Archivi categoria: ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFIERICA

La terapia anitrombotica nel paziente con arteriopatia obliterante periferica.
L’arteriopatia obliterante perifierica cronica degli arti inferiroir (AOP).

LA TERAPIA ANTITROMBOTICA NEL PAZIENTE CON PAD.


DESCRIZIONE DEL CASO

Silvia, 70 anni, insegnante con diabete tipo 2, fumatrice e in sovrappeso (BMI 29 kg/m2), si rivolge al suo medico per dolori nella gamba destra che inizialmente insorgenva solo dopo avere percorso un centinaio di metri o una rampa di scale e che scomparivano con il riposo; nell’ultimo periodo però questo dolore è presente anche a riposo e durante la notte. L’esame obiettivo rileva iposfigmia a livello popliteo, pedidio e tibiale a destra e ipotermia a livello della gamba interessata, con pallore e distrofia cutanea e degli annessi. Vengono apprezzati, inoltre, soffi a livello aortico e femorale.

QUALE DIAGNOSI DI PROBABILITA’ PORRESTE?

  • Coxartrosi
  • Trombosi venosa profonda
  • Arteriopatia obliterante perifierica
  • Csiti di Baker
  • Compressione della corda spinale.

I sintomi e i segni rilevati all’esame obiettivo della sig. ra Silvia depongono per una arteriopatia obliterante periferica (PAD – Peripheral Arterial Disease) in stadio avnazato (stadio III della classificazione di Leriche-Fontaine; Tabella 1):

STADIO                                      SINTOMI

I                                                Asintomatico
II                                              Claudicatio Intermittens
IIa                                            Senza dolore, claudicatio in percorso > 200 m
IIb                                            Senza dolore, claudicatio in percorso < 200 m
III                                             Dolore a riposo e notturno
IV                                              Necrosi/gangrena

LA DIMENSIONE DEL  PROBLEMA

La claudicatio intermittens è la caratteristica clinica e specifica della PAD sintomatica.

  • Età, sesso
  • Ipercolesterolemia
  • Ipertensione arteriosa
  • Diabete mellito
  • Fumo di sigaretta.

sono tutti fattori di rischio per l’insorgenza di PAD sintomatica.
La prevalenza della PAD sintomatica aumenta all’aumentare dell’età, dal 3% nella fascia di 40 anni al 6% nella fascia di 60 anni, con un rapporto maschi/femmine di circa 2:1.

La claudicatio intermittens definisce solo un ridotto sottogruppo della popolazione totale affetta. I soggetti che, a causa di condizioni limitanti l’esercizio fisico o della sedentarietà, sono asintoamtico possono presentare una grave PAD, con stenosi delle arterie maggiori degli arti inferiori nel 5-30% dei casi, di converso, sintomi sospetti per claudicatio possono presentarsi durante attività fisica intensa anche in soggetti con PAD lieve oppure sono dovuti a patologie del sistema nervoso periferico (es. stenosi o compressione midollare) in soggetti senza PAD.

QUALI ESAMI STRUTTURALI SUGGERSICE IN PRIMA BATTUTA?

  • Rilevazione dell’indice caviglia/braccio più angio RM
  • Eco-color-doppler più nagio-Tac
  • Rilevazione dell’indice caviglia/braccio più eco-color-doppler
  • Angiografia più eco-color-doppler

Gli esami strumentali di più facile accessibilità con ottime sensibilità e specificità sono l’indice caviglia/braccio ( o Ankle Brachial Index – ABI detto anche indice di Winsor) e l’eco-colro-doppler.
L’ABI in particolare è il metodo che unisce la maggiore efficacia alla praticità per il riconoscimento della PAD, con un asensibilità del 95% e una specificità del 99%.
L’esame misura il rapporto tra pressione sistolica rilevata alla gamba (pedidia o tibilae posteriore) e al braccia (radiale).

QUALE E’ IL VALORE INDICATIVO DI PAD?

  • 1.30
  • 1.20
  • 1.00
  • 0.90-1.00
  • < 0.90

Il riscontro di un indice ABI > 0.90 e < 1.30 esclude con buona probabilità la presenza di PAD (Tabella 2).
Nella paziente viene rilevato un valore di ABI di 0.49

VALORE                                            SIGNIFICATO
≥ 1.30                                        Non compressibilità arterie
≥ 1.00 < 1.29                                           Normale
≥ 0.91 < 1.00                                         Borderline
≥0.71 < 0.90                                          PAD lieve
≥ 0.41 < 0.70                                         PAD moderata
≤ 0.40                                                     PAD severa

0.70 è il valore di cut-off per l’ischemia critica (Arch Intern Med 2003; 163-184).

LA PRESENZA DI PAD AUMENTA IL RISCHIO DI MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE?

  • No
  • Si del 5% a 5 anni
  • Si del 10% a 5 anni
  • Si del 20% a 5 anni
  • Si del 30% a 5 anni.

