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Melanosi del colon.
Colonscopia.
Storia naturale del carcinoma del colon-retto.
Tumore del colon-retto.
Lo screening del carcinoma colon-retto.

COLONSCOPIA VIRTUALE O COLON-TC.


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COLON – TC.

CEDRO DEL LIBANO.

XXXXX

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MELANOSI COLICA.


MELANOSI DEL COLON

La melanosi del colon – nota anche come pseudomelanosi del colon – è una condizione benigna, caratterizzata dalla comparsa di sfumature brunastre, più o meno intense, sulla mucosa colica.
Il termine melanosi è improrpio, dato che il colorito brunastro – o addiritura nero nei casi più gravi – non è legato all’aumentata sintesi di melanina, ma alla permanenza di sostanze proteiche e lipidiche (lipofuscina) all’interno dei macrofagi che popolano le pareti del colon.

La melanosi coli è una colorazione brunastra a macchia di leopardo della mucosa del colon dovuta all’accumulo di lassativi antrachinonici.

LA DIAGNOSI

viene posta tramite la colonscopia o sigmoidoscopia, più raramente la diagnosi viene posta in seguito all’esame microscopico di campioni bioptici di mucosa colica.

La melanosi colica è una condizione benigna e non è più ritenuta precancerosa, anche se – soprattutto in passato – è stata più volte messa in relazione con un aumentato rischio di sviluppare un carcinoma colon-rettale.

Nella maggioranza dei casi, la melanosi dle colon compare a causa di un utilizzo cronico di lassativi antrachinonici:

  • Aloe
  • Senna foglia
  • Senna frutto
  • Cascara
  • Frangola
  • Rabarbaro.

In particolare, le tipiche sfumature brunastre della mucosa colica iniziano a formarsi dopo circa quattro mesi di assunzione continuata di tali presidi.
Oltre ad essere innocua, la melanosi del colon è anche reversibile, a patto che venga sospeso l’utilizzo dei lassativi antrachinonici e si adotti un diverso approccio al problema della stitichezza.

LIBANO.

Tra le altre possibili cause di pseudomelanosi del colon, rientrano tutte le condizioni caratterizzate da un accelerato ricambio cellulare. La presenza di lipofuscine è infatti correlata all’invecchiamento ed a fenomeni apoptotici.

Gli antrochinoni possono essere considerati dei profarmaci; una volta assunti, infatti attraversano il tratto gastrointestinale senza essere assorbiti, dopodichè a livello del Crasso – grazie all’intervento della flora batterica intestinale – gli antrachinoni vengono convertiti nella loro forma attiva, fortemente irritante per la mucosa colica.
Il danno cellulare indotto dagli antrachinoni, oltre a produrre un effetto lassativo (aumento della secrezione e della motilità intestinale), crea un danno di origine apoptotico, con intervento macrofagico ed accumulo di lipofuscina all’interno di queste cellule del sistema immunitario. Proprio questo accumulo, coem ricordato, sta all’origine della melanosi dle colon.

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COLONSCOPIA.


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INFORMAZIONI PER I PAZIENTI SULLA COLONSCOPIA.

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STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DEL COLON RETTO (CCR).


CHE COS’E’ E COME SI PREVIENE IL CARCINOMA COLON RETTO (CCR)

Il CCR è la seconda causa di morte per tumore.
Esistono chiare evidenze che la riduzione della mortalità per CCR può essere ottenuta attraverso l’identificazione e il trattamento della neoplasia in stadio precoce e soprattutto con l’asportazione dei polipi adenomatosi, precursori del CCR. Infatti la maggior parte dei CCR sono adenocarcinomi e sono il risultato della trasformazione di un polipo adenomatoso attraverso la sequenza adenoma-carcinoma.
La sopravvivenza a cinque anni è correlata allo stadio della neoplasia: 90% circa nello stadio A di Dukes, 50-60% nel B, 35% CIRCA NELLO STADIO C.
E’ ACQUISIZIONE RECENTE CHE LO SVILUPPO, la crescita e la eventuale trasformazione maligna dei polipi adenomatosi sono associate all’accumulo di alterazioni di oncogeni e geni oncosoppressori. Talune alterazioni genetiche, quando ereditate e presenti in tutte le cellule dell’organismo, predispongono all’insorgenza dei CCR ereditati. Più frequentemente i fattori ambientali alterano direttamente, nel corso della vita, il DNA delle cellule epiteliali della mucosa intestinale, inducendo o sostenendo la progressione tumorale. L’attuale obiettivo è ridurre in modo significativo l’incidenza e la mortalità per CCR attraverso varie strategie:

  • PREVENZIONE PRIMARIA
  • PREVENZIONE SECONDARIA
  • DIAGNOSI TEMPESTIVA
  • SORVEGLIANZA SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO
  • INFORMAZIONE DELLA POPOLAZOIONE

PREVENZIONE PRIMARIA

Obiettivo della prevenzione primaria è l’identificazione e modiifcazione degli agenti eziologici ambientali. Le insufficienti ed alquanto discordanti informazioni che provengono da studi epidemiologici e sperimentali, peraltro difficilmente traferibli nella pratica, non permettono amcora di strutturare interventi di prevenzione primaria.
Attualmente sono possibili generici consigli di igiene alimentare:

  • riduzione globale degli alimenti ad alto apporto calorico
  • aumento del consumo di alimenti con fibre e scorie.

