INTERAZIONI CON LA LEVOTIROXINA (EUTIROX)


Il numero di pazienti trattati con tiroxina è aumentato nel tempo. Poichè l’ipotiroidismo, che riconosce nella tiroidite di Hashimoto o autoimmune la causa più frequente, presenta sintomi e segni aspecifici, è necessario confermare la diagnosi attarverso un esame di laboratorio.
Dal momento che il TSH è totalmente sensibile alla concentrazione plasmatica della frazione libera degli ormoni tiroidei, la sua misurazione viene utilizzata per valutare l’adeguatezza della terapia sostitutiva con levotiroxina.

Molti fattori possono aumentare la richiesta di dosaggio di levotiroxina in un paziente. Tali fattori includono la compliance del paziente, interazioni farmacologiche e malattie da malassorbimento.
Il suo assorbimento dipende dal pH e in media il 60-80% della dose somministrata raggiunge il circolo sistemico in 3 ore.

Il massimo beneficio si ottiene assumendo la tiroxina un’ora prima di fare colazione. Ciò serve ad assicurare il massimo dell’acidità gastrica ai fini dell’assorbimento.

E’ noto che determinati farmaci (amiodarone, litio e iodio) alterano lo stato tiroideo. Si ritiene che altri farmaci si interagiscono con la levotiroxina alterandone l’assorbimento.
Alcuni studi hanno dimostrato che la simultanea somministrazione di levotiroxina e ferro solfato causa una recidiva dello stato ipotiroideo in alcuni pazienti. Anche gli estrogeni possono alterare i livelli circolanti della frazione libera degli ormoni tiroidei, per cui spesso è necessario aumentare la dose per compensare il loro effetto.
Anche il carbonato di calcio, impiegato come antiacido o per ridurre il rischio di osteoporosi in menopausa, può ridurre i livelli circolanti di ormoni tiroidei, causando un aumento dei livelli sierici ci TSH.

Tuttavia, trattandosi di piccoli trial clinici o di studi relativi a casi riportati, è difficile stabilire se i risultati possano essere trasferiti alla popolazione generale.
Inoltre partendo dal presupposto che la tiroxina necessita di uno specifico pH gastrico per essere assorbita al meglio, anche gli inibitori di pompa protonica (IPP) potrebbero avere un effetto sulla tiroxina.
Proprio per determinare quali farmaci alterano l’assorbimento e/o il metabolismo della levotiroxina e per stabilire quale percentuale di pazienti possa risultare coinvolto in queste interazioni, è stato condotto uno studio pubblicato sulla rivista Clinical Endocrinology.

Si tratta di un’analisi retrospettiva sulla popolazione che ha collegato i dati di laboratorio con i dati di prescrizione tra l’1 gennaio 1993 ed il 31 dicembre 2012.
La popolazione in studio era rappresentata dai residenti in Tayside (età >18 anni) cui era stata prescritta la levotiroxina in almeno 3 occasioni, in un periodo di 6 mesi, prima di iniziare il farmaco in studio (N=10.999). I soggetti rappresentavano i controlli di se stessi, prima e dopo l’inizio del farmaco in studio (ferro, IPP, glucocorticoidi, calcio, anti-H2, DMARDs, estrogeni e statine).

  • L’età media di questa popolazione era pari a 58.1 anni; (8.977 (81.6%) erano di sesso femminile e 1.311 (11.9%) erano affetti anche di diabete.
  • Su 10.999 pazienti, 6.482 erano in trattamento concomitante con un farmaco in studio e 3.809 erano in terapia con una dose costante di tiroxina per almeno 2 anni.

Durante l’anno precedente al trattamento con il farmaco in studio non sono state osservate alterazioni statisticamente significative nei livelli di TSH in tutti i gruppi con una sola eccezione. prima di iniziare il trattemnto con estrogeni, i pazienti in questo gruppo avevano una riduzione media della concentrazione di TSH di 1.47 mU/L (p=0.008), nonostante la dose di tiroxina fosse costante.

