DISFUNZIONE ERETTILE.

PONT DU GARD - FRANCE

DISFUNZIONE ERETTILE O DE

La disfunzione erettile è una patologia caratterizzata da un’incapacità permanenete di raggiungere e mantenere l’erezione del pene per una soddifacente attività sessuale.

Il termine DE è megliore del termine impotenza perchè definisce più precisamente la natura di questa disfunzione sessuale. L’erezione è un fenomeno fisiologico complesso, che riconosce più componenti (vascolare, ormonale, endocrina, nervosa e psicogena), che possono essere isolatamente o unitamente causa del deficit erettivo. Le cause organiche di più comune riscontro sono: la causa vascolare, ormonale ed infine la causa nervosa. Mentre le cause organiche meno conosciute sono quelle iatrogene (terapia farmacologica, post-chirurgica e post-traumatica) ed idiopatica.

In alcuni individui si verifica l’impossibilità assoluta ad ottenere l’erezione del pene (in questo caso si parla di impotenza), mentre in altri la disfunzione erettile si manifesta in modo saltuario, oppure in una erezione raggiunta ma di poca consistenza (il pene potrebbe avere un’erezione parziale, non raggiungendo le diemnsioni massime), oppure di breve durata (l’erezione viene raggiunta, ma non è persistente, dura pochi minuti oppure basta una semplice distrazione come l’inserimento del condom, per perderla).
anche se la DE può insorgere ad ogni età, è fuor di dubbio che sia molto meno frequente in uomini giovani, mentre diventa sempre più frequente con l’aumentare dell’età.

L’EREZIONE

L’erezione inizia con la stimolazione sessuale. La stimolazione può essere fisica (con un contatto in qualche parte del corpo, come lo stesso pene), oppure psicologica (ad esempio fantasie sessuali). La stimolazione sessuale genera impulsi elettrici lungo i nervi del pene per rilasciare ossido nitrico, che a sua volta fa aumentare la produzione di guanosina monofosfato ciclico (GMP-ciclico o cGMP) nelle cellule muscolari del corpo cavernoso.

Il cGMP provoca il rilassamento dei muscoli del corpo cavernoso, consentendo un rapido afflusso del sangue al suo interno, attraverso le arterie. Il sangue riempie il corpo cavernoso, il pene si espande sia in larghezza che in lunghezza.

COME SI MANTIENE L’EREZIONE

L’aumento della pressione dovuta all’espansione del pene comprime le vene, quindi queste non possono far defluire il snague dal pene. Il sangue rimane imprigionato nel corpo cavernoso, mantenedo l’erezione del pene.
Il processo si può invertire solamente se il livello di cGMP nel corpo cavernoso cala, provocando la contrazione dei muscoli e, di conseguenza, fermando l’afflusso di snague dalle arterie ed aprendo le vene che, così possono far defluire il sangue.
Il livello di cGMP cala a causa di un’altra sosotanza presente nel corpo cavernoso la fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE-5), un enzima prodotto naturamente, che distrugge la cGMP.

CAUSE DELLA DE

La DE ha un’eziopatogensi multifattoriale: infatti nel 30% circa dei casi è dovuta al diabete, per il 20% a malattie di natura vascolare, per il 10% ad interventi chirurugici pelvici demolitivi (sulla prostata, vescica e sul retto); il restante 40% dei casi comprendeuna serie di cause tra cui spiccano per frequenza quelle psicogene, seguite poi dalla malattia di la Peyronie o Induratio Penis Plastica (IPP), da malattie del isstema nervoso centrale, da patologie endocrine e da altre cause (assunzione di farmaci, alcoolismo e patologia da lavoro, ecc)
Proprio per questa multifattorialità è necessario, quindi distinguere fra cause organiche e cause psicogene. A questo scopo la fase diagnostica assume un ruolo di grandissima importanza.

Poichè l’erezione richiede una precisa serie di eventi (emissione di impulsi nervosi, la loro trasmissione attraverso la colonna vertebarle fino al pene, la risposta di muscoli e tessuti alla cGMP, l’azione di arterie e vene….), la disfunzione erettile può avvenire se uno qualsiasi di questi eventi viene a mancare.

1. il sistema nervoso deve essere capace di condurre gli impulsi dal cervello fino ai nervi del pene, attraverso la spina dorsale
2. deve essere prodotto l’ossido nitrico, che a sua volta deve provocare la produzione di guanosina monofosfato ciclico
3. le arterie all’interno del corpo cavernoso devono rispondere allo stimolo e riversare abbastanza sangue da farlo dilatare
4. i muscoli ed i tessuti del corpo cavernoso devono rilassarsi, permettendo l’afflusso del sangue
5. il livello di PDE-5 deve rimanere basso

Se una di queste condizioni viene a mancare, oppure non è sufficicnte, interviene la DE.

