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INTERAZIONI CON LA LEVOTIROXINA (EUTIROX)


Il numero di pazienti trattati con tiroxina è aumentato nel tempo. Poichè l’ipotiroidismo, che riconosce nella tiroidite di Hashimoto o autoimmune la causa più frequente, presenta sintomi e segni aspecifici, è necessario confermare la diagnosi attarverso un esame di laboratorio.
Dal momento che il TSH è totalmente sensibile alla concentrazione plasmatica della frazione libera degli ormoni tiroidei, la sua misurazione viene utilizzata per valutare l’adeguatezza della terapia sostitutiva con levotiroxina.

Molti fattori possono aumentare la richiesta di dosaggio di levotiroxina in un paziente. Tali fattori includono la compliance del paziente, interazioni farmacologiche e malattie da malassorbimento.
Il suo assorbimento dipende dal pH e in media il 60-80% della dose somministrata raggiunge il circolo sistemico in 3 ore.

Il massimo beneficio si ottiene assumendo la tiroxina un’ora prima di fare colazione. Ciò serve ad assicurare il massimo dell’acidità gastrica ai fini dell’assorbimento.

E’ noto che determinati farmaci (amiodarone, litio e iodio) alterano lo stato tiroideo. Si ritiene che altri farmaci si interagiscono con la levotiroxina alterandone l’assorbimento.
Alcuni studi hanno dimostrato che la simultanea somministrazione di levotiroxina e ferro solfato causa una recidiva dello stato ipotiroideo in alcuni pazienti. Anche gli estrogeni possono alterare i livelli circolanti della frazione libera degli ormoni tiroidei, per cui spesso è necessario aumentare la dose per compensare il loro effetto.
Anche il carbonato di calcio, impiegato come antiacido o per ridurre il rischio di osteoporosi in menopausa, può ridurre i livelli circolanti di ormoni tiroidei, causando un aumento dei livelli sierici ci TSH.

Tuttavia, trattandosi di piccoli trial clinici o di studi relativi a casi riportati, è difficile stabilire se i risultati possano essere trasferiti alla popolazione generale.
Inoltre partendo dal presupposto che la tiroxina necessita di uno specifico pH gastrico per essere assorbita al meglio, anche gli inibitori di pompa protonica (IPP) potrebbero avere un effetto sulla tiroxina.
Proprio per determinare quali farmaci alterano l’assorbimento e/o il metabolismo della levotiroxina e per stabilire quale percentuale di pazienti possa risultare coinvolto in queste interazioni, è stato condotto uno studio pubblicato sulla rivista Clinical Endocrinology.

Si tratta di un’analisi retrospettiva sulla popolazione che ha collegato i dati di laboratorio con i dati di prescrizione tra l’1 gennaio 1993 ed il 31 dicembre 2012.
La popolazione in studio era rappresentata dai residenti in Tayside (età >18 anni) cui era stata prescritta la levotiroxina in almeno 3 occasioni, in un periodo di 6 mesi, prima di iniziare il farmaco in studio (N=10.999). I soggetti rappresentavano i controlli di se stessi, prima e dopo l’inizio del farmaco in studio (ferro, IPP, glucocorticoidi, calcio, anti-H2, DMARDs, estrogeni e statine).

  • L’età media di questa popolazione era pari a 58.1 anni; (8.977 (81.6%) erano di sesso femminile e 1.311 (11.9%) erano affetti anche di diabete.
  • Su 10.999 pazienti, 6.482 erano in trattamento concomitante con un farmaco in studio e 3.809 erano in terapia con una dose costante di tiroxina per almeno 2 anni.

Durante l’anno precedente al trattamento con il farmaco in studio non sono state osservate alterazioni statisticamente significative nei livelli di TSH in tutti i gruppi con una sola eccezione. prima di iniziare il trattemnto con estrogeni, i pazienti in questo gruppo avevano una riduzione media della concentrazione di TSH di 1.47 mU/L (p=0.008), nonostante la dose di tiroxina fosse costante.

  • In ciascuna analisi il numero di pazienti variava da 96 pazienti in trattamento con (DMARDs) a 1.944 pazienti con statine.
  • Come valore basale di TSH è stato utilizzato il valore ottenuto nella più recente misurazione della concentrazione sierica prima dell’inizio dello studio.
  • E’ stato osservato un aumento statisticamente significativo del livello sierico di TSH rispetto al basale in associazione a 4 farmaci in studio: ferro, IPP, calcio ed estrogeni.
  • E’ stata osservata una riduzione statisticamente significativo del livello sierico di TSH in pazienti in trattamento con statine. Non sono state riscontrate modifiche statisticamente significative in pazienti che asumevano glucocorticoidi, anti-H2 o DMARDs.
  • Nel sottogruppo di pazienti con una dose costante di levotiroxina per almeno 2 anni (n=3.809), gli stessi 4 farmaci (ferro, IPP, calcio ed estrogeni) sono stati associati ad un aumento statisticamente significativo della concentrazione di TSH.

