Archivi del mese: novembre 2010

QUALI INGREDIENTI EVITARE NEI SAPONI.


Quali saponi sono naturali?

gli ingredienti principali del sapone sono due: la base e i grassi

La base è in genere soda caustica, che assicura al panetto la tipica consistenza solida che lo contraddistingue, facendo in modo che non si sciolga del tutto neanche dopo numerosi passaggi sotto acqua.

I grassi sono di diversi tipi e spesso di provenienza naturale, per cui ha senso parlare di sapone naturale, però attenzione a leggere gli ingredienti sull’etichetta in modo da avere la certezza di quel che contiene.

Secondo la classificazione INCI (vedere sotto), sull’etichetta deve comparire SODIUM seguito dal nome del grasso aggiunto, completato dal suffisso -ATE: sodium olivate sarrà quindi ad indicare sapone da olio di oliva.

Quello a cui bisogna prestare attenzione è che non compaiono scritte come lauryl sulfate, cocamide DEA e simili, perchè tali sostanze sintetiche servono appunto per i saponi sintetici, non naturali e nonosatnte il pH rispetti la pelle , la formula è più aggressiva e meno naturale.

Solitamente sulle etichette, troviamo scritto Vero Sapone di Marsiglia: meglio soffermarci a laggere le etichette, le sorprese non mancano.
Gli ingredienti del sapone sono rappresentati dell’INCI, un codice internazionale che serve a descrivere gli ingredienti in cosmetica e in quale forma sono stati inseriti in un prodotto.

Gli ingredienti da evitare nei saponi in commercio.

Sodium Tallowate:

Normalmente nei saponi troviamo come ingredienti principali l’olio di cocco (sodium cocoate), di noccioli di palma da olio (sodium palm kernelate) e di palma (sodium palmate), di oliva (sodium olivate) ecc.

Invece il trend del momento è sostituire gli oli vegetali, elementi base per la saponificazione, con grassi di origine animale che sono siglati con il nome di “sodium Tallowate”.

Il Sodium Tallowate è il preparato per saponi prodotto con grassi animali come il sego bovino ed altri. Provenienti dagli scarti della macellazione delle industrie della carne.
Questo ingrediente ha un valore di mercato più basso rispetto agli oli nobili vegetali e quindi ha un prezzo molto più basso rispetto all’alternativa vegetale.
Questo dato non può che essere la risposta al fatto che le grandi multinazionali della cosmetica stiano sostituendo i grassi vegetali con quelli animali per la produzione dei saponi.

Ai tempi d’oggi gli animali da macello sono stivati in grandi capannoni chiusi in gabbie strette senza la possibilità di muoversi ne di vivere degnamente. Stanno accavallati uno sull’altro per mesi se non anni senza dover fare nulla se non difendersi dall’isteria collettiva che prende gli animali cihusi è stretti per molto tempo. Devono combattere l’aggressività e allo stesso tempo prendersi cura di loro stessi, dato che chi li alleva, cura di loro non ne ha.
Respirano 24 ore al giorno gas putridi derivati dai loro rifiuti e sguazzano negli escrementi per allontanare il caldo, come i maiali, cosa che in natura non farebbero mai.
Vengono riempiti di antibiotici e medicinali per comabttere le malattie che si sviluppano negli allevamenti, sempre più gravi…..
I rsidui di medicinali, pesticidi usati per l’alimentazione, antibiotici ecc inevitabilemente vengono ad accumularsi nel grasso degli animali che in aprte viene comprato dalle industrie cosmetiche per produrre saponi.

Cliccare il link sotto:

I COMPONENTI PRESENTI NEI COSMETICI.

Se cercate il vero sapone di Aleppo: deve essere sodium olivate + laurus nobilis, oppure olea europea, laurus nobilis, sodium hydroxyde.
il vero sapone di Marsiglia: non ci deve essere sodium Tallowate, ma sodium olivate e al limite sodium cocoate.
Il vero Marsiglia liquido: sarà potassium olivate, aqua e pochi altri ingredienti.

Il sapone ha anche bisogno di un sequestrante che ne impedisca l’irrancidimento; di solito viene usato l’inquinante tetrasodium EDTA, preferite il disodium etildronate che è approvato dal biodizionario.

Quando in mezzo al sapone ci sono anche sodium lauryl sulfate (SLS), cocamide DEA o similari, a questo punto non si tratta più di un sapone naturale, ma un syndet (detergente sintetico); ha un pH compatibile con la pelle, ma risulta molto più aggressivo e sgrasante, quindi sarebbe meglio evitarlo.

Sodium Lauryl Sulfate (SLS) e Sodium Laureth Sulfate (SELS):

Entrambi sono dei tensioattivi: sostanze chimiche che hanno la capacità di diminuire la tensione superficiale dell’acqua, ossia l’adesione delle particelle di sporco e di grasso permettendone la rimozione con l’acqua corrente. Sarebbe come dire, che auemnta il potere pulente dell’acqua.
Fa parte anche degli schiumogeni, cioé facilita la produzione di schiuma – questo è lampante quando usiamo saponi e/o shampoo – anzi se siamo onesti dobbiamo ammettere che se un prodotto non fa schiuma pensiamo immediatamente che non lavi. A questo proposito è bene sottolineare che potere schiumogeno e irritabilità cutanea sono strettamente correlate; non solo ma un prodotto fortemente schiumogeno è sicuramente irritante per la pelle e gli ochhi.

Come mai il SLS è diffuso a tal punto che quasi ogni prodotto lo contiene in percentuali più o meno in percentuali diverse?
Sicuramente il basso costo gioca un ruolo significativo, non meno importante la sua caratteristica di essere inserito con facilità nelle formulazione liquide, cioè nei saponi liquidi.

Non ci sono prove che il Sodio Lauryl Solfato sia cancerogeno, questo non signidica però che sia il migliore detergente disponibile.

CLICCARE IL LINK SOTTO.

LAURILSOLFATO DI SODIO.

Musée Renoir - Gagnes sur mer.

Tetrasodium EDTA!

Là c’est l’environement qui trinque cet agent de chélation.

Da evitare, negativo al biodizionario.