Le sue cause più frequenti possono essere:

invecchiamento: più un uomo invecchia e più è soggetto a quelle malattie (disfunzioni cardiache, angina, infarto e pressione arterisoa alta….) associate alla disfunzione erettile. Il processo di invecchiamento è di per sè causa di disfunzione erettile; principalmente per la diminuita attività dei tessuti del corpo cavernoso, ma è stato anche ipotizzato che con l’invecchiamento diminuisca la capacità di produrre monossido nitrico da parte delle terminazioni nervose del pene.

diabete mellito: la DE tende a svilupparsi dopo 10-15 anni nei pazienti con diabete mellito. la causa principale in questi pazienti è l’insorgenza precoce dell’aterosclerosi e della sua gravità che assottiglia le arterie e che quindi riduce la loro capacità di apportare sangue al pene. Quando il sangue che irrora il pene è insufficiente, non è possibile raggiungere l’erezione.

Il diabete mellito è causa di disfunzione erettile anche a causa del danneggiamento dei nervi sensori e sponatnei, una condizione chiamata “neuropatia diabetica”. Il fumo, l’obesità, gli sbalzi del livello di glucosio nel sangue e il prolungarsi del DM per un lungo periodo, aumenta il rischio che insorga una DE. Inoltre la DE può essere provocata nei diabetici dalla miopatia, una degenrazione dei tessuti che diminuisce la capacità di risposta dei tessuti del corpo cavernoso è che provoca l’impossibilità fisica di mantenere l’erezione.

ipertensione: probabilmnete c’è una ridotta capacità di produrre ossido nitrico (ON).

malattie cardiovascolare: la causa principale è l’aterosclerosi, cioè la riduzione del diametro e l’indurimento delle arterie, che riduce il flusso sanguigno. L’aterosclerosi affligge tutte le arterie nel corpo ed è aggravata dall’ipertensione, da alti livelli di colesterolo nel snague, dal fumo e dal DM.

Quando le arterie del pene vengono rimpicciolite a causa dell’aterosclerosi, nel pene affluisce una quantità di sangue insufficiente ad ottenere una erezione.

lesioni nervose od alla spina dorsale: lesioni dovute a traumi (lesioni alla colonna vertebrale dovute ad incidenti stradali) operazioni chirurgiche alla prostata, sclerosi multipla, diabete mellito.

sostanze stupefacenti: l’abuso di eroina, cocaina, estasi, crack, pops e dalcool. L’alcoolismo, oltre e detrminare danni al sistema nervoso, può provocare atrofia dei testicoli ed abbassare i livelli di testosterone.

basso livello di testosterone: il testosterone non solo è necessario per la presenza della libido, ma è anche necessario per mantenere il livello di ON nel pene.

FARMACI: numerosi sono i farmaci che possono indurre deficit erettile quale principale effetto collaterale indesidertao. I farmaci che interferiscono con il sistema di controllo neuroendocrino centrale o neurovascolare locale della muscolatura liscia peniena rappresentano delle potenziali cause di impotenza. La cimitidina, un antagonista dei recettori istaminici di tipo H2, è stata associata all’impotenza per i suoi effetti antiandrogeni. Numerosi farmaci possono disturbare i neurotrasmettitori centrali, nella funzione sessuale, durante il loro percorso; tra tali farmaci riscontriamo alcuni antiipertensivi osssia farmaci usati per controllare l’ipertensione arteriosa sistemica (che possono causare impotenza troviamo: alcuni beta-bloccati (labettalolo), i vasodilatatori (idralazina), i diuretici tiazidici (idroclorotiazide e metalazone), alcuni alfa-agonisti ad azione centrale (alfametildopa,clonidina) e la guanetidina, che determina inibizione dell’eiaculazione ed impotenza nel 50% dei casi. I farmaci antipertensivi riducono la pressione arteriosa sistemica che, nei pazienti con una preesistente patologia di occlusione a carico del letto arterioso ipogastrico cavernoso, può determinare una significativa diminuizione della pressione perfusionale a livello degli spazi lacunari, ma soprattutto determinano un’alterazione a carico dell’endotelio con conseguente modificazione del rilascio dei neuromediatori (NO, endotelina, PGE1) e quale risultato finale, deficit erettile.

depressione ed ansia.

Bagnères-de-Bigorre.