PREVENZIONE SECONDARIA

L’identificazione e l’asportazione endoscopica dei polipi adenomatosi interrompe la sequenza adenoma-carcinoma. Questa è la più efficace prevenzione del CCR. Studi multicentrici controllati permettono di affermare che l’asportazione di tutti gli adenomi riduce l’incidenza attesa di CCR dell’80-90%.

DIAGNOSI TEMPESTIVA

Soggetti che presentano sintomi suggestivi, “di allarme” per CCR e/o polipi adenomatosi devono essere sottoposti ad accertamenti al fine di identificare la neoplasia in tempo utile per una terapia efficace.

SINTOMI DI ALLARME

  • rettorragie
  • presenza di sangue e muco nelle feci
  • tenesmo
  • defecazione in più tempi ravvicinati
  • stipsi di recente insorgenza
  • senso di incompleta evacuazione
Tour Eiffel- giugno 2009.

Tour Eiffel- giugno 2009.

TEST DIAGNOSTICI

  • esplorazione digitale rettale
  • colonscopia
  • rettosigmoidoprevenzione secondaria del carcinoma rettscopia più clisma a doppio contratso ( se non è possibile fare la colonscopia).

Questi sintomi, non caratterizzano solo le neoplasie ma possono essere indicativi anche per altre patologie di tipo infiammatorio o funzionale, per queste comunque deve essere sempre prevista la diagnosi differenziale.

SORVEGLIANZA DEI SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO PER CCR

Rischio personale o familiare:

Soggetti con due o più parenti di 1° grado (genitori, fratelli, figli) affetti da CCR e/o ADENOMI

  • Colonscopia o rettosigmoidoscopia e clisma doppio contratso ogni 5 anni con inizio dai 45 anni

PAZIENTI GIA’ OPERATI PER CCR E/O ADENOMI

  • Colonscopia dopo un anno dall’intervento se normale, se libero da adenomi, successiva colonscopia ogni 3 anni.

PAZIENTI CON LUNGA STORIA DI ESTESA COLITE ULCEROSA O MALALTTIA DI CROHN

  • Colonscopia ogni 3 anni per sorprendere displaisa, indicatore di rischio per CCR

Sindrome genetiche:

  • Poliposi adenomatosa familiare
  • Poliposi ereditarie (Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers, Giovanile)
  • Stoira familiare di cancro colorettale ereditario (sindrome di Lynch).

SCREENING

In circa l’80% di nuovi casi, il CCR si riscontra in soggetti asintomatici ed in assenza di conosciuti fattori di rischio. L’incidenza aumenta con l’età, pertanto ai soggetti con età superiore ai 50 anni dovrebbe essere proposto lo screening con l’obiettivo di identificare individui con carcinoma o adenomi.

TEST DI SCREENING

  • RICERCA di sangue occulto nelle feci annualmente (su 3 defeczione consecutive) se positivo, Il corretto approfondimento diagnostico è la colonscopia, in alternativa rettosigmoidoscopia e clisma a dopppio contrasto.
  • Rettosgmoidoscopia ogni 5 anni che comporta una riduzione della mortalità per CCR del 40-50% in quanto tale esame esplora solo parzialmente il grosso intestino. Polipi evidenziati possono essere asportati endoscopicamente; ma comunque deve essere consigliata l’esplorazione di tutto il colon, per escludere altre proliferazioni nei distretti non esplorati.
  • Abbinamento sangue occulto nelle feci annualmente e rettosigmoidoscopia ogni 5 anni, questa strategia aumenta in percentuale il riconoscimento di lesioni neoplastiche.
  • Clisma a doppio contratso ogni 5-10 anni non può essere considerato un valido test di screening: può evidenziare piccoli polipi, non permette l’esecuzione di biopsie, nè l’asportazione di polipi. Nei casi dubbi, è sempre indicata l’esecuzione di colonscopia.
  • Colonscopia ogni 10 anni.

La colonscopia permette la visualizzazione di tutto il colon, l’identificazione ed asportazione di tutti i polipi e la possibilità di eseguire biopsie. La colonscopia ogni 10  anni può essere considerata il più efficace test di screening.

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TUMORI COLON-RETTO.


Casa-Trieste

Casa-Trieste

 

COS’E’ IL TUMORE O CARCINOMA AL COLON-RETTO (CCR)

L’intestino è l’organo deputato all’assorbimento delle sostanze nutritive che provengono dall’alimentazione. E’ un tubo della lunghezza di circa 7 metri (ma può variare dai 4 ai 10 metri o anche più) suddiviso in intestino tenue, o piccolo intestino (a sua volta diviso in duodeno, digiuno e ileo), e intestino crasso, o grossso intestino. Quest’ultima parte è formata dal colon destro o ascendente (con l’appendice), dal colon trasverso, dal colon sinistro o discendente, dal sigma e dal retto.

