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Dispepsia da colecistectomia?
Coliche biliari che ritornano.
Colestasi e diarrea.

DISPEPSIA DA COLECISTECTOMIA?


M. una casalinga 44enne lamenta dispepsia ricorrente e consulta il proprio medico di medicina generale (MMG) per il ripresentarsi della sintomatologia in forma particolarmente fastidiosa. Lamenta, in particolare, discomfort epigastrico con sensazione di tensione-gonfiore post-prandiale, intolleranza ai cibi grassi e/o fritti, bocca amara associata a sensazione di nausea al risveglio mattutino. Riferisce, inoltre una ricorrente dolenzia all’iponcondrio destro. La sintomatologia si accentua dopo i pasti, non si modifica con i movimenti intestinali e solo raramente si presenta durante la notte.

M. è coniugata con 2 figli; familiarità per neoplasia gastrica (padre). Non ha mai fumato, consuma alcolici con moderazione (non oltre 1 bicchiere di vino ai pasti, occasionalmente un limoncello), ha eliminato il caffè. L’appetito è conservato, anche se tendenzialmente stitico (mediamente 3-4 evacuazione/settimanale). Il peso corporeo è stazionario. Circa 18 mesi prima, dopo una colica biliare tipica, era stata evidenziata la presenza di calcolosi multipla della colecisti e quindi eseguita colecestectomia videolaparascopica.

Già prima dell’intervento M. lamentava sintomatologia dispeptica simile a quella attuale (anche se con minore frequenza e di minore intensità), che venne allora attribuita alla presenza dei calcoli.

In considerazione della “cronicità” della sintomatologia, il Curante opta per un ciclo di terapia con procinetici oltre ad alcuni consigli di tipo dietetico-comportamentale. Dopo un paio di settimane, però la paziente si ripresenta in ambulatorio riferendo solo marginale beneficio della terapia.

Che fare?

  • Tranquillizzare la paziente e insistere con i consigli dietetici
  • Inviare la paziente a consulenza gastroenetrologica
  • Richiedere colonscopia
  • Richiedere ecografia dell’addome superiore
  • Richiedere esofagogastroduodenoscopia
  • Richiedere Rx-prime vie digestive
  • Richiedere Tc addome.
La sintomatologia riferita della paziente sembra inquadrabile nella cosiddetta dispepsia funzionale motility-like, ma la sua persistenza e – soprattutto la familiarità di primo grado per neoplasia gastrica indicano l’opportunità di ricorrere preliminarmente all’indagine endoscopica. Viene pertanto eseguita EGDS: quadro endoscopico nei limiti della norma.
Eseguito CP-test: positivo.
Che fare?
  • Consigliare di associare IPP al procinetico
  • Eradicare l’Hp
  • Consigliare assunzione di antiacidi al bisogno
  • Prescrivere ciclo di terapia con un citoprotettore della mucosa gastrica
  • Consigliare ciclo di probiotici
  • Nessuno dei precedenti
L’eradicazione dell’Helicobacter pylori nella dispepsia non-ulcerosa non si è dimostrata particolarmente efficace nel miglioramento della sintomatologia; le revisioni sistematiche della letteratura indicano al più un beneficio solo marginale. Nel caso in esame è però presente familiarità di primo grado per neoplasia gastrica: in questi casi è raccomandata l’eradicazione dell’infezione.
Gli studi epidemiologici indicano, infatti una forte associazione tra l’Hp e il cancro gastrico non cardiasico (distale alla giunzione gastroesofagea) e il batterio è classificato come oncogeno umano di tipo I.
Il Curante prescrive pertanto ciclo di trattamento standard (IPP + antibiotici). Dopo il trattamento anti-Hp il curante ritiene correttamente di verificare l’esito della terapia.
Quali i test per il controllo dell’eradicazione dell’Hp?
  • Sierologia per Hp (anticorpi anti-Hp)
  • EGDS + CP-test
  • EGDS + biopsie per istologia
  • Ricerca dell’antigene fecale anti-Hp (HpSA)
  • Urea-Breath Test
  • H2 Breath test al Lattosio
  • Tutti i precedenti.
Per la verifica  dell’avvenuta eradicazione dopo terapia non è necessario ricorrere ai test invasivi ripetendo l’esame endoscopico. Vanno invece impiegati i test non-invasivi:
tra questi, la ricerca dell’antigene fecale (HpSA) e l’Urea-Breath Test sono quelli con maggiore accuratezza diagnostica.
La ricerca degli anticorpi sierici anti-Hp, invece non distingue tra infezione in atto e pregressa infezione e non è pertanto utilizzabile per la valutazione dell’efficacia della terapia. E’ raccomnadata l’esecuzione dei test di verifica dell’avvenuta eradicazione dopo almeno 4 settimane dal termine del ciclo di terapia, per evitare possibili risultati falsamente negativi.