DIAGNOSI

La diagnosi comprende:

• L’ecografia peniena è importante soprattutto pe rilevare alterazioni dell’ecostrutttura dei corpi cavernosi (esiti cicatriziali di chirurgia peniena o di traumi genitali, cisti o aneurismi dei corpi cavernosi, placche di induratio penis plastica), la regolarità dello spessore delle guaine e del setto intercavernoso, la regoalre morfologia ed ecostruttura del corpo spongioso dell’uretra, la localizzazione di alcuni tratti delle arterie cavernose.
• L’ecografia testicolare si valuta l’ecostruttura, la morfologia e le dimensioni dei didimi e degli epididimi, la regolarità delle guaine, la presenza di eventuali versamenti, un’eventuale patologia a carattere nodulare e la presenza o meno di varicocele.
• Si effettua sempre uno studio di base con esami ematochimici: funzionalità renale ed epatica, assetto lipidico e proteico, la glicemia basale eventualmente da carico e con i dosaggi ormonali: gonadotropine ipofisarie (FSH e LH), testosterone plasmatico (libero e totale), prolattina.
• Un esame di importnaza fondamentale è la monitorizzazione delle erezioni peniene notturne con sistema Rigiscan plus computerizzato.

Durante un sonnno fisiologico di 6-8 ore si verificano dalle 3 alle 5 erezioni spontanee contemporeamente alle fasi REM. In un soggetto normale con regolari fasi di sonno REM, gli episodi erettili raggiungono una rigidità compresa tra l’80% ed il 100% con una durata media di 30 minuti ciascuno. con tale metodica possiamo discrimanare i deficit erettili organici da quelli psicogeni. Infatti gli episodi erettili notturni prescindono da qualsiasi influenza psicologica: è evidente che il paziente non può avere coscienza di tale attività erettile, sia normale che patologica, in quanto in stato onirico.

Il sistema Rigiscan Plus è costituito da 2 apparati con funzioni diverse che si integrano tra loro:

un’unità mobile per la registrazione dei dati (Rigiscan monitor), in grado di valutare e registrare la tumescenza e la rigidità del pene durante il sonno con un’autonomia di registrazione continua di 10 ore;

1. software e stampante per elaboarre e stampare i dati registrati dal Rigiscan monitor.
2. L’unità mobile (Rigiscan monitor) è un picccolo apparecchio che alimentato da 2 batterie da 9 volts, viene applicato dal paziente stesso ad una coscia, grazie all’ausilio di una fascia elastica contentiva. L’unità è provvista di 2 anelli che, applicati uno alla base del pene e l’altro al di sotto del solco coronale medinate periodici adeguamenti della loro circonferenza, calibrano le dimensione dell’organo registrandone ogni incremento volumetrico e variazioni della rigidità. La tumescenza è espressa da variazioni in centimetri della circonferenza peniena, e la rigidità da valori percentuali da 0 a 100. Per standarizzare i risultati, sono considerati valori normali per la rigidità 3 o più evenienti di entità superiore al 70% di durata pari o superiore a 10 minuti ciascuno, e per la tumescenza, incrementi della circonferenza peneiena pari o superiori a 3 cm per la base e 2 cm per la punta.

Perchè l’esame abbia un’attendibilità scevra di falsi positivi, deve essere effettuato in ambiente domiciliare e in condizioni di massimo confort e per almeno 2 notti consecutivi poichè, la qualità del sonno di solito è migliore nel corso della seconda notte, per il superamento del vissuto ansiogeno rappresentato dal macchinario sia come novità, sia per la pressione che gli anelli esecitano sul pene durante il sonno. INFATTI, alcuni autori propongono ai pazienti di assumere dei blandi ansiolitici per garantire una migliore qualità del sonno. Quest’ultimo è evidentemente, una delle componenti principali in grado di influenzare un tracciato Regiscan. Non bisogna dimenticare poi, che il ruolo di questa indagine va inquadrata in un più ampio complesso di indagini i cui risultati, integrati oppurtunamente tra loro, concorrono a formulare una diagnosi corretta.

• L’eco-Color-Doppler è una metodica diagnostica, che ha notevolmente incrementato la possibilità di studio del sistema vascolare. Questo esame permette di combinare i dati dell’ecografia tradizionale con le informazioni derivanti dai flussi ematici. L’esame inizia con lo studio delle strutture peniene e del tessuto erettile in condizioni basali. Dopo questa fase preliminare si procede alla farmacoinfusione di prostaglandine. Si osserverà succesivamente la progressiva dilatazione delle arterie cavernose e delle loro collaterali documentando la morfologia. L’esame viene eseguito con rilevazioni doppler ogni 5 minuti per circa 25 minuti.

