Archivi del mese: gennaio 2011

FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO TIPO II.


Linee-guida per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso metabolica accettabile e privo di complicanze d’organo.

Ogni paziente diabetico di tipo 2 deve essere seguito in modo integrato tra  Medico di Medicina Generale (MMG) e Servizio di Diabetologia, sottoponenedosi a visita specialistica al momento della diagnosi, una volta all’anno per una puntualizzazione generale e con scadenza nel corso dell’anno che variano da caso a caso in modo concordato con il MMG.

La responsabilità della continuità delle cure, della terapia e del follow-up di questa tipologia di pazienti spetta al MMG, che ha preventivamente concordato il piano di assistenza con il servizio o centro di diabetologia (CD). Entrambi si impegnano a mantenere attiva una costante comunicazione su qualsiasi evento relativo al paziente.

Egli deve in ogni caso eseguire:

OGNI 3-4 MESI:

  • Glicemia a digiuno e post-prandiale,
  • HbA1c,
  • Esame urine completo,
  • Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se prescritto),
  • Peso corporeo con calcolo del BMI,
  • Pressione arteriosa.

OGNI 6 MESI:

  • Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi).

OGNI ANNO:

  • Urinocoltura,
  • Microalbuminuria,
  • Creatinina e/o clearence della creatinina,
  • Uricemia,
  • Assetto lipidico (Colesterolo totoale, HDL, Trigliceridi, LDL),
  • Elettroliti plasmatici,
  • Emocromo completo con formula leucocitaria,
  • Fibrinogeno,
  • Elettrocardiogramma,
  • Esame del fondo dell’occhio (cadenza annuale solo in assenza di retinopatia),
  • Visita presso il Servizio di Diabetologia (SD).

Le visite presso il SD, oltre a quella annuale, sono abitualmente concordate tra MMG e specialista diabetologo secondo piani di cura individualizzati. La gestione integrata prevede in ogni caso il controllo presso la struttura specialistica nei seguenti casi:

CON URGENZA:

  • Sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto,
  • Ripetuti episodi d’ipoglicemia,
  • Gravidanza in donna diabetica e diabete in gravidanza,
  • Comparsa d’ulcera del piede o di severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiroi.

PROGRAMMABILE:

  • Ripetute glicemie a digiuno superiori a 180 mg/dl,
  • Emoglobina glicata (HbA1c) > 7.5% in due determinazioni consecutive,
  • Diagnosi e tipizzazione di diabete all’esordio,
  • Comparsa di segni clinici  riferibili a complicanze.

BIARRITZ - FRANCIA.

VISITE NON PROGRAMMATE : URGENTI O NON URGENTI.

Ogni volta che è necessario attivare una comunicazione tra MMG e Specialista per:

  • Inadeguato compenso metabolico,
  • Complicanze neurologiche, renali, oculari, vascolari, piede diabetico (incipienti o in atto).

ESEMPI:

  • Ripetuti episodi d’ipoglicemia,
  • Glicemia ≥ 400 mg/dl (emergenza),
  • Glicemie ≥ 300 e 400 mg/dl con (emergenza) o senza (urgenza) chetonuria,
  • Glicemia ripetute postprandiali ≥ 200 mg/dl,
  • Glicemie ripetute a digiuno ≥ 180 mg/dl,
  • Ripetuti episodi infettivi (es. urine),
  • Modificazioni del visus,
  • Neuropatie periferiche,
  • Incontinenza, ritenzione urinaria,
  • Impotenza,
  • Piorrea,
  • Recente comparsa d’ipertensione arteriosa,
  • Gravi segni di disidratazione,
  • Comparsa d’alterazioni della funzionalità renale,
  • riscontro di dislipidemie non note,
  • Lesioni trofiche iniziali del piede.

LINEE GUIDA PER IL RICOVERO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE DIABETICO.

RICOVERI OSPEDALIERI URGENTI: riguardano le complicanze metaboliche acute con rischio per la vita del paziente.

  • Chetoacidosi: segni clinici, glicemia > 250 mg/dl, chetonuria, ove possibile emogasanalisi,
  • Iperosmolarità non chetosica: compromissione dello stato mentale ed elvata osmolarità plasmatica (> 315 mOsm/kg) in pazienti con iperglicemia severa (> 400 mg/dl),
  • Ipoglicemia grave con neuroglicopenia: Glicemia < 50 mg/dl senza pronta risoluzione della compromissione del sensorio con il trattamento,
  • Complicanze acute dell’apparato cardio-vascolare,
  • Stato tossi-infettivo per gangrena diabetica,
  • Ischemia critica agli arti inferiori.

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RACCOMANDAZIONI AIFA PER LA TERAPIA DI COMBINAZIONE NEL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE.


Le più autorevoli linee guida internazionali per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, in particolare quelle della Società Europea dell’Ipertensione (ESH) e di Cardiologia (ESC), suggeriscono per il trattamento dell’ipertensione arteriosa di grado I e II con rischio cardiovascolare basso o moderato, dopo le modificazioni dello stile di vita, il ricorso in prima linea alla monoterapia. La terapia di associazione a basso dosaggio di due farmaci antiipertensivi è invece suggerita in caso di ipertensione arteriosa di II-III od in quelli con rischio cardiovascolare elevato.

