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LA ROUTINE DI LABORATORIO: UNA PROPROSTA PER LA MEDICINA GENERALE.


ESAMI DI ROUTINE: NUCLEO FISSO

Emocromo, glicemia, esame completo urine e creatininemia sono esami riconosciuti universalmente come fondamentali e di grande rilevanza clinica, da cui trarre informazioni importanti.
I manuali classici, anche i più recenti, mettono sempre in prima fila la triade laboratoristica: emocromo, VES, esame urine; proposta che riconosciamo sempre valida, ma oggi grazie alle acquisizione più recenti può essere ritoccata.
E’ assente la VES che, coraggiosamente, è stata sostituita con la Proteina-C-Reattiva (PCR), di più facile esecuzione, poco costosa e soprattutto più appropriata (rapido incremento e altrettanto rapida discesa nella flogosi). Altrettanto coraggiosamente si raccomanda di attribuire alla PCR un significato moderna, evidence-based. Essendo un esame molto sensibile, se negativo orienterà ad escludere una patologia in atto (anche se nel LES non complicato risulta normale) mentre un risultato positivo dovrà essere interpretao con cautela.

E’ presente la creatinina, ma non l’azotemia che si ritiene inficiata da notevole variabilità a seconda dello stato di idratazione e dell’apporto di sostanze proteiche (entrambe queste condizioni limitano nell’anziano l’attendibilità della misurazione dell’urea).

un ulteriore campo di collaborazione tra laboratorio e medicina generale appare essere la valutazione del Filtrato glomerulare attraverso la formula di Cockcroft-Gault, che richiede il peso del soggetto, o la formula MDRD, che non lo richiede, le quali appaiono in grado di anticipare la individuazione dell’insufficienza renale anche quando la creatinina nel sangue è nei limiti di riferimento e che deve sostituire la imprecisa ed indaginosa clearance della creatinina.

La ALT non è associata alla AST, ma è da sola, come sentinella di patologia epatica su base infettiva o iatrogena.

LIBANO.

ESAME DI ROUTINE: PARTE VARIABILE

Il profilo lipidico è stato inserito in questo secondo gruppo sulla base del limite costituito dall’età, infatti molti sono i dubbi di reale efficacia prescrittiva nei pazienti <20 anni e > 70 anni. Anche se determianzione del colesterolo LDL con metodo diretto è concettualmente più accurata dei metodi indiretti calcolati, esiste oggi la convinzione unanime che, al momento, a causa di probelmi tecnici non ancora risolti, i metodi indiretti siano da preferire.

La ferritina è un esame molto utile nello screening di donne in età fertile, quale precoce indicatore di carenza marziale, in grado di individuare situazioni a rischio di anemizzazione, in assenza di patologia infiammatoria in atto.

Vi è ampio consenso nel gruppo sulla scelta del TSH nello screening di patologia tiroidea in adulti asintomatici: andrebbe eseguito, in particolare, nelle donne di età >50 anni e con evidenza di familiarità per malattia tiroidea, con la ripetizione a distanza di 5 anni.

Pochi argomenti risultano così controversi come il manangement del PSA nella patologia prostatica ed in particolare il suo uso nello screening della neoplasia:i motivi sono legati al fatto che il PSA non si correla alla storia naturale del carcinoma prostatico: una sua elevazione può essere predittiva di tumore ma non dà indicazione circa la sua reale aggressività. Il PSA si comporta quindi come un marker organo-specifico ma non tumore-specifico. Se si utilizza come cut-off il valore di 4 mcg/l ( è stata anche proposta la sua riduzione a 2.5 mcg/l) la sensibiltà va dal 67% al 88%, per cui si può dire che in un discreto numero di neoplasie, anche avanzate, il PSA è inferirore a 4 mcg/l.
La specificità è invece del 80% ed esiste un 40% di casi oltre il cut-off dovuto a cause non maligne. Si concretizza così una zona grigia di inceretzza diagnostica, compresa fra 4 e i 10 mcg/l, in cui ricadono cause maligne e non maligne. Ci possono aiutare in questa fascia alcuni indici correttivi come la variazione nel tempo del PSA, o PSA velocity (variazione pari a 075 mcg di concentrazione in 1 anno con almeno 3 misurazioni in 2 anni = più probabile presenza di neopalsia) ed il PSA ratio, o rapporto PSA libero/PSA totale (<5% è diagnostico per neopalsia). Comunque va sottolineato che nessuno di questi test correttivi ha sensibilità e specificità tali da confermare, da soli, il sospetto clinico. L’incertezza aumenta quando poi si valuta la gran massa di letteratura riguardante lo screening di neoplasia prostatica con il PSA. Stante l’attuale assenza di consenso circa la sua reale efficacia si può dire che non sussitono sufficienti evidenze che lo screening del carcinoma prostatico con il dosaggio del PSA sia in grado di ridurre la mortalità se consideriamo i lavori più autorevoli, a fronte del laboratorio epidemiologico austriaco, peraltro molto criticato, in cui si dimostrerebbe una riduzione del 32% della moratlità.
In sintonia con quanto raccomandato negli ultimi anni dalle società scientifiche, sentiamo la necessità di dare le seguenti raccomandazioni:

  1. effettuare il dosaggio del PSA nei pazienti sintomatici (ematuria macroscopica, dolore pelvico e/o LUTS), nei pazienti nei quali l’esplorazione rettale o l’ecografia abbiano evidenziato un’area dura o ipoecogena e nei pazienti con familiarità per neopalsia prostatica,
  2. prescrivere (per motivi sia etici ch emedico-legali) l’esame a pazienti asintomatici che lo richiedano,
  3. valutare sempre con il paziente, specie se asintomatico, tutti dell’esecuzione del test, utilizzando un modello di condivisione della scelta.

Come poi riproporre la routine a distanza di tempo?
partendo dalla considerazione che non vi sono evidenze sufficienti disponibili in letteratura, il gruppo di lavoro sconsiglia la ripetizione della routine generica in tempi stretti e considerata la finalità di individuare una patologia sub-clinica e/o fattori di rischio, condivide la raccomandazione che gli esami biochimici del nucleo fisso siano da ripetere ad un intrvallo non inferiore a 18-24 mesi.

Diaologo sui Farmaci.
Andreoli C. Girotto S. Scandola B, leso A, et al.

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