TIPOLOGIE

La maggiore parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione in senso maligno di polipi, ovvero di piccole escrescenze, di per sè benigne, dovute al proliferare delle cellule della mucosa intestinale. Il polipo può essere definito, in base alle sue caratteristiche, sessile (cioè con la base piatta) o peduncolato (ovvero attaccato alla parete intestinale mediante un piccolo gambo)

Non tutti i polipi, però sono a rischio di malignità. Ve ne sono infatti 3 diversi tipi: i cosidetti polipi iperplastici (cioè cartterizzati da una mucosa a rapida proliferazione), amartomatosi (detti anche polipi giovanili e polipi di Peutz-Jeghers) e adenomatosi. Solo questi ultimi costituiscono lesioni precoacerose e di essi solo una piccola percentuale si trasforma in neoplasie maligne.

Il tumore del colon-retto è dovuto alla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa che riveste questo organo. C’è anche chi distingue tra tumore del colon vero e proprio e tumore del retto, ovvero dell’ultimo tratto dell’intestino, in quanto possono manifestarsi con modalità e frequenze diverse.

QUANTO E’ DIFFUSO

Nei paesi occidentali il cancro del colon-retto rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza e mortalità, dopo quello della mammella nella donna e quello del polmone nell’uomo.

La malattia, abbastanza rara prima dei 40 anni, è sempre più frequente a partire dai 60 anni, raggiunge il picco massimo verso gli 80 anni e colpisce in uguale misura uomini e donne: l’incidenza della malattia aumenta con l’aumentare dell’età.

Negli ultimi anni si è assistito a un aumento del numero di tumori, ma anche a una diminuizione della mortalità, attribuibile soprattutto a un’informazione più adeguata, alla diagnosi precoce, e ai miglioramento nel campo della terapia.

CHI E’ A RISCHIO

Molte sono le cause che concorrono a determinare la malattia: tra esse ne sono state individuate alcune legate alla dieta e all’alimentazione, altre genetiche e altre di tipo non ereditario.

Fattori nutrizionali: molti studi dimostrano che una dieta ad alto contenuto di calorie, ricca di grassi animali e povera di fibre è associata a un aumento dei tumori intestinali; viceversa, diete ricche di fibre (cioè caratterizzate da un alto consumo di frutta e vegetali) sembrano avere un ruolo protettivo.

Fattori genetici: è possibile ereditare il rischio di ammalarsi di tumore del colon-retto se nella famiglia d’origine si sono manifestate alcune malattie che predispongono alla formazione di tumori intestinali. Tra queste sono da segnalare le poliposi adenomatose ereditarie (tra cui l’adenomatosi poliposa familaire o FAP, la sindrome di Gardner e quella di Tricot) e quella che viene chiamata carcinosi erediatria del colon-retto su base non poliposica (detta anche HNPCC O SINDROME DI Lynch). Si tratta di malattie trasmesse da genitori portatori di specifiche alterazioni genetiche, e che posssono anche non dar luogo ad alcun sintomo. La probabilità di trasmettere alla prole il gene alterato è del 50%, indipendentemente dal sesso.

Fattori non ereditarie: sono importanti l’età (l’incidenza è 10 volte superiore tra le persone di età compresa tra i 60 e 64 anni rispetto a coloro che hanno 40 – 44 anni), le malattie infiammatorie croniche intestinali (tra le quali la rettocloite ulcerosa e il morbo di Crohn), una storia clinica passata di polipi del colon o di un pregresso tumore del colon-retto. Polipi e carcinoma che non rientrano tra le sindromi ereditarie illustrate sopra vengono definiti sporadici, sebbene anche in questo caso sembra vi sia una certa predisposizione familiare. si stima che il rischio di sviluppare un tumore del colon aumenti di 2 o 3 volte nei parenti di primo grado di una persona affetta da cancro o da polipi del grosso intestino.

TIPOLOGIE

La maggiore parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione in senso maligno di polipi, ovvero di piccole escrescenze, di per sè benigne, dovute al proliferare delle cellule della mucosa intestinale. Il polipo può essere definito, in base alle sue caratteristiche, sessile (cioè con la base piatta) o peduncolato (ovvero attaccato alla parete intestinale mediante un piccolo gambo).

Non tutti i polipi, però, sono a rischio di malignità. Ve ne sono infatti tre diversi tipi i cosidetti polipi iperplastici (cioè caratterizzati da una mucosa a rapida proliferazione), amartomatosi (detti anche polipi giovanili e polipi di Peutz-jeghers) e adenomatosi. Solo questi ultimi costituiscono lesioni precancerose e di essi solo una piccola percentuale si trasforma in neoplasia maligna.

