CONFRONTO FRA VARI ANTIDEPRESSIVI.

PAZIENTI:
25.928 pazienti con depressione maggiore unipolare in fase acuta arruolati in 117 RCT. 87 studi hanno incluso pazienti ambulatoriali, ma solo in 7 lo studio si è svolto nel setting di medicina generale. 111 studi sono stati inclusi nell’analisi di efficacia.

INTERVENTO:
Trattamento antidepressivo in monoterapia con uno dei seguenti 12 antidepressivi : bupropione, citalopram, duloxetina, escitalopram (Cipralex e Entact da 10 e 20 mg cpr), fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, milnacipran (non in commercio in Italia), mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina (Zoloft e Tatig: da 50 e 100 mg cpr), venlafaxina. Durata media del trattamento 8 settimane.

FINAZIAMENTO:
Lo studio è stato finanziato da un fondo triennale reso disponibile da un’istutizione privata (di carattere bancario): non ci sono stati finanziamenti diretti o indiretti dell’industria farmaceutica; 4 autori su 12 dichiarano un rapporto con industrie del faramco, gli autori dichiarano di non avere conflitti d’interesse.

RISULTATI:
Dal confronto diretto e indiretto è emerso che mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina sio sono dimostrati più efficaci di duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina.
Escitaporam e sertralina hanno dimostrato il miglior profilo di accettabilità e quindi un minore numero di abbandoni. Nel confronto tra escitalopram e citalopram non ci sono state differenze né per l’efficacia né per l’accettabilità.
Reboxetina è l’antidepressivo meno efficace e meno tollerato. Gli autori concludono che la sertralina dovrebbe essere il farmaco da preferire nella terapia iniziale della depressione da moderata a grave poichè è cartterizzata dal bilancio più favorevole tra efficacia, acettabilità e costi.

PRAGA.

TRASFERIBILITA’:
Elementi di ciriticità in termini di tarsferibilità al setting delle cure primarie sono rappresentati adlla brevità del follow degli studi inclusi (solo 14 avevnao un follow-up più lungo di 12 settimane) e dall’esiguo numero di studi condotti nel setting delle cure primarie.

COMMENTO:
La prima difficoltà dello studio sembra essere la comparazione dei vari dosaggi giornalieri dei farmaci che sono stati impiegati. Non sono stati valutati né effetti avversi, né tossici, sintomi da astinenza o aspetti di inseriemnto sociale, tuttavia è stata valutata l’accettabilità dei trattamenti. Nel compelsso l’affidabilità dei risultati è molto elevata nonostante alcune significative limitazioni derivanti dagli studi inclusi (compresi il follow-up ridotto). Le conclusioni sono rilevanti per il MMG che grazie a questo studio, può individuare un farmaco di prima scelta (sertralina) e alcuni faramci da preferire ad altri. Rimangono aperti alcuni interrogativi sulla reale efficacia della classe, in particolare nel lungo termine. Sertralina in Italia è disponibile come genrico e ha il costo più basso rispetto agli altri antidepressivi valutati nella metanalisi alla dose consigliata.

Cipriani A, Furukawa TA et al, Comparative efficay and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a  multiple-treatments meta-analysus. Lancet 2009; 373: 746-58.

Dialogo sui farmaci.

Kirsh I et al. Initial severityand antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. Plos Med 2008; 5: 206-8.

Moncrieff J, Kirsh I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005; 331: 155-7.

ALSAZIA.

PROLUNGAMENTO INTERVALLO QT

Tra ottobre e dicembre del 2011, l’AIFA ha pubblicato due note informative importanti relative agli antidepressivi citalopram ed a escitalopram, entrambi associati ad un prolungamneto dose-dipendente dell’intervallo QT grave evento che può determinare Torasede de points, aritmia ventricolare potenzialmente fatale. Per entrambi i farmaci sono state introdotte delle controindicazioni e delle limitazioni del dosaggio massimo consentito.

Citalopram ed escitalopram sono stati controindicati nei pazienti già affetti da prolungamneto dell’intervallo QT o con sindrome congenita del QT lungo ed in quelli in terapia concomitante con altri framaci che determinano questo evento avverso. (es. antiaritmici, antipsicotici, antidepressivi triciclici, alcuni antibiotici e antistaminici).
Inoltre, è stata raccomandata cautela nei soggetti a maggior rischio di sviluppare Torsades des pointes perchè affetti da insufficienza cardiaca congestizia, recente IMA, bradiaritmie o con ipokaliemia o ipomagnesemia.
Per citalopram nei pazienti anziani ed in quelli con epatopatie la dose massima raccomandata è stata ridotta a 20 mg/die mentre per tutti gli altri soggetti adulti è stata diminuita a 40 mg/die.
Per escitalopram, invece, in soggetti di età >65 anni la dose massima raccomandata è di 10 mg/die mentre per tutti gli altri adulti è rimasta immodificata a 20 mg/die.

A marzo 2012, la FDA  ha pubblicato un aggiornamneto delle evidenze su citalopram confermando gli intervalli di dosaggio su riportati nelle diverse categorie di soggetti e le controindicazioni.
L’agenzia USA ha inoltre specificato che al fine di ridurre i fattori di rischio di prolungamento dell’intervallo QT la dose massima di citalopram è di 20 mg/die nei pazienti con inibitori del CYP219 (es. cimetidina).

Dialogo sui farmaci
Numero due 2012.