Il tetrasodium EDTA è un chelante, perchè continua ad essere usato?
spiegazione di Fabrizio Zago”la ragione è che agisce ccome sequestrante dunque riduce la durezza dell’acqua e quindi permette ai tensioattivi (anche al sapone dunque) di funzionare meglio. La ragione specifica della presenza nei saponi è che sequestra glio ioni ferro che altrimenti provocherebbero l’irrancidamento del spaone stesso con produzione di malodori. Nei prodotti liquidi, emulsioni eccetera, invece l’EDTA viene introdotto perchè è un ottimo coadiuvante del sistema conservante cioè abbatte la carica microbica pur non essendo definito come battericida.
Ci si chiede allora se non sia possibile sostituirla: “Dipende da caso a caso: per i liquidi l’azione sequestrante può essere sostenuta da citrato di sodio (ma non si avrà l’azione antibatterica), nei saponi la scelta meno inquinante è il sodio etidronato, anche in questo caso, non si avrà l’azione battericida.

Sosatnze naturali che facciano tutto quello che fa l’EDTA non ce ne sono oppure non le conosco, ma un insieme di sostanze possono dare tutte le funzioni dell’EDTA da solo.
Ma siccome costa veramente poco e funziona tanto, non troverei nessuna industria tradizionale del cosmetico disposta a rinunciarci.”

http://bioecomen.blogspot.com/.

Cliccare sotto.

INCI – International Nomenclature of Cosmetic Ingredients.

Cliccare sotto.

AGENT DE CHE\’LATION.

Cercate sempre il sapone di Marsiglia a base di olio d’oliva (sodium olivate).
Sicuramente tra gli altri ingredienti non mnacheranno l’EDTA, a questi poi aggiungiamo limonene, citral, profumi in genere. Tutti prodotti di natura sintetica.

Per essere certi che il vostro sapone sia naturale e biodegradabile, sono certo che bisogna imparare a farlo da soli.

CLICCARE IL LINK SOTTO.

GAIIA SAVON NATUREL.

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Archiviato in SAPONE DI MARSIGLIA.

LE INDICAZIONI REGISTRATE PER LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE.


LE INDICAZIONI REGISTRATE PER LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)

Tra le EBPM disponibili in Italia solo enoxaparina (Clexane) ha una indicazione che recita “pazienti non chirurgici allettati e a rischio di TVP”,
mentre per parnaparina (Fluxum) e reviparina (clivarina) l’indicazione di non univoca interpretazione recita: “Profilassi della TVP in chirurgia generale ed ortopedica e nei pazienti a rischio maggiore di TVP” senza specificare se si tratti di pazienti “medici” e/o chirurgici. In realtà tali molecole attualmente non dispongono di alcuna prova di efficacia nell’uso profilattico in pazienti medici.
La deltaparina (fragmin) invece pur avendo prove di efficacia (studio PREVENT) non ha l’indicazione, così come la nadroparina (fraxiparina e seleparina) che presenta studi di piccole dimensioni e uno studio non pubblicato.

La terapia on EBPM non deve essere di lunga durata, tranne nel caso di TVP in pazienti oncologici.

Eparina non frazionata (ENF)

E’ genericamente indicata nella profilassi della malattia tromboembolica venosa e arteriosa.

Fondaparinux (arixtra)

L’indicazione è per “pazienti di pertinenza medica considerati ad alto rischio di TEV e immobilizzati a causa di una patologia acuta quale insufficienza cardiaca e/o disturbi respiratori acuti e/o infezioni o patologie infiammatorie acute”.

Tra le eparine a basso peso molecolare solo l’Enoxaparina (Clexane) ha l’indicazione registrata all’impiego nella profilassi delle TVP in pazienti non chirurgici allettati e ad alto rischio di TVP.

Le Linee Guida sulla Profilassi del Trombo Embolismo Polmonare raccomandano di iniziare una profilassi farmacologica nei seguenti casi:

  1. pazienti affetti da riacutizzazione di scompenso cardiaco classe IV NYHA
  2. pazienti affetti da grave BPCO scompensato
  3. pazienti affetti da grave infezione acuta e immobilizzati
  4. pazienti affetti da ictus ischemico recente.

PRAGA.

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Archiviato in EBPM - Eaprina a Basso Peso Molecolare.

CRITERI DI WELLS PER LA DOAGNOSI DI TROMBOSI VENOSO PROFONDA.


Criteri di Wells per la diagnosi di TVP.

Caratteristiche cliniche                                                                            punteggio

  1. cancro in fase attiva      1                                                                                1
  2. paralisi, paresi o recente immobilizzazione     1                                        1
  3. recente allettamento > 3 gg o chirurgia
    maggiore nelle ultime 12 settimane           1                                                1
  4. gonfiore dell’intero arto    1                                                                            1
  5. polpaccio gonfio con dimensioni > 3 cm
    di quello sano           1                                                                                       1
  6. edema confinato alla gamba sintomatica     1                                             1
  7. vene collaterali superficiali (non varicose)   1                                             1
  8. diagnosi alternative più probabili della TVP  -2                                          -2

Probabilità clinica:
≤0: bassa
1 – 2: intermedia
≥3: alta.

Criteri di Wells per la diagnosi di embolia polmonare:

caratteristiche cliniche                                                                             punteggio

  1. pregressa embolia polmonare o TVP       1.5                                                                  1.5
  2. Frequenza cardiaca > 100 bpm     1.5                                                                              1.5
  3. recente intervento chirurgico o immobilizzazione         1.5                                         1.5
  4. segno clinici di TVP        3                                                                                                3
  5. diagnosi alternative meno probabili dell’embolia polmonare      3                         3
  6. emottisi      1                                                                                                                        1
  7. cancro         1                                                                                                                        1

Probabilità clinica:
0 -1: bassa
2 – 6: intermedia
≥ 7: alta.

L’efficacia dei criteri di Wells  è stata ormai confermata e provata da numerosi studi presentinin letteratura, anche se è ben noto, funzionano tendenzialmente meglio nei giovani senza altre comorbilità o senza precedenti eventi tromboembolici a livello del circolo venoso.

L’ipotesi diagnostica andrà poi confermata con strumenti e indagini diversi a seconda del livello di probabilità emersa dall’analisi dei criteri di Wells.
Se la probabilità è bassa, l’indice cioè è risultato uguale o inferiore a zero, la misurazione del D-dimero ematico potrà fugare ogni dubbio: l’elevata sensibilità del dosaggio del D-dimero, infatti ha un valore predittivo sufficientemente elevato da rendere inutili ulteriori esami. Unica eccezione sembra essere i pazient anziani con comorbilità associate e persistenza dei sintomi da lunga data.