L’eco-color-doppler permette di rilevare la presenza di:

1. una normale emodinamica peniena; un dedficit arteriogenico
2. una patologia del sistema veno-occlusivo

una inadeguata compressione dei vasi veneosi, che drenano dal tessuto cavernoso, da parte di una tonaca albuginea (tessuto che riveste i corpi cavernosi) stirata ed assottigliata, sembrerebbe la causa più probabile del deficit del meccanismo veno-occlusivo alla base della impotenza cosiddetta venogenica.

Allorchè tali strutture venose di deflusso, nel corso della tumescenza, non risultano sufficientemente compresse, vi è fuga continua di snague e nonostante un normale apporto arterioso, non è possibile raggiungere la pressione intracavernosa necessaria a garantire la rigidità del pene. L’incidenza di falsi positivi nella diagnostica ultrasonografica di defiicit veno-occlusivo è determinata da tutti i fattori che alterano il tono alfa-adrenergico, causando un’inadeguata dilatatzione dei sinusoidi (ipertono adrenergico). Per ridurre queesto effetto si associa alla prostaglandina un farmaco alfa-bloccante (fentolamina), necessario quando il paziente è stressato dall’esame.

La cavernosometria computerizzata si effettua soltanto nei casi in cui l’eco-colr-doppler abbia evidenziato un decicit veno-occlusivo.

Per la massima attendibilità è fondamentale eseguire l’esame in condizioni dinamiche ottenute con l’infusione di sostanze vasoattive (prostaglandine) associate ad un’alfa-bloccante (fentolamina) necessario per antagonizzare lo stress provocato al paziente dall’esame stesso: tale stress infatti, può inibire l’erezione e quindi portare all’errata diagnosi di incompetenza del meccanismo venoo-occlusivo.

Dall’analisi dei flussi di induzione, di mantenimento e della pressione intracavernosa, siamo in grado di misurare esattamente l’entità della fuga venosa.

L’esame può essere integrato dall’indagine contrastografia radiologica per visualizzare le vene tributarie e documentare quindi la topografia delle cosiddette “vie di fuga”

Pitigliano - Toscana.

TERAPIA

Una volta inquadrato il tipo di disfunzione erttile si potrà procedere alla terapia, che può essere medica (faramco-infusioni endocavernose, farmacologica, ormonale) chirurgica (vascolare, protesica), psico-sessuologica.

TERAPIA SESSUOLOGICA: un significativo numero di uomini sviluppa una DE su base psicologica e/o comportamentale e/o relazionale, le cui ragioni devono essere sempre poste in risalto con un lavoro di recupero della comunicazione di coppia o con la psicoterapia individuale per risolvere conflitti molto profondi.

TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE: i farmaci presenti in commercio:

• Sildenafil (Viagra)
• Vardenafil (Levitra)
• Tadalafil (Cialis)

sono inibitori della PD5i, il meccanismo d’azione è simile per tutti e tre, e tutti e tre hanno dimostrato di essere efficaci e ben tollerati; purchè si rispettino le avvertenze e le controindicazioni riportate sul foglietto illustrativo.

E’ sempre necessario che il loro utilizzo avvenga sotto la guida ed il controllo di un medico.

TERAPIA FARMACOLOGICA INIETTIVA: comporta l’impiego di un ago sottile e corto per iniettare il farmaco direttamente in uno dei corpi cavernosi, subito sotto al glande e lateralmente; si somministrano farmaci in grado di riprodurre chimicamente i meccanismi che generano l’erezione. Queste principi attivi agiscono determinado il rilassamento della muscolatura liscia del pene. Tra le sostanze più usate ci sono la papaverina e la prostaglandina E-1 con alcune controindicazioni. Poichè la via è iniettiva, va posta particolare cautela nella disinfezione e l’iniezione ripetuta con elevata frequenza potrebbe dare luogo a cicatrici retraenti o reazioni fibrose di IPP (induratio penis plastica).

E’ vero che i farmaci per la cura della disfunzione erettile sono pericolosi per il cuore?

No i farmaci che si utilizzano per migliorare l’erezione SONO SICURI PER LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI e non danneggiano l’attività cardiaca. Tuttavia, bisogna ricordare che non vanno assunti nei 6 mesi successivi ad un episodi di infarto, oppure in caso di pressione arteriosa molto bassa, nei pazienti con insufficienza cardiaca e sono assolutamente controindicati in tutti i pazienti che assumono i farmaci come i nitrati ed i suoi derivati, perchè possono provocare fenomeni ipotensivi potenzialmente letali.

E’ buona regola che se il paziente è malato di cuore consulti anche il suo cardiologo prima di assumere i farmaci per la cura della DE.

Fontanellato - Parma.

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DYSFONCTION SEXUELLE MASCULINE.

Fonte: Prof. Giovanni Alei – Patologia Trattate

www.disfunzione-erettile.info

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UROLOGIA E ANDROLOGIA.