Archivi del mese: marzo 2010

FIBROMIALGIA.


COS’E’ LA FIBROMIALGIA.

Un tempo questa malattia veniva chiamata FIBROSITE. Questo termine peraltro è improprio perchè evoca la presenza di infiammazione che è assente in questa sindrome. La fibromialgia infatti, non è una sindrome infiammatoria; non sono presenti artriti, articolazioni cioè infiammate (rigonfie, dolenti e calde). Talora il paziente può avere la sensazione di rigidità, di gonfiore articolare e di algie articolari ma in realtà non c’é infiammazione e quindi non c’è nemmeno evoluzione verso deformazione articolari.
Il termine fibromialgia (FM) deriva da fibro, che indica i tessuti fibrosi (tendini e legamenti), mio definisce la componente muscolare e algia che significa dolore muscolare: interessa principalmente i muscoli e le inserzioni sulle ossa e rappresenta quindi una malattia reumatica extra-articolare o dei tessuti molli diffuso. E’ una patologia di frequente riscontro, ed è caratterizzata da dolore cronico muscolo-scheletrico diffuso.

e della presenza di punti anatomici dolenti alla pressione locale, definiti “tender point”. Può interessare tutto il corpo (fibromialgia generalizzata) o solo una o più zone particolari, come la mandibola, collo o muscoli della spalla (fibromialgia localizzata).

La prevalenza della FM è nettamente più alta nel sesso femminile con un rapporto femmine/maschio di 20/1. L’incidenza della patologia è varaibile fra l’1 ed il 4% della popolazione; la frequenza sale al 25% in pazienti affetti da malattie reumatiche.

La sindrome fibromialgica, si manifesta con intensa stanchezza già presente al risveglio mattutino, che si asscocia ad un corteo di sintomi neurovegetativi che spesso portano il paziente a consultare molteplici  specialisti e ad eseguire innumerevoli indagini di laboratorio e strumentali, prima che la diagnosi venga definita. Tra questi sono assai frequenti: disturbi intestinali, disordini del ciclo mestruale, cefalea, tachicardia, dispnea, ansia e depressione del tono dell’umore.
Per la sua complessa presentazione clinica, è da sempre oggetto di dibattito e polemica all’interno del mondo medico, e numerose sono le ricerche in materia di trattamento farmacologico e non farmacologico. Dato confermato da recenti indagini su un campione di medici, è una patologia che gode di poco prestigio. La regione di questa scarsa considerazione deriva dalla sua cronicità, dalla localizzazione diffusa dei sintomi, dall’assenza di alterazioni cliniche oggettivabili, dal fatto di non mettere in pericolo la vita dei soggetti che ne sono colpiti e l’incertezza circa l’eziopatogenesi e le migliore modalità terapeutiche.

CAUSE DELLA FM

La FM è una malattia a genesi multifattoriale, la motivazione della maggiore prevalenza nel sesso femminile non è chiara.
Secondo una delle ipotesi maggiormente accreditate la FM sembra derivare da una alterazione dei meccanismi di processazione e modulazione del dolore a livello del sistema nervoso centrale. L’iperalgesia, il dolore riferito e l’allodinia osservabili nei pazienti fibromialgici, sembrano essere l’espressione di questa alterazione nocicettiva.

Nei pazienti con FM si instaura una forma di ipereccitabilità neuronale con modificazioni funzionali a carico dei neuroni del corno dorsale del midollo spinale alla trasmissione del dolore. Questi cambiamenti portano quindi non solo ad una aumentata eccitabilità neuronale, ma anche un ampliamento del campo nocicettivo, a una ridotta soglia del dolore e al reclutamento di vie afferenti (fibre Aß) la cui attivazione, normalmente non provoca dolore. Nei fibromialgici è poi presente anche una sommazione temporale del dolore (o wind up). Si tratta di un fenomeno di amplificazione del dolore legato alla sommazione ripetuta, ad intervalli precisi, di stimoli nocicettivi (dolorosi).
In sostanza, nei fibromialgici la presenza del dolore è maggiore rispetto ai soggetti normali.

Il fenomeno del wind up fa parte del processo di sensibilizzazione centrale. Le cause di questa sensibilizzazione centrale non sono del tutto chiare.

A livello centrale è stata descritta una riduzione della vascolarizzazione di varie aree (talamo e nucleo caudato in particolare) implicate nella regolazione del dolore.

Alcuni studi hanno evidenziato la presenza di alterazioni nei meccanismi discendenti del controllo del dolore.
Sono stati osservati ridotti livelli di serotonina (sostanza che regola anche il sonno e l’umore) e noradrenalina; il sistema degli oppiodi non pare invece coinvolto. Nel liquido cerebro spinale sono stati riscontrati elevati livelli di sostanza P.

Dal punto di vista ormonale sono stati documentati livelli di ormone adrenocorticotropo, di ormone follicolo stimolante e diminuiti livelli del fattore di cresscita insulino-simile-1, di ormone della crescita, di estrogeni e di cortisolo urinario.

E’ stata supposta, data la stretta relazione tra FM e stress, un’alterazione a carico dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, sistema coinvolto nei meccanismi di risposta allo stress e a sua volta collegato al sistema nervoso simpatico e agli altri assi ormonali.

L’alta inicdenza della FM all’interno dei gruppi familiari ha fatto orientare la ricerca verso il ruolo dei fattori genetici e in particolare ha evidenziato il ruolo dei polimorfismi genici nei sistemi serotoninergici e catecolaminergico.

Il modello bio-psico-sociale è quello che più risponde alla realtà. Tale modello cerca di vedere la malattia attraverso la co-presenza di vari fattori associati, con maggiore o minore forza nel singolo individuo, possono spiegare la persistenza del dolore cronico diffuso e della FM. Sono FATTORI BIOLOGICI (alterazioni di mediatori chimici quali i neurotrasmettitori a livello centrale, particolare vulnerabilità dei muscoli a microtraumi ripetuti e altri), FATTORI PSICOLOGICI (personale comportamento di fronte al dolore, capacità di autonomia, capacità di affrontare il dolore, tipo di personalità, personale autostima, senso di abbandono e di mancanza di aiuto), FATTORI e variabili SOCIO-CULTURALI (stato civile, problemi coniugali, problemi genitoriali, grado di cultura, disadattamento sociale, esperienze passate di dolore sia personali che vissuti familiari, dinamiche familiari particolari, stress da prestazione sia sportiva che sociale con carico psicologico inadeguato sul singolo soggetto, abusi sessuali e fisici specie in età adolescenziale), che incidono sul singolo paziente nell’espressione clinica della malattia. Molti di questi problemi sono particolarmente importanti nell’adolescente e spiegano l’esordio e la possibile persistenza della fibromialgia nelle classi di età più giovanile. Che ci sia poi nel paziente un’alterazione dei meccanismi di trasmissione, modulazione e processazione degli stimoli periferici da parte del sistema nervoso centrale che portano e mantengono il dolore cronico è accertato. Questo significa in sostanza che sono state dimostrate variabili genetiche e biologiche che fanno in modo che il paziente affetto da FM abbia più dolore a causa di una maggiore espressione a livello centrale dello stimolo doloroso e dell’alterata possibilità di modularlo e controllarlo. Le variabili sociali, cognitive, comprtamentali, culturali, razziali, sociali rivestono poi molta importanza nel modulare le spiacevole esperienzea personale del dolore e possono incidere nel processo che porta all’amplificazione del dolore e alla sua cronicizzazione. Stress, ansia, depressione, credenze e significato attribuito culturalmente al dolore, strategie personali in risposta al dolore (atteggiamento attivo o passivo), grado di autostima, tono dell’umore, situazioni di sistema di reazione allo stress che rappresenta l’insieme delle reazioni messe in moto dall’organismo per contrastare eventi esterni nocivi. Tale esaurimento, legato a una eccessiva stimolazione cronica, porta a una maggiore sensibilità al dolore. Si può avere dolore cronico se i centri dolorosi centrali sono lesi anatomaticamente nella loro funzione (come nel dolore cronico post ictus) ma anche se sono lesi solo funzionalmente.

QUADRO CLINICO

Le conoscenze attuali inducono a considerare la FM un disordine neuropsichiatrico ed orientano la terapia verso i meccanismi coinvolti nella percezione del dolore e verso le condizioni morbose associate.

Il quadro clinico si caratterizza per la presenza di dolore e rigidità muscolare che può interessare tutti i muscoli del corpo. Il dolore muscolare è evocabile alla palpazione, nelle sedi anatomiche chiamate “tender points”. I sintomi sono più accentuati al mattino ed esarcerbati  dalla stanchezza, dalla tensione emotiva, dall’uso eccessivo dei muscoli interessati, dall’eccessivo riposo, dal freddo ed in particolare dalle correnti d’aria. Il dolore invece, si attenua col calore, massaggi, moderata attività fisica e durante i periodi di vacanza.
spesso oltre ai sintomi fibromialgici i pazienti denunciano altri disturbi quali cefalea miotensiva, emicrania, colon irritabile, palpitazioni, eccessiva sudorazione, dismenorrea e astenia.

Se ad un paziente fibromialgico si pongono domande come: “ti svegli sentendoti riposato al mattino?” o “ti svegli pronto a compiere il lavoro della giornata?” La risposta comune è no. Il paziente fibromialgico lamenta spesso disturbi del sonno. L’insufficiente riposo fa si che al risveglio, il paziente si senta stanco, lamenti rigidità muscolare ed articolare; è alla sera infatti che il paziente fibromialgico sta meglio, sintomo questo tipico della sindrome depressiva.

Casa di Giuseppe Verdi a Roncole – Busseto – Parma.

LA DIAGNOSI

Le indagini di laboratorio e gli esami strumentali risultano nella norma. In particolare è possibile che non sia stata accertata alcuna alterazione, come invece accade per i classici reumatismi e la poliartrite cronica.