  • In ciascuna analisi il numero di pazienti variava da 96 pazienti in trattamento con (DMARDs) a 1.944 pazienti con statine.
  • Come valore basale di TSH è stato utilizzato il valore ottenuto nella più recente misurazione della concentrazione sierica prima dell’inizio dello studio.
  • E’ stato osservato un aumento statisticamente significativo del livello sierico di TSH rispetto al basale in associazione a 4 farmaci in studio: ferro, IPP, calcio ed estrogeni.
  • E’ stata osservata una riduzione statisticamente significativo del livello sierico di TSH in pazienti in trattamento con statine. Non sono state riscontrate modifiche statisticamente significative in pazienti che asumevano glucocorticoidi, anti-H2 o DMARDs.
  • Nel sottogruppo di pazienti con una dose costante di levotiroxina per almeno 2 anni (n=3.809), gli stessi 4 farmaci (ferro, IPP, calcio ed estrogeni) sono stati associati ad un aumento statisticamente significativo della concentrazione di TSH.

In particolare è stato osservato quanto segue:

  • Un aumento di <5 mU/L nel 7.5% dei pazienti trattai con ferro, nel 5.6% di quelli con IPP, nel 4.4% di quelli con calcio e nel 43% nel gruppo con estrogeni.
  • Una riduzione statisticamente significativa della concentrazione di TSH <5 mU/L nel 3.7% dei soggetti esposti a statine.
  • Nessuna modifica statisticamente significativa nei pazienti con glucocorticoidi, anti-H2 o DMARDs.

In sintesi

In questo ampio studio basato sulla popolazione è stata evidenziata la possibilità di un’interazione tra levotiroxina e ferro, calcio, IPP, statine ed estrogeni, per cui questi farmaci possono alterare l’efficacia della levotiroxina.

Per tale motivo:

  • Bisogna monitorare attentamente le concentrazioni di TSH nei pazineti esposti a questi farmaci, in quanto un trattamento non adeguato può alterare la loro qualità della vita.
  • E’ opportuno che i pazienti in trattamento prolungato con levotiroxina assumono questo farmaco 1 ora prima o 4 ore dopo un pasto o l’assunzione di ferro e calcio e ciò al fine di garantire che l’assorbimento della levotiroxina non sia alterato dalla somministrazione concomitante di altri farmaci, tra cui anche estrogeni ed inibitori di pompa protonica.

Irving SA et al. Drugs that interact with levothyroxine: an observational study from the Thyroid Epidemiology, Audit and Research Study (TEARS). Clin Endocrinol (Oxf) 2015; 82: 136-41.

farmacovigilanzasif.org: a cura di Alessandro Russo, UOSD Farmacologia Clinica. AOU “G. Martino” Messina.

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GESTIONE DEL PAZIENTE CON MALATTIA RENALE CRONICA


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CLASSIFICAZIONE DELLA MRC

Si definisce come MRC, la condizione in cui sia presente da almeno 3 mesi:

  1. Una riduzione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG) che sia la di sotto di 60 m/min/1.73 m2 stimata con formula MDRD o CKD-EPI oppure,
  2. Presenza di un danno renale, anche in assenza di un VFG a. proteinuria,
    b. alterazionu del sedimento urinario (presenza di microematuria/macroemtauria non secondaria a patologie urologiche, cilindri ematici, leucocitrai, o grassosi, corpi ovali grassosi, cilindri granulari e cellule epiteliali tubulari, etc),
    c. alterazioni ai test di diagnostica per immagini del rene (ecografia, TAC, scintigrafia, RMN, etc con reperto di rene policistico, idronefrosi, cicatrici, masse, stenosi dell’arteria renale, etc).

LA STADIAZIONE DELLA MRC PREVEDE 5 STADI PROGRESSIVI VALUTATI ATTRAVERSO LA VFG:

STADIO 1: La funzionalità renale è normale o aumentata, VFG ≥90 (ml/min/1.7 m2)
STADIO 2: Compromissione funzionale lieve, VFG 89 – 60
STADIO 3a: Compromissione funzionale moderata senza albuminuria…

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Antinfiammatori non seteroide in cerotti transadermici.


BREXIDOL=KINSKI=LENOTAC14 mg CT; PIROXICAM: un cerotto ogni 24 ore, per un periodo non superiore a 8 giorni

FLECTOR /DICLOREUM 180mg di DICLOFENAC idrossietilpirrolidina: (pari a 140 mg di Diclofenc sodico): adulti, una applicazione ogni 12 o 24 ore.

KEPLAT 20 mg CT; KETOPROFENE: non utiltizzare sotto i 12 anni, il cerotto va usato solo su cute integra, applicare ogni 24 ore, per un periodo non superiore ai 18 giorni.

TRANSACT Lat 40  mg; FLURIPROFEN: applicare un cerotto ogni 12 ore.

VOLTADOL 140 mg di DICLOFENAC sodico: cambiare il cerotto ogni 12 ore, per un periodo non superiore a 7-10 giorni.

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Raccomandazioni della Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) sull’uso della vaccinazione antinfluenzale nei pazienti con neoplasia.


La vaccinazione antinfluenzale in pazienti oncologici è sicura, minimamente invasiva e ha costi contenuti.
Va utilizzata ampiamente sia nel paziente in corso di trattamento attivo (chemioterapia e terapie a bersaglio molecolare) che nei soggetti non trattati.
Sebbene il momento ottimale in cui somministrare il vaccino in corso di terapia non sia definito, è suggerita la somministrazione a partire da due settimane dal ciclo di chemioterapia.

La vaccinazione dei familiari vicini al paziente e del personale sanitario è fortemente raccomandata poiché ha significative implicazioni nella riduzione della circolazione del virus e quindi del rischio di infezione dei soggetti più fragili.

Nei reparti di oncologia vanno attivate rigide misure preventive nel caso di pazienti ospedalizzati che manifestino sintomi simil-influenzali.
La terapia antivirale va limitata ai soggetti con infezione documentata o come profilassi in situazioni cliniche specifiche (pazienti selezionati particolarmente immunodepressi).

E’ suggerita la somministrazione di vaccino trivalente inattivo.
I dati sull’utilizzo di vaccino con adiuvante, dosi più elevate di antigene, o una seconda dose di vaccino suggeriscono un incremento della siero protezione ma non sono al momento conclusivi.
E’ stato approvato recentemente dall’agenzia europea il vaccino quadrivalente.

Versione 2013, a cura del Working Group Ricerca Clinica.

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VENOPROTETTORI O FLEBOTONICI


ANGIOVEN CPS e gel: Acido lipoico e Vitis vinifera, Centella asiatica, Ippocastano, Andrographis e Vitis vinifera, Ginko Biloba e Allium sativum.
ANTOVEN crema gel:
BLUNORM COMPRESSE RETARD: Ginkgoselect, Leucoselect, acido α-lipoico, ingrediente del gruppo B e selenio.
CAPILL RETARD CP.
EDEVEN GEL 1%-2% = REPARIL GEL, stati di fragilità capillare
ESSAVEN GEL: Escina 1g + Fosfatidilcolina 0.8%
DAFLON 500 CP: a base di Flavonoide (Diosmina e Esperidina): insufficienza venosa, stati di fragillità capillare.
Flebonorm cp: 1 cp al die a stomaco pieno, Trivalex è un complesso di (Diosmina, diosmetina e Esperidina), Betulla e Meliloto
Nédemax compresse: Leucoselect, Lymphaselect e Bromelina, 1 cp la mattina + 1 la sera per i primi 20 giorni, a seguire 1 al die
REPARIL GEL 1% – 2%: Escina 1 o 2%,  Eparina sodica 5000 U.I, Dietilamina salicilato 5 g.
Flebopatie, in particolare varici, flebotrombosi e ulcus cruris, contusioni, ematomi, infiammazione delle guaine tendinee.
VENORUTON 500 cp, 1000 buste, gel 2%: Oxerutina

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ANTIMICOTCI


Canesten 1% Crema, 1% spray cutaneo soluzione e polvere cutanea al 1%: Clotrimazolo
Canesten 1% crema unidie (Bifonazolo)
Dermon dermico bagnoschiuma detergente pH 4: non contiene sapone. L’acido lattico, l’acido undecilenico, lo zolfo ed il Triclosan sono impiegati come coadiuvanti in caso di infezioni micotiche, può essere usato come shampoo.
Dermon intimo pH 4.5 (infezione batteriche e micotiche): acido Undecilenoico (azione antimicotica), Sorbato di Potassio (azione antibatterica), Salvia estratto (utili per purificare, deodorare e stimolare l’irrorazione della pelle) e Malva (estratto glicolico: emollienti ed antiirritanti).