Tuttavia nella pratica clinica, la monoterapia permette il raggiungimento dei target pressori solo in un numero limitato di pazienti ipertesi. Pertanto, per consentire il raggiungimento del controllo della pressione arterisoa, anzichè esporre il paziente a dosi massimali di un singolo farmaco, a prezzo di rilevanti effetti collaterali e conseguente rischio di scarsa aderenza alla terapia, si suggerisce di ricorrere a terapie di combinazione di basse dosi di farmaci di diversa classe farmacologica, anche per il trattaemnto dell’ipertensione arteriosa di grado I E II, onde limitare gli effetti avversi dose-dipendenti dei farmaci impiegati.

Pertanto, il dosaggio alla terapia di combinazione non dovrebbe consistere nella semplice aggiunta di un secondo farmaco alle dosi elevate del primo, ma in una rimodulazione del dosaggio del principio attivo usato in monoterapia al fine di individuare gradualmente le dosi efficaci dei farmaci usati congiutamente. Ciò rende necessario il ricorso a una fase di trattamento con le combinazione estemporanea di farmaci differenti, fino alla individuazione delle dosi più opportune nella terapia cronica, anche se questo trattamento a più farmaci può comportare per il paziente una certa difficoltà al regime terapeutico prescritto.

Al fine di migliorare l’aderenza al trattamento dell’ipertensione, il ricorso alle combinazioni estemporanee dei due monocomponenti può essere seguito dal passaggio verso associazioni precostituite di farmaci antipertensivi che permettono di semplificare gli schemi di trattamento e favoriscono la complinace del paziente.

Pertanto, la disponibilità delle associazioni precostituite dei farmaci antiipertensivi va considerata un’opportunità a cui ricorrere nell’intento di migliorare il controllo pressorio e facilitare l’aderenza del paziente alla terapia purchè siano stati già provati sul paziente i singoli farmaci per un adeguato periodo di tempo che varia in funzione delle molecole impiegate, della severità dell’ipertensione arteriosa e/o dalla presenza di comorbilità.

Per quanto riguarda le associazioni precostituite di farmaci antiipertensivi, ricordiamo innazitutto che da tempo sono già disponibili in rimborsabilità i diuretici tiazidici con beta-bloccanti, ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina. Esse rappresentano tuttora un caposaldo del trattamento a più farmaci dell’ipertensione.

SAINT PAUL DE VENCE.

Oggi si aggiungono alcune associazioni precostituite di bloccanti dei canali del calcio (calcio-antagonisti) con ACE-inibitori e con antagonisti dei recettori dell’angiotensina (Sartani). La validità terapeutica di tali associazioni è stata vagliata, ai fini della rimborsabilità, dalla CTS dell’AIFA in riferimento alle linee guida dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) per lo studio di tali prodotti.

Per quanto riguarda la presenza nelle associazioni fisse degli ACE-inibitori o degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina, è opportuno considerare che i primi hanno un ruolo in terapia più consolidato dei secondi e che le evidenze clincihe, pur dimostrando una non inferiorità nel controllo della pressione arteriosa degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina rispetto agli ACE-inibitori, comunque un maggior grado di protezione cardiovascolare con gli ACE-inibitori.

Pertanto, nell’ammettere alla rimborsabilità tali associazioni.

La Commissione Tecncio Scientifica dell’AIFA
raccomanda:

  1. Di ricorrere alle associazioni precostituite a base di bloccanti dei canali del calcio combinati con ACE-inibitori o antagonisti dei recettori dell’angiotensina solo dopo aver utilizzato in combinazione estemporanea i componenti della associazione prescelta a dosaggi opportuni, aggiustando la posologia dell’uno e del’altro principio attivo in base alla risposta del paziente e successivamente scegliendo la confezione dell’associazione precostituita contenente i due principi attivi allo stesso rapporto di dosi.
  2. Nel considerare la terapia di associaizone dell’ipertensione arteriosa in pazienti in cui è indicata una terapia con farmaci che esercitano un blocco del sistema renina-angiotensina-aldosetrone, gli ACE-inibitori sono da preferire.

 

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FARMACI USATI NELLA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (TOS).


TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (TOS)

La TOS consiste nella somministrazione di estrogeni. Poichè gli estrogeni aumentano il rischio di tumore all’utero, solitamente vengono utilizzati insieme ad un progestinico, che riduce questo rischio rendendo simile a quello della popolazione genrerale. Le donne a cui è stato tolto l’utero possono assumere il solo estrogeno.

ALCUNI FARMACI USATI IN MENOPAUSA:

ESTROGENI ORALI:

  • Progynova
  • Premarin 0.625
  • Livial (usato anche senza progestinico).

PROGESTINICI ORALI:

  • Dufaston
  • Farlutal 10
  • Lutenyl 10 (adatti per somministrazione ciclica)
  • Provera G 5 mg (1/2 cp/die per somministrazione continua).

ASSOCIAZIONE ESTROGENO + PROGESTINICO CICLICO:

  • Premelle S
  • Filena
  • Kilogest.

ASSOCIAZIONE ESTROGENO + PROGESTINICO CONTINUATATIVO:

  • Premelle C.

ESTROGENI TRANSDERMICI (CEROTTI):

  • Estraderm, Estroclim: 25-50-100 (2 cerotti alla settimana)
  • Climara 50-100 (1 cerott0 alla settimana).

ESTROGENICI TRNASDERMICI:

  • Estracomb (2 cerotti alla settimana).