Inoltre, è importante sottolineare l’importanza della diagnosi differenziale, in considerazione del fatto che la FM è una sindrome, e molti sindromi sono aspecifici. Così come l’importamza della individuazione di una eventuale patologia associata alla FM. Per tale ragione si consiglia di sottoporre il paziente, nel quale si fa una nuova diagnosi di FM ad un controllo laboratoristico che preveda gli esami seguenti:

  • VES, PCR, ANA test
  • Emocromo con formula
  • CPK, transaminasi (AST – ALT)
  • TSH, FT4.

Anche perchè, in una elevata percentuale di casi (25-65%), La FM può coesistere con malattie reumatiche quali artrite reumatoide (AR), lupus eritematoso sistemico (LES) e spondilite anchilosante (SA). E’ comune, anche l’associazione con la sindrome del colon irritabile, la sindrome premestruale, la sindrome sica, la sindrome della gamba senza riposo oppure con il fenomeno di Raynaud, con il dolore dell’articolazione temperomandibolare o con il dolore toracico non cardiaco.

Nel paziente fibromialgico, l’esame obiettivo è caratteristico per il contrasto esistente fra l’abbondanza dei sintomi soggettivi denunciati dal paziente durante la raccolta dell’anamnesi ed i dati obiettivi riscontrabili.

L’unico reperto clinico è la presenza dei tender points: che vengono ricercati esercitando nei punti precisi una discreta pressione col dito pollice. Studi condotti mediante l’impiego di dolorimetri hanno evidenziato che i pazienti fibromialgici presentavano una ridotta soglia di sensibilità al dolore nei “tender points” rispetto ai soggetti di controllo.

L’American College of Rheumatology – ACR 1990, ha imposto i criteri diagnostici per la classificazione della fibromialgia, che contemplano la storia clinica del dolore diffuso, la localizzazione del dolore e la mappa dei tender points.
L’ACR definisce la FM come sindrome caratterizzata da dolore cronico diffuso e dolorabilità elettiva in almeno 11 su 18 punti caratteristici (trigger points); vedere sotto, nell’articolo fibromyalgie troverete la mappa dei trigger points.

Il dolore è considerato diffuso quando sono presenti tutte le seguenti localizzazioni:

  • dolore al lato destro del corpo,
  • dolore al lato sinistro del corpo,
  • dolore al di sopra della vita,
  • dolore al di sotto della vita,
  • dolore dello scheletro assiale in almeno una sede (rachide cervicale, torace anteriore, rachide dorsale o lombo sacrale).

Nel paziente fibromialgico si riconoscono sintomi muscoloscheletrici e non muscoloscheletrici:

Sintomi muscoloscheletrici:

  • diffusa dolorabilità muscoloscheletrica in molteplici aree,
  • rigidità, in particolare mattutina.

Sintomi non muscoloscheletrici:

  • astenia,
  • alterazione del ritmo sonno-veglia,
  • ansia, tensione,
  • depressione,
  • sindrome del colon irritabile,
  • emicarnia, cefalea muscolotensiva,
  • parestesie,
  • manifestazioni disautonomiche,
  • dolore pelvico cronico.

Il dolore deve essere presente in almeno 11 di 18 aree algogene, alla palapazione digitale (con una forza di circa 4 kg, cioé quella che serve a far divenire bianco il letto ungueale) secondo la mappa del tender points.

  1. Occipite: bilaterale, all’inserzione del muscolo sottocipitale,
  2. Rachide cervicale inferiore: bilaterale, alla superficie anteriore degli sapzi 0 legamenti intertrasversari C5 – C7,
  3. Trapezio: bilaterale, al punto mediano del margine superiore,
  4. Sovraspinato: bilaterale, all’origine del muscolo, sopra la spina della scapola, prosso il suo margine mediale,
  5. Seconda costa: bilaterale, alla seconda articolazione costo condrale, appena a lato delle giunzioni sulla superficie superiore della costa,
  6. Epicondilo laterale: bilaterale, punto situato 2 cm al di sotto dell’epicondilo laterale,
  7. Gluteo: bilaterale, punto situato sul quadrante supero-esterno della natica, nella plica anteriore del grande gluteo,
  8. Gran trocantere: bilaterale, posteriormente all’eminenza trocanterica,
  9. Ginocchio: bilaterale, in corrispondenza del cuscinetto adiposo mediale, prossimale alla rima articolare.

CASA NATALE DI GIUSEPPE VERDI – VIA VERDI 1 – 43011 – RONCOLE VERDI.

LA TERAPIA

Qualsiasi approccio terapeutico non può peraltro prescindere da una visione di insieme del paziente. Secondo l’Associazione Americana della FM, il primo punto della terapia si basa sulla pianificazione di un pacchetto di controlli ravvicinati nel tempo, per non abbandonare il malato. Al paziente viene richiesto di partecipare attivamente alla propria cura, tendendo ad incrementare l’autostima e il grado di volontà a reagire alla condizione patologica. Spesso la cura inizia nella presa di coscienza da parte del malato di non essere affetto da una patologia che abbrevierà la vita, della non necessità di ulteriori indagini di laboratorio e strumentali, nella possibilità di guarigione. Il paziente collabora attivamente alla propria cura mediante programmi educazionali.
Metologie di medicina complementare, basate sulla meditazione, possono risultare assai utili ai pazienti che abbiano la volontà di apprendere ed applicare con costanza.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA E IL DIVERSO PUNTO DI VISTA EMEA E FDA

Nel 2007 la Food and Drug Administartion (FDA) ha autorizzato per la prima volta l’inserimento del trattamento della FM tra le indicazioni terapeutiche di un farmaco: l’antiepilettico pregabalin (Lyrica).
Nel 2008 è stato approvato l’uso dell’antidepressivo duloxetina (Cymbalta e Xeristar), un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSNRI).
Nel 2009 è stato il turno della del milnacipran, un altro SSNRI.
A queste scelte della FDA non hanno seguito analoghe decisioni della European Medicines Agency (EMEA), anzi fino ad oggi, l’EMEA non ha espresso alcun giudizio favorevole al riguardo.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA:
Tutte le linee guida (LG) attribuiscono un ruolo di primo piano alla terapia con antidepressivi triciclici, principalmente amitriptilina (Laroxyl), a basse dosi iniziali sino a raggiungere le dosi antidepressive standard.  L’effetto analgesico degli antidepressivi triciclici (TC), appunto come l’amitriptilina si può ottenere anche con dosi non antidepressive; in genere le LG raccomandano di iniziare con dosi basse serali per poi aumentare nel corso di diverse settimane.
L’amitriptilina per esempio viene somministrata inizialmente a basse dosi (10 – 16 mg/die) per poi raggiungere la dose efficace (compresa tra 25 e 50 mg/die) in 4 – 6 settimane; ciò allo scopo di minimizzare gli effetti collaterali.
Un grosso limite all’uso dei TC nel mal di schiena e nella fibromialgia è però rappresentato dalla mancanza, nel nostro paese, di indicazioni registrate specifiche in tali patologie con l’eccezione della clomipramina che possiede l’indicazione generica “stati dolorosi cronici” pur in carenza di dati di efficacia da studi di adeguato livello metodologico.

Cliccare il link sotto:
AMITRIPTILINA – LAROXYL.

La ciclobenzaprina, strutturalmente molto simile all’amitriptilina e con l’indicazione registrata “nel trattamento delle malattie muscolo-scheletriche caratterizzate  da spasmo muscolare” potrebbe rappresentare una efficace alternativa. Anche in questo caso la terapia va iniziata con basse dosi (10 mg/die) fino a raggiungere i 30 mg/die che sono risultati efficaci nella riduzione del dolore e nel miglioramento della capacità funzioanle.

Cliccare il link sotto:
CICLOBENZAPRINA – FLEXIBAN.

Gli farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), utilizzati fondamentalmente come antidepressivi, soprattutto la Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox) e la fluoxetina (Prozac, Fluoxerene, fluoxetina) sono efficaci sulla astenia e l’insonnia.
Farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), i quali agiscono su di un più ampio spettro di neurotrasmettitori rispetto agli SSRI: in particolare la duloxetina (cymbalta e Xeristar).
Sono racomandati dalle LG come seconda scelta, nei pazienti affetti da FM che non tollerano i TC o quando questi si sono rivelati inefficace.
Diversamente gli autori di una recente revisisone narrativa che ha riassunto le revisisoni sistematiche pubblicate nel 2005, non hanno trovato evidenze sufficienti per definire il ruolo in terapia di queste due classi di faramci per le quali comunque l’indicazione fibromialgica non è registrata.

Gli antidepressivi triciclici sono i farmaci più studiati e di dimostrata efficacia nel trattamento del dolore da fibromialgia; il loro impiego è potenzialmente utile nel mal di schiena cronico.

Nonostante l’assenza di evidenze: qualche LG prevede la possibilità di utilizzare il paracetamolo (a dosi adeguate), da solo o in associazione vista la buona tollerabilità.

Il tramadolo è indicato come terza scelta.

Anche alcuni antiepilettici sono stati usati, con risultati variabili, nella terapia della FM: gabapentin (Neurontin) ed il pregabalin (Lyrica) più efficace e meglio tollerato.

Da ricordare anche i sali di magnesio che hanno un ruolo fondamentale nel metabolismo muscolare.

Cliccare sotto, link in francese.

FIBROMYALGIE.

I trigger points sono i seguenti:

Posteriormente:

  • occipitali,
  • trapezio dx e sx.
  • sopraspinato dx e sx.
  • glutei,
  • grande trocantere.

anteriormente:

  • Low cervical,
  • Seconda costa,
  • epicondilo laterale,
  • ginocchia.