SCHILTACH - FORESTA NERA.

M. esegue quindi l’Urea-Breath Test che risulta negativa e conferma l’avvenuta eradicazione dell’infezione da Hp, ma dopo alcune settimane si ripresenta dal Curante per la persistenza della sintomatologia dispeptica e per l’eccentuarsi del dolore all’ipocondrio destro. Si tratta di un dolore di tipo continuo, di intensità moderata, tale comunque da non interferire con le normali attività domestiche; non ha particolari irradiazioni e persiste normalmente per molte ore.
Che fare?
  • Ripetere EGDS
  • Richiedere ecografia addominale
  • Richiedere esami ematochimici
  • Richiedere TC addome superiore
  • Richiedere pH-manometria esofagea/24 ore
  • Tranquillizzare la paziente e prescrivere ciclo di antispastici
  • Richiedere RX-prime vie digestive
In una paziente con storia di recente colecistectomia e dolore ricorrente all’ipocondrio destro va certamente presa in considerazione l’ipotesi di una calcolosi residua nelle vie biliari. L’indagine di prima istanza è l’ecografia addominale: va però sottolineato che la sua sensibilità per l’identificazione della calcolosi del coledoco, ancorchè fortemente operatore-dipendente, è piuttosto limitata, particolarmente quando le vie biliari non sono significativamente dilatate. Se però non si osserva dilatazione delle vie biliari e al contempo gli esami ematochimici (in particolare gli indici di colestasi) sono normali, la presenza di coledocolitiasi è piuttosto improbabile.
Il Curante richiede pertanto:
Ecografia addome superiore: Fegato di volume modicamente aumentato, regolare per dimensioni e morfologia. Colecisti assente. Vie Biliari intra- ed extra-epatiche non dilatate (coledoco del diametro massimo di 7 mm) e senza immagini iperecogene al loro interno. Nulla a carico di pancreas, milza e reni.
Esami ematochimici: Emocromo, AST, ALT. GGT, FA, Bilirubina, Amilasi: nella norma.
La nostra paziente M. ha quindi una bassissima probabilità di avere una litiasi residua delle vie biliari e non sono necessarie ulteriori indagini in questa direzione. Se invece ci fossimo trovati di fronte a dilatatzione della via biliare principali (>10 mm di calibro) e/o alterazione degli indici colestatici, l’approfondimento diagnostico sarebbe stato certamente opportuno.
Nel sospetto forte di litiasi delle vie bilaiir, quali indagini proporre?
  • Ecografia con mezzo di contrasto
  • TC dell’addome superiore
  • Ecoendoscopia
  • Risonanza magnetica+Colangio RM
  • ERCP
  • Colescintigrafia con HIDA
  • tutti i precedenti.
Entrambe le metodiche hanno elevata accuratezza per la diagnosi di coledocolitiasi: la scelta tra le due dipende della loro disponibilità è dall’esperienza locale. L’ERCP (che oltre alla fase diagnostica consente anche la rimozione dei calcoli) va generalmente riservata ai pazienti con già documentata presenza di calcoli o con elevata probabilità di coledocolitiasi.
Tornando alla nostra M: lamenta sintomatolgia dispeptica ricorrente, già presente prima della colecistectomia, ma peggiorata progressivamente dopo l’intrevento; l’EGDS non ha evidenziato lesioni significative a carico del primo tratto digestivo; abbiamo ragionevolemnte escluso la presenza di litiasi delle vie biliari.
Esiste una relazione tra malattia litiasica biliare e sindrome dispeptica?
  • No, l’unico sintomo caratteristico della malattia litiasica è la colica bilaire
  • No, se si eccettua una possibile gastrite da reflusso bilaire duodeno-gastrico
  • Si, molti sintomi dispeptici sono frequentemente associati alla malattia litiasica biliare
  • Si, ma con la rimozione della colecisiti la dispepsia si risolve o comunque migliora
  • Si, ma solo se sono presenti calcoli in colecisti e/o nelle vie biliari
  • Si, ma solo nei pazienti portatori di ernia iatale
  • Si, ma solo nei pazienti colecitectomizzati.