In particolare è stato osservato quanto segue:

  • Un aumento di <5 mU/L nel 7.5% dei pazienti trattai con ferro, nel 5.6% di quelli con IPP, nel 4.4% di quelli con calcio e nel 43% nel gruppo con estrogeni.
  • Una riduzione statisticamente significativa della concentrazione di TSH <5 mU/L nel 3.7% dei soggetti esposti a statine.
  • Nessuna modifica statisticamente significativa nei pazienti con glucocorticoidi, anti-H2 o DMARDs.

In sintesi

In questo ampio studio basato sulla popolazione è stata evidenziata la possibilità di un’interazione tra levotiroxina e ferro, calcio, IPP, statine ed estrogeni, per cui questi farmaci possono alterare l’efficacia della levotiroxina.

Per tale motivo:

  • Bisogna monitorare attentamente le concentrazioni di TSH nei pazineti esposti a questi farmaci, in quanto un trattamento non adeguato può alterare la loro qualità della vita.
  • E’ opportuno che i pazienti in trattamento prolungato con levotiroxina assumono questo farmaco 1 ora prima o 4 ore dopo un pasto o l’assunzione di ferro e calcio e ciò al fine di garantire che l’assorbimento della levotiroxina non sia alterato dalla somministrazione concomitante di altri farmaci, tra cui anche estrogeni ed inibitori di pompa protonica.

Irving SA et al. Drugs that interact with levothyroxine: an observational study from the Thyroid Epidemiology, Audit and Research Study (TEARS). Clin Endocrinol (Oxf) 2015; 82: 136-41.

farmacovigilanzasif.org: a cura di Alessandro Russo, UOSD Farmacologia Clinica. AOU “G. Martino” Messina.

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SCINTIGRAFIA TIROIDEA.


La tiroide produce ormoni (FT4 e FT3) che contengono nella loro molecola degli atomi di iodio.
Avendo la necessità di disporre di questo prezioso elemento, la ghiandola lavora attivamente trattenendo dentro di sè la quasi totalità dello iodio che viene introdotto con la dieta.

Se viene somministrata una piccola quantità di iodio radioattivo, questo viene assorbito dalla tiroide, che non lo riconosce diverso dall’iodio presente negli alimenti.
Una macchina computerizzata (Scanner o Gamma camera) è capace di determinare la provenienza delle radiazioni e può fornire una immagine a colori differenziando le zone nelle quali si è avuta maggiore captazione dell’iodio (e quindi c’è maggiore radioattività) da quelle nelle quali la captazione è stata inferiore. Si ottengono pertanto delle immagini nelle quali si ha un aspetto non solo morfologico della ghiandola (come una fotografia), ma anche un aspetto funzionale (le zone più attive sono quelle nelle quali maggiore quantità di iodio tende ad essere utilizzata per produrre ormoni).

Per usi di routine, oggi non si usa più lo iodio 131, ma il Tecnezio99, una sostnaza artificiale ch eviene captata dalla tiroide allo stesso modo dello iodio, ma che poi non irentra nella produzione ormonale. Il Tecnezio offre alcuni vantaggi rispetto allo iodio, quali la minore quota di radiazioni assorbite, e consente una maggiore velocità di esecuzione dell’esame, essendo iniettato endovena.

Con la scintigrafia un nodulo può essere definito “freddo”, se non capta sostanza radioattiva, o “caldo” se invece la capta.

ESEMPIO DI SCINTIGRAFIA NORMALE:
SCINTIGRAFIA NORMALE.

ESEMPIO DI UN NODULO FREDDO:
NODULO FREDDO.

ESEMPIO DI UN NODULO CALDO:
NODULO CALDO.

http://www.tiroide.net

PARIS- 24 SEPTEMBRE 2012.

CLICCARE IL LINK SOTTO.

HO UN PROBLEMA CON LA TIROIDE.

bnkbòoboò

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UN ERRORE DIAGNOSTICO GIUSTIFICABILE.


La storia

Nel 2003 fu ricoverato all’ospedale di Palermo un uomo di 56  anni (chiameremo Ambrogio per comodità), obeso (con indice di massa corporea-BMI di 35), portatore noto di ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia da alcuni anni e di una forma di ipertensione classificata come lieve-moderata.
L’ipertensione non era mai stata trattata prima del ricovero. Per i livelli crescenti dei valori plasmatici di colesterolo (C) e trigliceridi (tg) e vista la presenza all’eco-doppler dei tronchi sovraortici (TSA) di placche carotidee, Ambrogio era in terpia (tx) da 4 mesi con pravastatina a dosi abituali e acidi grassi omega polienoici.