Se al contrario la probabilità è intermedia, il che equivale a un indice compreso tra 1 e 2 – o peggio ancora elevata, cioè con un indice superiore a 3 , una valutazione ultrasonografica sembra la metodica più appropriata a confermare, in questo caso, la diagnosi.

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Archiviato in TROMBOSI VENOSA PROFONDA - TVP.

FARMACI PER LA TERAPIA DELLA GOTTA.


La gotta è una sindrome dismetabolica cronica caratterizzata dalla presenza di elevati tassi ematici di acido urico (urato) ed eventuale accumulo in vari distretti.
Livelli patologici di urato sono definiti da una concentrazione ematica di 408 µmol/L (6,86 mg/dl).

E’ importante distinguere i farmaci utilizzati per la terapia dell’attacco acuto di gotta da quelli impiegati nel trattamento a lungo termine della malattia. Questi ultimi prolungano e accentuano la sintomatologia acuta se la somministrazione ha inizio durante un attacco di gotta.

ATTACCO ACUTO DI GOTTA

L’obiettivo nel controllo dell’attacco acuto è rappresentato della riduzione di severità e durata del dolore e della perdita di funzionalità, con minimi eventi avversi correlati al trattamento.
Considerando le linee guida la maggior parte raccomanda i FANS in 1° linea nel controllo  dell’attacco acuto di gotta ed in particolare indometacina (50 mg x 3 v/die), sono utilizzati anche altri FANS (no i salicilati) si diclofenac e naprossene (FANS a rapida insorgenza d’azione).
Gli episodi acuti di gotta vengono in genere trattati con FANS ad alte dosi, come diclofenac, indometacina (imet, indoxen, liometacen, metacen), ketoprofene (oki, orudis), naprossene (synflex), piroxicam (feldene).
Tra i vari FANS non ci sono differenze in termini di efficacia, ma diversa è la situazione per quanto riguarda la tollerabilità gastrointestinale.

Normalmente, nel trattamento della gotta, i corticosteroidi vengono somministrati per OS o mediante iniezione IM; la somministrazione intra-articolare di corticosteroidi a livello dell’articolazione colpita può fornire rapido sollievo dal dolore.
Le linee guida raccomandano i corticosteroidi come trattamento di 2° o 3° linea.
I cortisonici sono indicati nei soggetti che non rispondono ad altra terapia o che non possono prenderla come nei soggetti con insufficienza renale (creatinina > 1.6).

  • l’aspirina non è indicata in caso di gotta.
  • l’allopurinolo (zyloric) e i farmaci uricosurici non sono efficaci in caso di episodio acuto di gotta e possono anzi prolungarlo indefinitamente se iniziati durante un episodio.
  • la colchicina è efficace tanto quanto i FANS. Il suo impiego è limitato dalla tossicità che si osserva alle alte dosi ma è utile nei pazienti cardiopatici in quanto, a differenza dei FANS , non comporta ritenzione idrica; può inoltre essere somministrata ai pazienti in terapia anticoagulante.
  • l’infiltrazione intrarticolare di steroide può essere indicata nel caso di gotta monoarticolare (indicazione non registrata in Italia).

Evitare i farmaci che possono scatenare un attacco acuto di gotta bloccando l’eliminazione dell’acido urico.  Anche la dieta gioca un ruolo importante nell’aumento dei livelli di uricemia.
L’iperuricemia può essere causata da iperproduzione o limitata escrezione di urato.
Per molte persone affette di gotta la ridotta escrezione, è la principlae causa di iperuricemia.

  • Diuretici,
  • Ciclosporina
  • Etambutolo (Etapiam),
  • Acido nicotinico,
  • Aspirina (< 3 g/die),
  • Insufficienza renale cronica.
  • Forti quantità di alcool (in particolare birra e superalcolici).
  • Eccessivo consumo di bevande dolcificate con fruttosio.
  • Eccessivo consumo id carne rossa ew crostacei.

COLCHICINA

INDICAZIONI:
Attacco acuto di gotta, profilassi a breve termine durante la terapia con allopurinolo e uricosurici – profilassi in caso di febbre mediterranea familiare, non registrata in Italia.

In Italia colchicina è disponibile solo in compresse divisibili da 1 mg dal diametro molto ridotto (circa 6 mm) che potrebbe portare ad una errata divisione della compressa da parte del paziente.
Visto il ristretto indice terapeutico di questo farmaco, sarebbe auspicabile che anche in Italia fossero disponibili le compresse da 0.5 mg.

Cliccare sotto.

COLCHICINA LIRCA.

QUALE RUOLO PER COLCHICINA NELLE CRISI ACUTE?
E’ POSSIBILE DIVIDERE LE COMPRESSE DA 1 MG?

Colchicina è un alcaloide estratto dai semi del colchico autunnale, sembra ridurre la risposta infiammatoria grazie alla capacità di inibire metabolismo, motilità e chemiotassi dei polimorfonucleati e/o altre funzioni leucocitarie; interferisce direttamente con il deposito di urato monosodico diminuendo la produzione di acido lattico ed indirettamente riducendo la fagocitosi.
Colchicina può risultare efficace, ma il suo impiego è limitato dall’elevato rischio di tossicità. La maggior parte delle linee guida la raccomandano in 2° o 3° linea. Il dosaggio indicato è di 0.5 mg 2-4 v/die.
Tutti i soggetti trattati con colchicina hanno manifestato effetti collaterali gastrointestinali, in particolare diarrea e/o vomito entro 24 ore dalla somministrazione.

Non sono disponibili studi di confronto tra FANS e colchicina che possano offrire valide evidenze di supporto nella scelta del farmaco.

REAZIONI AVVERSE E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DA COLCHICINA.

Nuove evidenze mostrano che la colchicina a basso dosaggio, pur dimostrandosi efficace nell’attacco acuto di artrite gottosa, è associata ad un rischio di gravi interazioni con alcuni farmaci comunemente prescritti. Gli operatori sanitari dovrebbero conoscere le raccomandazioni sul dosaggio della colchicina nell’attacco acuto di artrite gottosa e la necessità di evitare la colchicina, o di aggiustare la dose, nei pazienti con insufficienza renale (IR) o epatica e/o che assumono farmaci che interagiscono con la colchicina (Box 1).

