Archivi categoria: ANTIDEPRESSIVI E ANTIPSICOTICI.

Aloperidolo e prolungamento dell’intervallo QT e TdP.
Antipsicotici.
Iponatremia da farmaco antidepressivo.
Depressione post-natale e Post-partum blues.


http://www.farmacovigilanza.org/focus/200502

NICE.

Associazione tra Escitalpram (Cipralex/Entact) e prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT.

Lundbeck Italia S.p.A e Recordati industria Chimica e Farmaceutica S.p.A in accordo con l’agenzia Italiana del farmaco, informano i medici sulle nuove ed importanti informazioni relative alla sicurezza di Escitalopram.

Riassunto:

  • Escitalopram è associato ad un prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT.
  • La dose massima di Escitalopram per i pazienti anziani, di età superiore ai 65 anni, è stata ridotta a 10 mg/die.
  • Escitalopram è controindicato per i pazienti affetti da un noto prolungamento dell’intervallo QT o da una sindrome congenita del QT lungo
  • L’utilizzo di Escitalopram è controindicato in associazione ad altri farmaci noti per prolungare l’intervallo QT.
  • Si raccomanda cautela con i pazienti a più alto rischio di sviluppare torsione di punta; per esempio quelli affetti da insufficienza cardiaca non compensata, recente infarto del miocardio, bradiaritmie o predisposti all’ipopotassimeia o all’ipomagnesemia a causa di patologie o terapie concomitanti.
  • I pazienti devono essere invitati a contattare immediatamente un medico se dovessero manoifestare un’anomalia della frequenza o dle ritmo cardiaco durante l’assunzione di escitalopram.

Escitalopram è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), indicato per il trattamento di episodi maggiori, del disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia, del disturbo d’ansia sociale (fobia sociale) e del disturbo d’ansia generalizzato. Escitalopram è disponibile come compresse rivestite con film da 5, 10, 15 e 20 mg e come gocce orali, soluzione da 10 e da 20 mg/ml.

Le nuove raccomandazioni relative ad escitalopram sono il risultato della valutazione di uno studio clinico, focalizzato sull’analisi degli effetti sull’intervallo QT, che ha rielvato un prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT, che ha rilevato un prolungamento dose dipendente dell’inetrvallo QT all’ECG. Inoltre, la revisione dei dati ottenuti dalle segnalazioni spontanee ha identificato casi di prolungamento del QT e di aritmie ventricolari, inclusa la torsione di punta, associati all’uso di escitalopram.

Recentemente, sulla base di simili considerazioni, è stato raccomandato l’aggiornamento delle informazioni sul prodotto del racemo Citalopram e dei relativi farmaci, con una generale riduzione della dose, una riduzione della dose per gli anziani e per i pazienti con un’alterazione della funzionalità epatica e nuove controindicazioni, avvertenze e precauzioni per l’uso in pazienti con patologie cardiovascolari.

Le informazioni sul prodotto di Escitalopram saranno modificate per includere le informazioni relative al rischio di prolungamento dell’intervallo Qt e le seguenti raccomandazioni circa il dosaggio e l’utilizzo del farmaco:

  • E’ stato condotto uno studio clinico finalizzato a valutare gli effetti di 10 mg e 30 mg di Escitalopram sull’intervallo QT in soggetti adulti sani. Confrontato ocn il placebo, l’incremento medio, rispetto al basale, del QTcF (correzione di Fridericia) è stato do 4.3 msec alla dose di 10 mg/die e di 10.7 msec alla dose sovraterapeutica di 30 mg/die.
  • La dose massima di 20 mg/die, raccomandata per gli adulti con meno di 65 anni, rimane immodificata.
  • Le informazioni sul prodotto sono state aggiornate anche con delle controindicazioni, avvertenze e precauzioni ed interazioni ch eincludono:
    – Escitalopram è risultato causare un prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT
    – Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassiemia e con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache.
    – Escitalopram e controindicato per i pazienti affetti da noto prolungamento dell’intervallo QT e sindrome del QT lungo.
    – L’utilizzo di Escitalopram è altresì controindicato in associazione con altri farmaci noti per prolungare l’intervallo QT. Questi includono:
    antiaritmici di classe IA e III
    antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide e aloperidolo)
    antidepressivi triciclici
    alcuni agenti antimicorbici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalatrici, in particolare alofantrina)
  • Si consiglia cautela con i pazienti a più alto rischio di sviluppare Torsione di Punta; per esempio quelli affetti da insufficienza cardiaca non compensata, recente infarto del miocardio, bradiaritmie o con una predisposizione per l’ipopotassimeia o l’ipomagnesemia a causa di patologie o farmaci concomitanti.

I pazienti devono essere invitati a contattare il personale saniatrio immediatamente se dovessero manifestare segni e sintomi di anomalie della frequenza o del ritmo cardiaco durante l’assunzione di escitalopram.