Il motivo del ricovero era la comparsa da alcune settimane, di astenia dei segmenti prossimali degli arti, ingravescente a tal punto da compromettere le normali attività motorie quotidiane, e di dolori muscolari diffusi, anche se più intensi agli arti inferiori (AAII) senza peraltro alterazioni rilevabili all’esame obiettivo (in particolar modo non segni di ipotrofia muscolare nelle sedi interessate).

All’ingresso in reparto, i valori di creatin fosfochinasi (CPK o CK) erano decisamente alti (3.323 U/l), valore 17 volte superiore a quello di norma del laboratorio dell’ospedale palermitano) e la lattico deidrogenasi-LDH (918 U7I, 2 volte il valore normale); moderatamente alterate erano pure le transaminasi (AST 103 U/l, ALT 53 U/l) e la cretininemia (1.3 mg/dl).
Per quanto riguarda gli esami strumentali, l’esecuzione di una ecografia completa dell’addome dimostrava la presenza di una steatosi epatica e di una colelitiasi, del tutto asintomatica.

Le manifesatzioni cliniche e i dati di laboratorio raccolti nel corso del ricovero orientavano verso una patologia muscolare. E in questo caso la possibile causa era a portata di mano (basta ricordare il ritiro dal commercio della cerivastatina nell’agosto del 2001 per la comparsa di rabdomiolisi) per cui il caso fu segnalato all’ufficio di farmacovigilanza come sospetta reazione avversa da pravastatina, con la diagnosi di rabdomiolisi con atsenia intensa.
La terapia con pravastatina venne quindi sospesa. Tra l’altro era stata inefficace: dopo 4 mesi di trattamento, infatti la colesterolemia era ancora 411 mg/dl e la trigliceridemia 836 mg/dl. Ambrogio fu pertanto dimesso senza terapia e seguito con controlli ambulatoriali. A differenza però di quanto ci si sarebbe potuto attendere, vista la cessazione dell’agente causale, i disturbi del paziente non miglioravano e a conferma di questo restavano stabilmente alti valori di CPK e lattico deidrogenasi (a 3 mesi: 2.176 U/l e 910 U/l rispettivamente)

Dopo una revisione delle possibili cause di rabdomiolisi alternative a quella iatrogena, furono fatti in day hospital altri esami di laboratorio. Emerse così che Ambrogio aveva un franco ipotiroidismo, con FT3 e FT4 quasi indosabili e un TSH alto (275 µU/ml). Fu iniziato subito un trattamento sostitutivo con tiroxina, seguito dal migliramento fino a normalizzazione della forza muscolare, dalla scomparsa dei dolori e dal ritorno alla norma, dopo 4 mesi e mezzo, di CPK e LDH. Inoltre, in assenza di alcun trattamento specifico, si osservò il ritorno alla norma della colesterolemia (172 mg/dl) e una sensibile riduzione della trigliceridemia (248 mg/dl), mentre si smascherava un diabete di tipo II.

PRAGA.

Che cosa dice la lettertura

Una revisione della letteratura mostra che l’ipotiroidismo (ma anche l’ipertiroidismo) è causa frequente di danno muscolare, di solito modesto, ma che nei casi più gravi può essere definito rabdomiolisi e associarsi a insufficienza renale acuta dovuta a intensa mioglobinuria. Si è prospettato che alla rabdomiolisi da ipotiroidismo possano contribuire fattori aggravanti come l’esercizio intenso o il trattamento con statine. Nel caso di Ambrogio non c’era storia di esercizio fisico e il contributo della statina sembra smentito dall’insufficineza della sua sospensione e dall’efficacia invece del trattamento ormonale tiroideo.

Il commento

L’ipercolesterolemia e l’ipertrigliceridemia di Ambrogio erano dovuti all’ipotiroidismo, e all’ipotiroidismo era dovuta la miopatia, clinicamente manifesta e cartterizzata da alterazioni di laboratorio così marcate. Sono coerenti con questa interpretazione tre fenomeni:

  1. la mancata risposta dell’ipercolesterolamia e dell’ipertrigliceridemia alla pravastatina,
  2. la persistenza dei dati clinici e di laboratorio di miopatia dopo la sospensione della pravastatina,
  3. la normalizzazione degli esami di laboratorio con il trattamento dell’ipotiroidismo.

(…….)

Negli ipotiroidei sono frequenti le manifestazioni di sofferenza muscolare, che nei pazienti con riduzione importante degli ormoni tiroidei possono essere gravi e dominare il quadro clinico; di frequnte riscontro anche Colesterolo  e trigliceridi alti, e quindi spesso sono trattati con statine.

Di Luigi Pagliaro
Reazioni
AIFA: N.1 – Marzo 2007.

3 commenti

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