La probabilità che un polipo del colon si evolva verso una forma invasiva di cancro dipende dalla dimensione del polipo stesso: è minima (inferiore al 2%) per dimensione inferiore a 1,5 cm, intermedia (2 – 10%) per dimensione di 1,5 e 2,5 cm e significativa (10%) per dimensioni maggiori di 2,5 cm. Una volta trasformatasi in tessuto canceroso, la mucosa intestinale può presentarsi con caratteristiche diverse a seconda dell’aspetto visibile al microscopio, e di conseguenza prendere un nome diverso: adenocarcinoma, adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma a cellule ad anello con castone, carcinoma. Inoltre tutti i cancri possono avere un aspetto apolipio, a nodulo oppure manifesatrsi con ulcere della mucosa.

SINTOMI

Nelle maggior parte dei casi i polipi non danno sintomi, solo nel 5% dei casi possono dar luogo a piccole perdite di sangue rilevabili con un esame delle feci per la ricerca del cosidetto sangue occulto.

Il tumore del colon-retto si manifesta, nella metà dei casi, nel sigma (ovvero nell’ultima parte del colon vero e proprio) e nel retto; in un quarto dei malati è il colon ascendente ad esere colpito, mentre la localizzazione della malttia nel colon trasverso e in quello discendente si verifica in un caso su cinque.

Al momento della diagnosi, circa un terzo dei pazienti presenta già metastasi a livello del fegato e, comunque una parte delle persone colpite andrà incontro a una diffusione della malattia a livello del fegato, perchè i 2 organi sono strettamente collegati dal punto di vista della circolazione sanguigna. I sintomi sono molto variabili e condizionati da diversi fattori quali la sede del tumore, la sua estensione e la sua presenza o assenza di ostruzioni o emorragie: ciò fa si che le manifesazioni del cancro siano sovente sovrapponibili a quelle di molte altre malattie addominali. Per questi sintomi precoci, vaghi e saltuari quali la stanchezza e la mancanza di appetito, e altri più gravi come l’anemia e la perdita di peso, sono spesso trascurati dal paziente. Talora una stitichezza ostinata, alternata a diarrea, può costituire un primo campanello d’allarme.

Comunque, la neopalsia può presentarsi a livello clinico con una serie di sintomi e segni che oltre allo stadio della malattia, dipendono anche dalla sua localizzazione nei vari tratti in cui il colon ed il retto vengono suddivisi.

COLON DESTRO: le lesioni che si sviluppano a questo livello sono in genere vegetanti, spesso di notevoli dimensioni, talvolta ulcerate e facilmente sanguinanti. Sul piano clinico possono determinare:

  • anemia secondaria allo stillicidio cronico e costante di sangue della neoplasia ulcerata.
  • dolore di tipo gravativo, non molto intenso, subclinico, localizzato ai quadranti addominali di destra e talvolta all’epigastrio. Può essere associata una vaga sintomatologia dispeptica
  • astenia, per lo più correlata all’anemizzazione
  • massa palpabile all’emiaddome destro di solito nelle fasi avanzate di malattia
  • anoressia e dimagrimento.

COLON SINISTRO: I tumori che interessano il colon sinistro hanno uno sviluppo prevalentemente di tipo anulare ed infiltrante e ciò, può determinare frequentemente un ostacolo alla canalizzazione.

I sintomi e segni clinici predominati sono:

  • modificazione dell’alvo caratterizzate da stipsi o diarrea, ma in genere dell’alternanza tra l’una e l’altra
  • presenza di sangue nelle feci, talora in modesta quantità ed, a volte, in misura copiosa associato, non di rado ad emissione di muco.
  • dolore addominale, spesso intermittente, e di intensità variabile localizzato in genere al quadrante sinistro o diffuso a tutto l’addome.

Retto: le neoplasie che si sviluppano a queesto livello sono prevalentemente vegetanti ed ulcerate e facilmente sanguinante. A seconda della localizzazione del tumore a livello sopra-ampollare, sotto-ampollare, si distinguono quadri clinici diversi:

  • le neoplasie sovra-ampollari si presentano con una sintomatologia analoga a quella descritta per il colon sinistro
  • i tumori ampollari danno luogo a tenesmo, senso di corpo estraneo o ad un senso di peso, talora associati ad un dolore di tipo gravativo e a rettorragia sia durante che dopo la defecazione o indipendentemente da essa con mucorrea.
  • Le neoplasie sotto-ampollari si presentano con tenesmo imponente, dolore perineale e perianale che si accentua durante la defecazione ed evacuazione di feci nastriformi, frammiste a sangue e muco.

Costa Azzura - Francia.

DIAGNOSI

La diagnosi si avvale dell’esame clinico, che consiste nella palpazione dell’addome alla ricerca di eventuali masse a livello dell’intestino, del fegato e dei linfonodi, e nell’esplorazione rettale (circa il 70% dei tumori del retto si sente con le dita).