In studi di confronto tra pazienti colelitiasici e pazienti con dispepsia funzionale (condizione estremamente diffusa nella popolazione generale) è stata evidenziata una sostanziale sovrapposizione di numerosi sintomi dispeptici nei due gruppi, tale da non consentirne una differenziazione sulla base del profilo sintomatologico. Studi di tipo caso-controllo indicano che la frequenza di dispepsia nei colelitiasici è però almeno doppia di quella osservata nei soggetti senza calcoli. Nello studio epidemiologico italiano M.I.COL. sono stati individuati alcuni sintomi dispeptici significativamente associati alla malattia litiasica biliari: dolore all’ipocondrio destro e/o all’epigastrio, discomfort all’ipocondrio destro e intolleranza ai cibi garssi e/o fritti. Ma anche altri sintomi dispeptici (gonfiore post-prandiale, bocca amara al mattino, discomfort epigastrico, nausea e vomito) erano più frequentemente lamentati dai pazienti litiasici.
Tutti i sintomi mostravano un aumento progressivo di frequenza dal gruppo con diagnosi recente di colelitiasi (avvenuta proprio in occasione dello studio epidemiologico), a quelli con calcolosi colecistica già nota, a quelli precedentemente colecistectomizzati.
Quindi, la nostra paziente M. lamenta una sindrome dispeptico-dolorosa già presente prima dell’intervento, ma aggravatasi dopo la colecistectomia, una condizione che impropriamente si tende a definire come sindrome post-colecistectomia. In realtà, l’intervento chirurgico risolve la sintomatologia biliare tipica, mentre la sintomatologia dispeptica eventualmente presente tende a persistere nella maggioranza dei pazienti.
In caso di colelitiasi associata a dispepsia, quando considerare l’intervento chirurgico?
  • Solo in caso di concomitanti coliche e/o complicanze della calcolosi
  • In caso di coliche e/o complicanze della calcolosi e solo dopo avere chiarito con il pazeinte il probabile outcome sintomatologico
  • In tutti i casi e il più precocemente possibile
  • Solo in caso di dispepsia reflux-like
  • Nessuno dei precedenti.
Nella maggioranza dei pazienti sottoposti a colecistectomia elettiva si osservano esiti positivi, tuttavia una proporzione consistente di paziente lamenta dopo l’intervento la persistenza di sintomi biliare (6-28% dei casi) o di sintomi dispeptici (27-60%). In uno studio di follow-up a 6 settiamne dopo la colecistectomia, la presenza di sintomi biliari post-colecistecomia era significativamente associata alla presenza di dispepsia pre-operatoria e di alcuni sintomi (bocca amara, flatulenza). La dispepsia persisteva nel 57% dei pazienti dispeptici prima dell’intervento, mentre nel 39% dei pazienti con soli sintomi biliari pre-operatori comparivano sintomi dispeptici e nel 17% dei pazienti con solo sintomi dispeptici pre-oèeratori comaprivano poi sinotmi biliari.
Pertanto, per migliorare l’outcome e la soddisfazione del paziente per l’esito della colecistectomia, particolare attenzione deve essere posta al razionale dell’inetrvento, in particolare chiarendo le aspettative del paziente relativamente al miglioramento dei sintomi: in particolare, va sottolineato che, anche se complessivamente la sintomatologia pre-operatoria tende a ridursi dopo l’intervento, i sintomi dispeptici hanno elevata probabilità di persistere.
Prof Paolo Pazzi
Direttore UO Gastrooenterologia ed Endoscopia Digetsiva
Ospedale “M. Bufalini” – Cesena (FC).

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COLICHE CHE RITORNANO.


Teresa ha 51 anni, due anni fa è stata operata di colecistectomia in videolaparoscopia per litiasi sintomatica della colecisti. Si presenta al proprio medico Curante perchè alcune sere prima, dopo il pasto serale, ha accusato un episodio di dolore all’ipocondrio dx, del tutto simile a quelli che aveva accusato prima dell’intervento chirurgico. Dopo la colecistectomia aveva iniziato a lamentare dispepsia, trattata con cicli di procinecitici, ma mai dolore. All’anamnesi, oltre alla malattia litiasica biliare, non vi è nulla di significativo. L’appetito è conservato, l’alvo è stitico (ma non è modificato nel corso degli ultimi mesi), il peso corporeo stazionario.