Dr. Giuseppe Paolazzi, Reumatologia – Ospedale S. Chiara, Trento.
http://www.fibromyalgia.it
MA.R.I.C.A – Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni – Dr. R. Gorla.
UO Reumatologia – Ospedale Santa Chiara Trento – Dr. Giuseppe Paolazzi.
Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa – Dr. Antonio Tavoni.

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L’ESSENZA DEL SUFISMO.


Cliccare il sufismo.

Il sufismo.

CHACHOU-LUGLIO 2009.

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LE MYSTERE DES TEMPLIERS.


Tapez sur le mystère des templiers et l’ordre du temple.

LE MYSTERE DES TEMPLIERS.

L\’ORDRE DU TEMPLE.

Anjar-Libano, luglio 2009.

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SOPHIE SCHOLL.


SOPHIE SCHOLL E I MARTIRI DELLA ROSA BIANCA.

La Rosa Bianca è il nome di un gruppo di studenti tedeschi che pagarono con la vita la loro opposizione al regime nazista. La Weiße Rose era composta da Hans Scholl, sua sorella Sophie Scholl, Christoph Probst, Alexander Schmorell, Will Graf, tutti poco più di ventenni, cui si unì successivamente il professore Kurt Huber.

Hans Scholl nasce il 22 settembre 1918 a Ingersheim, da Robert Scholl sindaco della cittadina, liberale, pacifista e anti-nazionalista e Magdalene Müller , infermiera. Un anno prima era nata Inge e succesivamente alla famiglia si aggiungeranno Elisabeth nel 1920, Sophie nata a Forhtenberg il 9 maggio 1921, Werner nato il 1922, Thilde nata nel 1925 e vissuta pochi mesi. Agli Scholl appartiene di fatto anche il piccolo Ernest rimasto orfano di padre.

Il protestantesimo convinto della madre porta i figli ad avvicinarsi alla religione e a frequentare la chiesa.

Nel settembre 1930 alle elezioni per il parlamento, il partito Nazionalsocialista ottiene il primo di una serie di sucessi, che l’avrebbero portato in meno di tre anni a conquistare il potere. Sono tempi di crisi economica, che provoca una disastrosa inflazione, la svalutazione del marco e un’altissima disoccupazione.

Nel 1932 la famiglia si trasferisce a Ulm.
nonostante la contrarietà del padre, anche Hans, Inge e Sophie subiscono il fascino della propaganda del regime e iniziano a partecipare alle attività delle organizzazioni giovanili naziste, a cominciare dalla Hitler-Jugend, la Gioventù  Hitleriana. Tuttavia, dopo un paio di anni, se ne allontana avendo compreso che non sono quegli sapzi di realizzazione personale e comunitaria che avevano inizialmente immaginato.

Hans si accosta alla dj.1.11, fondata da Eberhard Köbel detto Tusk, un gruppo giovanile vietato dal regime, che coltiva il mito dei popoli del grande nord, dei lapponi e dei russi e propone il lungo viaggio come strumento di ricerca della propria dimensione, non potendosi provare la loro appartenenza ai movimenti vietati.

All’allontanamento degli Scholl dalle idee naziste contribuisce la vasta preparazione culturale che acquiscono nel loro cammino  di ricerca umana e spirituale. Leggono Platone, Aristotole, Agostino, Anselmo di Canterbury, Abelardo, Tommaso d’Aquino, Pascal, Kiekegaard, Newman, Nietzsche, Dostoevskij, Tommaso moro, Lao-Tze, scritti buddisti e confuciani, il Corano e tanti altri testi. Ma al centro della loro attenzione restano il vangelo e le ragioni di un cristianesimo depurato dai compromossi con il potere. La lettura degli autori del rinnovamento cattolico francese, sarà alla base del loro progressivo avvicinamento al cattolicesimo.

Ad influenzare la loro scelta è anche l’amicizia con Otto (Oti) Aicher, che vive a Söflingen, un quartiere in cui è presente una forte resistenza cattolica al nazismo, animata dal parroco Franz Weiss. Oti diffonde le idee del Quickborn (sorgente della vita), un movimento cattolico guidato da Romano Guardini che si propone di rinnovare la liturgia e la concezione della chiesa, vede solo in Cristo la guida della gioventù e proclama il triplice diritto dei giovani nella formula “Gioventù, Libertà e Gioia”.

Nel 1937 comincia il rapporto sentimentale ed epistolare tra Sophie e Fritz Hartnagel, allievo della scuola ufficiali di guerra a Potsdam e poi ufficiale in servizio attivo su diversi fronti della seconda guerra mondiale. Pur volendo rimanere fedele al suo compito, Fritz condivide lo stesso desiderio di giustizia e libertà di Sophie, che lo porterà ad abbracciare idealmente le ragioni della resistenza.

Il 12 marzo 1938 le truppe tedesche entrano in Austria, che viene annessa al Reich. In maggio Hitler minaccia la Cecoslovacchia reclamando il territorio dei Sudeti. In settembre le potenze europee firmano  l’acccordo di Monaco che dà il via libera all’annessione dei Sudeti. Il 1° ottobre comincia l’occupazione dei territori da parte delle truppe tedesche. Il 15 marzo 1939 la Germania invade la Cecoslovacchia. Il 23 agosto 1939 viene firmato il patto di non aggressione Hitler-Stalin e il 1° settembre con l’invasione della Polonia comincia la seconda guerra mondiale.
La primevara del 1941 è l’anno dell’incontro dei membri della futura Rosa Bianca con Carl Muth e Theodor Haecker, due intelettuali cattolici anti-nazisti, il cui pensiero influenzerà molto le scelte di resistenza del gruppo.

Nel giugno 1941, inizia l’attacco all’Unione Sovietica.
Nel gennaio 1942 il padre degli Scholl, Robert è denunciato da una sua impiegata per aver definito Hitler “un flagello di dio e per aver detto che la guerra alla Russia è un massacro insensato e che i sovietici avrebbero finito per conquistare Berlino. Prelevato della Gestapo e interrogato, viene rilasciato ma successivamente verrà condannato a quattro mesi di carcere, che significheranno anche la rovina economica della famiglia.

All’inizio di maggio 1942, Sophie Scholl si trasferisce a frequentare l’Università e qui conosce le persone con cui condividerà le sorti della Rosa Bianca: i commilitoni di suo fratello nella seconda compagnia studentesca Willi Graf e Alexander Schmorell, l’amico di quest’ultimo Christoph Probst e il professor Kurt Huber che tiene un corso di filosofia su Leibniz.

LOUVRE - PARIS juin 2009.

i primi quattro volantini della Rosa Bianca sono scritti a macchina da Hans Scholl e Alexander Schmorell, ciclostilati e spediti in qualche centinaio di copie, tra il 27 giugno e il 12 luglio 1942, a indirizzi scelti a caso negli elenchi telefonici, privilegiando professori e intelettuali o lasciati in locali pubblici, alle fermate dell’autobus, nelle cabine telefoniche, o gettati dai tram di notte.

Subito la Gestapo si mette a indagare sugli autori degli scritti, senza esito.
Nell’estate 1942, Hans Scholl, Schmorell e Graf partono per un tirocinio medico di tre mesi sul fronte russo, un viaggi attraverso la Polonia che li rende ulteriormente consapevoli degli orrori della guerra e fa loro conoscere la grandezza del popolo russo e dei suoi intelettuali.

Rientrati a Monaco nelle notti del 1, 8 e 15 febbraio 1943, i membri della Rosa Bianca scrivono sui muri dell’Università e di altri edifici un’ottantina di slogan anti-hitleriani.
Distribuiscono un quinto volantino, firmato “Movimento di resistenza in Germania”, cui collabora anche Kurt Huber, l’unico professore di Monaco che osa fare commenti anti-nazisti nelle sue lezioni, autore anche del volantino successivo.

Il 18 febbraio 1943 Hans e Sophie Scholl si recano all’Università con una valigia contenente 1500 copie del sesto volantino, da distribuire clandestinamente. Dopo averli diffusi per i vari piani dell’edificio, Sophie dà una spinta ad una risma di volantini appoggiata sulla balaustra del seocndo piano che volano nell’atrio. Un impiegato dell’Università li nota e li ferma, portandoli del rettore, che essi oppongano resistenza. Vengono arrestati. Nel giro di pochi giorni, la stessa sorte tocca agli altri membri della Rosa Bianca e a circa ottanta persone ad essi anche lontanamente collegate.

I funzionari della Gestapo che interrogano Sophie rimangono sorpresi dal coraggio e dalla determinazione con cui la ragazza rivendica le proprie ragioni di dissenso dal nazismo e ammette le responsabilità sue e del fratello, che pure ha confessato, cercando di attribuirle interamente ad entrambi per scagionare gli altri membri della Rosa Bianca.

I fratelli Scholl e Cristoph Probst vengono processati a Monaco il 22 febbraio 1943. Dichiara Sophie durante il processo: “sono in tanti a pensare quello che noi abbiamo detto e scritto, solo che non osano esprimerlo a parole”. Dopo cinque ore il giudice Roland Freisler emette il verdetto: “In nome del popolo tedesco. Nel processo contro Hans Fritz Scholl, Sophie Magdalena Scholl, Christoph Hermann Probst attualmente detenuti in attesa di giudizio in questo processo per favoreggiamento antipatriotico del nemico, preparazione di alto tradimento, demoralizzazione delle forze armate, il tribunale del popolo, prima sezione…, riconosciuto il diritto che: gli imputati in tempo di guerra attraverso volantini hanno propagandato idee disfattiste, fatto appello al sabotaggio dell’organizzazione militare e all’abbattimento del sistema di vita nazionalsocialista del nostro popolo e insultato il Führer nel mondo più infame e con ciò favorito il  nemico del Reich e demoralizzato le nostre forze armate. Essi vengono perciò puniti con la morte. Essi hanno perduto per sempre i loro diritti civili”.