In aggiunta alla clinica esistono poi diverse indagini strumentali che permettono di diagnosticare il tumore e, in seguito, di eseguirne la stadiazione, ovvero di valutarne la gravità. L’esame più specifico e la colonscopia che, grazie alla possibilità di eseguire una biopsia, consente di fare subito l’analisi istologica. in alternativa, quando la lesione ha raggiunto una grandezza superiore a un cm, si possono utilizzare altre metodiche, quali il clisma opaca a doppio contrasto e l’ecografia transrettale, che è utile anche per definire, in fase preoperatoria il grado di infiltrazione del tumore nella parete dell’intestino; l’ecografia fornisce anche indicazioni sullo stato dei linfonodi più vicini.

Inoltre ci si può avvalere anche della TAC addome con mezzo di contrasto: essa permette di valutare i rapporti con gli organi circostanti, lo stato dei linfonodi e le eventuali metastasi presenti nell’addome. Per identificare l’esistenza di metastasi a distanza si può fare una radiogarfia del torace (o una TAC torace, se indicata), un’ecografia epatica, una scintigrafia ossea e la biopsia di eventuale lesioni. Talvolta vengono utilizzati a questo scopo anche la RMN o la PET (tomografia na emissione di positroni).

EVOLUZIONE

E’ possibile determinare con un prelievo di snague i valori di CEA (antigene carcino-embrionario): questo marcatore, di scarsa utilità nella diagnosi precoce e nello screening, riveste invece un ruolo importante per valutare la gravità della malattia, in quanto la concentrazione è direttamente collegata all’estensione del cancro. Il CEA è anche utile nel monitopraggio della risposta al trattamento farmacologico (scende infatti se la chemioterapia è efficace) o per la verifica della ripresa della malattia (risale in caso di ricadute). oltre al CEA viene utilizzato anche un altro marcatore, il CA 19.9 detto anche GIKA.

Contrariamente agli altri tipi di cancro, per i quali esiste una classificazione pressochè univoca, per il tumore del colon-retto esistono diverse forme di classificazione, sulla quali non sempre i diversi medici concordano. La più usata resta comunque quella che si riferisce al sistema TNM (dove T sta per dimensione del tumore, N per il numero di linfonoidi coinvolti e M per le metatstai).

COME SI CURA

La terapia di scelta è la chirurgia: sulla base della posizione del tumore si procederà con un intervento parziale o, nei casi più gravi, la totale asportazione del tratto di colon interessato o del retto.

Rispetto agli interventi demolitivi, effettuati fino a non molti anni fa, la chirurgia del carcinoma del retto si è fatta sempre più conservativa. Solo nei pazienti molto anziani o ad alto rischio si procede alla creazione della cosidetta stomia (ovvero all’apertura dell’intestino sulla parete addominale con la creazione del cosidetto ano artificiale, ovvero un’apertura che consenta di raccogliere le feci con appositi presidi).

In questo caso assume un ruolo fondamentale la riabilitazione sia fisica sia psicologica dei pazienti portatori di stomia. La radioterapia preoperatoria può, in casi selezionati, ridurre il volume e l’estensione tumorale, permettendo quindi interventi chirurgici che conservano l’orifizio anale neutrale.

Un altro intervento, attuato in casi selezionati. è la resezione di eventuali metastatsi del fegato. Quando si procede all’asportazione del retto è possibile, in alcuni casi, creare una tasca con un altro tratto di intestino, in modo da consentite al paziente di eliminare le feci per via naturale: ciò è fattibile solo se il cancro non ha coinvolto lo sfintere anale.

La chemioterapia svolge un ruolo fondamentale nella malattia avanzata non operabile, ma non solo. Recentemente sono stati intrapresi diversi studi per valutare l’efficacia di un trattamento chemioterapico cosidetto adiuvante, cioè effettuato dopo l’intervento chirurgico per diminuire il rischio di ricaduta (come avviene già per il tumore della mammella): i primi dati a disposizione sono positivi. Sono positivi anche gli studi sulla terapia neoadiuvante, cioè effettuata prima dell’intervento per ridurre la dimensione del tumore e facilitare il compito chirurgico.

Infine, nel tumore del retto, la radioterapia sia pre sia post operatoria, a seconda delle indicazioni, svolge un ruolo fondamentale: è stato dimostrato che essa è in grado di diminuire le ricadute locali e di allungare la sopravvivenza.

FONTE
www.airc.it

MONTMARTRE - PARIS.

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LO SCREENING PER IL CARCINOMA COLON-RETTO: CCR.

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LO SCREENING PER IL CARCINOMA COLON-RETTO (CCR).


 

LYON

LYON

PERCHE’ LO SCREENING DEL CARCINOMA COLON-RETTO

Sia tra gli uomini che tra le donne i CCR rappresentano la terza forma neoplastica maligna più diffusa, dopo i carcinoma della mammella e del polmone tra le donne ed i carcinomi della prostata e del polmone tra gli uomini. Tra le neoplasie maligni, solo i carcinomi del polmonne causa un numero più elevato di morti. L’incidenza del CCR aumenta con l’avanzare dell’età.