COME UTILIZZARE GLI ESTROGENI IN COMPRESSA:

Trattamento con solo estrogeni:

  • da riservare alle donne sottoposte ad asportazione dell’utero: 1 compressa tutte le sere senza interruzione.

Trattamento combinato continuo:

  • Se la donna non è interessata a prolungare le mestruazioni, il progestinico si somministra tutti i gironi: si può utilizzare 1 pillola di estrogeno (es. Progynova o Premarin 0.625 mg) + 1/2 cp di progestrinico (Provera 5 mg) ogni girono senza interruzione o preparazioni che contengono l’estrogeno e il progestinico associati in un’unica compressa numerata in sequenza da assumere tutti i giorni del mese.

Trattamento combinato ciclico:

  • Se la donna preferisce conservare le mestruazioni, il progestinico si usa ciclicamente assumendo 1 compressa di estrogeno (es. Progynova o Premarin 0.625 mg) + 1 compressa di progestinico (Farlutal 10 mg) per 10-12 giorni al mese. Una modalità potrebbe essere, ad esempio, assumere le compresse numerate eni corrispondenti giorni del mese oppure assumere l’estrogeno nei gironi dall’1 al 28 ed il progestinico nei gironi dal 17 al 28. Gli ultimi gironi del mese (quale che sia la durata) la donna non assume ormoni.
    In alcuni formulazioni l’estrogeno e il progestinico sono già associati.

COME UTILIZZARE I CEROTTI CONTENETI ESTROGENI

Schema di trattamento con soli estrogeni:

  • da riservare alle donne dopo asportazione dell’utero: 2 cerotti alla settimana in giorni stabiliti, 1 solo cerotto nel caso di Climara senza interruzione.

Schema di trattamento combinato continuo:

  • Se la donna è interessata a prolungare le mestruazioni: 2 cerotti alla settimana (1 solo nel caso di Climara) + 1/2 compressa di progestinico (Provera 5 mg) ogni giorno senza interruzione.

Schema di trattamento combinato ciclico:

  • Se la donna preferisce conservare le mestruazioni: 2 cerotti alla settimana (1 solo nel caso del Cliamra) per 3 settimane + 1 compressa di progestinico (Farlutal 10 mg) al giorno negli ultimi 10 gironi.

I trattamenti combinati ciclici prendono come riferimento i giorni della settimana (es. 1 cerotto il lunedi e 1 cerotto il giovedi oppure il mercoledi e il sabato), prevedono l’assunzione della compressa di progestinico negli ultimi 10 giorni e una settimana successiva di sosta.
Oppure, si può impostare la cura sui giorni del mese, che resteranno sempre gli stessi. Per esempio, si possono applicare sempre i cerotti ogni 4 giorni nei giorni 1-5-9-13-17-21-25 (togliendoli il 28) ed assumere il progestinico nei giorni 16 al 27. Gli ultimi giorni del mese (il 29, il 30 o il 31 quale che sia la durata del mese) la donna non assume ormoni.

Sono disponibili specialità che prevedono cerotti con solo estrogeno e cerotti in cui l’estrogeno e il progestinico sono associati nello stesso serotto. Esempio:
Estracomb con  cerotti A (solo estrogeno: 2 cerotti alla settimana per 2 settimane) e di cerotti B (estrogeno + progestinico: 2 cerotti alla settimana nelle 2 settimane successive). Nel ciclo successivo l’applicazione riprende senza sosta ed il mestruo tende a verificarsi poco dopo avere tolto il cerotto B e rimesso il cerotto A.

CEDRO DEL LIBANO.

Continua…….

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CONTINUITA’ ASSISTENZIALE: COMPITI E RSPONSABILITA’.


RUOLO DEL MEDICO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Il servizio di continuità assistenziale (CA), conosciuto come ex-guarida medica, è affidato a medici convenzionati col SSN ai sensi degli artT. 62-73 dell’ACN 23 marzo 2005.
I compiti del medico di CA sono precisati dall’art. 67 secondo cui il medico è tenuto ad assicurare “le prestazioni sanitarie non differibili” ai cittadini residenti nell’ambito territoriale afferente alla sede di servizio.

Rispetto al DPR 270/2000 in cui all’art. 48 si affermava che il medico assicura gli interventi “urgenti”, col nuovo ACN viene chiarito che la GESTIONE DELLE EMERGENZE è attribuita al “SERVIZIO DI EMRGENZA SANITARIA TERRITORIALE) di cui agli artt. 91, 94 e 95 dello stesso accordo che ha proprio personale, in collaborazione con i servizi ospedalieri del 118 di cui al DPR 27 marzo 1992 che devono avere una propria organizzazione autonoma.
Secondo l’art. 67 del nuovo ACN il medico di CA effettua, in relazione al quadro clinico prospettato dall’utente o della centrale operativa del 118, tutti gli interventi ritenuti appropriati (comma 3) oppure in caso di necessità a suo giudizio allerta direttamente i servizi di emergenza territoriale del 118 (comma 11) ; gli interventi possono essere domiciliari (comma 2) o ambulatoriali (comma 3).
Le chiamate delle utenti devono essere registrate e rimanere agli atti (comma 7), il medico di CA usa il ricettario del SSN solo a favore degli utenti registrati (comma 9), comunica al medico curante l’esito della visita attraverso il modulo “Allegato M” consegnato all’utente (comma 8), rilascia all’utente le certificazioni di malattia obbligatorie (comma 16) ed effettua le constatazioni di decesso rischieste (comma 16, lettera e).