La PAD sia asintomatica che sintomatica, è un segno indipendente di un quadro più ampio di aterosclerosi generalizzata e una spia del rischio di mortalità cardiovascolare notevolmente auemntato. E’ stata definita un equivalente di rischio coronarico.
La PAD sintomatica si accompagna a un rischio di mortalità di almeno il 30% entro 5 anni e di quasi il 50% entro 10 anni, soprattutto per infarto del miocardio (60%) o di ictus (12%). Il rischio è più che raddopiato in caso di PAD grave (necessitante di intervento chirurgico), ma nahce i pazienti asintomatici (con inidce di pressione sistolica caviglia/braccio < 0.9) presentano un rischio aumentato da due a cinque volte di eventi cardiovascolari fatali e non fatali.

L’ABI, a partire da valori < 1.0 e > 1.4, correla fortemente con la comparsa di eventi cardiovascolari fatali e non fatali  econ la mortalità totale ed è stato calcolato che a ogni riduzione di 0.10 dell’ABI si associa un incremento del 10% del tasso di comparsa di eventi cardiovascolari maggiori.

BIARRITZ.

Il rischio di morte aumenta fortemente a partire da un ABI ≤ 0.5, in media soggetti con un ABI < 0.5 hanno un rischio di mortalità doppio rispetto a soggetti con ABI > 0.5.

In particolare, nel regsitro PATHOS sono stati arruolati circa 1800 pazienti ricoverati per un evento acuto cerebrovascolare (ictus, TIA) o coronarico (IMA; sindrome coronarica acuta) e sottoposti sistematicamente alla misurazione dell’ABI per il riscontroo di una PAD aisntomatica. I pazienti con ABI patologico hanno avuto dopo un anno di follow-up una prognosi nettamente peggiore rispetto a coloro che presentavano un ABI normale, con una mortalità e una incidenza di recidiva di eventi cardiovascolari presocchè doppia.

COME SI PUO’ APPROFONDIRE IL QUADRO DIAGNOSTICOIN QUESTA PAZIENTE?

  • Ecocolro TSA e aorta addominale
  • Valutazione cardiologica
  • Angiografia per indicazione terapia chirurgica o endovascolare
  • Test del cammino
  • Angio-TAC o angio-RM
  • Esami ematochimici
  • Tutte le precedenti.

Considerando il quadro clincio della paziente è opportuno un approfondiemnto diagnsotico completo, in modo da valuatre l’estensione del fenomeno aterosclerotico e stabilire il tipo di intervento più idoeno.
La nostra paziente corre un significativo rischio di un evento cardiovascolare in funzione della severità della PAD di cui soffre.

CHE TIPO DI MANAGEMENT E’ SUGGERIBILE NEL CASO DELLA SIG.RA SILVIA?

  • Correzionedei fattori di rischio
  • Attività fisica o programmi di training fisico controllato
  • Farmaci antiaggreganti
  • Rivascolarizzazione
  • Tutte le precedenti.

Il trattamento della PAD ha un duplice obiettivo:

  1. migliorare la sintomatologia locale e rallentare la progressione delle lesioni aterosclerotiche degli arti inferiori
  2. prevnire gli eventi ischemici sistemici (soprattutto a carico del circolo cerebrale e coronarico).

La maggior parte degli interventi terapeutici proposti attualmente (esercizio fisico, vasodilatatori, pentossifillina, cilostazol, prostaglandine, rivascolarizzazioen chirurgica) hanno una finalità sintomatica e vengono messi in atto in paziente che già lamentano disturbi riferibili a PAD. Al contrario, sono tuttora poco utilizzate in modo sostematico le strategie di prevenzione del rischio vascolare globale, che prevedono una modificazione dei fattori di rischio (fumo id sigaretta, diabete nellito, ieprtensione arteriosa, dislipidemia) e una terpia famacologica antitrombotica (soprattutto antiaggreganti).

Dr. Davide Imberti
Direttore Ospedaliero Interna MAR
Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna
Ferrara.

2 commenti

Archiviato in ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFIERICA

L’ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI (AOP).


INTRODUZIONE

L’aterosclerosi è la causa più frequente dell’arteriopatia obliterante periferica (AOP) degli arti inferiori: il restringomento o l’ostruzione di arterie provocati da un processo aterosclerotico in atto riduce il flusso di sangue nelle gambe durante l’attività fisica o anche a riposo. L’AOP può presentarsi in modi diversi, dall’insufficienza arteriosa asintomatica al dolore in seguito a deambulazione (claudicatio intermittens) e a riposo, la cui intensità è direttamente proporzionale al grado di interessamento vasale e allo sviluppo di circoli collaterali. Nelle forme più gravi di AOP, i pazienti sono colpiti da ischemia critica degli arti inferiori (AAII), con deterioramento della loro funzionalità, tanto che talora ne può essere richiesta la rivascolarizzazione chirurgica o, addirittura, l’amputazione. Poichè l’AOP è quasi sempre espressione di un processo aterosclerotico grave e diffuso, quanti ne sosno colpiti presentano un rischio elevato di complicazioni cardiache e cerebrovascolari, soprattutto se non ricevono consigli ed indicazioni per attuare adeguati interventi di prevenzione e terapia.