L’OBIETTIVO DELLO SCREENING per il CCR è quello di identificare carcinomi, polipi o masse mucose a livello del colon e del retto. I polipi iperplastici sono i polipi non-neoplastici più comuni, e rappresentano il 10 – 30% di tutti i polipi, sono di piccole dimensioni (diametro < 0,5 cm), si sviluppano a livello della parte distale del colon e non hanno rilevanza clinica. Altri tipi benigni comprendono i polipi mucosi e i lipomi.

Di tutti i polipi riscontrabili durante una colonscopia, il 50 – 70% è costituito da polipi adenomatosi (adenomi), che sono in genere neoplastici o premaligni. Circa 1/3 degli adenomi è localizzato prossimalmente alla flessura splenica; tale percentuale aumenta con l’avanzare dell’età.

Si ritiene in genere che più del 95% dei CCR insorga a livello di polipi adenomatosi benigni che si sviluppano, nell’arco di diversi anni, a livello del grosso intestino. Questa trasformazione maligna viene spesso definita “sequenza adenoma-carcinoma”. La trasformazione avviene lentamente, nell’arco di un periodo medio di 10 anni, e il rischio di trasformazione maligna risulta correlato alle dimensioni del polipo.

I polipi di dimensioni superiori a 1 cm presentano infatti una probabilità più elevata di contenere displasia di grado elevato o carcinomi, e sono inoltre più frequentemente associati con altri adenomi o con carcinomi in altre sedi del colon.

CHI E’ A RISCHIO DI AMMALARSI DI CCR

Sono considertai soggetti ad aumentato rischio di ammalare di CCR che hanno:

  • una storia personale o familiare di IBD (retto-colite ulcerosa e morbo di Crohn)
  • una storia personale o familiare di cancro del colon
  • una storia personale o familiare di cancro della mammella o dell’utero
  • una storia personale o familiare di adenomi del colon retto prima dei 60 anni
  • una diagnosi di poliposi familaire (FAP, Turcot; Gardner)
  • una diagnosi di cancro del colon ereditaria non poliposica (HNPCC), Lynch 1, Lynch 2.

TUTTI QUESTI SOGGETTI DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA

Le più recenti raccomandazioni dell’American College of Gastroenterology (Am. J. Gastroenterol 2000;95:868-877) per questi soggetti sono le seguenti:

  • se il soggetto a rischio ha un parente di I° grado che si ammala a 60 anni deve sottoporsi a colonscopia all’età di 40 anni e quindi ripeterla dopo 10 anni
  • se il soggetto a rischio ha un parente di 1° grado che si ammala prima dei 60 anni deve sottoporsi a colonscopia all’età di 40 anni o comunque 10 anni prima rispetto aall’età del parente più giovane affetto e quindi ripeterla ogni 3 – 5 anni.

TEST DI SCREENING

In tremini generali, lo screening prevede l’esecuzione di un esame su un’ampia popolazione di pazienti, allo scopo di identificare i soggetti probabilmente affetti da una malattia, preferibilmente prima che tale malattia abbia raggiunto il punto critico oltre il quale le terapie disponibili divengono inefficaci. Il valore di un test di screening dipende da molti fattori, che comprendono i benefici ottenibili con il test, i costi economici, le prove indicative della sua efficacia, le preferenze da parte dei pazienti. Per quanto riguarda lo screening del carcinoma colon-retto è disponibile una serie di opzioni, ciscuna delle quali soddisfa, in misura diversa, i criteri menzionati qui sopra.

  • Ricerca del sangue occulto nelle feci
  • Sigmoidoscopia flessibile
  • Clisma opaco a doppio contrasto
  • Colonscopia

RICERCA DEL SANGUE OCCULTO NELLE FECI O SOF

Il razionale dei SOF si base su fatto che i carcinomi e polipi sanguinano in misura maggiore rispetto alla normale mucosa del colon, il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci viene spesso utilizzato come metodo di screening. Il SOF più largamente utilizzato è quello basato sulla capacità del guaiaco di evidenziare l’emoglobina ed i suoi derivati in campioni fecali; il test si basa sulla conversione ossidativa di un composto che, in presenza dell’attività pseudoperossidasica dell’emoglobina, assume una determinata colorazione.