All’esame obiettivo l’addome è trattabile, la persistalsi intestinale è ben apprezzabile, le sclere e le mucose hanno colorito normale. Anche l’obiettività cardiopolmonare è sostanzialmente negativa.

L’ipotesi diagnostica che in questa fase preliminare appare più probabile è:

  • Ulcera peptica gastrica/duodenale in fase attiva
  • Calcolosi residua/recidiva della via biliare
  • Sindrome dell’intestino irritabile
  • Pancreatite acuta
  • Malattia da reflusso gastroesofageo.
T. ha lamentato un episodio doloroso, del tutto simile a quelli di cui aveva sofferto prima dell’intervento di colecistectomia: in prima istanza va pertanto presa in considerazione la possibilità di una litiasi a carico della via biliare principali, che rappresenta la prima causa di sindrome post-colecistectomia. Convenzionalmente, se i calcoli compaiono entro 2 anni dall’intervento vengono definiti “ritenuti” (cioè probabilmente già presenti all’atto della colecistectomia), viceversa si definiscono “ricorrenti” (formatisi, cioè dopo l’intervento).
Come procedere?
  • Richiedere EGDS
  • Limitarsi al follow-up clinico
  • Richiedere ecografia dell’addome superiore
  • Richiedere TC dell’addome
  • Richiedere esami ematochimici. 
Nel sospetto di litiasi delle vie biliari il primo accertamento strumentale da eseguire è certamente l’ecografia addominale, cui associare alcuni “test epatici”, anche per escludere possibili complicanze quali la pancraetite: nel caso, infatti sia l’ecografia che le indagini bioumorali risultino negative, la presenza di coledocolitiasi appare piuttosto improbabile.
ESITO DEGLI ESAMI ESEGUITI:
Ecografia dell’addome superiore: fegato regolare per dimensioni, morfologia e struttura; colecisti assente (pregressa colecistectomia); vie biliari non dilatate, via biliare principale di 6 mm di diametro a contenuto anecogeno; pancraes, milza e reni con aspetto regolare.
Esami ematochimici: emocromo, transmainasi, GGT, FA, bilirubina, Amilasi, Lipasi, LDH, Ves, Glicemia, NA e K: tutti nei limiti della norma.
In un paziente colecistectomizzato, il diametro della via biliare viene usualmente considerato “normale” fino a 10 mm: ma la sensibilità e la specificità dell’ecografia nel rilevare la presenza di calcoli all’interno del coledoco non è particolarmente elevata (accuratezza complessiva circa 76%). Se però sono al contempo normali anche i test epatici, allora la probabilità di trovarci di fronte ad una coledocolitiasi si riduce ulteriormente.
A questo punto, la nostra paziente T. non ha più accusato epsidoi dolorosi, lamenta solamente la persistenza della sintomatologia dispeptica comparsa già a poca distanza dell’intervento chirurgico.
Che fare?
  • Limitarsi al follow-up clinico
  • Richiedere EGDS
  • Richiedere Tc dell’addome
  • Iniziare trattamento con procinetici + inibitori della pompa protonica
  • Richiedere pancolonscopia.
Tra le più comuni cause di sindrome post-colecistectomia (vedere sotto) vi è la gastrite da reflusso biliare, poichè T. lamenta dispepsia persistente dall’epoca dell’intervento, appare opportuno escludere patologia gastroduodenale significativa.
PRINCIPALI CAUSE BILIARI DELLA SINDROME POST-COLECISTECTOMIA:
  • Stenosi biliare
  • Perdite di bile
  • Calcolosi reisdua/recidiva
  • Biloma o ascesso cronico
  • Lungo dotto cistico residuo
  • Stenosi o discinesia dello sfintere di Oddi
  • Diarrea da sali biliari
  • Gastrite da reflusso biliare.

LUCERNA - SVIZZERA.