Profilo dell’arteriopatia obliterante periferica degli arti inferiori

L’AOP è di solito provocata da processi aterosclerotici in atto a livello dell’aorta addominale inferiore, dell’arteria iliaca, femorale, polplitea, che riducono il flusso di sangue nei vasi delle gambe, sopratttutto durante l’attività fisica. La sintomatologia che consegue a stenosi od occlusione associate alle placche aterosclerotiche è molto variabile, dipendono dal grado di ostruzione arteriosa e dallo sviluppo di circoli arteriosi collaterali negli (AAII). In rapporto alla sua gravità, L’AOP può pertanto presentarsi in modi differenti, variando dalla forma asintomatica, alla condizione sintomatica (debolezza muscolare, claudicatio intermittens) fino all’ischemia critica degli arti, in cui parte o tutta la funzionalità degli stessi è messa a repentaglio dal processo patologico in atto.
Il sintomo caratteristico precoce è più frequente dell’AOP, è la claudicatio intermittens, rappresentata da dolore crampiforme ai muscoli della gambe (solitamente in uno o entrambi i polpacci) durante la deambulazione, soprattutto quando si cammina in salita, dolore che sparisce in pochi minuti rallentando il passo o riposandosi. La sindrome aterosclerotica, meno frequente, può provocare dolore indotto da esercizio fisico ai quadranti inferiori della schiena, alle natiche o alle cosce, oltre a impotenza sessuale (sindrome di Leriche).
Se la Claudicatio intermittens progredisce in gravità, il dolore può manifestarsi anche a riposo, in particolare durante quello notturno. Una minoranza di pazienti presenta una progressione dell’AOP verso un’ischemia severa degli arti, con formazione di ulcere o gangrena, tanto da richiedere, nelle forme più gravi, la rivascolarizzaione chirurgica o l’amputazione dell’arto colpito.
L’evoluzione del quadro clinico dipende dal grado di ostruzione delle arterie interessate e dall’integrità ed efficienza dei circoli collaterali.

CASSIS – FRANCE.

Esiste una classificazione di Fontaine – Leriche, che suddivide in stadi la AOP:

STADIO I

Asintomatico o dolore da sforzo intenso, definito anche preclinico.

Possono essere presenti:

  • Parestesie da sforzo o da mantenimento prolungato della stazione eretta;
  • Sensazione di freddo alle estremità – ipotermia;
  • Ipotrofia relativa di un arto;
  • Non crecsita degli annessi cutanei: rarefazione dei peli, distrofia ungueali
  • Presenza di soffi
  • Iposfigmia dei polsi periferici.

SATDIO II

L’esercizio muscolare, durante il quale aumenta la richiesta di ossigeno da parte dei muscoli, determina la comparsa di dolore. Il sintomo tipico è, infatti, la claudicatio intermittens: essa compare durante la deambulazione e scompare a riposo (asintomatologia a riposo).

Questo stadio si suddivide ulteriormente in:

  • Stadio IIa: autonomia di cammino superiore ai 200 m.
  • Stadio IIb: autonomia di cammino inferiore ai 150 m e tempo di recupero superiore ai 3.

STADIO III

Comparsa di dolore a riposo in clinostatismo (dolore anche notturno), causato dalla grave ipossia cutanea e dalla neurite ischemica; si denota un quadro di ischemia arteriosa assoluta.

Al dolore a riposo si possono associare:

  • Iniziali alterazioni del trofismo cutaneo e del colorito: perdita totale dei peli
  • Edema;
  • Cianosi.

SATDIO IV

Ischemia critica, marcata ipossia e acidosi, lesioni trofiche, necrosi e/o gangrene.

Le turbe trofiche hanno gravità diversa, possono consistere in:

  • Alterazioni degli annessi cutanei, riduzione del sistema pilifreo o alterazioni ungueali, quali ad esempio rallentamento della crescita;
  • lesioni periungueali;
  • ulcere interdigitali;
  • necrosi a stampo sulle articolazioni interfalangee;
  • gangrena, secca (rapida necrosi e annerimento dei tessuti) o umida, accompagnata da riassorbimento di cataboliti necrotici e comparsa di sintomi generali quali febbre, leucocitosi e aumento della VES.

Il concetto di ischemia critica indica un quadro caratterizzato dalla presenza di un dolore ischemico a riposo, persistente, scatenato o esacerbato dall’elevazione e alleviato dalla posizione in senso gravitazionale, che richiede adeguata analgesia per più di 2 settimane, con una pressione sistolica misurata alla caviglia di 50 mm Hg. Con tale valore presorio, nella maggiro parte dei pazienti il dolore e le ulcere non migliorano senza intervento.

