei dati anamnestici il medico ipotizza una possibile trombosi venosa profonda (TVP). L’ipotesi trova sostegno ne calcolo del punteggio di Wells che risulta pari a 3, equivalente a un rischio elevato.

Quali fra le caratteristiche del paziente sono fra quelle considerate per calcolare lo score di Wells?

  • Paresi
  • Obesità
  • Scompenso cardiaco
  • Aumento di dimensioni della gamba

Sebbene l’obesità e lo scompenso cardiaco rappresentano due fattori in gardo di aumentare il rischio di TVP, questi due parametri non vengono considerati nel calcolo dello score di Wells che viene detreminato considerando le voci riportate nella tabella che segue:

CARATTERISTICHE CLINICHE                                                                                         PUNTEGGIO
Cancro attivo (terapia attuale; 3 giorni o chirurgia maggiore entro 4 settimane                   +1
Paralisi, Paresi, recente ingessatura arti inferiori                                                                          +1
Allettamento >3 giorni o chirurgia maggiore entro 4 settimane                                                 +1
Dolorabilità localizzata (lungo la distribuzione del
sisetma venosos profondo)                                                                                                                    +1
Edema di un arto inferiore                                                                                                                      +1
Edema polpaccio >3 cm (rispetto all’arto asintomatico
(misurare 10 cm sotto la tuberosità tibiale)                                                                                       +1
Edema improntabile (maggiore nell’arto sintomatico)                                                                  +1
Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose)                                                                 +1
Presenza di diagnosi alternativa                                                                                                           +1

L’intrepretazione dei risultati prevede 3 livelli di probabilità di avere una TVP:
bassa (del 3%) in presenza di un punteggio pari a zero o negtaivo,
media (del 17%) per un punetggio pari a 1-2,
alta (probabilità del 75%) nel caso di un punteggio uguale o superiore a 3.
Per l’utilizzo nella pratica il test è stato semplificato distinguendo due sole categorie: probaile (>1) e improbabile (<1).

Il medico propone al paziente l’invio in PS, ma il paziente rifiuta decisamente. Si decide quindi di prescrivere una ultrasonografia per compressione (CUS) da effettuare con urgenza.

In attesa di una conferma strumentale è opportuno iniziare un trattamento antitrombotico?

  • si, ricorrendo a un’eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dosaggio terapeutico
  • No è sempre necessaria una conferma diagnostica
  • Si, ma utilizzando un’EBPM o a un’eparina non frazionata alle dosi impiegate nella profilassi
  • Si, ricorrendo al warfarin.
l’avvio della terapia in cui il quadro clinico e il punteggio di Wells suggeriscono una probabilità medio-alta di TVP ed è prevedibile un ritardo nell’esecuzione degli accertamenti strumentali è opportuno iniziare la terapia con un’EBPM decidendo poi se proseguire o meno il trattamento in base ai risultati degli accertamenti.
In particolare, uno studio condotto in Italia da Imberti e collaboratori ha inteso valutare se la somministrazione di una singola dose terapeutica di EBPM in 538 pazienti ambulatoriali con sospetto di TVP fosse efficace e sicura nell’attesa della esecuzione dell’Ecocolordoppler (da eseguirsi entro 24 ore della richesta del medico di medicina generale), vedi lo schema sotto.
VALUTAZIONE DEL MMG
  ↓
Somministrazione sottocutanea di EBPM (100 anti-Xa UI/kg peso)

Intervallo di tempo per la conferma diagnostica di TVP sino a 18 ore

Valutazione dello specialista

Conferma dei test (TPC, CU, D-DIMERO
Inconclusiva (CU negativa, D-dimero elevato)
Ripetere CU dopo 1 settimana
Negativo
3 mesi di follow-up
Se la conferma dei test (TPC, CU, D-DIMERO) → positiva → trattare per TVP
Se la conferma dei test (TPC, CU, D-DIMERO) → negativa → sospensione profilassi anticoagulante.
Follow-chart per i pazienti con sospetta TVP. MMG, Test di Probabilità Clinica (TPC), Compressione Ultrasonografica (CU).
I risultati dello studio hanno mostrato che nessuno dei pazienti ha avuto una complicanza TEV (embolia polmonare fatale e non, estensione/recidiva della TVP) in attesa della effettuazione dell’esame strumentale e non si sono registrate complicanze emorragiche.
Il medico decide perciò di prescrivere una EBPM e di inviare il paziente il mattino successivo in ospedale. IL sospetto diagnostico viene confermato della CUS, che evidenzia una trombosi poplitea sinistra; concordemente anche al desiderio del paziente, si decide di proseguire il trattamento a domicilio, considerato sicuro ed efficace anche dalle linee guida dell?AMerican Accademy of Family Physicians e dell’American College of Chest Physicians.
Si stima inoltre che nella pratica clinica fra il 50 e l’80% dei pazienti con TVP possa essere trattato a domicilio: la terapia domiciliare andrebbe peraltro consigliata solo laddove esistano condizioni assistenziali adeguate, che assicurino al paziente le stesse garanzie di efficacia e di sicurezza del trattamento antitrombotico offerte in ospedale.

Offenburg - Foresta Nera.