Esofagogastroduodenoscopia: esofago regolare, cardias in sede, stomaco contenente abbondante quantità di bile, mucosa diffusamente iperemica ed edematosa, bulbo e duodeno con aspetto regolare, negativa la ricerca dell’H. pylori con CP-test.
Teresa ha quindi una gastrite da reflusso biliare, che è la probabile causa della sua dispepsia, ma l’EGDS non mostra alterazioni che possano ragionevolmente giustificare la sintomatologia dolorosa. proprio alcuni giorni dopo l’esecuzione dell’esame endoscopico, la paziente accusa un nuovo episodio simile a quello che l’aveva condotta all’attenzione del Curante: un dolore all’ipocondrio destro, di tipo continuo, insorto anche questa volta dopo cena, protrattosi per circa tre quarti d’ora e risoltosi dopo assunzione di due compresse di antispastico. L’obiettività non si è modificata.
Come procedere?
  • Ripeter ecografia dell’addome superiore
  • Tranquillizzare la paziente, raccomandando dieta leggera e consigliando antispastici in caso di nuovi episodi dolorosi
  • Eseguire TC addome
  • Inviare la paziente per ERCP
  • Richiedere Risonanza Magnetica + Colangio-RM
  • Richiedere Ecoendoscopia
La nostra paziente ha una sintomatologia molto suggestiva di litiasi della via bilaire, ma all’ecografia tradizionale e alle indagini bioumorali non ha alcun elemento probante e , almeno sul piano teorico, non sarebbero richieste ulteriori indagini (vedere sotto).
Inviare all’ERCP (colangio-pancreatografia retrograda perendoscopica) una paziente di questo tipo è piuttosto azzardato, poichè la probabilità a priori di rilevare (e quindi potere rimuovere) con questa tecnica invasiva un calcolo è piuttosto bassa.
Può essere opportuno ricorrere ad una indagine di secondo livello, che abbia maggiore sensibilità e  specificità rispetto all’ecografia tradizionale (transaddominale) per la diagnosi di coledocolitiasi e sia al contempo meno invasiva dell’ERCP. Sia la Colangio-RM che l’ecoendoscopia hanno una elevata accuratezza diagnostica e possono utilmente selezionare i pazienti da inviare successivamente all’ERCP. Il ricorso all’una o all’altra metodica dipende soprattutto dalla disponibilità e dall’esperienza nei singoli centri.
Algoritmo diagnostico proposto per la diagnosi di sindrome post-colecistectomia tardiva.
VPB<10 mm (Ecografia) e test epatici normali → non ulteriori imaging né azioni specifiche.
Calcolo nella VBP all’ecografia → ERCP
VBP> 10 mm (ecografia) e alterazioni test epatici → Colangio-RM o Ecoendoscopia → se quest’ultima è negativa → Non ulteriore imaging né azioni specifiche → invece se, al Colangio-RM o la Ecoendoscopia è positiva → si procede all’ERCP.
T. esegue RM dell’addome dell’esito delle indagini eseguite e della sintomatologia dolorosa lamentata dalla paziente, qual è al causa più verosimile degli episodi ricorrenti lamentati da Teresa?
  • Pancreatite cronica
  • Dispepsia funzionale
  • Microlitiasi della via biliare
  • malattia da RGE
  • Sindrome dell’intestino irritabile
  • Gastrite da reflusso biliare.
La microlitiasi biliare è stata ampiamente individuata come possibile causa di pancreatite acuta idiopatica in pazienti con colecisti in situ: la presenza di cristalli, sludge biliare o microlitiasi (calcoli di dimensioni inferiori a 2 mm) all’interno della via biliare rappresenta  probabilmente la più frequente causa di pancreatite acuta idiopatica nei pazienti con colecisti ancora in situ, ma anche nei pazienti già colecistectomizzati è stata documentata la presenza di microlitiasi biliare quale probabile causa di persistenza di sintomatologia dolorosa post-colecistectomia.
Se questa è la diagnosi più probabile, quale approccio terapeutico?
  • ERCP con eventuale papillosfinterotomia
  • Follow-up clinico e dieta adeguata (povera di grassi)
  • Terapia medica con sali biliari
  • Terapia medica con procinetici
  • Re-intervento chirurgico
L’ERCP in caso di microlitiasi “occulta” potrebbe da un lato risolvere la sintomatologia, ma esporebbe indubbiamente il paziente a rischi non trascurabili, legati alla procedura e alle conseguenze di una eventuale papillosfinterotomia (colangite ascendenti). D’altro canto, il semplice follow-up clinico e l’adozione di provvedimenti di tipo dietetico non garantiscono dalla recidiva di episodi dolorosi.
Il trattamento con sali biliari si è dimostrato efficace nella prevenzione della pancreatite ricorrente in paziente con microlitiasi occulta  o cristalli biliari, sia in pazienti con colecisti in situ che in pazienti precedentemente sottoposti ad intervento di colecistectomia. L’intervento di colecistectomia non risolve il difetto biochimico biliare (secrezione di bile sovrassatura in colesterolo) ma si limita a correggere definitivamente il difetto colecistico (ipomotilità, ipersecrezione di fattori pro-nucleati, ecc.).
La somministrazione di sali biliari corregge invece le alterazioni biochimiche biliari e ostacola la formazione di cristalli di colesterolo. Un tentativo terapeutico con sali biliari nei casi nei quali non è evidente alcuna lesione organica né è dimostrata la presenza di ovvia calcolosi appare pertanto opportuno, prima di prendere in considerazione interventi di tipo invasivo.
A Teresa viene quindi prescritta terapia con sali biliari per un periodo prolungato (almeno 3 mesi).
Prof Paolo Pazzi
Direttore UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ospedale “M. Bufalini” – Cesena (FC).