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio di AOP sono gli stessi riconosciuti per altre aree vascolari, vale a dire età, fumo, diabete, ipertensione, iperlipemia, iperomocisteinemia, sesso maschile. Attualmente sono indagati altri potenziali fattori di rischio che si ritengono correlati, in vario modo e grado, alla patologia vascolare.
L’incidenza di AOP aumenta con l’età, con la maggioranza di pazienti sintomatici oltre i 60 anni. L’AOP tende ad essere due volte maggiore nei maschi rispetto alle donne tra 50 e 70 anni, ma quasi identitica dopo i 70 anni.
Fattore di rischio altrettanto importante di patologia occlusiva aterosclerotica dei grandi vasi e di AOP è il diabete mellito. Circa il 25% dei pazienti di una determinata area geografica che si sottopongono a rivascolarizzazione degli arti inferiori è diabetica, e i soggetti diabetici hanno sette probabilità in più di amputazione degli arti rispetto ai non diabetici. Tuttavia, tale aumentato rischio ha probabilmente origine multifattoriale, dipendendo innazitutto dal processo ateroscleortico più distale o generalizzato dei diabetici, ma anche dalla concomitante neuropatia sensoriale periferica che può favorire l’ulcerazione traumatica. Va inoltre sottolineato che anche un’alterata tolleranza al glucosio è correlata a sviluppo di claudicatio, con un rischio che aumenta rispettivamente di 2 volte negli uomini e di 4 nelle donne.
Il fumo è forse il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di AOP, ancora più strettamente correlato a tale patologia che alla coronaropatia. Tutti gli studi epidemiologici sulla AOP degli AAII hanno confermato che il fumo contribuisce fortemente allo sviluupo di tale patologia ed alla sua progresisone verso le manifestazioni più deleterie (claudicatio invalidante, ischemia critica, amputazione). La probabilità d’insorgenza di AOP è circa doppia nei fumatori rispetto ai non fumatori e la gravità della patologia è correlata alla quantità di sigarette fumate e alla durata del tempo in cui si è fumato. E’ 3 volte più probabile che i forti fumatori sviluppino claudicatio rispetto ai non fumatori.
L’ipertensione è un fattore di rischio comune e importante di disordine vascolari, compresa l’AOP. Tra i soggetti ipertesi alla prima vista, circa il 2-5% presenta claudicatio, e tali percentuali tendono ad aumentare con l’età, mentre il 35-55% dei pazienti con AOP alla prima visita mostra anche di essere iperteso. In presenza di ipertensione e di AOP esiste un rischio notevolmente aumentato di infarto del miocardio e di citus. Nonostante questa evidenza, nessuno dei grandi studi sul trattamento antipertensivo è stato adeguatamente indirizzato a verificare se la riduzione della pressione arteriosa (PA) determini una riduzione dell’incidenza di AOP, e per tale motivo esiste l’ovvia necessità di condurre studi di esito in tale direzione per chiarire questi aspetti
Circa il 50% dei pazienti con AOP presenta iperlipidemia. nello Studio Framingham, una colesterolemia a digiuno > 270 mg/dl, è stata associata ad un raddoppio dell’incidenza di claudicatio. Anche se altri studi non hanno confermato la correlazione AOP/ipercolesterolemia, è stato tuttavia osservato che il trattamento delll’iperlipidemia riduce la progressione dell’aterosclerosi e l’incidenza della claudicatio. I risultati di 2 studi attualmente in corso di trattamento di pazienti dislipidemici con claudicatio dovrebbero ulteriormente chiarire l’utilità della riduzione dell’iperlipidemia in soggetti con AOP accertata.
L’iperomocisteinemia è un fattore di rischio di vasculopatia aterosclerotica per vasi periferici, coronarici e cerebrali, su cui si sta concentrando l’interesse degli studiosi. Tra l’altro, è stato osservato che il grado di progressione della claudicatio è significativamente correlato ai livelli di omocisteina plasmatici. Non esistono tuttavia, al momento, studi che abbiano esaminato se il trattamento dell’iperomocisteina riduca gli eventi ischemici, per cui non potranno essere raccomandazioni in merito a questo fattore di rischio.

DIAGNOSI DI AOP

Il razionale per una diagnosi precoce di AOP consiste nel fatto che l’intervento successivo attuato con decisione sui fattori di rischio può ridurre significativamente la morbilità e la mortalità da AOP e da malattia aterosclerotica sistemica. Lo screening routinario di AOP in soggetti asintomatici non è tuttavia consiglaito; sintomi e segni sono invece da indagare in pazienti a rischio di tale patologia o con evidneza clinica di malattie vascolari in atto. I pazienti con i sintomi e i segni di AOP acuta o cronica presentano di solito almeno un fattore di rischio per tale patologia e, di frequente, altri elementi clinici tipici della malattia aterosclerotica (ad esempio: angina, storia di infarto del miocardio, ictus).
Una diagnsoi differenziale permette di distinguere la claudicatio dal dolore agli arti inferiori di origine non vascolare. Una claudicatio franca si osserva quando un paziente, deambulando per una certa distanza, manifesta dolore di tipo crampiforme alle gambe, che cessa in pochi minuti di riposo, anche se il soggetto resta in piedi; viceversa, il dolore causato da lesioni a strutture nervose non si risolve sospendendo la deambulazione e, anzi, può peggiorare restando in piedi o seduti.
La localizzazione del dolore è la chiave per situare l’occlusione arteriosa: la claudicatio del polpaccio è tipicamente il risulatato di una lesione sclerotica dell’arteria femorale superficiale, mentre il dolore a livello di anche, cosce, glutei si manifesta in seguito a restringimento delle arterie aorta ed iliache.
Il livello anatomico delle stenosi arteriose può essere altresì rilevato mediante palpazione delle pulsazioni a livello dei distretti femorale, polpliteo e della caviglia: se la patologia è confinata all’arteria femorale superficiale, si avranno pulsazioni normali a livello femorale, ma ridotte o assenti a livello popliteo o della caviglia; i pazienti con lesione aorto-iliaca non presentano neanche le pulsazioni femorali.