I pazienti non devono interrompere l’assunzione di Escitalopram o cambaire o ridurre la dose senza aver prima consultato il loro medico curante, poichè, quando si interrompe la terapia con escitalopram, possono insorgere sintomi da sospensione, particolarmente se l’interruzione avviene bruscamente (fare riferimento alle informazioni sul prodotto per maggiori informazioni circa i sintomi da sospensione).

Si raccomanda agli operatori saniatri di rivalutare i pazienti anziani che attualmente assumono dosi di escitalopram superiori alle nuove dosi massime raccomandate e di ridurre di conseguenza gradualmente la dose.

Casi si prolungamento dell’intervallo QT sono stati segnalati anche per alcuni altri SSRI, incluso il racemo Citalopram.
nxnibci

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settembre 6, 2012 · 10:32 pm

CONFRONTO FRA VARI ANTIDEPRESSIVI.


PAZIENTI:
25.928 pazienti con depressione maggiore unipolare in fase acuta arruolati in 117 RCT. 87 studi hanno incluso pazienti ambulatoriali, ma solo in 7 lo studio si è svolto nel setting di medicina generale. 111 studi sono stati inclusi nell’analisi di efficacia.

INTERVENTO:
Trattamento antidepressivo in monoterapia con uno dei seguenti 12 antidepressivi : bupropione, citalopram, duloxetina, escitalopram (Cipralex e Entact da 10 e 20 mg cpr), fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, milnacipran (non in commercio in Italia), mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina (Zoloft e Tatig: da 50 e 100 mg cpr), venlafaxina. Durata media del trattamento 8 settimane.

FINAZIAMENTO:
Lo studio è stato finanziato da un fondo triennale reso disponibile da un’istutizione privata (di carattere bancario): non ci sono stati finanziamenti diretti o indiretti dell’industria farmaceutica; 4 autori su 12 dichiarano un rapporto con industrie del faramco, gli autori dichiarano di non avere conflitti d’interesse.

RISULTATI:
Dal confronto diretto e indiretto è emerso che mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina sio sono dimostrati più efficaci di duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina.
Escitaporam e sertralina hanno dimostrato il miglior profilo di accettabilità e quindi un minore numero di abbandoni. Nel confronto tra escitalopram e citalopram non ci sono state differenze né per l’efficacia né per l’accettabilità.
Reboxetina è l’antidepressivo meno efficace e meno tollerato. Gli autori concludono che la sertralina dovrebbe essere il farmaco da preferire nella terapia iniziale della depressione da moderata a grave poichè è cartterizzata dal bilancio più favorevole tra efficacia, acettabilità e costi.

PRAGA.

TRASFERIBILITA’:
Elementi di ciriticità in termini di tarsferibilità al setting delle cure primarie sono rappresentati adlla brevità del follow degli studi inclusi (solo 14 avevnao un follow-up più lungo di 12 settimane) e dall’esiguo numero di studi condotti nel setting delle cure primarie.

COMMENTO:
La prima difficoltà dello studio sembra essere la comparazione dei vari dosaggi giornalieri dei farmaci che sono stati impiegati. Non sono stati valutati né effetti avversi, né tossici, sintomi da astinenza o aspetti di inseriemnto sociale, tuttavia è stata valutata l’accettabilità dei trattamenti. Nel compelsso l’affidabilità dei risultati è molto elevata nonostante alcune significative limitazioni derivanti dagli studi inclusi (compresi il follow-up ridotto). Le conclusioni sono rilevanti per il MMG che grazie a questo studio, può individuare un farmaco di prima scelta (sertralina) e alcuni faramci da preferire ad altri. Rimangono aperti alcuni interrogativi sulla reale efficacia della classe, in particolare nel lungo termine. Sertralina in Italia è disponibile come genrico e ha il costo più basso rispetto agli altri antidepressivi valutati nella metanalisi alla dose consigliata.

Cipriani A, Furukawa TA et al, Comparative efficay and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a  multiple-treatments meta-analysus. Lancet 2009; 373: 746-58.

Dialogo sui farmaci.

Kirsh I et al. Initial severityand antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. Plos Med 2008; 5: 206-8.

Moncrieff J, Kirsh I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005; 331: 155-7.

ALSAZIA.

PROLUNGAMENTO INTERVALLO QT

Tra ottobre e dicembre del 2011, l’AIFA ha pubblicato due note informative importanti relative agli antidepressivi citalopram ed a escitalopram, entrambi associati ad un prolungamneto dose-dipendente dell’intervallo QT grave evento che può determinare Torasede de points, aritmia ventricolare potenzialmente fatale. Per entrambi i farmaci sono state introdotte delle controindicazioni e delle limitazioni del dosaggio massimo consentito.

Citalopram ed escitalopram sono stati controindicati nei pazienti già affetti da prolungamneto dell’intervallo QT o con sindrome congenita del QT lungo ed in quelli in terapia concomitante con altri framaci che determinano questo evento avverso. (es. antiaritmici, antipsicotici, antidepressivi triciclici, alcuni antibiotici e antistaminici).
Inoltre, è stata raccomandata cautela nei soggetti a maggior rischio di sviluppare Torsades des pointes perchè affetti da insufficienza cardiaca congestizia, recente IMA, bradiaritmie o con ipokaliemia o ipomagnesemia.
Per citalopram nei pazienti anziani ed in quelli con epatopatie la dose massima raccomandata è stata ridotta a 20 mg/die mentre per tutti gli altri soggetti adulti è stata diminuita a 40 mg/die.
Per escitalopram, invece, in soggetti di età >65 anni la dose massima raccomandata è di 10 mg/die mentre per tutti gli altri adulti è rimasta immodificata a 20 mg/die.

A marzo 2012, la FDA  ha pubblicato un aggiornamneto delle evidenze su citalopram confermando gli intervalli di dosaggio su riportati nelle diverse categorie di soggetti e le controindicazioni.
L’agenzia USA ha inoltre specificato che al fine di ridurre i fattori di rischio di prolungamento dell’intervallo QT la dose massima di citalopram è di 20 mg/die nei pazienti con inibitori del CYP219 (es. cimetidina).

Dialogo sui farmaci
Numero due 2012.

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ALOPERIDOLO E PROLUNGAMENTO DELL’INTERVALLO QT E TdP.


Cliccare il link.

ALOPERIDOLO: SERENASE – HALDOL.

Avviso dell’FDA 17 settembre 2007

Il foglietto illustrativo dell’aloperidolo è stato aggironato con l’aggiunta di avvertenze relative ai casi di torsione di punta (TdP) e prloungamento dell’intervallo QT osservati in pazienti trattati con aloperidolo, soprattutto quando il farmaco viene somminsiatrato per via endovenosa o a dosi superiori di quella raccomandata. L’aloperidolo non è approvato per l’uso endovenosa.

Raccomandazioni e considerazioni per operatori sanitari:

Sebbene l’FDA abbia approvato la formulazione iniettabile dell’aloperidolo soltanto per via intramuscolare, esistono notevoli evidenze che l’aloperidolo viene ustao “off-label” per via endovenosa, soparttutto nel trattamento dell’agitazione severa nelle unità di terpia intensiva.
A causa di una serie di segnalazioni di morte improvvisa, TdP e prolungamneto del tratto QT nei pazienti trattati con aloperidolo (soprattutto quando il farmaco viene somministrato per via endovenosa o a dosi superiori di quella raccomandata), la ditta produttrice ha aggiornato il foglietto illustartivo.

Le avvertenze riportano quanto segue:

  • Dosi più elevate e la somministarzione endovenosa di aloperidolo sembrano essere associate ad un rischio superiore di prolungamento dell’intervallo QT e TdP.
  • Sebbene siano stati riportati casi di morte improvvisa, TdP e prolungamento dell’intervallo QT anche in assenza di fattori predisponenti, si consiglia di porre particolare cautela nel trattamento di pazienti che
    • hanno già fattori predisponenti al prolungamento dell’intervallo QT, come alterazioni dell’equilibrio elettrolitico (soprattutto ipokaliemia e ipomagnesemia);
    • hanno alterazioni cardiache, ipotiroidismo o sindrome del QT lungo familiare;
    • assumono farmaci che possono prolungare l’intervallo QT.
  • A causa del rischio di TdP e prolungamento dell’intervallo QT, si raccomanda il monitoraggio dell’ECG quando l’aloperidolo viene somministrato per via endovenosa.

L’aloperdiolo non è approvato per l’uso endovenoso.

Farmacovigilanza.

xxxx

Prolungamneto dell’intervallo QT dell’ECG e rischio di aritmie ventricolari associato all’uso di farmaci psicotropi.

Il rischio che si sviluppa un prolungamento QT o la TdP dipende non solo dal farmaco usato, ma anche in larga misura da fattori individuali e latri fattori ambientali, quali:

  • Età >65 anni
  • Sesso femminile (intervallo QTc più lungo rispetto agli uomini ed è doppio il rischio di TdP indotto da farmaci
  • Ipertria miocardica (es. nell’ipertensione arteriosa)
  • Sindrome QT congenita
  • Bradicardia (comporta un prolungamento del QTc; bradicardia sinusale; blocco atrioventricolare di 2° e 3° grado)
  • Disordini elettrolitici (ipokaliemia, ipomagnesemia)
  • Alle concentrazioni plasmatiche del farmaco a causa di sovradosaggio, intossicazione o inibizione del metabolismo del farmaco da parte di farmaci somministrati in concomitanza e/o ridotta clearence del farmaco dovuta ad un’insufficineza renale o epatica o a causa di un’infusione rapida del farmaco.

In uno studio in cui sono stati valutati 77 casi di TdP associata ai farmaci, nell’85% dei soggetti erano presenti due o più fattori di rischio aggiuntivi: cardiopatie (77%), età >65 anni (54%), sesso femminile (69%), ipokaliemia (30%).

Antipsicotici classici

E’ stato osservato che il farmaco che prolunga in misura maggiore l’intervallo QTc è rappresentato dalla tioridazina, seguita da pimozide e aloperidolo. Il rischio di prolungamento patologico del QTc aumenta con la dose. E’ noto anche che questi tre farmaci sono associati ad un maggior rischio di TdP rispetto ad altri farmaci psicotropi.
Per quanto riguarda gli antipsicotici a bassa potenza (clorpromazina e levopromazina), questi farmaci prolungano l’intervallo QTc se somministrati ad alti dosaggi.

  • In un’analisi degli effetti avversi riportati in associazione ad aloperidolo, sono stati identificati 229 casi di prolungamento dell’intervallo QTc, tra cui 73 casi di TdP. Undici (15%) casi di TdP hanno avuto esito fatale, di cui 8 (73%) si sono verificati in seguito alla somministarzione endovenosa.
  • In un altro studi, TdP si è verificato in 8 pazienti su 268 (3.6%) trattati con aloperidolo per via endovenosa per la sedazione in un’unità di terapia intensiva; 7 di questi pazienti hanno ricevuto >35 mg di aloperidolo (range 9-400 mg) in un periodo di 24 ore e l’incidenza del TdP dopo alte dosi di aloperidolo per via endovenosa è stata dell’11%.
  • In un altro studio retrospettivo in cui 37 pazienti di età 65 anni (80% donne) svilupparono un prolungamento del QTc patologico, eventi di TdP o morte improvvisa durante il trattamento con farmaci psicotropi, l’aloperidolo somministrato per via endovenosa rappresentava il farmaco più comunemente implicato (38%).
  • In uno studio è stato osservato che, su 375 pazienti che aveva assunto aloperidolo per via orale, il 4.3% mostrava un intervallo QTc patologico (dose 15,9±12,6 mg), così come il 17% dei 47 pazienti che lo ricevettero per via endovenosa (dose 16±12,5 mg).

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ANTIPSICOTICI.


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TOUS LES ANTIPSYCHOTIQUES AUGMENTENT LE RISQUE D\’HYPERGLYCEMIE .

PADOVA.

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IPONATRIEMIA DA FARMACO ANTIDEPRESSIVO.


La storia

Francesca, 67 anni  ha sempre goduto di buona salute, salvo la comparsa da alcuni anni di una dislipidemia, adeguatamente controllata con la somministrazione di simvastatina (20 mg/die).
Da circa 6 mesi è comparso un ridotto interesse per la vita di relazione, con un umore costantamente depresso. Pertanto, su insistenza dei familiari, decide di andare dal prorpio medico. Dopo una attenta valutazione clinica, il medico diagnostica un disturbo depressivo maggiore di nuova insorgenza e prescrive a F. paroxetina, un inibitore selettivo della ricapatzione della serotonina (SSRI), alla dose di 20 mg/die (……..).

All’inizio F. tollera bene il trattamento, a eccezione della comparsa di secchezza della fauci, risolta attraverso una maggiore assunzione di liquidi, e qualche lieve disturbo gastrointestinale.
Dopo due settimane dall’inizio della nuova terapia la donna comincia però a lamentare:

  • uno starno malessere caratterizzato da nausea, debolezza, perdita dell’appetito e cefalea.

La sintomatologia, che perdura per qualche giorno, va progressivamente peggiorando con la comparsa di

  • letargia.

F. viene accompagnata dai familiari al PS. La figlia riferisce l’accaduto ai medici, aggiungendo anche di aver notato nei gironi precedenti alcuni momenti in cui la madre sembrava confusa.

La situazione clinica richiede il ricovero ospedaliero.
La pressione arteriosa (PA) è 137/87 mmHg e la frequenza cardiaca (FC) 86 battiti al minuto;
l’obiettività toracica è negativa, nè vengono rilevati edemi periferici.
Anche l’esame neurologico risulta nella norma.
In contrasto ai valori normali osservati 2 mesi prima dell’inizio della terapia antidepressiva (i dati di laboratorio più recenti mostravano valori plasmatici normali di sodio e poatssio rispettivamente pari a 135 mmol/l e 3.8 mmol/l, con funzionalità renale nella norma), la sodiemia è ridotta (122 mEq/l). L’osmolalità plasmatica è 235 mOsm/l, mentre i restanti parametri ematochimici sono nella norma. L’osmolalità urinaria è 385 mOsm/l e il sodio urinario è aumentato (122 mmol/l).

Dopo aver escluso altre cause plausibili della sintomatologia, i medici effettuano l’anamnesi farmacologica. Nel sospetto che l’iponatremia possa essere dovuta all’uso dell’antidepressivo, i medici sospendono la paroxetina e sottopongono F. a una restrizione dell’introduzione di liquidi. Nei 3 giorni successivi si assiste a un miglioramento delle condizioni della paziente, con ritorno dei livelli ematici di sodio alla norma.

Louvre.

Che cosa dice la letteratura

Gli SSRI negli anziano sono farmaci maneggevoli e con un discreto profilo di tollerabilità. Tuttavia, vi sono effetti indesiderati degli SSRI CHE NEGLI ANZIANI COMPAIONO con maggiore frequenza.
Tra questi c’è la possibilità di iponatremia la cui incidenza, sulla base di numerosi studi prospettici e caso-controllo, varia tra lo 0.5% e il 32% dei trattati in questa fascia d’età. Per quanto riguarda la paroxetina, i risultati di uno studio prospettico di 12 settimane, eseguito su una coorte di anziani affetti da depressione, mostrano un’incidenza di iponatremia del 12%; tale disturbo si sviluppava generalmente in forma asintomatica entro 1-14 giorni dall’inizio del trattamento.

Il meccanismo mediante il quale gli SSRI causano iponatremia si pensa sia secondario allo sviluppo di una sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH). Questa sindrome è caratterizzata da osmolalità urinaria superiore a 200 mOsm/kg, una concentrazione sodica urinaria superiore a 20 mmol/l e a un’osmolarità sierica inferiore a 280 mOsm/kg. l’età avanzata è un fattore di rischio a causa della ridotta capacità renale a conservare il sodio, particolarmente in condizioni di stress.

Il rischio di comparsa di iponatremia negli anziani sembra essere superiore nelle prime 2 settimane di trattamento con SSRI, diventando proporzionalmente più alto all’aumentare dell’età dei pazienti.
Il sesso femminile, il basso peso corporeo e patologie quali l’insufficienza cardiaca e l’ipotiroidismo, oltre all’uso di farmaci antiulcera, ipoglicemizzanti e antipsicotici, sono altre possibili cause predisponenti all’evento descritto. Uno dei fattori di rischio maggiormente significativi è la somministarzione concomitante di  farmaci che possono causare una deplezione di sodio come i diuretici tiazidici.

Saint Paul de Vence.

Il commento

L’iponatremia (concentrazione plasmatica di sodio <135 mEq/l) è un disturbo elettrolitico molto frequente negli anziani e, sebbene nella maggior parte dei casi si manifesti in forma asintomatica, può portare a gravi disturbi neurologici. Indipendentemente dalla causa, l’iponatremia può essere fatale in caso di comparsa  di edema cerebrale che può accompagnarsi a uno stato epilettico associato generalmente a livelli di sodio plasmatico <110mEq/l.

La gravità del quadro clinico dipende dal tempo di insorgenza dell’iponatriemia. Se i livelli di sodio si riducono lentamente, come si verifica nell’iponatriemia da SSRI , i sintomi sono più lievi rispetto alle situazioni a insorgenza rapida (24 – 48 ore), nel qual caso anche una lieve iponatriemia può causare sintomi gravi.

Va tenuto presente che i sintomi di una iponatriemia lieve-moderata sono aspecifici (per es. anoressia, nausea, affaticamento, letargia e confusione); ne consegue che questi possano essere sottovalutati perchè considerati come disturbi inevitabili dell’età o facilmente attribuiti a disturbi vascolari cerebrali. La valutazione clinica dell’iponatriemia indotta da farmaci include la verifica di altre comuni cause di alterazioni neurologiche.

Come osservato nel caso di Francesca, che ha molteplici fattori di rischio per iponatriemia (età avanzata, sesso femminile), i pazienti in terapia con SSRI spesso ricorrono a un aumento dell’assunzione di liquidi per contrastare la secchezza delle fauci, fattore che può ulteriormente accerlerare la comparsa della reazione avversa. Il tempo di insorgenza dell’evento nel caso in discussione (circa 2 settimane) è compatibile con quanto riportato in letteratura.

Francesca è stata ospedalizzata solo per qualche giorno, il farmaco antidepressivo è stato sospeso e la sintomatologia si è risolta completamente . Vista la tendenza della paziente a sviluppare iponatriemia ricorrente, non sono stati utilizzati altri psicofarmaci che spesso risultano responsabili della setessa sintomatologia.
Il trattamento dell’iponatriemia ipotonica indotta da SSRI senza accompagnamento di squilibri del volume circolatorio include la restrizione idrica e una lieve forzatura della diuresi con diuretici dell’ansa. I casi più gravi devono essere trattati con alte dosi di diuretici dell’ansa e soluzione salina ipertonica.

REAZIONI – anno 3 – numero 1 – marzo 2009.

Lucerna - Svizzera.

L’iponatremia è una riduzione della concentrazione serica di sodio che può portare a gravi conseguenze cliniche, quali delirio, convulsioni e rabdomiolisi, ed è un fattore di rischio per la sindrome neurolettica maligna, una condizione potenzialmente fatale. L’iponatremia si manifesta in circa il 4% dei pazienti affetti da schizofrenia e occasionalmente in pazienti con altri disturbi psichiatrici, come conseguenza di polidipsia e la sindrome di inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH) di origine psicogena oppure come reazione avversa da farmaci. Sono stati infatti pubblicati alcuni case report di iponatremia indotta da antipsicotici.
L’obiettivo principali dello studio è stato quello di valutare l’associazione tra report di iponatremia ed uso di antipsicotici, tramite i dati della banca dati di segnalazione di reazione avversa dell’OMS (Vigibase), ed eventualmente identificarne il meccanismo farmacologioc sottostante.
Obiettivo secondario è stato invece, quello di valutare se l’uso di altri farmaci (a parte gli antipsicotici) noti per essere associati ad iponatremia e SIADH influenzi la segnalazione di iponatremia in pazienti trattati con terapia antipsicotica.
Il VigiBase, database gestito dall’UppSala Monitoring Centre (UMC) per conto dell’OMS, attualmente contiene circa 4.6 milioni di segnalazioni di ADR provenienti da oltre 90 paesi differenti. Le reazioni avverse sono codificate tramite WHO-ART (Adverse Drug Reaction Terminology) o il MedDra (Medical Dictionary for Regulatory Activities).

Usando tali dati, è stato condotto uno studio caso-controllo. I casi sono stati definiti i report di iponatremia o SIADH. Ogni caso è stato matchato fino 10 controlli (tutti i report di ADR, esclusi quelli di iponatremia o SIADH) per paese di origine e data di segnalazione.
Sono state confrontate le caratteristiche demografiche e cliniche (come riportato nella scheda di segnalzione) tra casi e controlli. Per valuatre l’associazione tra uso di antipsicotici e report di iponatremia/SIADH, come misura di disproporzionalità, è stato calcolato il reporting odd ratio (ROR), insieme all’intervallo di Confidenzaa al 95%.
Le analisi sono state aggiustate per età e sesso ed utilizzo di farmaci concomitanti (potenziali fattori di confidamento) e sono state condotte separatamente per classe di antipsicotici (tipici e atipici), struttura chimica od affinità recettoriale e per singola molecola.

  • Fino ad agosto 2008, il Vigibase conteneva 3.881.518 report di ADR, di cui 15.728 (0.4%) erano relativi ad iponatremia. Questi casi sono stati matchati con 129.525 controlli. Rispetto ai controlli, i casi presentavano un’età media più vaanzata (66.5 vs 51.8; p<0.0001) ed erano in  maggiore percentaule di sesso femminile. I farmaci concomitanti associati all’iponatremia erano stati usati nel 79.4% dei casi e nel 44.9% dei controlli.
  • Gli antipsicotici erano riportati come farmaci sospetti in 912 (5.8%) casi e 6916 (5.3% ) controlli (ROR aggiustato 1.58; IC 95% 1.41-1.69). Il valore di ROR aggiustato e atipici era pari a 1.66 (IC 95% 1.45-1.91) per gli antipsicotici tipici e 1.55 (IC 95% 1.41-1.69) per gli antipsicotici atipici.
  • Tra le singole molecole, il valore più alto di ROR è stato riportato per la Flufenazina mentre quello più basso è stato osservato per la Ciamemazina.
  • Non è stata osservata alcuna associazione tra struttura chimica od affinità per i recettori D2 e 5-HT”A e report di iponatremia.
  • In un’analisi stratificata, è stato mostrato un ROR più elevato per gli antipsicotici non associati ad altri farmaci che possono indurre iponatremia (3; IC 95% 2.65-3.39), rispetto  all’uso concomitante di tali farmaci (1.16; IC 95% 1.06-1.28).

Limiti
Tale studio è stato condotto sulla base dei dati di segnalazione di ADR. Il sistema di segnalzione spontanea a vari tipi di bias e fattori di confondimento che vanno tenuti in considerazione nell’interpretazione dei risultati di tale studio.

Conclusioni
Nella banca dati Vigibase, è stato osservato che l’uso di antipsicotici (atipici e tipici) è associato alla segnalazione di iponatremia come possibile ADR.
L’uso di farmaci concomitanti che possono indurre iponatremia sembra determinare una selettiva sottosegnalazione di iponatremia da antipsicotici.
Sulla base dei risultati di tale studio, gli autori raccomandano il dosaggio dei livelli di sodio nei pazienti con antipsicotici che vanno incontro ad un peggioramento dello stato psico-fisico.

Farmacovigilanza.
A cura di Valeria Pizzimenti.
Mannesse CK, et al. Hyponatraemia as an adverse drug reaction of antipsychotic drugs: a case-control study in VigiBase. Drug saf 2010; 33:569-78

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DEPRESSIONE POSTNATALE E POSTPARTUM BLUES.


Museo d'arte contadina-S. Marino di Bentivoglio-Bologna

Museo d'arte contadina - San Marino di Bentivoglio - Bologna

Cos’è la depressione postnatale

Per depressione postnatale si intende un disturbo depressivo non psicotico che insorge nei dodici mesi successivi al parto, con maggiore incidenza nelle prime 4-6 settimane.
Non è chiara la differenza tra la depressione che insorge nel periodo postnatale e quella che già inizia in epoca prenatale, durante la gravidanza, o anche se sia corretto identificare la depressione postnatale come entità diagnostica a sé stante.
Il National Institute of Clinical Excellence del Servizio sanitario inglese, nella sua linea guida sui disturbi mentali in gravidanza e nel postparto, ai termini “psicosi puerperale” e “depressione post parto” preferisce quelli di disordine bipolari o schizofrenia per le scarse evidenze che le identificano come entità diagnostiche separate. Il termine non va utilizzato genericamente per intendere qualsiasi disturbo mentale conseguente al parto (es. attacchi di panico, disturbi acuti da stress e da stress post-traumatico, disturbo ossessivo-compulsivo, ecc.) e non va confuso con il baby blues, disturbo di breve durata ch eaffligge almeno il 50% delle donne dopo il parto, caratterizzata da facilità al pianto, tristezza, labilità emotiva.

La prevalenza della depressione postnatale varia tra 4.5% e 28% a seconda del metodo e dei tempi per l’accertamento. Da un rapporto sanitario di Agency for Healthcare Research and Quality, agenzia pubblica statunitese, emerge una prevalenza di depressione nel periodo compreso tra la gravidanza e il primo anno di vita del bambino (bb), sovrapponibile alla popolazione generale femminile della stessa età, ma una probabilità di sviluppare un nuovo episodio di depressione maggiore, entro 5 settimane del parto, triplicata.

Non esistono dati a sostegno di una differente prevalenza di tale patologia nelle varie cultrue o diversi gruppi etnici.

Secondo la American Psychiatric Association, la depressione post natale è caratterizzata dalla presenza di 5 o più dei seguenti sintomi, perduranti per almeno 2 settimane.

  • basso tono dell’umore,
  • perdita di interesse,
  • auemento o diminuizione dell’appetito,
  • insonnia o ipersonnia,
  • rallentamento o agitazione psicomotori,
  • sposatezza o sensazione di perdita delle forze,
  • senso di colpevolezza o indegnità,
  • diminuizione della concentrazione,
  • pensieri ricorrenti di suicidio.

Vi può essere riluttanza a confessare questi sintomi, per vergogna, senso di fallimento, o ancora per timore di essere giudicate inadeguate alla cura del proprio bb. Altre volte le donne attribuiscono i propri cambiamenti d’umore e atteggiamento alla stanchezza e alle difficoltà di relazione, piuttosto che ammettere di essere depresse.
I casi più lievi o moderati possono non essere riconosciuti dalla donna, dal partner, dalla famiglia e neppure dai professionisti della salute. Ma la morbilità di questo disturbo dipende anche dalla tempestività nellla diagnosi e nel trattamento: in Gran Bretagna i disturbi psichiatrici contribuiscono a 12% delle  morti materne, inoltre la depressione materna non trattata può interferire con lo sviluppo cognitivo, emotivo, comportamentale del bb.

Esistono fattori di rischio?

I fattori di rischio per la depressione postnatale non differiscono da quelli identificati per la depressione nella popolazione generale.

Tre revisioni sistematiche identificano come fattori di rischio fortemente associati a depressione:

  • la storia personale di depressione,
  • la storia personale di depressione durante la gravidanza,
  • la mancanza di sostegno sociale,
  • le difficoltà di rapporto con il partner,
  • gli eventi stressanti recenti,
  • il baby blues.

Alcuni fattori di rischio, identificati in studi di coorte e caso controllo sono:

  • la presenza di psicopatologia nella storia familaire,
  • lo scarso sostegno sociale,
  • la gravidanza non pianificata,
  • l’avere 2 o più figli,
  • lo stress parentale prenatale,
  • la disoccupazione.

I fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare una depressione postnatale, ma non sono fattori causali necessari. Il loro valore predittivo è variabile e non vi è conocrdanza nel raccomandare il loro utilizzo di routine, per identificare le donne a più alto rsichio di depressione.
Le uniche eccezzioni riguardano l’anamnesi personale patologica positiva, da indagare al primo contatto con la donna mediante specifiche domande su malattie o trattamenti psichiatrici presenti o passati, o la storia familaire di malattia mentale perinatale.

 

Raccolta di Angeli.

Principi di trattamento

Il trattamento delle donne con disordini mentali durante la gravidanza e il postparto non diferisce da quello utilizzato in altri periodi della vita, se non per alcune imporatnti considerazioni:

  • qaulunque sia il trattamento concordato, l’intervento deve essere tempestivo, per il potenziale impatto sul feto o sul bb,
  • gli interventi non farmacologici per la depressioni lievi e moderate (strategie di auto-aiuto, psicoterapia cognitivo comportamentale o interpersonale), dovrebbe avere una soglia d’accesso più precoce e rapida per la donna in gravidanza o nel periodo postnatale rispetto la norma, anche in considerazione del diverso rapporto costo/beneficio dei farmaci psicotropi in queste circostanze.
  • l’eventuale farmacoterapia dovrebbe:
    • possedere il più basso profilo di rischio per la mamma e per il feto,
    • permettere l’allattamento,
    • essere somminsitrata alla minima dose efficace e preferibilmente in monoterapia,
    • considerare ulteriori precauzioni in caso di neonati pretermine, o di basso peso.
  • Nel scegliere una terapia antidepressiva per la donna in gravidanza o che sta allattando occorre considerare che per molti farmaci di questa classe i rischi ancora incerti, visti i pochi dati disponibili, mentre per altri non esistono dati di sicurezza. In generale, occorre tener presente che:
    • gli antidepressivi tricilici (amitriptilina, imipramina, nortriptilina) sono i farmaci considerati a più basso rischio in gravidanza rispetto agli altri, anche se presentano un indice di tossicità letale più alto (numero di morti per milione di utilizzatori rispetto ai serotoninergici 34.8 vs 1.6)
    • la fluoxetina è tra i faramci serotoninergici, quelli a rischio noto più basso in gravidanza,
    • i farmaci inibtori della ricapatzione della serotonina assunti dopo la 20a settiamana di gestazione possono associarsi ad aumentato rischio di ipertensione polmonare prsisitnete nel neonato,
    • la paroxetina assunta nel primo trimetstre può associarsi a difetti cardiaci congeniti,
    • la venlafaxina ad alte dosi si associa a maggior rischio di ipertensione, maggiore tosscicità per sovradosaggio, maggioi problemi alla sospensione rispetto ad altri SSRI ed a alcuni tricilcici,
      • sospensione rispetto ad altri SSRI ed a alcuni triciclici:
    • tutti gli antidepressivi comportano un rischio di ipertensione, maggiore tossicità per sovradosaggio, maggiori probelmi alla sospensione rispetto al altri SSRI ed a alcuni tricilicici.
    • tutti gli antidepresivi comportano un rischio di sindrome d’astinenza o di tossicità nei neonati, con effetti nella maggior parte dei casi autolimitantesi,
    • imipramina, nortriptilina e sertralina sono presenti nel latte materno a livelli bassi, mentre citalopram e fluoxetina lo sono a livelli alti.

Per quanto riguarda le altre classi di farmaci psicotropi, alle donne in gravidanza non andrebbe prescritti i seguenti faramci:

  • VALPROATO, per il rischio dose dipendente di danno epatico nel feto, e l’aumentato rischio di malformazioni del tubo neurale (da 6:10.000 a 100-200:10.000),
  • CARBAMAZEPINA, per aumentato rischio di difetti del tubo neurale (da 6:10.000 a 20-50:10.000) e altri possibili danni fetali, tra cui malfromazioni del tartto intestinale e cardiache,
  • LAMOTRIGINA, per limitata efficacia e possibili danni fetali (labiopalatioschisi),
  • BENZODIAZEPINE  in trattamento cronico, per la sindrome da astinenza nel neonato, ad alto dosaggio, per possibile floppy baby syndrome.
  • LITIO: per aumentato rischio di difetti cardiaci (da 8:1000 a 60:1000) e Ebstein’s anomaly (da 1:20.000 a 10:20.000).

Questi farmaci vanno ovviamente interrotti nelle donne già in trattamento in caso di gravidanza non programmata, o sostituiti con alternativi in caso di programmazione di gravidanza.
Il LITIO va possibilmente interrotto gradualmente, in ameno 4 settimane, nel caso si ritenga invece clinicamente indicato mantenere la terapia, occorre monitorare i livelli sierici materni del framaco fino alk parto.

Alle donne che allattano non andrebbero prescritti di routine i seguenti farmaci:

  • LITIO: per gli alti livelli nel altte materno,
  • LAMOTRIGINA: per rischio potenziale di probelmi dermatologici neoanatali (s. di Steven-Johnson),
  • CLOZAPINA: per gli alti livelli nel latte materno e il rischio di agranulocitosi.

Cos’è la psicosi puerperale

E’ un disturbo meno frequente della depressione posnatale, colpisce infatti 1-2 donne su 1000, mavpiù grave. I sintomi più frequenti sono:

  • stato confusioanle,
  • gravi oscillazioni del tono dell’umore,
  • comportamenti eccentrici,
  • delirio,
  • allucinazioni.

Fattori di rischio sono la storia personale o familiare di schizofrenia o di psicosi maniaco-depressiva. Anche le donne con precedente psciosi puerperale sono al alto rischio di recidiva nelle succesive gravidanze (25-57% delle donne).
La comparsa può essere drammatica, con inizio subito dopo il parto o entro 48-72 ore. Nella maggior parte dei casi i sintomi si sviluppano entro 2 settimane dal parto.

Cos’è il postpartum blues

Non esiste una precisa definizione, è una condizione post-natale transitroia caratterizzzata da diversi sintomi:

  • irritabilità,
  • ansia,
  • disforia lieve,
  • insonnia,
  • affatticamento,
  • esagerata emotività, facilità al pianto.

I sintomi compaiono tra il terzo e il quinto girono dopo il parto e scompaiono, normlamente, entro 2 settimane; solo se i sintomi persistono oltre 10-14 giorni è consigliata una valutazione.

La sua associazione alla depressione postnatale non è ancora chiara: è riportato che una donna su cinque con postpartum blues svilupperà una depressione, ma il dato non è stato confermato in altri studi.

Essendo per definizione una situazione transitoria, non sono previsti né indicati interventi, se non l’edcuazione e la riassicurazione sulla benignità dei sintomi.

SaPeRiDoc.

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