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COLESTASI E DIARREA.


Matteo ha 35 anni, non ha mai avuto particolari problemi di salute sino a 4-5 settimane, fa, quando inizia ad accusare diarrea. Inizialmente 4-5 scariche/die di feci liquide e con presenza di discreta quantità di muco, successivamente fino a 10 scariche (spesso anche notturne) con presenza ddi sangue frammisto al muco.
Attualmente lamenta anche una sensazione di peso in sede rettale, come “di avere la necessità di evacuare ma di non riuscirvi”. Di prorpia iniziativa ha assunto “fermenti lattici” per una decina di giorni, am senza risultati apprezzabili. In più occasione, pensando ad una possibile patologia infettiva, ha misurato la temperatura corporea, ma non ha mai rilevato iperpiressia. Preoccupato dalla persistenza e dalla progressiva accentuazione della sintomatologia, interpella il proprio Curante.

M. è titolare di una piccola impresa edile, ha una alimentazione regolare, assume vino solo ai pasti (non oltre 200-300 cc/die), svolge regolarmente attività fisica moderata (tennis un paio di volte a settimana), non assume abitualmente farmaci nemmeno di tipo “non convenzionale”. All’anamnesi familiare non vi sono elementi significativi, così come sono assenti elementi patologici remoti di rilievo. Non vi è storia di recenti viaggi all’estero.

All’esame obiettivo l’addome è ben trattabile, ma si evoca dolore alla palpazione profonda in fossa iliaca sx; non si rilevano segni di anemizzazione; nella norma la pressione arteriosa (PA) e la frequenza cardiaca (Fc). L’esplorazione rettale risulta piuttosto dolorosa e si reperta materiale fecale frammisto a sangue rosso vivo.

Che fare?