La colchicina causa principlamente nausea, vomito, diarrea e dolori addominali che si manifestano in genere dopo 8-12 ore dall’assunzione per os e si sviluppano nell’80% dei pazienti trattati.
La somministarzione prolungata di colchicina può provocare depressione midollare con conseguente agranulocitosi, trombocitopenia e anemia aplastica; inoltre può comportare neuriti periferiche e psilosi (alopecia).
Colchicina inoltre, può indurre malassorbimento reversibile della vitamina B12 alterando la funzione della mucosa ileale.

I pazienti con IR o epatica possono essere particolarmente suscetibili alla tossicità da colchicina di grado severo (Box 2).

L’aumento della consapevolezza della tossicità ha portato all’elaborazione di linee guida di prescrizione al fine di raccomandare dosi più basse di colchicina e il prolungamento dell’intervallo tra le dosi. I casi segnalati e le opinioni degli esperti hanno suggerito che i benfici del trattamento potevano essere mantenuti con dosi più basse di colchicina, ma fino a poco tempo fa non era disponibile nessun dato proveniente da trial clinici controllati.

La prescrizione contemporanea di colchicina e inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) o della glicoproteina (p P-gp) aumenta la potenziale tossicità della colchicina (Box 1).

La FDA ha segnalato che su 117 casi di tossicità fatale da colchicina a dosi terapeutiche ( Una tossicità si è verificato in pazienti che assumevano colchicina e contemporaneamente eritromicina, ciclosporina, statine e calcio-antagonisti, tra cui verapamil e diltiazem).

Si deve prendere in considerazione una terapia con colchicina quando i FANS e i corticosteroidi sono controindicati o non tollerati. Nel Box 2 sono riportati alcuni chiave sulla prescrizione della colchicina in gruppi particolari di pazienti.
La terapia con colchicina deve essere interrotta se si sviluppano dolore addominale, nausea, vomito o diarrea, a prescindere dal fatto che il doldore all’articolazione risulti alleviato.

E’ importante raccomandare al paziente di:

  • riferire al medico tutti i medicinali che assume e consultarlo prima di assumere qualsiasi nuovo farmaco,
  • interrompere la terapia con colchicina e rivolgersi al proprio medico se si sviluppano nausea, vomito o diarrea, sanguinamento insolito o ecchimosi, dolore o debolezza muscolare, intorpidimento o formicolio alle dita delle mani o dei peidi,
  • evitare di mangiare pompelmi o bere succhi di pompelmo durante la terapia con colchicina,
  • ricordare al paziente, che la colchicina non è un analgesico e che non deve essere utilizzata per altre cause o tipi di dolore.

Box 1: comuni inibitori del CYP3A4 e/o della P-GP che possono aumentare il rischio di tossicità da colchicina.

  • antiaritmici (digossina),
  • antibiotici (claritromicina e eritromicina),
  • antifunghi (fluconazolo, itraconazolo e ketoconazolo),
  • antiretrovirali (amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, ritonavir e saquinavir),
  • calcio-antagonisti (diltiazem e verapamil),
  • Fibrati (fenofibrato e gemfibrozil),
  • immunosoppressori (ciclosporina e tacrolimus),
  • statine (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina e simvastatina),
  • succo di pomplemo.

Box 2. Punti chiave sulla prescrizione di colchicina
Fattori di rischio per la tossicità da colchicina:

  • insufficienza renale o epatica,
  • prescrizione di colchicina in cincomitanza a farmaci che inibiscono il CYP3A4 o la P-gp,
  • età avanzata,
  • disturbi gastrointestinali o cardiaci,
  • dosi elevate di colchicina.

Nell’isufficienza renale o epatica:

  • evitare se possibile, la colchicina,
  • se non esistono alternative nei pazienti con clearence della creatinina
  • i pazienti non dovrebbero assumere forti inibitori del CYP3A4 o della P-gp in concomitanza alla colchicina (Box 1).

Per ridurre il rischio di gravi interazioni farmacologiche in pazienti con normale funzione renale o epatica, la terapia con colchicina dovrebbe essere interrotta o si dovrebbe ridurre la dose, quando viene prescritto un forte inibitore del CYP3A4 o della P-gp.

Creatinine clearence (mL/min):
≥50 (Colchicine dose: 0.6 mg twice daily).
35-49 (0.6 mg once daily).
10-34 (0.6 mg every two 2 or three 3 days).
<10 (or on hemodialysis, or combined moderate-to-severe renal and hepatobiliary disease (do not use colcheicine).

Sacre Coeur – Montmartre.

CONTROLLO A LUNGO TERMINE DELLA GOTTA

L’obiettivo della terapia è la riduzione della frequenza e della severità degli episodi ricorrenti e la minimizzazione degli eventi avversi correlati al trattamento.
L’iperuricemia asintomatica necessita raramente di trattamento in quanto pochi soggetti con iperuricemia asintomatica sviluppano poi gotta. Le due eccezioni sono rappresentate:

  • da soggetti trattati per tumori maligni e
  • soggetti con una elevata concentrazione (>0.8 mmol/l pari a > 13 ml) ed una elevata escrezione renale di urato.

In questi pazienti lo scopo del trattamento è quello di prevenire la formazione di calcoli renali. Nei soggetti con attacchi di gotta occasionali, i rischi in termini di eventi avversi seri che può comportare un trattamento profilattico con allopurinolo probabilmente superano i benefici.
La prevenzione farmacologica può essere quindi considerata solo nei soggetti che presentano più di due attacchi l’anno.

Allopurinolo è considerato il pilastro nella prevenzione degli attacchi di gotta fin degli anni 60. Tutte le linee guida ne raccomandano l’utilizzo in 1° linea nella prevenzione degli attacchi ricorrenti di gotta, inoltre ne viene raccomandata la somministarzione concomitante nei primi tre mesi di terapia con farmaci ad azione profilattica, in particolare colchicina o FANS, per ridurre l’incidenza degli attacchi.