In merito ai ocmpiti del medico, rispetto al vecchio mansionario ex-art. 52 del DPR 270/2000, nell’art. 67 del nuovo ACN 2005 è SCOMPARSO IL TERMINE “richiesti” riferito GLI INTERVENTI DOMICILIARI E TERRITORIALI, E SI PRECISA CHE IL MEDICO EFFETTUA GLI INTERVENTI ritenuti appropriati in relazione al quadro clinico prospettato.

Si conferma quindi che è il responsabile giudizio clinico del medico a stabilire la necessità dell’intervento domiciliare, mentre la semplice richiesta di visita domiciliare dell’utente diventa un diritto solo se giudicata appropriata e quindi non implica di per sé il diritto a ricevere comunque una prestazione domiciliare.

Il comma 9 dell’art. 67 dell’ACN afferma che il medico di CA utilizza solo a favore degli utenti registrati, anche se privi di documento sanirtario, un apposito ricettario fornitogli dell’Azienda per le proposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il lavoratore per un massimo di 3 gironi, le prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile. Nel precedente DPR 270/2000 all’art. 52, comma 6 si specificava che il ciclo di terapia era per una durata di 48-72 ore.

SAINT PAUL DE VENCE.

Il Codice di Deontologia Medica afferma che il medico può rifiutare le prestazioni richieste che contrastino con il suo convincimento clinico purchè ciò non sia di grave e immediato danno per la salute dell’assistito; va rilevato comunque che il medico indipendentemente dalla sua abituale attività, non può mai rifiutarsi di prestare soccorso o cure d’urgenza e deve tempestivamente attivarsi per assicurare ogni specifica e adeguata assistenza indifferibile.

La Cassazione Penale sezione IV con sentenza n. 44326 del 16 aprile 2003 afferma che l’ASL non ha alcuna corresponsabilità civile nel danno causato dal medico convenzionato agli assistiti, poichè “il potere di controllo dell’ASL sul contenuto dell’attività terapeutica svolta è definito inesistente”, non sussitano tra medico e ASL un rapporto di servizio come nel pubblico impiego, con la conseguenza che eventuali danni derivanti sono cagionati nell’ambito di un rapporto professionale sul quale l’ASL non può interferire.
Secondo la Cassazione a Sezioni Unite, il rapporto tra medico convenzionato e ASL è infatti disciplinato da un contratto di diritto privato (sentenza n. 16219/2001), per cui l’ASL non può esercitare potere autoritativo sul medico al di fuori di quello di sorveglianza (sentenza n. 813/1999).
La valutazione della legittimità di un rifiuto del medico alla richiesta dell’utente di visita domiciliare, verte sull’esame della “non differibilità” e appropriatezza della prestazione richiesta che comporta la valutazione medico-legale a posteriori del caso clinico e della condotta del medico.
Secondo la Cassazione Penale sezione VI, il medico commette il reato di omissione d’atti d’ufficio (art 328 CP) se rifiuta una visita domiciliare che ad una valutazione posteriore risulta invece realmente non differibile e urgente (sentenza n. 9240/2004 e 35035/2005).
Ai sensi dell’art. 42 CP, sussiste il reato di omissione d’atti d’ufficio solo se viene dimostrata una cosciente volontà (dolo) di rifiutare l’intervento riconosciuto necessario. “che deve cioè essere compiuto senza ritardo per ragioni di salute” secondo l’art. 328 CP”.
Sussite dunque il reato di omissione d’atti d’ufficio solo quando l’urgenza prospettata era documentata, effettiva e reale, secondo la sentenza n. 2335 del 11 marzo 1985 della Cassazione Penale.

L’art. 67 dell’ACN 2005 afferma al comma 2 che il medico di CA deve essere presente nella sede assegnatali dall’ASL dall’inizio alla fine del suo turno di lavoro, ma al comma 10 si precisa che il medico a fine del suo turno deve essere presente fino all’arrivo del collega che continua il servizio. Pertanto un ritardo di quest’ultimo nel presentarsi al lavoro, può essere valutato come un inadempimento contrattuale passibile di sanzione convenzionale ai sensi dell’art. 30 dell’ACN, ma non già come una interruzione di pubblico servizio di rilevanza penale (art. 340 CP; Cass. Pen. n. 33.062/2003), poichè di fatto il servizio viene comunque associato con le modalità previste dal citato comma 10.
In caso di contestazione d’addebito, il medico viene sottoposto al procedimento disciplinare di cui all’art. 30 dell?ACN 2005, terminato il quale, il Direttore Generale dell’ASL archivia il caso o emette un provvedimento di sanzione contro cui il medico può ricorrere al Giudoce Ordinario del Lavoro, secondo il Consiglio di Stato sez. IV con decisione n. 5176/2004, previo tentativo obbligatorio di conciliazione all’isperrorato del lavoro locale (artt. 410-412 CPC).

Dr. Mauro Marin: MMG.
UNIVADIS.

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I DIURETICI.