L’individuazione del sangue indica che la probabilità della presenza di un carcinoma colon-rettale è superiore alla norma; in questi casi il paziente necessita di una valutazione ulteriore, che solitamente viene condotta mediante colonscopia. Il test possiede tuttavia una bassa sensibilità nell’individuazione dei polipi precancersoi, in particolare quando le lesioni sono di piccole dimensioni.

raccolta del campione:

  • il materiale fecale deve essere ottenuto da 3 evacuazioni di 3 giorni diversi
  • non raccogliere il campione se nelle feci o nelle urine è visibile del snague (es. da mestruazioni, emorroidi)
  • i risultati più precisi vengono ottenuti se le feci vengono raccolte prima del contatto con l’acqua del servizio igienico
  • consegnare i campioni al laboratorio non oltre 14 giorni dopo la raccolta del primo campione
  • proteggere il campione dal calore, dalla luce e dagli agenti chimici volatili (es. prodotti per la pulizia dei servizi igienici)
  • rimuovere i prodotti per la pulizia dai servizi igienici e risciacquare 2 volte prima di raccogliere il campione

FARMACI

  • evitare l’assunzione di farmaci anti-infiammatori non-steroidei nei 7 giorni precedenti e durante la raccolta delle feci
  • il paracetamolo può essere assunto in base alle necessità
  • evitare di assumere supplementazioni di vitamina C, agrumi e bevande a base di agrumi, nei 3 giorni precedenti alla raccolta delle feci e durante il periodo di raccolta delle feci.

DIETA

  • evitare le carni rosse (es. di bovino, agnello, fegato) nei 3 giorni precedente alla raccolta delle feci e durante il periodo di raccolta delle feci.
  • assumere una dieta equilibrata che comprenda fibre, come cereali integrali, frutta e verdure.

SIGMOIDOSCOPIA FLESSIBILE O SS

Come metodo di screening la sigmoidoscopia ha 3 importanti vantaggi sul test per la ricerca del SOF: permette la visualizzazione diretta dell’intestino, le lesioni possono essere sottoposte a biopsia ed è dotata di un’elevata sensibilità e specificità per i polipi del tratto distale del colon. Di conseguenza, oltre la diagnosi dei cancri iniziali di questo segmento, è in grado di ridurre l’incidenza di cancro attraverso la successiva polipectomia endoscopica. Un’importante limitazione del suo uso come test unico di screening è il fatto che essa è in grado di evidenziare al massimo il 50 – 60% dei polipi e cancri del colon. Inoltre, i csai in cui sia stata evidenziata una qualsiasi lesione neoplastica devono comunque essere successivamente sottoposti a colonscopia.

Essendo ormai desueto l’uso del rettoscopio rigido e considerando che in Italia non è mai entrato nella pratica clinica il fibroscopio flessibile della lunghezza di 60 cm, che permette la visualizzazione del retto e del sigma, negli studi in corso viene utilizzato un colonscopio di 130 cm, limitando l’esame al raggiungimento del giunto sigma-discendente. Del resto, in Italia la quasi totalità degli esami endoscopici viene eseguit in strutture ospedaliere e in reparti di Gastroenterologia, dove l’esame viene in genere prescritto e condotto con il fine di esplorare tutto il colon.. Un’altra considerazione si impone riguardo all’impiego della sigmoidoscopia di screening in soggetti a rischio generico: il singolo individuo che accetta, in assenza di sintomi ed a fini preventivi, di sottoporsi ad un esame endoscopico invasivo potrebbe, posto di fronte ad un’alternativa ragionata, scegliere l’esame (colonscopia) che gli garantisce un più elevato livello di protezione.

Per la SS il colon distale viene preparato somministrando un clisma salino 1 o 2 ore prima dell’esame. I pazienti non vengono sedati ed il 10 15% circa riferisce disturbi di media intensità. La procedura dura in media 8 minuti (6 – 20′). Durante la SS è possibile eseguire biopsie, ma la polipectomia non è consigliabile e dè quindi preferibile eseguirla in corso di colonscopia dopo una completa preparazione intestinale.

QUALI REPERTI SIGMOIDOSCOPICI DEVONO ESSERE CONSIDERATI POSITIVI AL FINE DI PROGRAMMARE ULTERIORI INDAGINI?

E’ chiaro che i polipi che alla biopsia risulatno iperplastici o flogistici non necessitano di follow-up, anche se i polipi iperplastici vengono considerati degni di attenzione e sorveglianza, specie se di dimensioni rilevanti. La SS, a parte la diagnosi di cancro, dovrebbe essere considerata positiva se viene trovato un polipo di > 10 mm. Più dubbio è il problema degli adenomi tubulari e senza displasia di alto grado < 10 mm.

La sigmoidoscopia flessibile consente di identificare fino al 60% dei carcinomi del colon che interessano la parte distale del colon. La tecnica identifica quasi tutti i tumori e i polipi di diametro > 1 cm, e la maggiore parte dei polipi di dimensioni minori. Lo screening mediante sigmoidoscopia flessibile è in grado di ridurre del 60 – 85% i decessi da carcinomi distali. Nei casi in cui l’esame evidenzia polipi adenomatosi o carcinomi è indicata una valutazione diagnostica ulteriore di tutto il colon (pancolonscopia).