  • Eseguire la ricerca del sangue occulto nelle feci
  • Richiedere Rx-clisma opaco a doppio contrasto
  • Richiedere Rx-tubo digerente
  • Richiedere colonscopia
  • Richiedere rettoscopia
  • Richiedere esami di laboratorio
  • Tranquillizzare il paziente e prescrivere ciclo di probiotici e “antibiotici intestinali”.
Una diarrea che dura già da diverse settimane, associata a presenza di sangue nelle feci e tenesmo è meritevole di approfondimento diagnostico. Un ciclo di trattamento con antibiotici non assorbibili e probiotici può essere certamente proposto, ma è comunque preferibile un tentativo di definizione diagnostica.
La colonscopia è l’indagine di elezione, la possibilità di eseguire biopsia multiple per la definizione istopatologia.
Inoltre, nella colite ulcerosa associata alla CSP la mucosa rettale è non infrequentemente risparmiata, rendendo così ancora più necessaria l’esecuzione di pancolonscopia. La ricerca del sangue occulto è invece del tutto superflua, in quanto la presenza di sangue nelle feci è stata già ampiamente dimostrata.
M. esegue quindi la Pancolonscopia e gli esami di laboratorio.
Emocormo, Creatinina, Na, K, Transaminasi, Bilirubina, GGT, FA, INR e aPTT nella norma.
VES 62 (vn <20), Sideremia 22 (vn 55-170), PCR 41 (vn <5), Protidogramma (incremento di α1 e α2 globuline.
Coprocoltura (Negativa) e Parassitologico delle feci (Neagtivo).
in base al quadro clinico, endoscopico e laboratoristico quale appare la diagnosi più probabile?
  • Colite microscopica
  • Colite ischemica
  • Morbo di Crohn del Colon
  • Rettocolite ulcerosa
  • Sindrome dell’intestino irritabile
  • Colite infettiva.
L’endoscopia descrive infatti una mucosa rettale e colica con aspetto diffusamente granuloso e facilmente sanguinante, con presenza di essudato e di ulcerazioni di varie dimensioni; nella norma, invece l’aspetto endoscopico dell’ultima ansa ileale. Vengono eseguite biopsie seriate che confermano la diagnosi di rettocolite ulcerosa in fase di attività moderata.
Anche l’alterazione degli indici di flogosi support ala diagnosi di malattia infiammatoria intestinale. Nonostante le persistenti perdite ematiche, in questo caso l’esame emocromocitometrico non è significativamente alterato.
A M. viene prescritta una terapia a base di mesalazina e corticosteroidi: la sintomatologia si attenua progressivamente, sino a risolversi quasi completamente dopo alcune settimane. Il paziente viene successivamente posto a distanza di 8 mesi alla diagnosi di RETTOCOLITE ULCEROSA in occasione di accertamenti eseguiti per il normale follow-up della malattia si osservano alcune alterazioni a carico degli enzimi epatici:
Emocormo, Creatinina, Na, K e glicemia nella norma.
AST 58 (vn <40), ALT 62 (vn <40), GGT 295 (<50), FA 415 (vn <145).
Bilirubina, Amilasi e Lipasi nella norma.
VES 38 (vn <20) e PCR 12 (vn <5).

In un paziente con con malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD), la ocmparsa di un danno epatico di tipo prevalentemente colestatico, f aporre in prima istanza il sospetto di:

  • Epatite virale
  • Ittero ostruttivo
  • Colangite sclerosante primitiva
  • Steatopatie non-alcolica
  • Epatite da farmaci
  • Tutte le precedenti.

Numerose possono essere le manifestazioni epatobiliiari e pancreatiche associate alle IBD: tra queste quella più frequente è la Colangite Sclerosante Primitiva (CSP). Si tratta di una epatopatia cronica colestatica a patogenesi autoimmunitaria, caratterizzata da flogosi, obliterazione e fibrosi dei dotti biliari intra- ed axtra-epatici, che comporta colestasi, fibrosi epatica con potenziale evoluzione cirrotica ed aumentato rischio di colangiocarcinoma.
Tra i pazienti con colite ulcerosa, una percentuale compresa tra 2.4 e 7.5% è contemporaneamente affetto da CSP e tra i pazienti con CSP il 60-80%  è contemporaneamente portatore di IBD (colite ulcerosa nella maggioranza di casi). Più spesso la diagnosi di IBD precede  quella di CSP, anche di anni. La colite associata alla CSP è più frequentemente una pancolite ed è associata a maggior rischio di insorgenza di cancro del colon rispetto a quanto si osserva nei pazienti affetti da sola colite ulcerosa: tale osservazione implica pertanto una strategia di folllow-up endoscopico più serrato.

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Come procedere in prima istanza per confermare il sospetto clinico di CSP?