TRATTAMENTO DELL’AOP

Il trattamento dell’AOP si pone complessivamente un triplce obiettivo:

  1. riduzione della progressione della malattia aterosclerotica generalizzata e, di conseguenza, della morbilità e mortalità cardiovascolare:
  2. trattamento di sintomi specifici al fine di migliorare la capacità funzionale e la qualità di vita del paziente (ad esempio: aumentare la deambulazione massima prima che si manifesti dolore, assicurare una condizione di analgesia a pazienti con dolore persistente);
  3. prevenzione delle complicazioni agli arti inferiori (ulcere, gangrena, amputazione)

Come si è visto in precedenza, i più importanti fattori di rischio di AOP sono rappresentati dal fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia, ecc. Anche se non vi sono dimostrazioni forti a sostegno della correlazione tra trattamento di tali fattori di rischio e miglioramento di esiti cardiovascolari in soggetti con AOP, esiste tuttavia la convergenza unanime di esperti che raccomandano il loro trattamento, e ciò sulla base della estrapolazione di risulattai da studi su pazienti con altre forme di patologie cardiovascolare.

Riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare:
Modifiche dello stile di vita

Astensione dal fumo

Come è stato in precedenza sottolineato, il fumo è il fattore di rischio più importante per los viluppo e la progressione dell’AOP. L’astensione dal fumo riduce rapidamente il rischio, anche se possono essere necessari 20 anni 0 più prima che scompaia dle tutto. I pazienti con AOP devono pertanto essere incoraggiati ed aiutati in tutti i modi a smettere di fumare, anche ricorrendo a misure farmacologiche (nicotina, bupropione), ed esortati a non riprendere.

Attivita’ fisica riabilitativa

L’utilità dell’attività fisica riabilitativa basata sulla deambulazione è stata dimostrata dal 1966, quando il primo studio controllato e randomizzato sull’esercizio fisico in soggetti con AOP evidenziò un marcato miglioramento nella distanza percorsa. Gli obiettivi primari di questo studio e di altri successivi sono rappresentati dal tempo o distanza massimi di demabulazione e dal tempo o distanza massimi di deambulazione senza dolore, opportunamente misurati. Nei pazienti con claudicatio, l’attività fisica regolare (per 3-15 mesi), attuata sotto la direzione di fisioterapisti, aumenta l’autonomia di marcia senza dolore di 107-225 metri e il tempo massimale di deambulaizone di 6,5 minuti circa. Un miglioramento di grado maggiore sembra ottenersi quando i pazienti svolgono attività fisica al punto di dolore quasi massimale per più di 30 minuti per sessione, almeno 3 volte la settimana per almeno sei mesi, con preferenza accordata alla deambulazione piuttosto che ad altri esercizi. Ciò viene consiglaito anche adl National Service Framework on Coronary Heart Disease per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e il mantenimento di un buon stato di salute.
Esistono invece delle perplessità sul valore dell’attività eseguita senza supervisione di esperti, ma attuata solo su consiglio, nel migliorare l’autonomia di marcia dei pazienti con arteriopatia periferica.
Ai pazienti dovrebbe essere raccomandato di:

  • camminare lentamente per massimizzare la distanza percorsa prima che insorga dolore
  • evitare traumi ai piedi che possano favorire ulcerazioni e infezioni cutanee (in particolare, in caso di pazienti con neuropatia diabetica)
  • segnalare prontamente al proprio medico qualsiasi trauma ai piedi , dolore a riposo, o modificazioni marcate del colore o della temperatura della cute.

Il principale fattore che limita il successo della terapia fisica è la mancanza di motivazioni da parte del paziente; per tale ragione, i programmi più produttivi combinano sessioni regolari di esercizi fisici, attuati sotto il controllo diretto di esperti, con l’attività fisica svolta a domicilio.
Le condizioni che escludono la terapia basata sull’attività fisica sono: angina pectoris instabile, broncopneumopatia cronica ostruttiva debilitante, insufficienza cardiaca congestizia sintomatica, gravi manifestazioni di ischemia degli arti, quali gangrena o ulcerazione, che richiedono la rivascolarizzazione. Più che l’intensità dell’attività fisica, va sottolineata l’importanza della regolarità dell’esercizio, possibile ed utile anche in presenza di qualsiasi altra condizione di comorbidità (coronaropatia, diabete, ecc.).

Pays d'Apt.

Saint-Saturnin-lès-Apt.