Christoph riceve il battesimo, la comunione e l’estrema unzione dal cappellano cattolico Heinrich Sperr e scrive alla madre: “Ti ringrazio di avermi dato la vita. A pensarci bene, non è stata che un cammino verso Dio”. Anche Hans e Sophie avrebbero voluto un prete cattolico, ma poi si confessano e celebrano la santa cena con il cappellano evangelico Karl Alt, cui Hans chiede di leggere il salmo 89 (“rendici la gioia per i giorni di afflizione, per gli anni in cui abbiamo visto la sventura”) e il passo della prima lettera ai Corinzi (13, 1-12): “Se anche parlassi le lingue degli uomini e degli angeli, ma no avessi la carità….”. Ai fratelli Scholl viene permesso un ultimo e breve incontro con i genitori.

Racconterà uno dei secondini: “Si sono comportati con coraggio fantastico. Tutto il carcere ne fu impressionato. Perciò ci siamo accollati il rischio di riunire ancora una volta i tre condannati, un momento prima dell’esecuzione capitale. Volevano che potessero fumare ancora una sigaretta insieme. Non furono che pochi minuti, ma credo che abbiano rappresentato un gran regalo per loro”.

“Fra pochi minuti ci rivedremo nell’eternità”, dice Christoph Probst. Poi vengono condotti alla ghigliottina, senza battere ciglio. Il boia dirà di non avere mai veduto nessuno morire cosi. “Viva la libertà”, grida Hans Scholl mentre lo portano al patibolo.

Il 19 aprile 1943 vengono processati Alexander Schmorell, Willi Graf e Kurt Huber, che saranno condannnati a morte e ghilliottinati nei mesi successivi.
Amici e colleghi che li avevano aiutati nella preparazione e distribuzione degli opuscoli e avevano raccolto fondi per la vedova e i figli di Probst, vengono condannati al carcere per periodo oscillanti tra i sei mesi e i dieci anni.

Robert Mohr, il funzionario della Gestapo che ha condotto l’interrogatorio di Sophie e che in seguito si dimetterà e rientrerà nella polizia criminale, dichiarerà dopo la guerra: “Fino alla loro amara fine Sophie e Hans Scholl conservarono un atteggiamento che può definirsi eccezionale. Entrambi in sintonia dichiararono il senso delle loro azioni: avevano avuto come unico scopo evitare alla Germania una sventura ancora più grande e contribuire forse, da parte loro a salvare la vita di centinaia di migliaia di soldati tedeschi, perché quando si tratta della salvezza o della rovina di un intero popolo non c’è mezzo o sacrificio che possa apparire troppo grande. Sophie e Hans Scholl furono sino all’ultimo convinti che il loro sacrificio non era stato inutile”.

La piazza dove è ubicato l’atrio principale dell’Università Ludwig-Maximilian di Monaco è stata chiamata Geschwister-Scholl-Platz in memoria di Hans e Sophie Scholl.

http://www.sentinelledelmattino.org

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RACCOMANDAZIONI REALTIVI ALL’USO DELL’ETORICOXIB NEI PAZIENTI IPERTESI.


NUOVE IMPORTANTI INFORMAZIONI DI SICUREZZA SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

L’agenzia europea dei farmaci (EMEA)  in collaborazione dell’AIFA ha pubblicato nuove informazioni sulla sicurezza cardiovascolare di tutti i medicinali autorizzati a base di inibitori della COX-2, a seguito della valutazione dei dati sulla sicurezza cardiovascolare per questi prodotti.

L’evidenza disponibile suggerisce che la classe dei farmaci inibitori selettivi della COX-2 POSSA ESSERE ASSOCIATA AD UN RISCHIO DI EVENTI TROMBOTICI (soprattutto infarto del miocardio e ictus), rispetto a placebo e ad alcuni FANS. Lo scopo di questa nuova comunicazione è quello di informare circa la necessità di limitare l’utilizzo di tali farmaci nei pazienti con rischio più elevato di tali eventi.

  • L’etoricoxib non deve essere usato in pazienti ipertesi, la cui pressione arteriosa (PA) sia stabilmente elevata con valori superiori a 140/90 mmHg e non sia adeguatamente controllata,
  • In tutti i pazienti che iniziano una terapia con etoricoxib, la PA deve essere monitorata per le prime due settimane dopo l’inizio del trattamento e succesivamente deve essere periodicamente misurata.

 

Repubblica di San Marino.

 

Riassunto delle informazioni prescrittive (ARCOXIA – ALGIX – RECOXIB E TAUXIB):

  • Etoricoxib è indicato per il trattamento sintomatico dell’artrosi (OA), dell’artrite reumetoide (AR) e del dolore e dei segni di infiammazione associati all’artrite gottosa acuta.
  • Nell’artrosi, la dose raccomandata è di 60 mg in monosomministarzione giornaliera e non deve essere superata.
  • Nell’artrite reumatoide la dose è di 90 mg in monosomministrazione/die e non deve essere superata.
  • Nell’artrite gottosa la dose è di 120 mg in monosomministarzione/die. Solo durante la fase acuta della sintomatologia, limitato ad un massimo di 8 giorni di trattamento.
  • La necessità di trattamento e la risposta alla terapia devono essere rivalutate periodicamente, specilamente nei pazienti con artrosi. La decisione di prescrivere un COX-2 deve essere basata su una valutazione dei rischi globali del singolo paziente.
  • Cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare accertate e insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV) costituiscono ora controindicazione per tutti gli inibitori selettivi della COX-2, incluso etoricoxib. I pazienti con queste condizioni che assumono etoricoxib devono essere trasferiti a trattamenti alternativi.
  • Poichè il rischio cardiovascolare può aumentare con la durata del trattamento e con le alte dosi, deve essere ustao il più basso dosaggio efficace e per il periodo più breve necessario.
  • Per pazienti con importanti fattori di rischio pe reventi cardiovascolari (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, abitudine al fumo) o per pazienti affetti da arteriopatie periferiche, deve essere effettauta la valutazione dei rischi prima di prescrivere un COX-2.
  • Allo stesso modo, deve essere fatta una attenta valutazione di questi fattori di rischio nei pazienti in trattamento con basse dosi di aspirina per la prevenzione (primaria) di eventi cardiovascolari, poichè non è stato stabilito un chiaro vantaggio sulla sicurezza gastrointestinale quando i COX-2 sono associati al trattamento con aspirina.
  • Etoricoxib (ARCOXIA – ALGIX – RECOXIB – TAUXIB) può essere associato con effetti più frequenti e gravi sulla pressione sanguigna rispetto ad altri inibitori della COX-2 e FANS, in particolare con l’impiego di alti dosaggi. Pertanto un attento monitoraggio della pressione sanguigna viene indicato in tutti i pazienti in trattamento con etoricoxib.
  • Il trattamento con etoricoxib non deve essere iniziato in pazienti con ipertensione non controllata.

 

MENTON - FRANCE.

 

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I COX-2 INIBITORI.

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LA FLORA BATTERICA INTESTINALE.


COSA SONO I PROBIOTICI

Il probiotico è un microrganismo vivente che esercita un effetto positivo sulla salute dell’ospite con il risultato di rafforzare l’ecosistema intestinale.
Il Ministero della Salute indica come probiotici “quei microrgansimi che si dimostrano in gardo, una volta ingeriti in adeguate quantità, di arriavre vivi e attivi nell’intestino e di esercitare funzioni benefiche per l’organismo”
Il nostro sistema digestivo contiene centinaia di organsmi vitali. Ci sono più di 400 specie batteriche (batteri buoni) che vivono nel tratto gastrointestinale, costituendo un vero e proprio ecosistema. La salute della flora gastrointestinale è essenziale non solo per il buon funzionamento dell’intestino, ma anche per rafforzare le naturali difese dell’organismo contro l’invasione di batteri e germi patogeni.

Per quanto concerne la qualità, i criteri che definiscono l’efficacia di un probiotico sono:

  • deve contenere batteri che colonizzano normalmente il nostro tratto digestivo,
  • essere in grado di sopravvivere all’ambiente acido dello stomaco,
  • le specie batteriche utilizzate riescono a vivere e moltipliacrsi negli intestini anche in presenza di acidi biliari, e aderiscono alle pareti intestinali,
  • deve essere prodotto in maniera tale da rimanere vitale ben oltre il tempo che intercorre tra la manifattura e il consumo (ceppi forti come il DDS-1 mantengono fino all’80% di vitalità dopo un anno dalla produzione). Comunque, per prolungarne la vitalità, è bene tenerli in frigorifero, ma non congelarli, perchè la congelazione, così come il calore, riduce la quantità di cellule vitali.

LA FLORA BATTERICA INTESTINALE

I microrganismi che compongono la flora batterica, non sono innati nell’uomo. Alla nascita, infatti l’intestino è sterile, entro pochi minuti dal parto, inizia la colonizzazione da parte dei germi presenti sia sulla madre che nell’ambiente circostante. La flora batterica intestinale funziona come una barriera difensiva, capace di modificare l’ambiente intestinale e renderlo sfavorevole alla proliferazione degli agenti patogeni, ad esempio con un pH acido. Questa funzione viene esercitata propio a partire dai primi momenti di vita extra-uterina, quando la flora intestinale inizia a formarsi.
Inoltre, la flora batterica intestinale contribuisce alle funzioni fisiologiche dell’organismo umano per trasformare i nutrienti complessi, come le fibre, in sostanze semplici che l’organismo umano può assorbire. Inoltre, la flora  intestinale produce alcune vitamine essenziali (come la vitamina K, B12, acido folico).
Diversi ricercatori concordano sul fatto che diversi fattori ambientali, compresa l’alimentazione e alcuni fattori genetici, sembrano contribuire alla composizione di questo complesso insieme di microrganismi che si trovano nell’intestino umano.
L’importante per il benessere dell’intero organismo è l’equilibrio tra le diverse specie della flora batterica. In essa, sono presenti essenzialmente 3 grandi gruppi:

  • batteri nocivi (come Pseudomonas aeroginosa, Staphylococcus, Clostridium, Proteus, Veillonella),
  • batteri neutri che diventano nocivi solo in determinate condizioni (Escherichia coli, enterococchi, streptococchi, Bacteroides, Eubactterium)
  • batteri buoni (appartenenti ai generi Lactobacillus, Bifidobacterium).