Quali fra i seguenti motivi devono escludere il trattamento domiciliare della TVP?
  • Pregresse TVP e/o EP
  • EP in atto o TVP estesa con altissimo rischio di EP
  • Alto rischio emorragico in terapia anticoagulante
  • Gravidanza
  • Desiderio del paziente di essere ospedalizzato
  • Tutte le precedenti.
In assenza di contorindicazioni già da questo momento si dovrebbe iniziare la terapia anticoagulante orale (TAO), proseguendo con la somministrazione dell’EBPM per almeno 5 giorni e comunque fino al raggiungimento del valore della TAO (INR compreso fra 2 e 3) per almeno due controlli consecutivi.
ESAMI DA ESEGUIRE PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIA DOMICILAIRE DELLA TVP.
  • Test coagulativi di base (PT, APTT, fibrinogeno)
  • Esame emocromocitometrico completo con piastrine
  • Transaminasi, gamma-Gt, bilirubina, colinesterasi (come valutazione della funzionalità epatica)
  • Creatinina, azotemia e glicemia
  • Test di gravidanza in tutte le donne in età fertile.
LE CONDIZIONI CHE SCONSIGLIANO LA TAO
Tuttavia Adolfo ha 80 anni ed è reduce da un recente ictus cerebrale; tali condizioni rappresentano delle controindicazioni alla terapia anticoagualnte orale, per cui il medico decide di proseguire con l’EBPM
DOTT. DAVIDE IMBERTI.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
  • Gravidanza (primo trimestre e ultime 6 settimane)
  • Emorragia maggiore (entro 1 mese dall’insorgenza dell’evento).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
  • Età avanzata (>80 anni)
  • Paziente non collaborante
  • Ictus ischemico recente
  • Alcoolismo
  • Endocardite batterica
  • Pericardite
  • insufficienza cardiaca grave
  • Aneurisma aorta addominale
  • Insufficienza renale grave
  • Biopsia renale recente
  • Recente accidenti cerebrale non embolico
  • Recente chirurgia/trauma SNC o ochhio
  • Aneurismi cerebrali
  • Aterosclerosi avanzata
  • Ulcera peptica grave
  • Varici esofagee
  • ernia iatale
  • Diverticolosi colon
  • Malattie infiammatorie intestinali
  • Insufficienza epatica grave
  • Malattie biliari
  • Biopsia epatica recente
  • Malnutrizioni
  • Diete per calo ponderale
  • Tireotossicosi
  • Mixedema
  • Preesistenti difetti emostasi
  • Piastrinosi
  • Piastrinopatia
  • Menometrorragie
  • Retinopatia
  • Puntura lombare
  • Iniezione arteriosa
Quali fra le seguenti non rappresenta una controindicazioni alla TAO?
  • Gravidanza (primo trimestre e ultime 6 settimane)
  • Aneurisma aorta addominale
  • Insufficienza renale grave
  • Obesità
  • Malattie infiammatorie intetsinali
  • Varici esofagee.
Sebbene la trombocitopenia non rappresenti una complicazione comune della terapia con EBPM, si tratta di un’evenienza da considerare. Per prudenza è perciò è indicato eseguire un conteggio piastrinico basale in tutti i pazienti che debbano iniziare un trattamento con EBPM. Successivamente l’esame andrebbe ripetuto ogni 3-5 giorni e il 14 – 15° giorno della terapia. La terapia andrebbe quindi proseguita per un certo periodo di tempo.
Quali sono le raccomandazioni corrette relativamente alla prosecuzione della terapia in relazione alla presenza di fattori di rischio?
  • TVP secondaria a fattori di rischio transitori (e risolti): 1 mese di TAO
  • TVP associata a fattori di rischio persistenti: 3 mesi di TAO e prolungamento della terapia per tutto il periodo di persistenza dei fattori di rischio
  • TVP associata a neoplasie: 3-6 mesi di EBPM seguite da EBPM o TAo per tutto il periodo in cui la neoplasia è attiva
  • TVP recidivante (almeno secondo episodio): 6 mesi di TAO.
Nel caso di una TVP che si manifesta in presenza di fattori di rischio transitori che si siano risolti è indicato un trattamento per tre mesi con la TAO;
é invece è consigliabile un trattamento di 3-6 mesi nel caso di una TVP idiopatica (in questi casi, in presenza di un basso rischio emorragico, si può anche considerare di proseguire la terapia a tempo indefinito) e di un trattamento a tempo indefinito quando si tratti di una recidivante.
Nel caso di una TVP in corso id malattia neoplastica è indicato effettuare i primi tre-sei mesi di terapia con EBPM; successivamente si può decidere se proseguire con l?EBPM o passare alla terapia anticoagualnte orale che deve essere proseguita finchè il tumore è attivo.
Dott. Imberti Davide.
Per approfondire

  1. Huerta C. Risk factors and short-term mortality of venous thromboembolism diagnosed in th eprimary care setting in the United Kingdom. Arch Intern Med 2007; 167:935-943
  2. Levine M, Gent M, Hirsh et al. (1969a) A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractioned heparin administered  in teh hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Eng J Med 334:667-81
  3. Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG. Three-months compared with one-year of oral anticoagulant treatment after a first idiopatic deep vein Haemost 1999 (Supp) August: 684-5
  4. Levine M, Hirsch, Gent M et al. (1995) Optimal duration of oral anticoagulant therapy: a randomised trial comparing four weeks with three months of warfarin in patients with proximal vein thrombosis. Thromb haemost 74: 606-11.
  5. Imberti D, Ageno W, Dentali F et al. Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular-weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation. J Thromb Haemost 2006; 4:1037-41.

Lascia un commento

Archiviato in THROMBOSIS.