Tutti i pazienti con AOP, specilamnete se diabetici, devono essere istruiti sulla cura appropriata dei piedi (ad esempio, come tenerli puliti, tagliare correttamente le unghie), al fine di prevenire traumi e dinfezioni. Ad essi si deve inoltre raccomandate di non indossare calzature che possano ulteriormente la circolazione arteriosa.

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Controllo della glicemia

In presenza di diabete, sono di fondamentale importanza uno scrupoloso controllo della glicemia e il mantenimento di valori normali, essenzialmente per il mantenimento di valori normali, essenziali per la prevnezione secondaria di eventi cardiovascolari e di complicazioni lesive ai piedi.

Controllo della pressione arteriosa

Anche se gli effetti del trattamento antipertensivo sulla storia naturale della malattia aterosclerotica non sono stati valutati in modo specifico in pazienti con AOP, esiste un consenso unanime a supporto della terapia antipertensiva, se necessaria. Ad esempio, le linee-guida del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure includono l’aretriopatia periferica quale marker di malattia cardiovascolare e suggerimento di valori pressori al di sotto di 130/85 mmHg. Va tuttavia ricordato che, accentuando l’ischemia, il trattamento antipertensivo può causare claudicatio in pazienti precedentemente asintomatici.

La terapia di prima scelta dell’ipertensione in pazienti con AOP dovrebbe essere rappresentata da un tiazidico con tale trattamento, può essere aggiunto un secondo farmaco, un beta1-bloccante selettivo (ad esempio, atenololo o metoprololo) oppure un calcio-antagonista diidropiridinico a lunga durata d’azione. Studi non controllati hanno suggerito che i beta1-bloccanti possono scatenare o peggiorare i sintomi di una AOP, ma tutto ciò non ha trovato conferma in trial controllati e randomizzati. Tutti i beta-bloccanti sono tuttavia controindicati in pazienti con grave AOP (ad esempio, con ischemia critica degli arti inferiori) ed è corretto interrompere una terapia con questi farmaci in coloro che presentano deterioramento dei sintomi dopo che se ne è iniziato l’impiego.
Controverso è l’utilizzo degli ACE-inibitori nella AOP. Secondo alcuni non dovrebbero essere impiegati, soprattutto nelle forme gravi della malattia, in quanto i pazienti presentano un’alta prevalenza di stenosi od occlusione dell’arteria renale. In tali soggetti aumenta pertanto il rischio di insufficienza renale.
In un trial recente (Heart Outcome Prevention Evalution Study), è stato evidenziato che il ramipril, un ACE-inibitore, riduce significativamente il tasso di mortalità cardiovascolare, di infarto del miocardio e di ictus (end point primari) in un’alta percentuale di pazienti ad elevato rischio di tali eventi. Ora, tra i 9.297 soggetti dello studio, 4,051 presentavano arteriopatia periferica e in essi fu osservata una riduzione di end point cardiovascolari primari simili a quella dei pazienti senza arteriopatia periferica, il che sta a dimostrare l’efficacia del ramipril nel ridurre il rischio di eventi ischemici fatali e non fatali in caso di arteriopatia periferica. I risultati dello studio non possono tuttavia essere spiegati sulla base dell’effetto del ramipril sulla pressione arteriosa, in quanto la maggioranza dei pazienti non presentava ipertensione alla linea di base dello studio e il decremento pressorio medio era stato di circa di 2 mmHg, va anche ricordato che le conclusioni sull’efficacia del ramipril osservate in questa ricerca sono state trattate con analisi di sottogruppo, e che dil ruolo degli ACE-inibitori non è stato finora indagato in studi prospettici, randomizzati, nella sola popolazione con arteriopatia periferica. Questo tipo di studi sarebbe certamente utile prima di poter formulare precise raccomandazioni di trattamento.