DIURETICI AD AZIONE MINORE (TIAZIDICI E SULFONAMIDI):

  • Clortalidone – Igroton 25 mg cpr: durata d’azione 24-72 h. Dosaggio 25-50 mg/die. Eliminazione renale.
  • Idroclorotiazide – Esidrex 25 mg cpr: dosaggio 100 mg/die – Inizio d’azione: 2 ore, massimo effetto dopo 6 ore – durata d’azione: 18 ore o più. Eliminazione renale.
  • Indapamide – Natrilix 2.5 e 5 mg cpr. Simili ai precedenti ma con azione vasodilatatrice e non effetto sui lipidi plasmatici – Metabolizzazione epatica.
  • Metalazone – Zaroxolyn: cpr 5-10 mg, può risulatre efficace nei casi refrettari e con filtrato renale pari a 10 ml/m’ – Dosaggio 5-20 mg/die. Agisce sia a livello prossimale che distale.
  • Xipamide – Aquafor 20 mg cpr.
  • Fenquinzone – Idrolone cpr.

I diuretici tiazidici (o benzotiazidici) sono attivi solo per via orale.
Inibiscono il riassorbimento del sodio (Na) nel tubulo contorto distale del nefrone, aumentano l’escrezione del potassio (K) (ipokaliemia) e dell’amoniaca, inibiscono la secrezione tubulare dell’acido urico (iperuricemia), riducono l’escrezione del calcio (Ca) e aumentano quello del magnesio.
Sono efficaci solo per valori di clearenze della creatinina > 30 mg cc/m’.
L’efficacia e gli effetti collaterali dei vari prodotti è sovrapponibile, si differnziano soprattutto per la durata di azione.

Spesso la terapia viene fatta in maniera discontinua , ad esempio a giorni alterni o due volte alla settimana.

EFFETTI COLLATERALI:

  • Ipopotassiemia: Per combattere l’ipopotassiemia si può ricorrere ai sali di K, ad una dieta ricca di K o a diuretici risparmiatori del K: spironolattone o il triamterene; ciò è molto importante in caso di: ipopotassiemia sintomatica, terapia digitalica, aritmie, alterazioni a riposo dell’ECG, prima di anestesie generali.
  • Ipomagnesemia
  • Ipercalcemia
  • Iperuricemia, aumento dell’acido urico ematico con rischio di gotta.
  • Diminuita tolleranza ai carboidrati: Ipergliglicemia in soggetti predisposti, aggarvata se si utilizzano anche diuretici risparmiatori di potassio.
  • Aumento del colesterolo e trigliceridi (di non importanza clinica),
  • Depressione psichica, impotenza,
  • Astenia e anoressia,
  • Possibili in casi di fotosensibilizzazioni, rash cutaneo, anemia emolitica, neutropenia e trombocitopenia.
  • Disturbi gastrici.

I DIURETICI TIAZIDICI:

  • aumentano la tossicità della digitale,
  • aumentano gli effetti della tubocurarina e dell’intossicazione del litio,
  • in associazione con i corticosteroidi potenziano l’ipopotassiemia,
  • il loro effetto viene ridotto dall’associazione con i FANS.

HARISSA – LIBANO.

DIURETICI DELL’ANSA (AD AZIONE MAGGIORE):

  • Furosemide – Lasix 25 mg, f 20 mg (cpr 500 mg e f 200 mg sono impiegati in casi selezionati). Eleminazione renale (50% immodificata e 50% coniugata) quindi nelle insufficienze renali l’emivita è prolungata.
  • Bumetanide – Fontego 20 cpr 1 mg, f I.M o I.V 0.5 mg- 1 mg equivale a 40 mg di Furosemide. Dosaggio 0.5-10 mg/die.
  • Piretanide – Tauliz cpr 3 e 6 mg, f 6 mg.
  • Torasemide – Toradiur, Diuresix e Diuremid 2.5 e 10 mg, f I.V 10-200mg – entrambi con metabolizzazione epatica ed emivita immodificata nelle insufficienze renali: la Torasemide ha una emivita più lunga rispetto alla Furosemide (3-4 h vs 2 h).
  • Acido Etacrinico – Edecrin cpr 50 mg – Reomax cpr 50 mg (le fiale contengono 20 cc di mannitolo).
  • Etozolina – Elkapin 200 e 400 mg cpr.

Bloccano il riassorbimento del SODIO (Na), POATSSIO (K) e del CLORO (Cl) nel tratto ascendente dell’ansa di Henle e nei tubuli prossimali e distali. AUMENTANO quindi la diuresi e l’escrezione del Na, Cl e K. Sono rapidamente assorbiti a livello gastrointestinale ed eliminati per via renale e epatica.

CARATTERITICHE ED IMPIEGHI:

Sono impiegati come diuretici drastici, in casi di ipertensione, di iperkaliemia, di insufficienza renale acuta e di overdose da anioni come bromo, flluoro e iodio che vengono assorbiti nell’ansa di Henle.

INTERAZIONI:

  • Aumentano la tossicità da digitale e da cefaloridina, l’ipopotassiemia da cortisonici, gli effetti della tubocurarina e dell’intossicazione da litio, potenziano l’azione dei dicumarolici.

L’efficacia della furosemide aumenta se viene diluita in soluzioni alcaline.
Sono efficaci anche con valori di clearence della creatinina < 30 cc/m’.

EFFETTI COLLATERALI E AVVERTENZE:

Alcalosi metabolica, ipokaliemia, ipeuricemia (da evitarsi in caso di gotta), possibile disidratazione per via del loro effetto drastico, tossicità all’orecchio.

DIURETICI SIMILTIAZIDICO:

  • Metolazone – Zaroxolyn 5 e 10 mg.