Si inizia con un dosaggio di allopuirnolo di 50-100 mg/die, aumentando di 100 mg ogni 4 settimane (fino a raggiungere un amssimo di 900 mg/die) fino a che non si si raggiunga il target terapeutico.
In pratica il dosaggio di 300 mg/die il più frequentemente prescritto può essere inadeguato per raggiungere un livello di uricemia <300 µmol/L (5.04).Reazione

Obiettivo della profilassi è il raggiungimento di livelli di uricemia La sua efficacia è attestata da decenni di esperienza da parte di medici e pazienti, tuttavia l’effetto di allopurinolo sull’incidenza degli attacchi ricorrenti di gotta non è stato dimostrato in studi controllati.

il 5% dei pazienti trattati con allopurinolo deve sospendere la terapia per eventi avversi. Il suo uso in pazienti con alterazione della funzionalità renale predispone a una maggior frequenza di eventi avversi  e l’uso in pazienti con ipertensione o insuffcienza cardiaca predispone a un peggioramento della funzionalità renale.

Gli eventi avversi più frequenti sono:

  • disturbi intestinali, diarrea,
  • reazioni cutanee: direttamente correlate ad alte concentrazioni plasmatiche del metabolita ossipurinolo (SCAR).
  • cefalea ed eventi avversi ematologici.
  • Reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS).
  • Sindrome di Stevesen-Johmson.
  • dermatite, alopecia,
  • febbre, linfoadenopatia,
  • aumento degli enzimi epatici,
  • insufficienza renale con nefrite interstiziale,
  • vasculite,
  • depressione midollare.

Il rischio che si manifestino reazioni di ipersensibilità è basso (circa 1/56.000 pazienti trattati) e queste sono più frequenti in soggetti con alterazione della funzioanlità renale. Nell’uso corrente del farmaco, l’incidenza di reazioni cutanee è minore dell’1%.
Dalla Rete Nazionale di Farmacovigilanza, considerando le segnalazioni di reazioni avverse relative ad allopurinolo dal 01.01.2001 (data in cui è stata implementata la banca dati) al 06.07.2009, risultano un totale di 402 reazioni avverse delle quali l’82,1% sono patologie della cute e del tessuto sottocutaneo; di questi il 57% sono risultate gravi e sono stati registrati 23 decessi.

Allopurinolo presenta interazioni maggiori con vari farmaci tra cui: azatioprina e mercaptopurina che richiedono una riduzione del loro dosaggio; captopril ed enalapril che necessitano del monitoraggio delle eventuali reazioni di ipersensibilità (sindrome di Stevens-Johnson, eruzioni cutanee); ciclofosfamide che richiede il monitoraggio dell’eventuale mielosoppressione.

ADENURIC (febuxostat)

L’EMEA nel febbraio 2008 ha autorizzato, mediante procedura centralizzata, febuxostat (ADENURIC cps. da 80 e 120 mg), un nuovo inibitore della xantina ossidasi che potrebbe essere una alterantiva per soggetti che non tollerano allopurinolo; di recente il farmaco è già in commercio.
La dose orale raccomnadata è 80 mg una volta/die, l’assunzione può avvenire indifferentemente sia vicino sia lonatno dei pasti. Con valori di acido urico >6 mg/dl (357 μmol/l) dopo 2-4 settimane, può essere presa in considerazione l’assunzione di ADENURIC 120 mg una volta/die.
ADENURIC agisce abbastanza rapidamente da consentire una nuova determinazione dell’acido urico sierico dopo 2 settimane. L’obiettivo terapeutico è ridurre e mantenere il livello dell’urato sierico a valori Per la profilassi delle riacutizzazioni della gotta è raccomandato un periodo di trattamento di almeno 6 mesi.
Gli attacchi di gotta possono comunque manifestarsi durante i primi mesi di terapia. Si raccomanda, ai pazienti di assumere altri medicinali per prevenire gli attacchi di gotta almeno per i primi sei mesi di trattamento con Adenuric. Il trattamento con Adenuric non deve essere interrotto se si verifica un attacco.

La prescrizione di Adenuric a carico del SSN è limitata (Nota 91) alle seguenti condizioni patologiche:
Trattamento dell’iperuricemia cronica con anamnesi o presenza di tofi e/o di artrite gottosa in soggetti che non siano adeguatamente controllati con allopurinolo o siano ad esso intolleranti.
Febuxostat è un inibitore non purino simile e strettamente selettivo della XANTINO OSSIDASI, a differenza del meno selelttivo allopurinolo. Inoltre ha una potenza da 10-30 volte maggiore rispetto all’allopurinolo. Ha un inizio rapido dopo 2 settimane e non è influenzato del cibo. L’emivita è di 5-8 ore e viene assunto in mono-somministrazione.
Per i pazienti intolleranti all’allopurinolo o che hanno presentato la sindrome idiosincrasica cellulo-mediata da allopurinolo non esiste alcun trattamento farmacologico sostitutivo; inoltre per i pazienti intolleranti dal punto di vista gastro-intestinale non è possibile somministrare allopurinolo in fiale per mancata disponiibilità di tale formulazione in Italia; perciò febuxostat è una valida terapeutica per queste tipologie di pazienti.

E stata osservata una correlazione tra gotta e un aumentato rischio di morbi-mortalità cardiovascolare. Per questo motivo, sarebbe raccomandabile una particolare attenzione verso i fattori di rsichio cardiovascolari nei pazienti affetti di gotta.

Per il controllo a lungo termine della gotta è importante prevenire la formazione di acido urico dalle purine con farmaci come l’allopurinolo, un inibitore della xantinaossidasi, oppure con il probenecid o il sulfinpirazone, farmaci uricosurici, che promuovono l’escrezione urinaria di acido urico. La terapia deve essere prolungata per un periodo indefinito, corregendo l’iperuricemia per prevenire ulteriori episodi acuti di gotta.
La somministrazione di questi farmaci non deve essere mai iniziata nel corso di un episodio acuto di gotta. Queste terapie possono all’inizio del trattamento favorire un episodio acuto, per cui si consiglia l’associazione con colchicina o un analgesico antinfiammatorio a scopo profilattico per almeno 1 mese dopo la correzione dell’iperuricemia. (in genere si consiglia una profilassi di 3 mesi).
Nel caso in cui si verificasse comunque un episodio acuto di gotta in corso di trattamento  a lungo termine, è importante proseguire in modo invariato la terapia di base, associando i farmaci consigliati per il trattamento dell’episodio acuto.