TERAPIA ANTIAGGREGANTE

La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico (ASA) può modificare la storia naturale della AOP, ritardandone la progressione e la necessità della rivascolarizzazione. L’effetto favorevole dell’ASA è molto probabilmente dovuto alla prevenzione o al ritardo della trombogenesi piastrinica sulla superficie della placca aterosclerotica, mentre non sembra sia in grado di influenzare la progressione dell’aterosclerosi. L’argomewnto più convincente per somministrare ASA in presenza di AOP è di prevenire la mortalità o al disabilità per citus o infarto del miocadio:nonostante una prognosi sostanzialmente favorevole relativamente agli arti inferiorre, va sempre ricordato che la claudicatio è un segno infausto di una aterosclerosi diffusa, che aumenta di 2-3 volte la mortalità cardiovascolare rispetto ai soggetti della stessa età senza tale patologia.
Nella meta-analisi Antiplatelet Trialists, furono analizzati 31 studi randomizzati relativi a più di 29000 pazienti con patologia vascolare: i risultati dimostrarono in modo convincente che una terapia a lungo termine con ASA riduceva SIGNIFICATIVAMENTE la mortalità vascolare totale, così come ictus e di infarti del miocardio non fatali. L’efficacia dell’ASA è stata dimostrata anche in sottogruppi specifici di pazienti con insufficienza arteriosa periferica e ricostruzione arteriose infrainguinali.
I pazienti dovrebbero essere informati che è improbabile che la terapia con ASA aumenti il percorso di marcia e che è causata soprattutto per prevenire le complicazioni cardiovascolari.
La Ticlopidina è un farmaco antiaggregante che ha dimostarto effetti favorevoli nell’AOP in quanto riduce i sintomi della claudicatio, aumenta la deambulazione e migliora l’ABPI.
E’ stata pure dimostrata una significativa riduzione della mortalità generale in pazienti con claudicatio trattati con ticlopidina rispetto a quelli trattati con palcebo, dovuta ad una maracata diminuizione delle morti coronariche.
Nell’AOP la ticlopidina, 250 mg due volte al giorno, può essere considerata di seconda scelta, in alternativa all’ASA a bassa dosi, in coloro che hanno manifestato gravi effetti indesiderati da ASA o hanno avuto eventi cerebrovascolari, nonosatnte il trattamento antiaggregante con aspirina.
Va sempre ricordato che la ticlopidina può provocare effetti indesiderati di tipo ematologico anche molto gravi, quali neutropenia (in circa il 2,3% dei pazienti trattati) e porpora trombotica trombocitopenica (1:1600-5000 pazienti).
Il Clopidogrel è un antiaggregante piastrinico strutturalmente molto simile alla ticlopidina dalla quale differiscono unicamente per la presenza nella sua molecola di un gruppo carbossimetilico. L’efficacia di tale farmaco è stata studiata mediante una ricerca comparativa denominata CAPIRE, che ha confrontato clopidogrel 75 mg al giorno con ASA 325 mg al giorno, somministrati a oltre 19.000 pazienti con malattia vascolare aterosclerotica accertata (ictus ischemico recente, infarto del miocardio, AOP sintomatica). Questo studio ha evidenziato una differenza modesta nell’efficacia del clopidogrel vs ASA per quanto concerne l’evento principale misurato (ictus, infarto, morte vascolare), marginalmente significativa e inferiore rispetto alla stima di riduzione su cui era stato dimensionato il trial (incidenza di eventi per anno 5,32% gruppo clopidogrel vs 5,83% gruppo aspirina; riduzione rischio relativo dell’8,7%, IC 95%). Ciò sta a significare che si potrebbe prevenire un evento vascolare ogni 196 pazienti trattati per un anno con clopidogrel anzichè con ASA. Un vantaggio isolato è stato riscontrato nel sottogruppo di pazienti con AOP, anche se tale end point non rientrava nelle ipotesi su cui era stata disegnata la ricerca.
Sul piano degli effetti collaterali, il clpidogrel, similmente alla ticlopidina e all’ASA, può causare emorragia gastrointestinale ed è controindicato in pazienti con sanguinamento attivo (ad esempio, dovuto ad ulcera peptica). Dopo la sua commercializzazione sono comparse in letteratura segnalazioni di porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitica-uremica, nefropatia membranosa,ecc.
se si confronta il costo/efficacia del clopidogrel vs ASA, l’impiego del primo è estremamente svantaggioso vista l’enorme differenza di prezzo tra i due farmaci: i costi per un anno di trattamento sono di 28,23 con 100 mg di ASA al giorno vs 1.085 con 75 mg di clopidogrel al giorno.

LAC DE SAINTE CROIX – VERDON.

TERAPIA ANTICOAGULANTE

Nei pazienti con AOP, la terapia anticoagulante non migliora la distanza di marcia, né riduce il tasso complessivo di mortalità o previene eventi cardiovascolari non fatali; può invece aumentare il rischio di eventi emorragici maggiori.
Alla terapia anticoagulante non si dovrebbe pertanto ricorrere di routine in caso di AOP, ma solamente quando si rendesse del tutto necessaria (ad esempio, quando è eseguito un impianto di bypass).

TERAPIA DELLA DISLIPIDEMIA

Non esistono studi specifici che abbiano indagato l’effetto della terapia ipocolestrolemizzante su mortalità e morbilità cardiovascolare in pazienti con AOP. LA CONCLUSIONE DI UNA meta-analisi di studi randomizzati su 698 pazienti con arteriopatria periferica trattati con varie terapie è che la gravità della claudicatio era ridotta del trattamento ipolipemizzante. In un’analisi di sottogruppo, lo studio 4S ha evidenziato che ad una riduzione della colesterolemia con simvastatina corrispondeva una riduzione della 38% del rischio di comparsa di claudicatio o di una sua progressione verso gli stadi più avanzati della malattia. Nonostante la carenza di studi specifici, a tutti i pazienti con AOP dovrebbe essere proposto un trattamento preventivo a lungo termine con una statina con l’obiettivo di abbassare il colesterolo totale al di sotto di 5 mmol/L, o del 20-25% qualunque sia il suo valore attuale (o portare la LDL a valori inferiori a 3 mmol/L o ridurle del 30%). E queesto perchè l’AOP è quasi sempre una spia di aterosclerosi generalizzata di eventi cardiovascolari gravi.