Diflucan (Fluconazolo): 50, 100, 150 e 200 mg cps.
Gyno-canesten 2% crema vaginale: clotrimazolo
IMPETEX CREMA 1%+0.1%: clorchinaldolo 1 g, Diflucortolone valerato 0.1 g
Tutte le affezioni cutanee, di natura infiammatoria che allergica, accompagnate da infezioni betteriche, micotiche o miste, in cui è indicata la corticoterapia locale.
LAMISIL crema e unguento, compresse da 125 e 250: Terbinafine
LOCETAR 5% E ONILAQ 5%: Amorolfina, smalto per unghie piedi e mani, applicare 1 o 2 volte a settimane.
MACMIROR complex ovuli: Nifuratel 500 mg + nistatina 200.000 UI
Meclon crema e ovuli vaginali: Clotrimazolo + Metronidazolo
Micoskin shampoo-doccia antimicrobico: ciclopiroxolaminan
Mico sport Normon Bagno doccia pH 5.5 (sapone non sapone): Propoli, Ippocastano e Rosmarino; è indicato per chi frequenta piscine, palestre, comunità onde evitare le infezioni micotiche.
Pevaryl latte: Econazolo.
Pevisone latte: Econazolo + triamcinolone
Sporanox (Itraconazolo): 100 mg cps rigide.
Travocort crema: diflucortolne + isoconazolo
Triatop e Nizoral shampoo: Ketoconazolo, lavare le zone interessate, lascirae agire per 3-5′ prima di sciaquare. Trattamento forfora e dermatite seborroica cc, 2 v/settimana per 2-4 settimane.

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LA DIAGNOSI DI LABORATORIO NELLA SIDEROPENIA


SIDEREMIA
La sideremia o ferro sierico si riduce allorchè i depositi di ferro sono completamente esauriti e prima che diminuisca l’emoglobina, rappresentando un parametro sensibile allo stadio di lieve deficit di ferro.
Il suo impiego clinico è tuttavia limitato da fattori di natura eterogenea:

  • fattori analitici (metodo utilizzato e presenza di emolisi)
  • ampie variazioni giornaliere (fino al 100% nelle 24 ore in soggetti sani e con valori più alti verso sera, condizionate anche dall’introito alimentare),
  • mancanza di specificità: bassi valori di sideremia si possono infatti, trovare anche in varie situazioni quali gravidanza, infezioni, flogosi acute e croniche, shock, febbre e neoplasie.

Poichè la sua utilità è condizionata da una situazione di alta prevalenza di sideropenia, in situazioni non complicate e aggiungendo poco al valore diagnostico della ferritinemia, si raccomanda di non usare questo test in aggiunta alla ferritina per la valutazione del deficit di ferro. Poichè, per quanto detto, la sideremia può essere facilmente fuorviante, risultando falsamente bassa, si raccomanda di non chiederla isolatamente, ma solo combinata con la capacità totale di legare il ferro (TIBC).

TRANSFERRINA O total iron-binding capacity (TIBC):
La transferrina proteina di trasporto può essere misurata direttamente con metodo immunologico o più frequentemente dedotta come TIBC la quale rappresenta la quantità di ferro aggiunto che può essere legato in modo specifico, cioè dalla transferrina in esso contenuta.
La sintesi della transferrina è regolata dallo stato marziale e quindi aumenta (e indirettamente anche la TIBC) linearmente fino approssimativamente a valori di 400 µg/L nelle situazioni di deplezione dei depositi ed è ridotta quando i depositi sono aumentati.
La sua concentrazione è condizionata anche da altri fattori non correlati allo stato del ferro e che ne limitano l’utilizzo diagnostico: si osserva una riduzione nelle infiammazioni, nelle infezioni, nelle epatopatie, nelle neoplasie, nella sindrome nefrosica e e nella malnutrizione; mentre aumenta in corso di terapia con contraccettivi orali. Risulta pertanto un parametro laboratoristico dell’assetto marziale ma poco sensibile.

SATURAZIONE TRANSFERRINICA (TSAT):
LA TSAT rappresenta la percentuale di siti di transferrina legati dal ferro a quelli totali se le molecole della transferrina fossero tutte saturate, quindi il rapporto tra la sideremia e la TIBC espresso in percentuale.
Ha gli stessi limiti della sidermia e della transferrinemia (variazioni diurne e bassa specificità).

FERRITINEMIA:
La determinazione della ferritina sierica, nonostante questa sia quantitativamente irrilevante rispetto alla ferritina intra-cellulare (meno dell’1%), ma proporzionalmente fedele ha un peso diagnostico fondamentale.
Essa rappresenta infatti, l’indice più accurato per la valutazione dei depositi corporei di ferro, poichè di fatto la concentrazione di ferritina nel siero è strettamente correlata alla quantità di ferritina intracellulare che a sua volta è prodotta in funzione del ferro intra-cellulare.
La ferritina è quindi un indice indispensabile per la valutazione degli stati di deplezione ferrica.
Vi è stretta correlazione tra ferritina e ferro di deposito mobilizzabile: 1µg/L di ferritina corrisponde infatti a 8-10 mg di ferro di deposito.

L’esaurimento dei depositi di ferro si accompagna ad una riduzione della ferritinemia, rendendo tale parametro il più precoce marker di deficit di ferro e la più utile misura capace da sola di informare sullo stato di ferro.
Variazioni significative della ferritinemia si hanno nel corso dell’età e tra i sessi, per cui è necessario utilizzare intervalli di riferimenti specifici.
Nel secondo e terzo trimestre di gravidanza la ferritina si riduce anche quando i depositi midollari sono presenti e anhce in corso di supplementazione di ferro, rendendo poco utile la sua determinazione. Tende inoltre, ad essere più bassa nelle donne rispetto agli uomini, per i più bassi depositi di ferro presenti nelle donne.

Va peraltro sottolineato che la concentrazione sierica di ferritina aumenta indipendemente dai depositi di ferro, perdendo pertanto utilità diagnositica, nelle situazioni in cui si comporta come proteina della fase acuta e come marcatore indiretto di replicazione tumorale: infiammazione, infezioni, neoplasie, epatopatie.
Aumenta inoltre nell’alcolismo, nelle trasfusioni, nelle terapia marziali per os, nell’ipertiroidismo e con i contraccettivi orali.

Devant une anémie hypochrome, le dosage de la ferritine permet de distinguer les anémies hypochromes par carence martiale (ferritine basse) des anémies inflammatoires (ferritine >800 µg/L). 

RACCOMANDAZIONI

  • L’impiego della richiesta isolata di sideremia NON trova giustificazione, poichè essa da sola non è un parametro specifico di sideropenia, è soggetta ad estrema variabilità e costituisce una misura incompleta dell’assetto lipidico.
  • La transferrinemia o total iron binding capacity (TIBC), se isolatamente considerata, non rappresenta un indicatore compelto dell’assetto marziale.
  • La ferritinemia è un inidcatore accurato dei depositi marziali nell’organismo ed è il parametro di laboratorio che, pur preso da solo, consente meglio degli altri parametri l’identificazione della condizione di sideropenia. Essa consente inoltre la verifica della correzione della sideropenia dopo opportuna reintegrazione marziale.
  • Limiti della ferritina sierica nella definizione dello stato carenziale di ferro sono gli stati flogistici cronici e le patologie neoplastiche, ove livelli elevati della ferritinemia, correlati al sequestro macrofagico di ferro, si accompagna ad inadeguato sviluppo dell’eritrone (anemia da disordini infiammatori cronici).
  • Il ricorso al dosaggio del recettore solubile della transferrina va limitato solo al percorso diagnostico differenziale tra anemia sideropenica e anemia da stati infiammatori cronici, in combinazione con la richiesta della ferritinemia. I livelli di sTfR sono ridotti nella sideropenia e normali negli stati flogistici: la mancanza di standardizzazione di tale parametro NON ne rende tuttavia giustificabile la richiesta routinaria.

CONTINUA

diagnosi e cura

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