ALLOPURINOLO

L’allopurinolo è un analogo purinico dell’ipoxantina, rappresenta il farmaco di scelta per la riduzione dei livelli di urato. La riduzione delle concentrazioni di acido urico/urato permette la mobilizzazione e la dissoluzione dei depositi di urati nella pelle, nelle ossa, nelle articolazioni e nel tessuto renale-interstiziale.
Dose iniziale: 100-200 mg/die, quindi regolarsi, con il passare delle settimane, in base all’uricemia.
Può essere somministrato alla dose di 300 mg/die e se necessario aumentato fino ad un massimo di 800 mg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni. Generalmente è ben tollerato, ma nel 5% dei casi possono verificarsi reazioni avverse alcune della quali sono pericolose per la vita come la sindrome di ipersensibilità all’allopurinolo (AHS).
I farmaci uricosurici (probenecid, fenofibrato e losartan) non sono disponibili in Italia per questa indicazione.

E’ il farmaco più utilizzato e quello meglio tollerato (sia perchè richiede una sola somministrazione, sia perchè non predispone alla calcolosi). Viene consigliato in modo particolare nei pazienti con insufficienza renale o nefrolitiasi nei quali i farmaci uricosurici non sono indicati; non se ne consiglia l’impiego in caso di iperuricemia non sintomatica. Viene generalmente somministrato 1 volta/die al mattino, in quanto il metabolita attivo ha un’emivita lunga, ma in caso di fabbisogno superiore a 300 mg/die è preferibile suddividere la somministrazione in più dosi. A volte può favorire la comparsa di rash.

Vantaggi del nuovo farmaco rispetto allo standard di trattamento

– Si somministra una sola volta al giorno
– Più selettivo per la xantino ossidasi e più potente rispetto all’allopurinolo
– Non richiede aggiustamento posologico in pazienti con insufficienza renale e/o epatica
– Non interagisce con il Warfarin (Coumadin).

Cliccare il link sotto.

URICEMIA E AZOTEMIA.

Take home messagges:

  1. Quando la gotta si verifica in un paziente in terapia con diuretici dell’ansa o tiazidici sostituire il diuretico se possibile: per l’ipertensione considerare LOSARTAN O CALCIO-ANTAGONISTA. PER L’IPERLIPIDEMIA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE UNA STATINA O FENOFIBRATO.
  2. Un basso dosaggio di allopurinolo è raccomandato per persone con ridotta funzione renale e si suggerisce di monitorare i livelli di urato e la funzione renale ogni 3 mesi per il primo anno di trattamento, in seguito annualmente..
  3. In genere, urate lowering therapy (ULT) è indicata per il paziente con attacchi ricorrenti, tofi, artropatia uratica o con danno renale e per i pazienti con veramente elevati valori sierici di urato.

 

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MUSCOLO GASTROCNEMICO O GEMELLI + IL SOLEO.


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Muscolo tricipite della sura: Gastrocnemico + soleo.

I muscoli posteriori della gamba: sono disposti in 2 piani, uno superficiale e l’altro profondo.

i muscoli superficiali:

  • Tricipite della sura
  • muscolo plantare
  • muscolo popliteo.

i muscoli profondi:

  • flessore lungo delle dita
  • flessore lungo dell’alluce
  • tibiale posteriore.

Muscolo tricipte della sura:
E’ formato da 2 muscoli: il gastrocnemico e il soleo che, in basso convergono in un unico tendine: il tendine di Achille.

  • Il gastrocnemico è formato da 2 ventri muscolari: i gemelli della gamba: Il laterale origina dell’epicondilo laterale del femore e dalla regione posteriore della capsula articolare del ginocchio; il mediale origina dall’epicondilo mediale e dalla capsula articolare del ginocchio. Il soleo posto profondamente ai 2 gemelli, origina dalla testa, dalla faccia dorsale e dal margine laterale della perone o fibula.
    I tre capi muscolari si uniscono nel tendine calcaneare che si inserisce sulla faccia posteriore del calcagno.
    A livello del ginocchio, i margini interni dei tendini dei muscoli gemelli sono separati da uno spazio angolare aperto in alto, e rappresentano il limite inferiore della fossa poplitea.
    Profondamente i 2 gemelli sono a contatto con la capsula articolare, e tra di loro decorre il fascio vascolonervoso della gamba, costituito da vena ed arteria poplitea e dal nervo tibiale.
  • Il soleo è a contatto posteriormente con il gastrocnemico e anteriormente con il flessore lungo della dita.
    Il tricipite della sura è innervato del nervo tibiale e contraendosi, flette il piede, ruotandolo all’interno. Concorre alla flessione della gamba sulla coscia.

Abbazia di Nonantola.

IL POLPACCIO

Il polpaccio è costituito da 3 muscoli: i 2 gemelli (mediale e laterale, che insieme costituiscono il gastrocnemico) e il soleo che scorre sotto ai gemelli e ne esce solo nella parte bassa della gamba. Il terzetto di muscoli costituisce quindi il tricipite surale, (detto volgarmente polpaccio). Tutti i 3 muscoli si inseriscono sul tendine d’Achille.

STRTCHING DEL TRICIPITE DELLA SURA E DEL QUADRICIPITE.

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Streching del tricipite surale e del quadricipite.

Piede, biomeccanica e postura.

Continua…..

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ACE-INIBITORI E SARTANI.


ACE-INIBITORI
inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina

Il Sistema Renina Angiotensina (SRA) è uno dei principali sistemi regolatori dell’omeostasi cardiovascolare e pertanto uno dei fattori che contribuiscono alla patogenesi dell’ipertensione essenziale e all’evoluzione dello scompenso cardiaco congestizio.
La renina è un enzima proteolitico sintetizzato a livello renale (apparato juxaglomerulare) che agendo sull’angiotensinogeno (glicoproteina plasmatica, prodotta dal fegato) catalizza la formazione di un decaptide inattivo l’angiotensina I, questa a sua volta viene scissa per azione proteolitica dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) in un octapeptide attivo: l’angiotensina II, durante il passaggio nel letto capillare polmonare.
L’angiotensina II a sua volta viene degradata per opera di aminopeptidasi tissutali e plasmatiche in angiotensina III ormone ancora attivo in grado di stimolare la secrezione di aldosterone. Infine l’angiotensina III viene trasformata in frammenti inattivi ad opera di aminopeptidasi, carbossipeptidasi ed endopeptidasi.

L’ACE (enzima di conversione dell’angiotensina) è un enzima chinasi presente sulla superficie delle cellule, in grado di agire su diversi substrati oltre che sull’angiotensina. Tale enzima è infatti coinvolto nel metaboliamo degradativo della bradichinina che rappresenta un altro dei suoi substarti naturali, la bradichinina esplica i prorpi effetti attraverso l’interazione con recettore B2 endoteliali cui consegue una azione di tipo vasodilatatrice in contrasto con l’azione vasocostrittrice promossa dell’angiotensina II.

L’angiotensina II esplica i propri effetti biologici interagendo con recttori specifici denominati AT1 e AT2 localizzati sulle membrane cellulari di diversi tessuti.
Quasi tutti gli effetti biologici conosciuti dell’Angiotensina II sono mediati dalla stimolazione dei recettori AT1 per i quali mostra maggiore affinità. La funzione dei recettori AT2 non è stata ancora completamente chiarita.
L’angiotenisna II esplica un potente effetto vasocotrittore sulla muscolatura liscia vascolare, modula la liberazione dai terminali sinaptici di noradrenalina con conseguente effetto vasocostrittivo per stimolazione dei recettori alfa 1 e alfa 2 adrenergici, stimola la crescita delle cellule della muscolatura liscia vascolare effetto in grado di determinare importanti conseguenze sulle resistenze sistemiche arteriolari e conseguentemente sulla pressione sanguigna.
L’angiotensina II stimola la secrezione di aldosterone, ormone risparmiatore di sodio (Na) ed esercita una potente azione di feedback inibendo direttamente il rilascio di renina dalle cellule juxtaglomerulari e indirettamente attraverso la ritenzione di Na associata ad aumentati livelli di aldosterone.

Gli ACE inibitori agiscono sul SRA attraverso l’inibizione della conversione dell’Angiotensina I in Angiotensina II →→→→ Questo è il meccansimo da cui derivano i principali effetti farmacologici e clinici di tale classe di farmaci.

ACIDO ACETILSALICILICO (ASA) e ACE INIBITORI

In alcuni trial è stata messa in evidenza una possibile interazione negativa fra questa classe di farmaci e l’ASA (riduzione degli effetti emodinamici dei primi). In pazienti con scompenso cardiaco, il trattamento con ACE-inibitori e ASA a dosaggio elevato (≥325 mg/die) è stato associato ad un incremento della mortalità rispetto alla monoterapia con ACE-inibitore o ACE-inibitore più ASA a basso dosaggio (≤160 mg/die) (mortalità: 55% vs 36% vs 33%).

CONTROINDICAZIONI ALLA PRESCRIZIONE DEGLI ACE INIBITORI

Gli Ace inibitori sono controindicati nei pazienti con:

  • grave stenosi bilaterale delle arterie renali o con grave stenosi dell’arteria di un singolo rene funzionante. In questi casi, gli Ace inibitori agiscono riducendo la filtrazione glomerulare, causando insufficienza renale grave e progressiva.
    • Per precauzione, soprattutto se l’ipertensione può essere controllata con altri tipi di farmaci, la somministrazione di Ace inibitori nei pazienti con patologia renovascolare accertata o sospetta dovrebbe essere evitata.
    • Talvolta, nei pazienti anziani, gli Ace inibitori possono causare alterazioni della funzione renale, anche con gravi conseguenze.
    • Generalmente, prima di iniziare il trattamento con Ace inibitori, e durante la terapia stessa, è opportuno effettuare controlli sulla funzionalità renale e sugli elettroliti: gli effetti collaterali degli ace inibitori sono più frequenti nei soggetta con insufficienza renale.
  • nella stenosi aortica o ostruzione del tratto di efflusso.
  • La terapia con Ace inibitori è controindicata in gravidanza.
  • nei pazienti che presentano iperpotassiemia o iperkaliemia > 5.5 mMol/l.
  • nei pazienti con ipercreatinemia >1.4 mg/dl.
  • Pregresso angioedema.
  • il trattamento concomitante con FANS aumenta il rischio di danno renale.
  • i diuretici risparmiatori del poatssio (o surrogati di sale conteneti potassio) aumentano il rsichio di iperkaliemia.

Inverno 2009 - Cà de fabbri.

ACE-INIBITORI E PROGRESSIONE DELLE NEFROPATIE CRONICHE NON DIABETICHE

La meta-analisi di Jafar et al. conferma in un gran numero di pazienti i risultati dello studio REIN, che aveva già dimostrato l’efficacia degli ACE-inibitori nel rallentare o arrestare l’evoluzione verso l’uremia terminale delle nefropatie croniche non diabetiche, in particolare nelle forme con proteinuria più severa e più rapida riduzione del filtrato glomerulare. Questo effetto è almeno in parte mediato dalla proprietà peculiare di questi farmaci di migliorare la selettività della parete glomerulare e ridurre quindi l’ultrafiltrazione di proteine circolanti che, accumulandosi a livello tubulare, innescano una serie di processi infiammatori che esitano in un danno tubulo-interstiziale cronico ed in una progressiva distruzione del tessuto renale con evoluzione verso l’uremia terminale. Questo spiega perchè l’efficacia di questi farmaci è massima nelle nefropatie con proteinuria più severa ed è invece inferiore nelle nefropatie non proteinuriche.

Altri studi hanno inoltre dimostrato che l’effetto renoprotettivo degli ACE-inibitori può essere aumentato da trattamenti che stimolano il sistema renina-angiotensina:

  • quali i diuretici e la dieta iposodica (100mEq di NaCl/die o meno),
  • o da farmaci che esercitano a loro volta un effetto antiproteinurico specifico quali gli antagonisti recettoriali della angiotensina II,
  • gli calcio-antagonisti non diidropiridinici,
  • e almeno in base ad alcuni dati preliminari, le statine.