DIURETICI RISPARMAITORI DLE POTASSIO:

  • Spironolattone – Aldactone 25 e 100 mg cpr.
  • Canreonato di Potassio – KANRENOL 100 mg cpr.
  • Canrenone – LUVION 50 e 100 mg cpr.
  • Butizide + canreonato di K – Kadiur cpr.
  • Amiloride (5 mg) + idroclorotiazide (50 mg) – MODURETIC cpr.
  • Spironolattone + Idroclorotiazide – Aldactazide e Spiridazide.
  • Butizide + Metildopa – Saludopin cnf.
  • Idroclorotiazide + Metildopa – Medozide cpr.

I diuretici sono ancora tra i farmaci più frequentemente prescritti nel trattamento dell’ipertensione e rappresentano, in minor misura con i betabloccanti e i calcioantagonisti le sole classi di farmaci che hanno sperimentalmente dimostrato di ridurre globalmente la morbilità e la mortalità.
Hanno il vantaggio di essere più economici.

I diuretici si differenziano per la struttura e per il sito d’azione a livello dle nefrone.
Tali differenze determinano la loro efficacia relativa, espressa come massima percentuale di sodio filtrato che viene escreta.
la terapia viene di solito iniziata con un diuretico tiazidico, se la funzione renale è gravamente compromessa (ovvero in presenza di creatinina sierica superiore a 2.5 mg/dl), si rende necessario un diuretico dell’ansa.

EFFICACIA

Quando utilizzati in monoterapia, i diuretici tiazidici hanno un’efficacia analoga a quella di altri classi di farmaci. I neri e gli anziani rispondono meglio ai diuretici rispetto ai non neri e ai soggetti  più giovani.
I diuretici potenziano l’effetto di tutti gli altri ipertensivi (associazioni) per la contrazione del volume di liquido che inducono e per la prevenzione dell’accumulo di liquidi che spesso si associa all’impiego di altri farmaci antipertensivi.

DOSAGGIO

La dose giornaliera di tiazidici consigliata è andata progressivamente riducendosi: negli ipertesi con buona funzionalità renale la maggior parte dell’effetto antipertensivo si ottiene con dosaggi di 6.25 – 12.5 mg e con minor incidenza di ipopotassiemia e di altri effetti collaterali.

Dosaggi superiori non aumentano l’efficacia terapeutica, anzi provocano un maggior numero di effetti collaterali e l’ipopotassiemia.
In conclusione la maggior parte degli ipertesi risponde col tempo a piccole dosi di diuretico tiazidico (ossia 12.5 – 25 mg di Idroclorotiazide) e che il modesto effetto aggiuntivo che si ottiene aumentando la dose giornlaiera al di sopra di 25 mg si paga a caro prezzo in termini di effetti collaterali.
Nelle associazioni possono essere sufficineti anche dosi di 6.25 mg.

PAZIENTI RESISTENTI

La resistenza all’azione natriuretica può manifestarsi o per eccessivo apporto di sodio nella dieta o per compromissione della funzionalità renale (creatinina >2.5 o con clearance della creatinina < 30 ml/min) perchè gli acidi organici endogeni che si sviluppano nell’insufficienza renale competono con i tiazidici per il trasposto nel tubulo prossimale).
Altro fattore ch eriduce l’efficacia deidiuretici è l’utilizzo di FANS.

TARTARUGA AFRICANA – LEGNO.

EFFETTI COLLATERALI

Quanto più lunga è la durata del diuretico, tanto più frequenti sono le complicanze.

  • TROMBOCITOPENIA O LEUCOPENIA:
  • IPOPOTASSIEMIA: I diuretici inducono perdita di potassio con le urine, l’entità dell’ipopotassiemia è  dose-dipendente. LE CONSEGUENZE DELLA IPOPOTASSIEMIA sono debolezza muscolare, poliuria e tendenza alle aritmie fino alla tachicardia ventricolare; la digitale potenzia l’effetto aritmogeno della ipopotassiemia.
    L’ipopotassiemia può innescare numerosi processi in grado di aumentare la PA, tra cui un peggioramento dell’insulino-resistenza.
    PER COMBATTERE L’IPOPOTASSIEMIA: si fa  riducendo l’apporto alimentare di sodio, aumentando il consumo di alimenti ricchi di potassio e utilizzando la dose minima indispensabile di diuretico o l’associazione dei diuretici risparmaitori di K, quali lo spironolattone o il triamterene.
  • IPOMAGNESEMIA:
  • IPERCALCEMIA: questo è un effetto collterale dei solo Tiazidici – I diuretici dell’ansa, anzì aumentano l’escrezione del Ca, quindi provocano ipocalcemia.
  • L’IPERURICEMIA: l’iperuricemia indotta dai tiazidici non richiede trattamento fino a quando non compaiono calcoli renali o un attacco di gotta. Se si decide di somministrare una terapia, la scelta logica è il probenecid per aumentare l’escrezione renale di acido urico. L’allopurinolo dovrebbe essere usato solo nei pazienti iperuricemici per un’eccessiva produzione di acido urico, non correlata all’impiego di diuretici.
  • IPERLIPIDEMIA – AUMENTO DEL COLESTEROLO E TRIGLICERIDI: di non importanza clinica.
  • INTOLLERANZA AL GLUCOSIO E INSULINO-RESISTENZA: nei pazienti che assumono tiazidici sono stati asservati insulino-resistenza, alterata tolleranza al glucosio e comparsa di diabete conclamato.
  • IMPOTENZA: L’impotenza può essere più frequente con i diuretici che con altri farmaci.
  • DEPRESSIONE PSICHICA:
  • FOTOSENSIBILITA:

DIURETICI DELL’ANSA

Sono più potenti e hanno una latenza d’azione più breve rispetto ai tiazidici.
Non sono più efficaci nel ridurre i valori pressori e se somministrati in dosi equivalenti, inducono effetti collaterali con analoga frequenza.