Secondo alcuni autori il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci e la sigmoidodcopia flessibile andrebbero associati tra loro, a scopo di screening, in quanto le 2 tecniche sarebbero complementari l’una con l’altra. Il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci, in effetti, è in grado di individuare alcune lesioni a livello del colon prossimale che non possono essere raggiunte dal sigmoidoscopio flessibile, mentre quest’ultimo può individuare molti polipi e carcinomi non sanguinanti che verrebbero mancati dal test per la ricerca del sangue occulto nelle feci.

CLISMA OPACO A DOPPIO CONTRASTO

Secondo questa tecnica, l’insufflazione di aria è successivamente alla rimozione della maggior parte del bario. il clisma opaco a singolo contratso è più indicato nella valutazione di ostruzione del colon, mentre l’esame a doppio contrasto viene preferito per l’individuazione di piccole lesioni mucose. La sensibilità dell’esame dipende dalle dimensioni della lesione; il test consente infatti di visualizzare il 50 – 80% dei polipi di diametro inferiore a 1 cm, e il 70 – 90% dei polipi di diametro pari o superiore a 1 cm. da

Non sono stati finora condotti studi per valutare se lo screening mediante clisma opaco, da solo, sia in grado di ridurre i tassi di mortalità da cracinomi colon-rettale. La capacità del test di individuare i polipi ha tuttavia determinato la sua inclusione tra le opzioni utilizzabili a scopo di screening, secondo le linee-guida disponobili. In soggetti asintomatici l’esecuzione dell’esame viene consiglaita ogni 5 anni. Come per la ricerca del sangue occulto nelle feci e per la sigmoidoscopia, anche per il clisma opaco a doppio contrasto quando l’esame individua delle alterazioni il paziente si deve sottoporre ad un’ulteriore valutazione del colon, condotta con altri metodi.

COLONSCOPIA O CS

Attualmente è la colonscopia l’esame più efficace nella diagnosi dei tumori del colon-retto. Tale indagine consiste nell’esplorazione dell’intestino risalendo dall’ano mediante una sonda flessibile dotata alla sua estremità di una telecamera miniaturizzata. La procedura, nei giorni che precedono l’esame, richiede un’opportuna preparazione intestinale mediante una dieta e l’uso di lasstivi specifici; questo permette di ottenere una pulizia intestinale, indispensabile per una corretta esplorazione del colon da parte del medico che effettua l’esame. In caso di insufficiente pulizia intestinale l’esame sarà rinviato e occorrerà ripetere la preparazione in modo più scrupoloso.

Pur essendo considerata un’indagine invasiva, la colonscopia ha ormai raggiunto standard di qualità, sicurezza e tollerabilità ottimali. Solo eccezionalmente, infatti si possono verificare alcune complicanze quali la perforazione o l’emorragia; le complicanze avvengono in meno di 1 caso su 1000 e sono soprattutto legate alla presenza di gravi patologie. La procedura, che generalmente dura dai 20 ai 45 minuti, può essere effettuata somministrando un farmaco sedativo, che dà al paziente un senso di assopimento, per rendere l’esame più tollerabile.

E’ importante sottolineare che la colonscopia consente non solo la diagnosi dei tumori, ma anche l’individuazione dei polipi, durante l’esame tali formazioni benigne, possono essere asportate prevenendo l’insorgenza del tumore maligno (polipectomia). A tale scopo viene utilizzato un bisturi elettrico a forma di cappio, che in modo del tutto indolore elimina il polipo bruciandone la base. Il polipo viene poi recuperato ed inviato in laboratorio per l’esame istologico. Per eseguire la polipectomia è necessario che la capacità coagulativa del sangue sia normale. E’ quindi importante informare il medico dell’eventuale assunzione di farmaci (anticoagulanti. antiaggreganti o anti infiammatori, come aspirina o ticlopidina) che possono interferire con al coagulazione del sangue.

allo scopo di prevenire e diagnosticare precocemente i tumori del colon-retto, LA STRATEGIA DI SCREENING PIU’ DIFFUSA CONSISTE NEL SOTTOPORRE LE PERSONE CHE HANNO COMPIUTO I 50 ANNI DI ETA’ alla ricerca del sangue occulto nelle feci. I soggetti che risultano positivi a questo test sono selezionati per eseguire la colonscopia, in modo da poter identificare ed asportare eventuali polipi, e diagnosticare i tumori in fase precoce, quando queste lesioni non hanno ancora arrecato sintomi al paziente. La diagnosi precoce consente di inviare i pazienti all’intervento chirurgico, con ottime possibilità di cura definitiva.

LA COLONSCOPIA E’ CONTROINDICATA IN CASO DI:

  • MEGACOLON TOSSICO
  • DIVERTICOLITE ACUTA
  • PERITONITE
  • DIATESI EMORRAGICA GRAVE NON CORREGGIBILE
  • SCOMPENSO CARDIACO GRAVE
  • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GRAVE
  • ANEURISMA A RISCHIO DELLE ARTERIE ILIACHE E DELL’AORTA

Sainte Marie - Saint Bertrand de Comminges.

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STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO – CCR.

TUMORI DEL COLON-RETTO.


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