PARIGI-2009.

E’ fondamentale ricordare l’importanza di norme alimentari e comportamentali che sono alla base della regolarizzazione dell’alvo, momento fondamentale nella terapia di qualunque patologia gastrointestinale.

Le sostanze ed i farmaci che hanno lo scopo di facilitare la regolarizzazione dell’alvo, sia in termini di frquenza dell’evacuazione che di volume e consistenza delle feci. Questo obiettivo è di fondamentale importanza in quasi tutte le patologie proctologiche, perchè facilita il meccanismo di controllo dell’evacuazione sia in chi ha problemi di incontinenza (impedendo la formazione di feci liquide più difficili da contenere), sia di chi al contrario soffre di alterazioni dell’alvo in senso stitico (aumentando la propulsione del colon, impedendo la formazione di feci caprine, costituendo una massa fecale di più facile espulsione). Inoltre, sia la patologia emorroidaria che le ragadi anali, traggono giovamento da un passaggio di feci normoconfermate, che non siano cioè nè liquide e  pertanto acide ed irritanti, né dure e quindi traumatizzanti per la mucosa al loro passaggio attraverso il canale anale, né di difficile espulsione e che quindi non costringano il paziente ad un ponzamento intenso e prolungato.

TALI SOSTANZE SONO FONDAMENTALMENTE COSTITUITE DA FIBRE, DA PROBIOTICI O DA LORO COMBINAZIONI, I COSIDDETTI SIMBIOTICI:

FIBRA E PREBIOTICI

  • FIBROLAX: buste effervescenti, fibra di Ispaghula
  • PSYLLOGEL: buste, gusti vari, fibra di Hispagula
  • PSYLLOPLUS: cpr masticabili e buste, gusti vari, fibra di Hispagula
  • PSYLLOMINT: buste, fibra di Hispagula+Olio essenzaiel di menta piperita.
  • DICOPLUS: cps, Glucomannano
  • LACTOMANNAN: buste, Glucomannao+lattulosio
  • NORMACOL: buste, Gomma Sterculia
  • NOVAFIBRA: buste, Gomma Guar
  • PLANTEN: buste, Ispaghula

PROBIOTICI

  • YOVIS, YOVIS 250: buste, microrganismi lattici e bifidi,
  • VSL#3: buste, microrganismi lattici e bifidi,
  • ENTERUM 2 miliardi/5ml:  sospensione, spore di Bacillus subtilis,
  • ENTEROLACTIS: bustine, Lattobacillo casei DG,
  • DICOFLOR 60: bustine, Lactobacillus GG,Fiorilac
  • FIORILAC PS: bustine, Lattobacillo Paracasei e Salivarius,
  • ENTEROGERMINA: fialoidi, spore di Bacillus subtilis,
  • ENTEROBACILLI Proge Farm: bustine, Lattobacillo Paracasei e Salivarius,
  • LACTO 5: capsule, lattobacilli,
  • BIOFLORIN: cps, Enterobacterio,
  • FERLACTIS: fialoidi, Lattobacilli,
  • FERMENTURTO-LIO: flaconi, Lattobacilli,
  • LACTEOL FORTE: bustine, cpr. Lactobacillus Acidophilus,
  • CODEX: buste, cpr. Saccharomyces boulardii
  • INFLORNA BERNA: cps, Bifidi e lattici,
  • PROBIOX: bustine, Lattobacilli e Sporogenes.

SIMBIOTICI

  • GENEFILUS F19: buste, Lattobacillo Paracasei, Gluco-Oligo-Saccaridi,
  • PYSLLOGEL FERMENTI: buste, Lattici, bifidi e Streptococco thermophilus + fibra di Ispaghula,
  • BIOCARBONE: capsule, Lactobacillus Sporogenes e Lattobacilli + Inulina,
  • ZIRFOS: bustine, Bifidobattrei W11 + F. O. S.
  • PROBINUL: buste, Lattobacilli, bifidi e Streptococco thermophilus + Inulina,
  • TUBES COLON: cps, Miscela bifidi e lactobacillus sporogenes + F. O. S. + Glucomannano.

La composizione delle specie batteriche e la concentrazione varia notevolemente da prodotto a prodotto.
Le indicazioni per l’impiego di questi prodotti a base di probiotici e prebiotici sono fondamentamente riconducibili ad i seguenti quadri clinici:

  1. sindrome (sd) diarroiche acute ad eziologia virale,
  2. sd. diarroiche croniche su base funzionali,
  3. stipsi funzionale,
  4. malattia diverticolare del colon,
  5. sd. dell’intestino irritabile.

Per alcune preparazioni, come ad esempio il VSL#3, vi è indicazione anche nel trattamento della “pouchite” e della colite ulcerosa.

LASSATIVI E PURGANTI:

Si tratta di farmaci che facilitano ed accelerano l’espulsione del contenuto intestinale.
Vengono classicamente suddivisi in funzione del loro meccanismo d’azione:

  1. Lassativi emollienti, come la paraffina liquida,
  2. Lassativi di contatto: sono dei potenti stimolatori della motilità intestinale, ma proprio per questo sono causa di crampi addominali.

LASSATIVI DI CONTATTO

  • BISACODIL: Alaxa, Confetti Falqui, Dulcolax, Vercolene,
  • GLUCOSIDI DELLA SENNA: Pursennid, Tisana Kelemata, X-prep,
  • PICOSOLFATO: Guttalax, EUchessina, Falquigut,
  • ASSOCIAZIONI, CON ANCHE CASCARA: Fave di Fuca, Frangulina, Tamrine, Tisana Kelamata fitoterapici, Amaro medicinale Giuliani, Discinil complex, Eparema, Hepatos, Grani di Vals, Mepalax.

LASSATIVI OSMOTICI

Lassativi ad azione osmotica: agiscono trattenendo e richiamando liquidi nell’intestino con un meccanismo osmotico o modificando la distribuzione dell’acqua nel material fecale.

  • ASSOCIAZIONE DI SALI MINERALI: Citrato espresso Gabbiani, Fosfo soda Fleet, Citrato espresso San Pellegrino, Phospho-Lax,
  • LATTULOSIO: Biolac, Duphalac, Epalfen, Laevolac, Lattulac, Normase, Plurilac (contiene anche mannitolo, fibra di acacia e inulina)
  • LATTILOLO: Portolac,
  • MACROGOL: SELG 250, SELG 1000, Movicol, Perfgidal, Klean-Prep,
  • CALCIO POLYCARBOPHIL: Modula 625.

EVACUANTI (CLISMI, RETTOCLISI E SUPPOSTE)

Si tratta di una variegata serie di sostanze, che hanno lo scopo di favorire i meccanismi espulsivi che portano alla evacuazione del contenuto rettale. L’utilizzo di clismi e supposte per l’induzione dell’evacuazione, trova indicazione nella preparazione del paziente alle indagini diagnostiche o agli interventi chirurgici e nel trattamento della stipsi.

  • FOSFATO SODICO ACIDO: clisma, fl. Fosfato sodico acido,
  • CLISLEX: clisma, fl. fosfato sodico acido,
  • CLISMA-FLEET: come sopra,
  • CLISMA-LAX: clisma, fl. fosfato dosico acido,
  • ENEMAC: come sopra,
  • NOVILAX: emulsione, sodio citrato.
  • GLICEROLAX: clisma, Glicerina,
  • GLICEROLO: supp, glicerina,
  • GLICEROLO, CAMOMILLA E MALVA: clismi, emulsione. Glicerina,
  • VEROLAX: supp, Glicerina,
  • ZETALAX: supp, Glicerina,
  • SORBICLIS: clisma, Sorbitolo,
  • EVA Q: supp, sodio bicarbonato e potassio bitartrato + PEG,
  • EUKARA: supp, sodio bicarbonato e potassio bitartrato + PEG.

FRAMACI PROCINETICI:

Non si tratta di una classe omogenea di sostanze farmacologiche. Favoriscono l’evacuazione in un modo indiretto, in quanto agiscono sulla motilità intestinale promuovendone l’attività propulsiva, per cui inducono il trasposrto del contenuto intestinale e quindi la sua evacuazione. A differenza dei lassativi quindi, l’evacuazione avviene solo in relazione alla presenza o meno di un contenuto intestinale che si sposta fino a raggiungere il rEtto e a dare così il via ai meccansismi espulsivi.

FARMACI CHE AGISCONO STIMOLANDO/MODULANDO LA MOTILITA’ INTETSTINALE:

  • METOCLOPRAMIDE: Plasil, Pramidin, Clopan, Randum,
  • ERITROMICINA alla dose di 3mg/kg: (ertitromicina, erytrociclin, Lauromicina)
  • MISOPROSTOL: (Cytotec, Misodex),
  • TEGASEROD: (Zelnorm), non in commercio in Italia,
  • LEVOSULPIRIDE: (Levopraid, Levobren),
  • CLEBOPRIDE: (Motilex),
  • DOMPERIDONE: (Motilium, Peridon),
  • BROMOPRIDE: (VALOPRIDE),
  • ALIZAPRIDE: (LIMICAN).

Il razionale per l’utilizzo di questi farmaci sarebbe quello di stimolare la motilità propulsiva quando questa sia compromessa diffusamente in tutto l’intestino e quindi ne consegue un rallentato transito nel colon. Purtroppo queste sostanze non sono molto efficaci, o gravate da effetti collaterali importanti. Dopo il ritiro della cisapride, questo approccio tearpeutico della stipsi è indubbiamente poco applicabile.

CARMINATIVI E ANTIMETEORICI:

  • CADIFEN: filtri per infusi. Finocchio, anice verde, liquerizia, cumino, camomilla e coriadolo,
  • DICALMIR = CADIFEN,
  • SINODOR: capsule. Clorofilla rameica,
  • SIMECRIN: cpr masticabili, emulsione orale. Simeticone,
  • SINAIRE: cpr. Alfa-galattosidasi,
  • MYLICON: gel. Simeticone,
  • POLISILON: gel. Dimeticone,
  • SILISAN: cpr. Simeticone + calcio pantotenato.

Libano - 2009.

FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE SINDROME DIARROICHE:

Questa categoria è costituita fondamentalmente da farmaci inibitori della motilità, adsorbenti e formanti massa, nonché da farmaci antibiotici. Questi ultimi, spesso definiti “intestinali”, hanno la caratteristica di essere scarsamente assorbiti e quindi di agire prevalentemente a livello del lume intestinale. Trovano poi indicazione soluzioni saline che contengono anche polisaccaridi per fornire un apporto calorico utile alla risoluzione di carenzialità degli stati post-diarroici.

PRODOTTI PER IL TRATTAMENTO DELLE DINDROME DIARROICHE.

  • ANTIBIOTICI: Rifaximina (Normix, Rifacol cpr), PAROMOMICINS (Humatin – Gabbroral – Kaman cpr),
  • ASSORBENTI: Caolino (Stopper bust.) – Diosmectite (Diosmectal bust.)
  • INIBITORI DELLA MOTILITA’ INTESTINALE: LOPERAMIDE (Lopemid, Imodium, Dissenten, Tebloc, Diarstop),
  • ANTI ALLERGIA ALIMENTARE: Sodio cromoglicato (Gastrofrenal, Nalcrom caps, bust)
  • ENZIMI DIGESTIVI: Lattasi (Silact gtt), Proteasi, lipasi, amilasi (Pancrex, Enzipan, Creon 10000),
  • REIDRATANTI: Soluzioni glucosaline, gluco-amido saline (Dicodral, Sodioral, Pedialyte, Reidrax, GES60, Alhydrate, Oralamid (buste).

FRAMACI ANTICOLINERGICI, ANTISPASTICI E MIOLITICI:

Si tratta di un gruppo composto da numerosissime molecole, con differenti meccanismi di azione, accumunate da un’effetto di inibizione della attività contrattile della muscolatura liscia intestinale, rendendosi pertanto utili nel trattamento di diarrea funzionale, della Malattia diverticolare del colon, della sindrome del colon irritabile soprattutto per quel che riguarda la componenete dolorosa della sintomatologia.

  • MEBEVERINA: Duspatal 200 cps,
  • TRIMEBUTINA: Debridat (f. sosp, cpr) – Tributil (sosp, cps),
  • OTILONIO BROMURO: Spasmomen (f, conf),
  • OLIO ESSENZIALE DI MENTA PIPERITA: Carmint,
  • ROCIVERINA: Rilaten (conf, supp, f),
  • PIPETANATO: Spasmodil (conf, supp, f),
  • PRIFINO BROMURO: Riabal (f, conf, supp),
  • TIROPRAMIDE: Alfospas (f, cps) – Maiorad (cpr),
  • DERIVATI DELLA PAPAVERINA: Antispasmina colica (conf),
  • PINAVERIO BROMURO: Dicetel (cpr),
  • PROXAZOLO: Toness (gtt, f),
  • FLOROGLUCINOLO: Spasmex (f),
  • BUTILSCOPOLAMINA: Buscopan (F, cpr, supp),
  • BUTILSCOPOLAMINA + PARACETAMOLO: Buscopan compositum (supp, cpr)
  • CIMETROPIO BROMURO: Alginor (supp, gtt, f, gtt bambini),
  • CLINIDIO + CLORDIAZEPOSSIDO: Librax (cpr),
  • PROPANTELINA BROMURO + BROMAZEPAM: Lexil cpr,
  • OCTATROPINA METILBROMURO + DIAZEPAM: Valpinax (gtt, cpr).

FARAMCI VASOPROTETTORI:

Lo scopo di tale classe di sostanze è quello di ridurre la fragilità capillare ed aumentare il tono della parete vasale. La loro indicazione principale è il trattamento della patologia emorroidaria, nell’ambito della quale mira ad ottenere una riduzione della congetsione e dellla tendenza al sanguinamento dei plessi emorroidari.

  • DIOSMINA: Alven (cpr, buste), Arvenum (cpr), Daflon (cpr), Diosven (cpr, pom), Doven (buste, cpr, crema), Venosmine (buste, cpr, crema),
  • TROXERUTINA: Venolen (cps, pom), Fleboside (cps, f),
  • OXERUTINA: Venoruton (buste, cpr, cps, gel),
  • BIOFLAVONOIDI: Perigel (buste), Tegens (cps, buste), Alcodin (cps), Mirtilene (cps), Ultravisin (cps).

FARMACI TROMBOLITICI:

Tali sostanze trovano il loro uso nella terapia della trombosi emorroidaria, in associazione con vasoprotettori ed antinfiammatori.

  • EPARAN SOLFATO: Aremin gel, Clarema crema, Hemovasal crema,
  • MESOGLICANO: Prisma (f, cps),
  • SULODEXIDE: Vessel (f, cps),
  • DEFIBROTIDE: Prociclide (f, cps).

FARMACI STIMOLANTI LA CICATRIZZAZIONE:

In questa categoria rientrano le sostanze ad applicazione topica per la terapia delle ragadi anali o per la riparazione delle cicatrici post-chirurgiche. Nel caso delle ragadi la cicatrizzazione può essere stimolata attraverso due meccanismi principali: la stimolazione diretta del processo riparativo naturale o la diminuzione del tono del caanle anale a riposo (Nitroglicerina, Tossina Botulinica), ritenuto il primum movens di tale patologia. I ritardi di cicatrizzazione possono essere talora favoriti da sovrainfezioni batteriche, pertanto trovano utilizzo in questa categoria anche antibatterici locali.

  • COLOSTRO FRESCO E FITODERIVATI: Colostrum gel,
  • ACIDO IALURONICO: Connettivina crema,
  • OLIO DI FEGATO DI MERLUZZO: Dermovitamina pom,
  • CENTASINA: Centellase (pom, cpr),
  • FRUMENTO ESTRATTO: Fitostimoline crema,
  • NITROGLICERINA: Unguento
  • NEUROTOSSINA DI CLOSTRIDIUM BOTULINUM TIPO A: Botox (f),
  • SULFADIAZINA ARGENTICA: Sofragen crema,
  • METRONIDAZOLO: Meclon crema.

ANTINFIAMMATORI TOPICI E SISTEMICI:

Indicati in tutte le forme di infiammazione acuta o cronica della regione anale con edema, trombosi e dolore, in cui si sfrutta la loro azione antiflogistica e analgesica, inoltre in tutte le forme di proctite, con sostanze di natura chimica diversa (steroidea o non steroidea) a seconda della loro eziologia.

  • IDROCORTISONE: Proctofoam (schiuma rettale), Proctidol unguento, Proctosedil (ung, supp), Colifoam (schiuma rettale), Emorril (vrema, supp),
  • FLUCINOLONE ACETONIDE: Proctolyn (schiuma rettale),
  • FLUOROCORTOLONE: Ultraproct (ung, crema),
  • BECLOMETASONE DIPROPIONATO: Clipper (CPR, CLISMA), Topster (sch. e sospensione rettale),
  • MESALAZINA: Ascal (supp, cpr, clismi, sch. rettale), Asalax (supp, cpr, sosp. rettale), Asamax (cpr, sosp. rett), Claversal (supp, cpr, clismi), Enterasin (supp, cpr, gel), Mesaflor (cpr, clismi, gel), Pentasa (cpr, sosp rett), Quota (gel rettale), Xalazin (supp).

SOSTANZE LENITIVE:

Sono sostanze fondamentali in ambito proctologico, per il trattamento del dolore sia negli episodi patologici acuti e cronici che nel post-opertaorio. Vi è a disposizione una vastissima gamma di farmaci distinti nelle due principali categorie di sostanze oppioidi e antinfiammatorie non steroidee.

  • LIDOCAINA: Luan pom, Xylocaina (pom, spray),
  • TETRACAINA ED ESCINA: Recto Reapril (supp, pom),
  • PRAMOCAINA: Tronotene pom,
  • RESORCINA et al: Anusol (supp, pom),
  • SACCAROMICES CEREVISIAE: Preparazione H pom,
  • RUSCOGENINA E TETRACAINA: Ruscoroid (supp e pom).

La farmacologia di competenza Colo-Proctologica
Gabriele Bazzocchi, Pier Francesco Almerigi
Montecatone Rehabilitation Institute S.p.A.
Università di Bologna
Imola.

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PIROXICAM E COMPLICANZE GASTROINTESTINALI E CUTANEE.


PIROXICAM

Importanti informazioni comprendenti nuove raccomandazioni terapeutiche, incluse nuove controindicazioni, avvertenze speciali e restrizioni sull’uso di piroxicam.

A seguito della valutazione condotta recentemente dal Comitato per la specialità per uso umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali sul profilo di sicurezza gastrointestinale e cutaneo e sul rapporto benficio/rischio di Piroxicam, appartenente alla classe dei Farmaci Antinfiammatori Non-Steroidei (FANS) e in merito alle nuove raccomandazioni terapeutiche ed alle modifiche del Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP), conseguente alla suddetta valutazione, di tutte le formulazioni sistemiche dei midicinali contenenti piroxicam, è un bene che i medici e i pazienti siano consapevoli dei potenziali rischi e devono interrompere il trattamento con piroxicam alla comparsa dei primi segni o sintomi di complicanzioni gastrointestinali o cutanee.

Le modifiche del RCP includono:

Le indicazioni tearpeutiche sono state ristrette come di seguito riportato:

  • Piroxicam non è più indicato nelle indicazioni acute, quali:
    • gotta acuta, dismenorrea primaria, dolore post-opertaorio, trattamento del dolore dentale e in corso di infezione dentale, febbre e dolore associati ad infiammazione acuta delle alte vie respiratorie, dolore muscoloscheletrico acuto (ad es. borsite, tendinite), disturbi post-traumatici acuti, radicolagia (non tutte le indicazioni erano approvate in tutti gli stati membri della UE).
  • Le indicazioni terapeutiche sono ristrette a :
    • Trattamento sintomatico di osteoartrosi, artrite reumatoide o spondilite anchilosante.
  • Piroxicam non è un FANS di prima scelta,
  • La decisione di prescrivere piroxicam deve essere basata su una valutazione dei rischi globali del singolo paziente.

 

PARIGI-GIUGNO 2009.

 

La sezione posologica e modo di somminisatrzione è stata modificata come segue:

  • La prescrizione di piroxicam deve essere iniziata da un medico esperto nella diagnosi e nel trattamento di pazienti con malattie reumatiche infiammatorie o degenerative ed il rapporto beneficio/rischio deve essere rivalutato entro 14 giorni. Se è necessario proseguire il trattamento, quest’ultimo deve essere associato ad una rivalutazione frequente,
  • La dose massima giornaliera raccomandata è 20 mg,
  • Come con altri FANS, gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi,
  • Poiché le evidenze epidemiologiche di alcuni studi osservazionali suggersicono che piroxicam può essere associato ad un rischio elevato di grave tossicità gastrointestinale, l’eventuale necessità di una terapia combinata con agenti gastro-protettori (ad es. misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere valutata con attenzione, in particolare nei pazienti anziani.

La sezione controindicata è stata modificata come segue:

  • Pregressi disturbi gastrointestinali che predispongono a disturbi emorragici quali colite ulcerosa, morbo di Crohn, tumore gastrointestinale o diverticolite,
  • Uso concomitante di altri FANS, inclusi gli ininitori selettivi della COX-2 ed acido acetisalicilico, somministrati a dosi analgesiche,
  • Uso concomitante di anticoagulanti, come per es. warfarin (Coumadin),
  • Storia di gravi reazioni allergiche da farmaco di qualsiasi tipo, in particolare reazioni cutanee come eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, epidermolisi necrotica,
  • Precedenti reazioni cutanee (indipendentemente dalla gravità) al piroxicam, ad altri FANS ed altri medicinali.

Il trattamento deve essere interrotto immediatamente alla comparsa dei primi segni di reazioni cutanee o di eventi gastrointestinali importanti.

Alcuni dei nomi commerciali dei farmaci contenenti piroxicam: Antiflog, Cicladol, Feldene, Piroxicam, Brexin, Roxiden….

 

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CIRCOLARE N. 12/09 DEL MINISTERO DELL’INTERNO INERENTE AL DIVIETO DI SEGNALAZIONE DEGLI STRANIERI CLANDESTINI CHE CHIEDONO ASSISTENZA SANITARIA.


CARI PRESIDENTI,

Si ritiene opportuno segnalare che il Ministero dell’Interno – Dipartimento per la Libertà Civili e l’Immigrazione – ha emanato la circolare n. 12 del 27 novembre 2009 recente: Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale. Divieto di sagnalzione degli stranieri non in regola con le norme sul soggiorno. Sussistenza”.

Nella suddetta circolare allegata in copia si conferma che per i medici e per il personale che operano presso le strutture sanitarie continua a trovare applicazione ai sensi dell’art. 35, comma 5, del D. Lgs. 286/98 il divieto di segnalare alle autorità lo straniero irregolarmente presente nel territorio dello stato che chiede accesso alle prestazioni sanitarie, fatto salvo l’obbligo del referto previsto in caso di delitto per i quali si debba preocedere d’ufficio ai sensi dell’art. 365 del codice penale.
Con la medesima circolare si chiarisce inoltre che con riferimento alle presatzioni sanitarie di cui al sopracitato art. 35 non sussista ai sensi dell’art. 6, comma 2, del D. Lgs. 286/98 l’obbligo di richiedere i documenti inerenti al soggiorno per l’accesso a prestazioni della pubblica amministrazione.
In conclusione si invitano tutti gli ordini provinciali a dare la più ampia diffusione della circolare indicata in oggetto con specifico riferimento all’ambito territoriale di propria competenza (strutturale ambulatoriali, di pronto soccorso e di ricovero ecc.), al fine di assicuarare a tutti i cittadini stranieri l’accesso alle cure e alla relativa assistenza, garantendo così la tutela della salute nel rispetto dei principi recati dalla carta costituzionale (art. 32).

Il Presidente degli Ordini dei Medici – Amedeo Bianco.

LIBANO - LUGLIO 2009.

Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio Sanitario nazionale. Divieto di segnalazione degli stranieri non in regola con le norme sul soggiorno. Sussistenza.

E’ stato chiesto a questo Dipartimento di fornire un chiarimento sull’attualità del divieto di segnalazione all’autorità degli stranieri non in regola con le norme sul soggirono che chiedono assistenza presso le strutture del servizio saniatraio nazioanle (SSN), in seguito all’entrata in vigore della legge 15 luglio 2009, n. 94, che ha introdotto una serie di modifiche alla disciplina sull’immigrazione.
Il divieto di segnalazione è previsto dal comma 5 dell’articolo 35 del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286. Questa disposizione non è stata abrogata, né modificata dalla legge 15 luglio 2009, n. 94; conserva, quindi piena vigenza.

Conseguentemente continua a trovare applicazione, per i medici e per il personale che opera presso le strutture sanitarie, il divieto di segnalare alle autorità lo straniero irregolarmente presente nel territorio dello stato che chiede accesso alle prestazione sanitarie, salvo il caso, espressamente prevvisto dal comma 5, dell’articolo 35 cit., in cui il personale medesimo sia tenuto all’obligo del referto, si sensi dell’articolo 365 del codice penale, a  parità di condizioni con il cittadino italiano.
L’obbligo del referto, com’é noto, è disciplinato in base all’articolo 365 del c.p. e sussiste per il reato di ingresso e soggiorno illegale nel territorio dello Stato, introdotto dall’articolo 1, comma 16 della legge n. 94, cit., attestata sua natura di contravvenzione e non di delitto. Inoltre, il comma 2 dello stesso articolo 365 espressamente esclude l’obbligo nel caso in cui il referto stesso esporebbe l’assistito a procedimento penale.

Decorre infine chiarire, anche alla luce delle modifiche introdotte dall’articolo 1, comma 22, lettera g della legge n.94, cit., relative alla esibizione dei documenti inerenti al soggiorno per l’accesso a prestazioni della pubblica amministrazione, che non è richiesta l’esibizione di tali documenti per le prestazioni di cui all’art. 35 cit., come espressamente previsto dell’articolo 6, comma 2, del decreto legislativo n. 286/1998, cit., e successive modificazioni.
Si prega di voler assumere ogni opportuna iniziativa nel’ambito dei consigli territoriali per l’immigrazione al fine di risolvere eventuali dubbi interpretativi sulla disciplina applicabili in materia.

Il Capo Dipartimento – Morcone.

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ROBERT KOCH E LA STORIA DEI “BASTONCELLI VIVENTI”.


Robert Koch medico di campagna della Prussia orientale, scoprì il bacillo del carbonchio sei anni prima di quello tubercolare. Considerato il padre della batteriologia, nel 1905 gli fu riconosciuto il Nobel per la medicina.

Fin verso la fine del 1800 nessuno aveva mai visto un batterio. Molti ancora ne negavano l’esistenza, altri la ventilavano soltanto. Non erano “retrogradi” ma, anzi all’avanguardia rispetto ai tanti (filosofi, medici e naturalisti) che da millenni davano “la colpa” di ogni malattia all’ira funesta degli dei, ai turbamenti tellurici, a misteriosi miasmi che emanano dal terreno, persino alla congiunzione di certi pianeti.

Ancora nel 1500 la nuova malattia importata dai marinaia di Colombo reduci dal Nuovo Mondo – la sifilide – fu ufficilamente ascritta a un “abnorme posizione di Saturno”, tanto da ricevere anche il nome di “patursa”, dal latino Passio Turpis Saturnina.
Non sorprende quindi che quando un modesto medico di campagna come Robert Koch annunciò di aver individuato la vera causa di una malattia – il carbonchio – che in Europa decimava gli armeni, colpendo anche l’uomo e provocando paurose carestie, incontrò non poche perplessità nel mondo medico.

Koch era il medico condotto di un paesino della Prussia Orientale, Wollstein (oggi Wolsztyn, in Polonia) e nelle lunghe ore del dopo cena (non v’era ancora la TV!) cercava di aggiornarsi su qualche rivista medica: il suo desiderio era di poter fare qualcosa di veramente valido per i suoi pazienti: le conoscenze e i mezzi di fine Ottocento erano acora molto precari, ed egli  sperava in qualche buon risultato delle ricerche che un chimico francese, Louis Pasteur, stava svolgendo nell’inesplorato mondo di misteriosi quanto ancora appena ipotizzati microrganismi.
Fu una vera fortuna che Emma Frantz, la bella ragazza di Amburgo che aveva sposato qualche anno prima, in occasione del trentacinquesimo compleanno gli donasse un piccolo microscopio, acquistato con i risparmi. Un traballante microscpio che avrebbe cambiato la storia della medicina.
In pochi giorni il modesto medico condotto allestì un rudimentale laboratorio nello sgabuzzino della piccola casa, ponenedo lo strumento dinanzi alla finesra per illuminare il campo (non v’era ancora la luce elettrica), mentre di sera si serviva di una lampada a petrolio. E prese in breve, confidenza con le tecniche di preparazione e di colorazione dei preparati, cominciando con l’osservare a caso, senza alcun fine prefisso, ogni cosa gli capitasse sotto mano: piccoli insetti, scaglie, capelli… Finché gli venne in mente di mettere sotto la lente qualche goccia di sangue di quegli animali che ogni giorno morivano a decine colpiti dal carbonchio, per colpa – si diceva- dei campi “maledetti”.

Guardando attentamente sotto la lente, Koch vide muoversi alcuni strani corpuscoli neri; e gli venne il sopetto che fossero proprio loro i responsabili della malattia.
A questo punto l’improvvisato “indagatore” ricordò che già in Francia qualcun altro aveva osservato qualcosa del genere, ma… nessuno gli aveva creduto. Non volle però pensarci e con ostinazione tutta teutonica, decise di continuare sulla strada intrapresa: voleva dimostrare che quei misteriosi bastoncelli che nuotavano nel sangue degli animali malati o morti di carbonchio (“e mai negli animali sani”!) erano realmente i diretti responsabili della malattia.

Saint Saturnin les Apt-Provence.

I cinque marchi al giorno che a stento riusciva a guadagnare con la professione non gli permettvano certo di acquistare una pecora o una mucca per gli esperimenti, per cui dovette accontentarsi dei topolini che catturava  e chiudeva poi in sgangherate gabbiette da lui stesso costruite con pezzetti di legno, un pò di spago e ceralacca.. E qualche giorno dopo essere stati iniettati con un pò del sangue infetto, gli incolpevoli roditori si ammalavano di carbonchio, con il sangue gremito di quegli strani “bastoncelli viventi”.
Non v’era dubbio: il bacillus anthracis, come Koch chiamò l’agente infettivo, era il vero reponsbile della malattia.
In seguito, lo stesso Koch dimostrò anche che il bacillo poteva per qualche tempo trasformarsi in “spore” assai resistenti, nascondersi nel terreno, restare inattivo per mesi o anni per poi divenire nuovamente virulento: il che spiegava i periodi di remissione e di riacutizzazione che contrassegnavano la malattia.

Discussioni, secolari pregiudizi e incomprensioni precedettero immancabilmente la comunicazione ufficiale della scoperta del bacillo del carbonchio all’Università di Breslavia: ma infine, dopo la dimostrazione delle prove a sostegno delle parole dello stesso Koch, i massimi esponenti della medicina tedesca (convenuti forse più per beffarsi dello sconosciuto medico di paese che non per credere alla sua annunciata grande scoperta) esplosero in un fragoroso applauso. Koch aveva anche indicato il mezzo migliore per debellare la malattia: bruciare e distruggere le carcasse degli animali morti di carbonchio.

Dopo un breve periodo di riconoscimento e di promesse, lo studioso dovette tornarsene a Wollstein a fare il medico condotto. Solo qualche tempo dopo fu chiamato a Berlino con l’incarico di membro straordinario dell’Ufficio di Sanità: disponeva finalmente di un vasto laboratorio dotato di apparecchiature e di due giovani assistenti, F. Löffler e G. Gaffky ( il primo scoprirà il bacillo della difterite, il secondo quello del tifo). Ora la grande scoperta era nell’aria.
Va però precisato che la scoperta del bacillo tubercolare (bacillo di Koch), che avrebbe dato fama mondiale allo scienziato tedesco, avvenne ben sei anni dopo quella del carbonchio, al quale ultimo va quindi storicamente riconosciuto il titolo di primo bacillo della storia (precursori a parte). Difatti, mentre la comunicazione ufficiale della scoperta del bacillo del carbonchio era avvenuta il 30 aprile 1876, quella del Mycobacterium tubercolosis data al 24 marzo 1882, alla società di fisiologia di Berlino.

L’entusiasmo suscitato in tutto il mondo da questa ultima importantissima scoperta scaturiva dalla certezza generale che ormai, individuata la causa della tubercolosi, sarebbe stata automaticamente trovata anche la terapia.
Fu qui che Koch compì un passo falso.
Egli pensò infatti di impiegare la tubercolina (estratto del bacillo tubercolare). E al X Congresso Medico Internazionale di Berlino del 1890 annunciò trionfalmente che essa era in grado di guarire la malattia. Ma presto arrivarono le smentite e purtroppo anche le notizie di alcuni casi mortali.
Questo incidente non fu tuttavia sufficiente a scalfire la fama e la venerazione che cirondavano colui considertao ormai da tutti il padre della batteriologia. I suoi meriti ebbero il massimo riconoscimento con l’assegnazione del premio Nobel 1905 per la medicina. L’accettò dichiarando con l’estrema modestia del vecchio medico condotto : “Se ho avuto più successo di tanti altri, è solo perché nelle mie peregrinazioni nei campi della medicina ho avuto la fortuna di imbattermi in una regione dove l’oro era ancora sparso per le strade…”.

di Luciano Sterpellone.

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LA PRESCRIZIONE DIRETTA DEGLI ESAMI CONSIGLIATI DALLO SPECIALISTA DEL SSN.


I COMPITI DELLE AZIENDE SANITARIE

L’accordo colletivo nazionale (ACN) 23 marzo 2005 per la medicina generale all’art. 49, comma 2, afferma che i Direttori Generali devono stabilire regolamenti per coordinare i rapporti tra medici ospedalieri e medici del territorio, sentito il Comitato Aziendale e i Direttori Sanitari.

I COMPITI DELLO SPECIALISTA

Secondo il comma 5 dell’art. 51 dell’ACN 2005, qualora il medico specialista ritenga opportuno richiedere ulteriori consulenze specialistiche o ulteriori indagini per la risposta al medico curante, formula direttamente le relative richieste sul ricettario regionale previsto dalla legge 326/2003.
Secondo il comma 7 dell’art. 51, le Aziende devono emanare disposizioni per la prescrizione diretta sul ricettario regionale da parte dello specialista di eventuali indagini preliminari agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari alla risposta al quesito diagnostico posto, degli accertamenti preliminari a ricoveri o a interventi chirurgici (DM 30.6.1997 in GU n. 209 del 8.9.1997), nonché della richiesta delle prestazioni da eseguire entro 30 giorni della dimissione o dalla consulenza specialistica.

Dunque i pazienti rimangono in carico al loro medico di medicina generale e lo specialista del SSN si fa carico alla prescrizione diretta degli esami che lui stesso consiglia, ma non dei farmaci consigliati. Riguardo a questi ultimi, è invece discrezione del medico curante che li condivida trascriverli su ricettario regionale, assumendosene così la responsabilità unica, anche contabile.

Le norme sul ricettario regionale non prevedono scadenza per la richiesta di esami. Tutte queste norme erano già contenute nel DPR n. 270/2000 all’art. 37, commi 5 e 7, per responsabilizzare i veri prescrittori al rispetto dei tetti di spesa programmati, come affermava già l’art. 72, comma 6, del precedente decreto.
Diverse regioni hanno emanato norme specifiche.
La Regione Friuli Venezia Giulia con DRG n. 288 del 16 febbraio 2007 ha disposto che i medici ospedalieri e universitari dipendenti effettuino direttamente la prescrizione di esami diagnostici a carico del SSN, consigliati durante il consulto specialistico, senza bisogno di recarsi nello studio del medico di famiglia per trascrivere la richiesta su ricettario regionale. In precedenza la Regione Emilia Romagna con la delibera n. 2142/2000 “semplificazione dell’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali” e prima ancora la Regione Lombardia con la delibera n. 12317/1991 avevano già disposto la prescrizione diretta di esami da parte dello specialista dipendente del SSN.
Questi provvedimenti sono motivati dall’interesse pubblico di evitare la perdita di tempo e il disagio a carico degli assistiti di un gravoso andirivieni dagli ospedali agli studi dei medici di medicina generale per inutili trascrizioni.
Queste norme rispondono anche alle necessità dell’amministrazione pubblica di identificare i diretti ordinatori di spesa per le prestazioni sanitarie ai fini della programmazione per ottimizzare l’uso delle risorse disponibili, di verificare l’appropriatezza degli interventi e di stabilire se e dove sono necessari opportuni correttivi.

RESPONSABILITA’ DEONTOLOGICA

Da quanto esposto appare chiaro che non è compito proprio del medico curante convenzionato trascrivere esami richiesti dallo specialista. Pertanto lo specialista dipendente abilitato all’uso del ricettario regionale ha il dovere d’ufficio di prescrivere direttamente gli accertamenti che ritiene necessari come parte integrante della sua prestazione, non essendoci altro sanitario del SSN tenuto per contratto a questo compito e abilitato all’uso del ricettario regionale ed essendo quindi deontologicamente scorretto delegare al medico di medicina generale sminuenti segretariali che esulano dai suoi compiti.

RESPONSABILITA’ PENALE

Lo specialista dipendente che intenzionalmente disattende questo compito commette dunque una violazione disciplinare contrattuale e ordinistica e può incorrere nel reato di omissione d’atti d’ufficio (art. 328 CP), ipotesi che in caso di condotta recidivante non può essere ignorata dalle Direzione Sanitarie Ospedaliere come ben spiega l’art. 40 Cp affermando: non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire a cagionarlo.
Va rilevato che, in un sistema di cure complesse multidisciplinari, i singoli operatori autonomi non possono limitarsi ad erogare solo la propria prestazione, ma hanno il dovere di verificare il corretto svolgimento sequenziale dell’intero percorso assistenziale del  paziente per evitare il rischio di dannose interruzioni di cura dovute all’erogazione tardiva di prestazioni necessarie per mancanza di coordinamento organizzativo che può costituire, sotto il profilo penale, responsabilità di tutti i sanitari coinvolti (art. 110 CP):

A cura di Mauro Marin – Medico di Medicina Generale ed Esperto di questione normative sanitarie – Pordenone.

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