  • Sono impiegati sprattutto nei pazienti con insufficienza renale.
  • Un’indicazione all’impiego di un diuretico dell’ansa è costituita dei pazienti in trattamento con litio, nei quali il tiazidico può casuare un incremento dei livelli sierici del litio.

Furosemide, Bumetanide, Torasemide e Acido etacrinico.

RISPARMIATORI DI POATSSIO

I risparmiatori di potassio prevengono la perdita di potassio, uno (lo spironolattone) come antagonista dell’aldosterone, gli altri (triamterene e amiloride) come inibiotri diretti della secrezione di potassio.

Tutti e tre sono efficaci nel ridurre la deplezione potassica indotta dai diuretici.
La loro somministrazione in presenza di insufficienza renale, situazione in cui può verificarsi iperpotassiemia richiede cautela  a causa della ridotta capacità di eliminare potassio.

SPIRONOLATTONE (ALDACTONE):

  • A dosi moderate è dotato di per sè di un significativo effetto antipertensivo (100 mg in monosomministrazione),
  • Gli effetti collaterali principali: impotenza e ginecomastia.

TRIAMTERENE:

  • Il suo effetto antipertensivo è inferiore a quello dello spironolattone,
  • L’impiego contemporaneo di triamterene e dell’inibitore delle prostagladine indometacina può causare insufficienza renale reversibile.

AMILORIDE:

  • Potenzia l’effetto del diuretico tiazidico attenuando la deplezione del potassio.
    E’ ampiamente utilizzato (5 mg) in associazione con l’idroclorotiazide 50 mg come Moduretic.
  • Gli effetti collaterali più frequenti: nausea, flattulenza e le eruzioni cutanee, mentre quello più grave è l’iperpotassiemia,
  • Nei pazienti anziani si verificano nuemrodìsi casi di iponatriemia.

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DERMATOPHAGOIDES.


Acari

Gli acari del genere Dermatophagoides sono forse i più conosciuti e studiati fra gli acari della polvere domestica. Sono lunghi da 150 a 400 micron. Le specie più importanti in Italia sono due:

  1. D. farinae e
  2. D. pteronyssinus.

Sono acari astigmati che risiedono tipicamente all’interno di materassi, cuscini, piumoni, ma anche sul pavimento, nella moquette, nei tappeti dove si nutrono di microscopiche muffe che sviluppano sugli alimenti e sulle squame cutanee che si distaccano naturalmente dalla nostra pelle quando dormiamo.
Il loro ciclo vitale verrà discusso separatamente in qunato i due acari, anche se assai simili fra loro, presentano comunque delle sostanziali differenze per quanto concerne la biologia.

CICLO VITALE DEL DERMATOPHAGOIDES FARINAE

Il D. farinae, rispetto al D. pteronyssinua, sembra più resistente e meno sensibile al fattore umidità, anche se preferisce temperature più alte. Per uno sviluppo ottimale richiede temperature di 25-30°C ed un’umidità relativa del 50-60%.
Durante il periodo riproduttivo, della durata di circa 47 giorni, le femmine adulte fecondate depongono, secondo gli autori, da 84 a 383 uova, con un ritmo di circa 1.8 uova al giorno. Da queste si schiudono delle piccole larve esapodi, estremamente mobili, che si nutrono voracemente tra le fibre dei tessuti. Le larve mutano in protoninfe a cui segue lo stadio di tritoninfa e poi, dopo l’ultima muta, quello di adulto. Il ciclo di sviluppo si completa in circa 34 giorni.

CICLO VITALE DEL D. PTERONYSSINUS

Il D. petronyssinus, invece richiede per il proprio sviluppo una umidità ambientale più elevata con un optimum tra 70 e 80%. Durante il periodo riproduttivo, della durata di 34 giorni, le femmine adulte fecondate depongono circa 40-80 uova. SI succedono quindi gli stadi di larva, protoninfa, tritoninfa ed adulto. L’intero ciclo vitale si completa in un arco di tempo che oscilla intorno ai 14 giorni.

Sète - Hérault: Linguadoca-Rossiglione.

PROBLEMATICHE SANITARIE

I tipici acari della polvere del genere Dermatophagoides non danno, in genere, gravi problemi dermatologici, nonostante siano stati citati in letteratura alcuni rari episodi di dermatite. Le feci rilasciate dalle larve di questo acaro, se inalate, possono scatenare nei soggetti sensibilizzati, rinite allergiche, fino a fenomeni asmatici di bronco-spasmo.
L’importanza degli acari piroglifidi nell’insorgenza delle allergie alla polvere domestica è assi rilevante: secondo uno studio effettuato da Pauli et al. di tutti i componenti della polvere domestica:

  • questi acari sono considerati come i maggiori responsabili dei fenomeni allergici, con una prevalenza del 70% –
  • seguiti in percentuali decrescenti da: scaglie cutanee di vari animali domestici, soprattutto cani e gatti –
  • e a seguire da frammenti di insetti (ad es. scarafaggi), di funghi, pollini, alghe e da scaglie cutanee di origine umana.

Sono stati identificati diversi complessi antigenici caratteristici di questa acari che nel 1986 sono stati standarizzati dalla World Health Organisation (W.H.O):

  • il D. pteronyssinus possiede due gruppi antigenici, chiamati Der p I e Der p II.,
  • il D farinae ne conta invece ben tre gruppi: Der f I, Der f II e Der f III.

L’EDPA consente di rilevare l’entità e lo stato della popolazione (percentuali di stadi vitali, non vitali, in riproduzione) degli acari presenti in modo da permettere un intervento precoce e mirato.

(per maggior informazione andate sul sito: http://www.edpa.it).

DIAGNOSTICA

Come è noto gli acari del genere Dermatophagoides determinano il broncospasmo principlamente attraverso l’inalazione delle loro deiezioni e, seppure in misura minore, anche attarverso l’inalazione delle loro esuvie sporche di concrezioni dei propri liquidi esuviali. Inoltre sono proprio le masse fecali più piccole, quelle cioè prodotte dalle larve e dalle protoninfe, ad avere maggior potere allergenico. Da ciò si deduce chiaramente come non sia necessariamente la quantità di acari a determinare la patologia respiratoria ma il quantitativo di stadi immaturi, in particolare il quantitativo di larve e protoninfe. E’ veramente di scarsa utilità sapere se ci sono tanti o pochi Dermatophagoides dentro il nostro letto.
Per noi è indispensabile, invece sapere quanti stadi immaturi sono presenti. Infatti la popolazione che abita il nostro materasso può essere vecchia e composta in gran parte da acari adulti, molti dei quali morti! A noi interesa sapere lo stato di questa popolazione, cioè quanti “figli” sono presenti, quante “mamme gravide” ci sono, quante uova stanno producendo! Ciò è quanto ci può dire l’EDPA.
Al contrario di qualsivoglia kit oggi in commercio, questo esame ci consente di sapere, esattamente quale specie abita nel nostro letto,  se è quiescente o si trova invece nella fase riproduttiva … insomma, ci da le informazioni che ci servono realmente.

http://www.edpa.it

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STORIA DEL SALE.


Il sale è un protagonista nella storia per una semplice ragione. Contribuisce a conservare gli alimenti. Quando i frigoriferi non esistevano l’unico modo per conservare carni e vegetali era immergerli letteralemente nel sale.
Per questo il sale, considerato “divino” già da Omero, era prezioso. I militari romani lo ricevevano come retribuzione (da qui il termine salario) e una delle maggiori via consolari che collegavano Roma ai centri di produzione era chiamata Salaria.

Il commercio mondiale del sale era fonte di guadagni per città (Salisburgo) e imperi (gli Asburgo fondarono il loro primato fra le famiglie principesche del centro Europa proprio sui dazi posti al commercio del sale). Tassare il sale è sempre stato un modo semplice e veloce per far pagare le tasse a tutti, una sorta di IVA.

MARTIGUES – FRANCE.

LE CAVE DI SALE DI HALLEIN

La visita a Salisburgo, città raffinata della musica, può trasformarsi in una gita a dir poco originale se all’atttività culturale e artistica si affianca la visita alle Cave di Sale di Hallein.

L’estrazione del salgemma in Austria ha una storia a dir poco millenaria, se è vero che all’interno della salina di Hallein, adesso chiusa e adibita ad attrazione turistica, sono stati trovati strumenti di estrazione e resti umani risalenti al periodo celtico. Il nome stesso del luogo, pare derivi dalla parola sale, in celtico: hall o hal.

All’estrazione del salgemma si deve la ricchezza economica, artistica e architettonica della città di Salisburgo, per cui una visita alle miniere, rappresenta anche un modo per dare una sbirciatina al “dierto le quinte dell’economia cittadina”.
La visita alle saline di Hallein è consigliata sia d’estate che di inverno, rappresentando un’esperienza unica nel suo genere: il turista ha la possibilità di percorrere le stesse gallerie utilizzate dai minatori e di assistere ad uno spettacolo naturale unico nel suo genere.

Il percorso si dipana per gallerie piuttosto ampie, per cui gli ambienti non sono mai eccessivamente claustrofobici, e ricordano piuttosto le escursioni alle grotte calcaree.

HALLEIN

E’ la seconda città per grandezza del Salisburghese e si trova a circa 15 km a sud della città di Mozart.  Hallein è conosciuta soprattutto per i suoi vicoli medievali ed il museo celtico che custodisce reperti unici in tutto il mondo del periodo degli insediamenti celtici. 800 metri sopra Hallein troverete il luogo di pellegrinaggio Bad Dümberg con le miniere di sale.

Il viaggio all’interno del mondo del sale di Bad Dümberg inizia con la distribuzione delle tute dei minatori. Vestiti completamente in bianco, verrete portati a bordo di un piccolo treno nelle viscere delle miniere di sale; utilizzando gli scivoli creati dagli stessi minatori, raggiungendo livelli sempre più profondi. Una guida vi racconterà la storia del sale e della miniera di Dümberg; su una zattera attraverserete il famosissimo lago di sale, accompagnati da musica mistica. Informazioni multimediali completano la visita. Una volta usciti dalla miniera, potrete entrare con lo stesso biglietto nel paesino celtico, dove imparerete qualcosa sulla vita dei Celti sul monte Dümberg. Il biglietto è inoltre valido anche per il museo celtico a Hallein.

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