IPERCALCEMIA MALIGNA.

IPERCALCEMIA NEOPLASTICA

L’ipercalcemia maligna è una emergenza metabolica, che si sviluppa in circa il 10 al 20% dei pazienti oncologici. I tumori con più frequente metastasi alle ossa sono:

1. carcinoma polmonare a piccole cellule
2. carcinoma mammario e
3. mieloma multiplo.

La calcemia è regolata da due ormoni:

• il paratormone – PTH: auemnta i livelli di calcio nel sangue
• la calcitonina: viene secreta della tiroide, abbassa i livelli di calcio nel sangue.

Perchè si manifesta l’ipercalcemia maligna nei pazienti oncologici?

L’ipercalcemia è dovuta ad un incremento della mobilizzazione di calcio dallo scheletro e dalla diminuizione dell’escrezione di calcio a livello dei tubuli renali.

1. le metastasi ossee portano a lesioni osteolitiche e quindi rilascio di calcio nel sangue,
2. rilascio da parte del tumore di Parathyroid hormone-realted protein (PTHrP) dotata di attività simile al PTH → aumenta i livelli di calcio sierico. La PTHrP stimola sia l’attività osteoclastica sia il riassorbimento del calcio a livello dei tubuli renali.  I pazienti con elevati livelli di PTHrP hanno un’inferiore risposta ipocalcemica ai difosfonati.
3. secrezione tumorale di calcitriolo: un metabolita della vitamina D3 → aumenta l’assorbimento del calcio a livello intestinale ed inibisce la produzione di calcitonina. Come osservato nella maggior parte dei casi di malattia di Hodgkin e in alcuni casi di linfomi non-Hodgkin, l’ipercalcemia indotta da tali meccanismi solitamente risponde al trattamento con corticosteroidi.

I SINTOMI

L’ipercalcemia, può inibire la capacità renale di concentrare le urine, di conseguenza ad una ipovolemia e potenzialmente a diabete insipido (meccanicmi concausali sono l’anoressia e il vomito spesso associati). L’ipovolemia può quindi, precipitare una riduzione di filtrazione glomerulare e dell’output urinario; se non si interviene, tutti questi meccanismi esacerbano la cascata ipercalcemia.

I disturbi sono spesso aspecifici:

• anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, stipsi,
• perdita di peso, astenia,
• dolore ossee, depressione,
• incapacità di concentrazione.

I sintomi neurologici variano dalla:

• miastenia, letargia sino allo stato confusionale, allucinazioni, delirio e coma in funzione sia della severità sia del livello di sviluppo dell’ipercalcemia.

I segni renali più importanti sono il diabete insipido renale:

• poliuria, polidipsia, disidratazione ed alterazioni elettrolitiche.

E’ molto importante effettuare un ECG per i motivi citati sotto:

• Un prolungamento degli intervalli PR e del QRS può essere presente all’ECG. Per livelli di calcemia superiore a 16 mg/dl, il paziente può sviluppare blocchi di branca, bradiaritmie ed arresto cardiaco.

CASSIS.

TERAPIA

Il primo trattamento più importante è l’espansione volemica con soluzione salina (fisiologica) endovena per faciliatre l’escrezione urinaria di calcio (il riassorbimento di calcio nel nefrone prossimale è infatti inibito dalla diuresi forzata, e l’espressione volemica aumenta il trasporto di calcio, sodio ed acqua all’ansa di Henle).

Quanti liquidi?
Se il rene e il cuore funzionano, infondere 1-2 litri di fisiologica in un’ora.

E un pò di diuretico?
Una volta ristabilita la volemia ed assicurata una diuresi (NON PRIMA), la somministarzione di un diuretico dell’ansa (furosemide) può indurre calciuria.
Deve raggiungere una diuresi di almeno 100 cc (ml)/ora prima di dare furosemide (EV 20-100 mg ogni 1-2 ore). I diuretici dell’ansa non devono essere dati fino a che non sia stato ristabilita la volemia, perchè bloccano il trasporto a ritroso del calcio nel siero.

Target terapeutico
Ottenere una diuresi di 500 ml/h. I livelli di calcemia cominciano a ridursi in 2-4 ore dall’inizio della terapia e psossono normalizzarsi entro 12-24 ore se la diuresi si mantiene ad una velocità di almeno 250 ml/h.

Occhio
Monitorizzare la diuresi e il livello degli elettroliti sierici. Per i soggetti con ipercalcemia, soprattutto per quelli in cui è richiesta la somministrazione di diuretici dell’ansa, viene raccomnadata anche la monitorizzazione cardiaca.

Altri trattamenti
Calcitonina di salmone (4 UI/kg ogni 12 ore). Agisce rapidamente, riducendo la calcemia di 1-2 mg/dl in 4-6 ore. E’ efficace solo nel 60-70% dei pazienti e ha un costo elevato.
Bifosfonati: il pamidronato è uno dei bifosfonati di scelta per il trattamento dell’ipercalcemia associata a neoplasia, viene infuso in fisiologica in 4 ore a seconda dei livelli di calcemia e gli effetti ipocalcemizzanti del farmaco possono durare 2-4 settimane (la somministrazione non si ripete prima dei 7 giorni).
Steroidi: nei pazienti con linfoma ed altre neoplasie steroido-sensibili, come il cancro mammario ed il mieloma mulitplo, possono funzionare il cortisone (prednisone, 20-40 mg/die). Agisce riducendo l’assorbimento intestinale di calcio e riducendo la produzione di calcitriolo. Abbassa la calcemia nell’arco di 2-5 giorni. Nella maggioranza dei casi, la decisione di somminsitrare steroidi per una particolare neoplasia deve essere discussa con un oncologo.

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