La combinazione di questi trattamenti in un algoritmo finalizzato ad ottenere la massima riduzione della pressione arteriosa (PA) consente di ottenere in circa tre quarti dei pazienti una riduzione della proteinuria al di sotto dei 0.5 g/24 ore.
Questa condizione clinica, stando ai criteri recentemente riportati sul Lancet, si traduce in vera e propria remissione della nefropatia che a lungo termine, come già osservato nello studio REIN, si può riflettere in una definitiva stabilizzazione o addiritura in un progressivo miglioramento della funzione renale.

Per contro, alcuni farmaci come i caclio-antagonisti (CA) diidropiridinici – il cui impiego è già stato associato ad un aumentato rischio cardiovascolare in particolare nei pazienti diabetici – aumentano la proteinuria ed accelerano la progressiva riduzione del filtrato glomerualre nel tempo. Questo effetto, che è solo in parte mitigato dal trattamento combinato con ACE-inibitori, è stato evidenziato per la prima volta da analisi a psoteriori dello studio REIN ed ha trovato conferma nei risultati di un trial prospettico, Africain american Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) che confrontava gli effetti renali di un CA diidropiridinico (amlodipina), e un beta-bloccante (metoprololo) e un ACE-inibitore (ramipril) in 1.094 Africani d’Amercica con nefropatia cronica secondaria ad ipertensione arteriosa  (nefroangiosclerosi).

Il trattamento dei pazienti con CA infatti, è stato interrotto dopo 3 anni, in quanto l’amlodipina, rispetto al metoprololo o al ramipril, si associava ad un aumento significativo della proteinuria e ad una progressione della nefropatia di almeno il 30% più rapida. Questi dati confermano che l’uso dei CA diidropiridinici – che ancor oggi sono gli antiipertensivi di impiego più comune in Italia – andrebbe ristretto solo a quei casi in cui gli altri farmaci antiipertensivi non consentano di ottenere i livelli di pressione arteriosa desiderati.

RISCHIO DI IPERKALIEMIA GRAVE LEGATO AI FARMACI CHE BLOCCANO IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSETRONE (SRAA) NELL’INSUFFICIENZA CARDIACA

La farmacovigilanza ha registrato un crescente numero di segnalazioni di casi d’iperkaliemia grave, il più delle volte, tali casi sono il risultato di una prescrizione o di una co-prescrizione di faramci che bloccano il (SRAA), come gli ACE-inibitori, i Sartani (ARAII) e lo spironolattone (Aldactone) che è un diuretico risparmiatore di K.

L’analisi di queste osservazioni ha permesso di identificare 3 fattori di rischio principali:

  • un’età superiore a 70 anni,
  • un’alterazione della funzionalità renale,
  • la presenza di diabete.

Queste osservazioni sono da rapportare alla recente evoluzione del trattamento dell’insufficienza cardiaca in seguito a 2 trial clinici:

  • nel 2000 lo studio RALES ha permesso la concessione di un’autorizzazione all’immisione in commercio dello spironolattone per il trattamento dell’insufficienza cardiaca (IC) di grado III o IV con frazione di eiezione (FE) sinistra ≤35% in associazione ad un trattamento che comprenda un diuretico dell’ansa, un ACE-inibitore ed un digitalico.
  • nel 2005 il programma CHARM ha permesso la concessione di un’autorizzazione all’immissione al commercio del candesartan, nle trattamento dell’IC di grado II o III con disfunzione ventricolare sinistra (FEV ≤40%) in caso di intolleranza agli ACE inibitori o in assciazione ad un ACE-inibitore nei pazienti che rimangono sintomatici, nonostante il trattamento con l’ACE-inibitore.

Raccomandazioni

L’associazione dello spironolattone ad un ACE-inibitore o ad un antagonista del recettore dell’angiotensina II rimane sconsigliata anzi fortemente sconsigliata per la tripla associazione (spironolattone, ACE-inibitori, ARAII) .

l’associazione ACE-inibitori + ARA II è raccomandata solo nell’insufficienza renale (IR).

IPERKALIEMIA

L’iperkaliemia può causare paralisi muscolare in 2 modi. La paralisi periodica iperkaliemica è un disturbo autosomico dominate del canale del Na muscolare attribuibile ad una mutazione cromosomica. Leggermente meno conosciuta è una condizione chiamata paralisi iperkaliemica secondaria in cui una concentrazione anormalmente alta di potassio (K) sierico, dovuta a diverse cause, può portare a paralisi flaccida.

Iperkeliemia è presente:

  • nell’IRC,
  • nei traumi,
  • durante l’assunzione di spironolattone,
  • nel trattamento con amiloride e idroclorotiazide,
  • e durante la terapia con sulfametossazolo e trimetoprim.

Gli ACE-inibitori inibiscono il rilascio di aldosterone e di conseguenza tendono a incrementare le concentrazioni del K sierico attraverso la riduzione dell’escrezione renale del K. Questo effetto è più marcato se si usano diuretici risparmiatori di K o in presenza di IR pregressa. Si pensa che il meccanismo della paralisi ieprkaliemica sia una conseguenza della depolarizzazione prolungata delle membrane cellulari causata dall’iperkaliemia.
La prognosi della debolezza iperkaliemica è generalmente molto buona. Un trattamento precoce dell’iperkeliemia (infusioni di glucosio/insulina, calcio o dialisi) generalemnte risolve la paralisi.

ACE-INIBITORI E SARTANI IN GRAVIDANZA

Gli ACE-inibittori possono causare oligodramnios, disgenesia del tubo renale, anuria neonatale, ipocalvaria (ipoplasia delle ossa del cranio),ipotensione neonatale, ipoplasia polmonare, ritardo di crescita intrauterina da moderato a grave, persistenza del dotto arterioso di Botallo e morte fetale o neonatale. Queste anomalie di sviluppo sono state attribuite particolarmente all’azione diretta degli ACE-inibitori sul sistema renina-angiotensina fetale e soprattutto all’ischemia dovuta all’ipotensione materna e alla successiva riduzione del flusso ematico feto-plancetare.

Gli antagonisti recttoriali dell’angiotensina II, hanno un’azione simile sul metabolismo del rene fetale e si sospetta siano in grado di causare gli stessi danni fetali o morte prenatale e postnatale.

CONTINUAA………

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ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORI E DA SARTANI.


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Angioedema da ACE-inibitori e da sartani.

PARIS.

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