  • Eseguire ricerca degli anticorpi anti-mitocondrio (AMA)
  • Richiedere ecografia dell’addome superiore
  • Richiedere ERCP
  • Richiedere TC addome
  • Inviare a specialista per esecuzione biopsia epatica
  • Tutti i precedenti.
E’ opportuna la ricerca degli AMA per escludere la presenza di cirrosi biliare primitiva; nella CSP sono frequentemente presenti altri autoanticorpi, che però non hanno un ruolo nella diagnosi routinaria.
Particolarmente frequente il riscontro di pANCA (anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari), specialmente nelle forme associate a colite ulcerosa.
L’ecografia è certamente l’indagine più semplice e meno invasiva, ed è quindi opportuno eseguirla in prima istanza, pur se risulta usualmente non diagnostica in caso di CSP, anche se non infrequentemente il riscontro di ispessimento della parete di una colecisti particolarmente ectasica possono correttamente indirizzare la diagnosi.
M. ritorna con l’esito degli accertamenti prescritti: l’ecografia epatica risulta sostanzialmente normale e negativa è risultata la ricerca degli AMA.
Come procedere ora:
  • Richiedere Tc addome
  • Richiedere Colangiopancreatografia-RM
  • Richiedere ecografia con mdc
  • Richiedere ERCP
  • Richiedere scintigrafia epatobiliare
  • Inviare a specialista per esecuzione biopsia epatica.
L’indagine cardine per la diagnosi di CSP è attualmente la colangiopancreatografia-RM, da preferire in prima istanza alla ERCP, indagine invasiva da proporre ai fini diagnostici solo nei casi nei quali la RM non sia stata dirimente.
L’algoritmoper la diagnosi di Colangite Sclerosante Primitiva  (CSP):
Profilo biochimico di tipo colestatico
Ecografia, AMA
(non diagnostica)
Colangiopancreatografia-RM
Diagnostica di CSP dei grossi dotti
Nel caso la Colangiopancreatografia-Rm fosse nella norma → esguire Biopsia epatica per diagnosi di CSP dei piccoli dotti.
Nel caso la Colangiopancreatografia-RM non fosse diagnostica → eseguire ERCP → che può porre diagnosi di CSP dei grossi dotti,
Invece, nel caso la ERCP fosse  normale → eseguire biopsia epatica per diagnosi di CSP dei piccoli dotti.
La biopsia epatica può essere utile nelle forme ad interessamente dei piccoli dotti (difficilmente diagnosticabili con RM e ERCP) o  nel caso si sospetti una sindrome overlap CSP ed epatite autoimmune (livelli particolarmente elevati delle transaminasi). La sensibilità e la specificità della RM per la diagnosi di CSP sono rispettivamente ≥80% e ≥87%.
Alla colangio-Rm si osservano molteplici restingimenti anulari dell’albero biliare alternati a segmenti normali o dilatati, configurando un tipico aspetto ” a rosario”.
Nel nostro paziente non erano ancora presenti sintomi o segni indicativi di CSP e la diagnosi è stata sostanzialmente occasionale.
Quali sono le possibilità di presentazione clinica della CSP?
  • Frequentemente asintomatica
  • Astenia
  • Prurito
  • Discomfort al quadrante addominale superiore destro
  • Calo ponderale
  • Tutte le precedenti.

Molti pazienti sono asintomatici al momento della diagnosi e anche l’obiettività è nei limiti della norma. Quando presenti, i sintomi possono essere piuttosto aspecifici; quello che più tipicamente rimanda alla condizione colestatica è il prurito. L’obiettività è significativa in circa la metà dei soggetti sintomatici al momento della diagnosi: ittero, epatomegalia e splenomegalia sono i irleivi alla presentazione, in assenza di precedenti interventi sulle vie biliari (ad es. ERCP).

Nei pazienti con IBD e CSP è raccomandabile una sorveglianza con colonscopia + biopsie seriate:

  • Solo al momento della diagnosi
  • Solo nel caso di precedente riscontro di displasia
  • Solo nelle forme ad elevata attività
  • Sistematicamente, a intervalli di 1-2 anni della diagnosi di CSP
  • Sistematicamente, a intrevalli di 5 anni dalla diagnosi di CSP
  • in nessun caso è necessario un follow-up endoscopico
Usualmente la sintomatologia dell?IBD associata alla CSP non si discosta da quella dell?IBD non associata alla CSP, tuttavia la malattia intestinale nei pazienti con CSP tende ad avere un decorso più quiescente e le colonscopie di follow-up confermato la presenza di malattia inattiva o solo lievemente attiva nella maggioranza dei pazienti.
Nonostante questo andamento clinico apparentemente favorevole, la rettocolite ulcerosa associata alla CSP è associata ad un rischio di carcinoma colonrettale e displasia di quasi 5 volte superiore a quello dei pazienti con sola rettocolite ulcerosa. Dato questo incremento significativo del rischio di carcinoma è opportuno consiglaire una sorveglianza endoscopica piuttosto stretta, ad intervalli di uno o due anno dal momento della diagnosi di CSP.
Poichè il carcinoma del colon nei pazienti con CSP è più frequentemente localizzato nel colon prossimale è indiacta l’esecuzione di pancolonscopia.

Prof. Paolo Pazzi

Direttore UO gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
“M. Bufalini” – Cesena (FC):

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