FARMACI ANTICLAUDICATIO

Il farmaco ideale per il trattamento dell’AOP agli arti inferiori (AAII) dovrebbe dilatare i vasi diretti e collaterali soltanto nelle zone ischemiche, senza ridurre la pressione arteriosa sistemica. Anche se ancora utilizzati, numerosi farmaci vasodilatatori proposti per il trattamento dell’AOP non si sono dimostrati, in studi clinici, efficaci nell’aumentare il flusso di sangue negli AAII portando a remissioni dei sintomi. E’ ciò dipende del fatto che le dimensioni dei vasi maggiori sono determinate dal processo aterosclerotico in atto e i vasi collaterali sono già di per sè massimamente dilatati. Nessuno dei farmaci vasodilatatori ha inoltre dimostrato di possedere azione selettiva sui vasi sclerotici, essendo piuttosto vero il contrario e cioè che sono i vasi indenni a risentire eventualmente di un’azione dilatante, con il rischio di un’ulteriore sottrazione di sangue dalla zona ipoperfusa “furto”.
Nei pazienti con AOP è stato riportato che la pentossifillina (Trental), un emereologico, è in grado di migliorare la deformabilità eritrocitaria anomala, di ridurre la viscosità del sangue e di diminuire la reattività piastrinica e l’ipercoagulabilità plasmatica. Su tale farmaco sono stati condotti numerosi studi clinici, in alcuni dei quali è apparso statisticamente più efficace del placebo nel migliorare la deambulazione, mentre in altri tale beneficio non è stato riscontrato. Nella maggior parte degli studi, anche i pazienti sottoposti a placebo hanno dimostrato un significativo miglioramento della distanza percorsa e questo fatto tende ad oscurare i benefici attribuibili al trattamento attivo. In base ad una revisione critica degli studi, si è giunti alla conclusione che il miglioramento reale della distanza percorsa attribuibile alla pentossifillina non importante se paragonato agli effetti del placebo e, nella maggior parte dei pazienti, non significa la spesa. La pentossifillina può avere un ruolo in rari pazienti con claudicatio severa che non si impegnano a sufficienza o non rispondono all’attività fisica.
Altri farmaci risultati inefficaci nel trattamento dell’AOP sulla base dei risultati di studi clinici controllati e, in particolare della claudicatio e del dolore a riposo, sono suloctidil, nifedipina,supplementi a base di olio di pesce, e la terapia chelante con EDTA (acido etile diammino tetracetico).
In definitiva, anche se i risultati di alcuni studi possono suggerire che taluni farmaci sono in grado di determinare un miglioramento più o meno significativo del percorso di marcia, i risultati sono di solito modesti e comunque sempre inferiori rispetto a quelli raggiungibili con l’attività fisica attuata sotto la direzione e a cui conviene sempre dare, quando possibile, la preferenza.

DA RICORDARE

  • L’AOP, di norma espressione di un processo sistemico, non è sufficientemente riconosciuta quale fattore di rischio di eventi vascolari gravi: almeno il 60% delle persone con claudicatio sintomatica nell’arco di 10 anni decede per cardiopatia e quasi il 12% per ictus cerebrale.
  • Morbilità e mortalità dei pazienti con AOP possono essere ridotte con una diagnosi precoce da parte del medico di medicina generale e con varie strategie di intervento.
  • Il trattamento dell’AOP si pone in particolare tre obiettivi: ridurre i fattori di rischio importanti per la progressione dell’aterosclerosi sistemica; intrevenire su sintomi specifici al fine di migliorare la capacità funzionale del paziente, prevenire le complicazioni agli AAII.
  • L’intervento medico dovrebbe comprendere consigli e trattamenti affinchè il paziente smetta di fumare, svolga regolare attività fisica, modifichi l’alimentazione, riduca il peso se eccessivo, curi scrupolosamente i piedi.
  • Il fumo è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo e la progressione di AOP: smettere di fumare e non riprendere è l’imperativo prioritario per i pazienti con tale patologia.
  • Sessioni di esercizi fisici di 30 minuti 3 volte alla settimana, svolti con regoolarità sotto la direzione di esperti, migliorano significativamente la deambulazione limitata dalla claudicatio.
  • Gli interventi farmacologici dovrebbero essere innazitutto finalizzati al controllo di altri fattori di rischio di AOP, quali diabete mellito, ipertensione e ipercolesterolemia.
  • L’impiego degli antiaggreganti piastrinici, e in particolare di ASA a basse dosi, può modificare la storia naturale dell’AOP, ritardandone la progresione e la necessità di interventi di rivascolarizzazione, oltre a ridurre significativamnete il rischio di infarto del miocardio e di ictus in pazienti ad alto rischio.
  • I farmaci proposti per il trattamento della claudicatio, quali vasodilatatori periferici, reologici o dotati di altro meccanismo d’azione, non smebrano offrire benefici di grande utilità, e comunque la loro efficacia è sempre inferiore a quella ottenuta con l’attività fisica.

BIF Gen-Apr 2002. N 1-2

Lascia un commento

Archiviato in ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFIERICA