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RACCOMANDAZIONI SULL’UTILIZZO DEI MEDICINALI A BASE DI METFORMINA NELLA GESTIONE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2.


L’AIFA in collaborazione con FOFI, SID, AMD, SIF e SIFO desidera fornirle delle raccomandazioni sul corretto utilizzo di metformina.

La metformina principio con azione euglicemizzante, è indicata nel trattamento del diabete mellito tipo2; negli adulti soprattutto in sovrappeso, come terapia di prima linea dopo il fallimento della dieta, in monoterapia o in combinazione con altri agenti euglicemizzante orali o con insulina; nei bambini dai 10 anni di età e negli adolescenti, in monoterapia o in combinazione con insulina.

In considerazione del possibile rischio di acidosi lattica, si raccomanda il rispetto delle attuali controindicazioni ed avvertenze riportate per i medicinali a base di metformina, in particolare quanto riguarda la presenza di insufficienza renale acuta o cronica.

A tale riguardo si raccomanda di:

  • evitare l’uso di metformina in caso di grave insufficienza renale o disfunzione renale cronica (filtrato stimato <60 ml/min/1.73 m2; assolutamente controindicato per filtrato stimato <30 ml/min/1.73 m2).
  • sospendere se possibile, temporaneamnete il trattamento comn metformina in corso di condizioni cliniche acute potenzialmente in gardo di alterare la funzionalità renale, quali ipotensione grave, disidratzione o infezioni gravi,
  • sospendere per un breve periodo (2 giorni prima fino a d un giorno dopo) il trattamento con metformina in corso di interventi chirurgici, somministrazione intravascolare di mezzi di contrasto a base di iodio o altra procedura che possa comportare un rischio di insufficienza renale acuta.

Si raccomanda pertanto di stimare il filtrato glomerulare a aprtire dai livelli di creatinina sierica, sesso, età ed etnia, mediante la formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) a 4 variabili, oppure se il dosaggio della creatinina utilizza un metodo calibarto sullo standard IDMS, con l’equazione Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

http://mdrd.com/

APPENNINO.

La stima del filtrato deve essere eseguita ad intervalli regoalri (ogni anno nei soggetti con funzione renale nella norma e ogni 6 mesi nei pazienti anziani o con funzione renale ridotta).
Tale parametro deve essere monitorato anche in situazioni in cui la funzionalità renale può subire rapide modifiche, per esempio all’inizio di una terapia antipertensiva, diuretica o con FANS.

Si raccomanda inoltre, di evitare l’uso di metformina in caso di patologie acute o croniche che posssono causare ipossia tissutale:

  • insufficienza respiratoria,
  • scompenso  cardiaco acuto,
  • infarto miocardico recente,
  • shock),
  • di digiuno o malnutrizione,
  • di insufficienza epatica,
  •  di intossicazione acuta da alcool e alcolismo.

Sono tutti condizioni nelle quali vi è un aumento di acidosi lattica.

La comparsa di rarissimi episodi di acidosi lattica grave (3 casi per 100.000 pazienti-anno), che ne controindica l’utilizzo nelle condizioni sopra riportate, è descritta nelle attuali linee guida sulla gestione del diabete.

Si ricorda che i sintomi indicativi di uno stato di acidosi lattica includono:

  • astenia,
  • nausea,
  • vomito,
  • aumento della profondità del respiro e progressivo ottundimento del sensorio,
  • ipotermia,
  • crampi muscolari con disturbi come dolore addominale.

Esami diagnostici di laboratorio comprendono:

  • pH ematico,
  • livelli di lattato plasmatico,
  • Rapporto lattato/piruvato
  • e gap anionico.

Infine, in presenza di fattori di rischio per l’acidosi lattica, un’attenta valutazione clinica da parte del medico prescrittore, potrebbe condurre alla decisione di sospendere il trattamento (in via temporanea o definitiva) e a considerare le alternative terapeutiche disponibili.

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BIGUANIDI: LA METFORMINA.


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Metformina associata a carenza di vitamina B12.

BIGUANIDI (METFORMINA – FENFORMINA)
Le biguanidi sono state introdotte nella terapia del diabete nel corso degli anni 50. Si tratta di farmaci che riducono la glicemia nei pazienti con diabete tipi 2, senza stimolare la secrezione insulinica. Sebbene in alcuni paesi sia ancora in commercio anche la fenformina, la molecola più utilizzata di questo gruppo è la metformina, che presenta un profilo di tollerabilità più vantaggioso. La metformina è attualmente l’ipoglicemizzante orale più ampiamente utilizzato nel mondo.
La metformina è di prima scelta nel diabetico obeso e non deve essere usata per valori di creatinina > 1.5 (1.4 nelle donne), nello scompenso cardiaco, nell’insufficienza epatica e durante chirurgia maggiore per il rischio di acidosi lattica.
E’ utile sapere che essa dovrebbe essere sospesa nel giorno in cui il paziente dovesse eseguire un esame radiologico contrastografico e dovrebbe essere ripresa dopo 24-48 ore (previa valutazione della funzionalità renale).
La metformina è l’unico farmaco antidiabetico che ha dimostrato di ridurre la mortalità.

MECCANISMO D’AZIONE

A tutt’oggi il meccansimo d’azione delle biguanidi è ancora in parte sconosciuto.

  1. Le biguanidi non stimolano la secrezione di insulina per cui non aumentano l’insulinemia,
  2. In assenza di insulina, le biguanidi non esplicano la loro azione anti-iperglicemizzante.
  3. Le biguanidi, quindi agiscono riducendo l’insulino-resistenza, modificando vari parametri metabolici,
  4. Induce la produzione epatica di glucosio e aumenta la sua utilizzazione periferica.
  • soppresione della eccessiva produzione  epatica di glucosio (glicogenolisi). Questo probabilmente il principale meccanismo d’azione delle biguanidi.
  • Migliore utilizzazione periferica del glucosio da parte del tessuto muscolare periferico e del tessuto adiposo. A livello muscolare, le biguanidi determinano un incremento della gluconeogenesi ed, in minor misura, dell’ossidazione del glucosio. A livello del tessuto adiposo aumentano la captazione e l’ossidazione del glucosio favorendo inoltre la conversione in trigliceridi.
  • Riduzione degli acidi grassi liberi circolanti. Nel paziente diabetico con insulino-resistenza i livelli di acidi grassi liberi a digiuno e post-prandiali risultano aumnetati, a causa della ridotta clearence ematica esercitata dalla lipoproteinlipasi, che è stimolata dall’insulina, gli acidi grassi liberi competono al livello muscolare con il glucosio per l’ossidazione energetica e ciò contribuisce a provocare iperglicemia. Le biguanidi determinano una ripresa della clearance plasmatica degli acidi grassi da parte della lipoproteinlipasi, con riduzione dei livelli circolanti di acidi grassi liberi e del fenomeno della competizione di substrato a livello muscolare.
  • Ridotto assorbimento intestinale di glucosio. L’intestino è un probabile sito di azione delle biguanidi; infatti le cellule intestinali accumulano più di ogni altro distretto cellulare alte concentrazioni di questi farmaci. La metformina riduce l’uptake di glucosio nella regione centrale del piccolo intestino, ove si esercita in condizioni fisiologiche la maggior parte dell’assorbimento di glucosio. Il meccansimo di azione delle biguanidi in questo tratto intestinale non sembra collegabile ad un aumento transito alimentare; appare invece che i farmaci abbiano una azione specifica sull’assorbimento glucidico.
    Non è ancora perfettamente chiaro se le biguanidi esercitino la loro azione sull’orletto a spazzola degli enterociti riducendo il diretto assorbimento degli zuccheri (meccanismo sodio-dipendente con dispendio di energetico) o se esse blocchino il trasferimento degli zuccheri a livello della membrana enterocitica basola-terale (meccansimo mediato dai trasportatori di glucosio, GULT).
    Resta oggetto di controversia il meccansimo d’azione a livello muscolare. A questo riguardo, si possono formulare varie ipotesi:
  • Recettore insulinico: E’ stato ipotizzato che il trattamento con metformina determini un incremento del numero dei recettori insulinici per lo più nei siti a bassa affinità con un parallelo incremento della fosforilazione e della attività tirosino-chinasica. Questi effetti sembrano essere la conseguenza sia della migliore attività biologica del recettore, che non risente più della down-regulation dovuta ai livelli eccessivi di insulina, sia del miglioramento dei livelli glicemici ottenuti dal farmaco con conseguente riduzione della glucotossiticità esercitata dai livelli elevati di glucosio direttamente su tutte le strutture proteiche (comprese anche quelle recettoriali) cellulari. Più che un vero meccanismo d’azione, quindi, l’effetto sui recettori insulinici potrebbe essere interpretato come epifenomeno del miglioramento della sensibilità all’insulina dal farmaco.
  • Traportaori di glucosio: Dei vari trasportatori di glucosio ad oggi conosciuti quelli che potrebbero essere il bersaglio dell’azione della metformina sono il GULT-1 e il GULT-4 presenti nel tessuto adiposo e nel tessuto muscolare scheletrico. La metfromina agirebbe sui GULT-1 e 4 aumentando il trasporto intra-cellulare di glucosio là dove nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 questo meccanismo di traslocazione sembra resistente allo stimolo insulinico. Il meccanismo attraverso il quale la metformina interagisce con i trasportatori di glucosio non è ancora noto: in effetti; il farmaco non sembra capace di legarsi direttamente a GULT-1 e GULT-4 . E’ stato ipotizzato che la metformina modifichi le caratteristiche fisiche (fluidità) della membrana cellulare, e che ciò determini una variazione della funzione di molecole incluse nello spessore della membrana, come appunto i traspostatori del glucosio; questa ipotesi necessita però di ulteriori conferme sperimentali.
  • Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1): La metformina determina un aumento delle concentrazioni plasmatiche dell’ormone gastroenterico GLP-1 in risposta ad un carico orale di glucosio. Questa azione potrebbe spiegare l’effetto anoressizzante della metformina; inoltre l’aumento delle concentrazioni del GLP-1 potrebbe contribuire all’azione ipoglicemizzante della risposta della secrezione insulinica al glucosio ed un miglioramento dell’insulino-resistenza.

PROFILO D’AZIONE FARMACOLOGICA

Come già detto, le biguanidi riducono la glicemia e allo stesso tempo l’insulinemia, migliorando la sensibilità all’insulina. Questa azione è alla base del loro impiego nella terapia del diabete mellito di tipo 2. Le biguanidi, ed in particolare la metformina, mostrano anche altre azioni terapeutiche potenzialmente utili:

Effetto sul peso corporeo: contrariamente alla maggior parte dei farmaci ipoglicemizzante, la metformina tende a ridurre il peso corporeo nei pazienti diabetici di tipo 2. Nei trial clinici controllati, la metformina riduce oppure non modifica il peso corporeo rispetto al placebo. Tradizionalmente, questo effetto favorevole sul peso viene attribuito alla riduzione dell’insulinemia; l’insulina, infatti , ha una potente azione anabolica sul tessuto adiposo e favorisce l’accumulo di trigliceridi negli adipociti. E’ stato però recentemente osservato che l’insulina , che passa la barriera ematoencefalica, possiede un’azione anoressizante a livello ipotalamico, che contribuisce al senso di sazietà nella fase post-prandiali. Considerando che la riduzione della glicemia stimola l’appetito, un farmaco ipoglicemizzante ch eriduce anche l’insulinemia, come la metformina, dovrebbe determinare un marcato aumento della sensazione di fame, annullando gli effetti favorevoli della riduzione dell’insulinemia a livello periferico. In realtà, l’esperienza clinica dimostra che la metformina determina una riduzione dell’appetito che, per quanto modesta, si mantiene nel tempo e può quindi avere un effetto positivo sul peso corporeo a lungo termine. I meccanismi di questa azione anoressizzante della metformina sono ad oggi del tutto ignoti fatta eccezione per la sua azione sul GLP1.

Azione sul  metabolismo lipidico: Indipendentemente dal suo effetto sul controllo glicometabolico, la metformina riduce significativamente i livelli di trigliceridi, per ridotta sintesi epatica delle VLDL ed in misura minore per aumentata clearence periferica. Inoltre, la metformina determina un incremento del colesterolo HDL ed una lieve riduzione del colesterolo LDL. Come è logico attendersi da un farmaco che migliora la sensibilità all’insulina, la metformina è quindi in grado di correggere, almeno parzialmente, le alterazioni del metabolismo lipidico associate all’insulino-resistenza. E’ stata inoltre ricordata in precedenza l’azione esercitata della metformina sugli acidi grassi liberi (aumento della clearence con riduzione dei livelli circolanti), che potrebbe contribuire all’effetto anti-iperglicemizzante.

Effetto sulla pressione arteriosa: Dal momento che l’iperinsulismo e l’insulino-resistenza sono associati all’ipertensione arteriosa, è intuitivo pensare che le biguanidi, migliorando la sensibilità all’insulina nei tessuti bersaglio periferici, determinano una riduzione dei livelli pressori. Infatti, la metformina riduce significativamente la pessione arteriosa nei pazienti con diabete di tipo 2, indipendentemente del controllo metabolico. Non è noto se tale azione debba essere considerata secondaria alla riduzione dell’insulinemia, oppure se si esplichi con un  meccanismo diffferente.

Effetti emocoaglati: Per quanto concerne il sistema emtatico, nei pazienti diabetici trattati con metformina è stata dimostrata una riduzione dell’attività fibrinolitica a causa di una aumentata azione del PAI-1 (plasminogen Activator Inhibitor 1) che è il principale inibitore del t-PA (tissue Plasminogen Activator); questo comporta un aumento dei livelli di fibrinogeno, una riduzione della fibrinolisi ed una maggiore facilità all’aggrgazione piastrinica. E’ stato osservato che la metformina è capace di ridurre l’attività PAI-1 con un meccanismo ancora non perfettamente conosciuto a livello muscolare,   ma comunque indipendente dal miglioramento del controllo glicometabolico.

Raouché-Beirut.

EFFETTI COLLATERALI E TOSSICITA’

Gli effetti colaterali più comuni delle biguanidi sono rappresentati da diarrea, dolori addominali, nausea, flatulenza e vomito. Si tratta di effetti collaterali abbastanza frequenti, ma non gravi, che compaiono all’inizio della terapia e tendono generalmente a scomparire nell’arco delle prime 2-3 settimane di terapia. Si ritiene che questi sintomi derivino dall’accumulo della biguanide nella mucosa gastroenterica e nelle  ghiandole salivari. Si presentano in circa 10% dei casi ma sono solitamente di lieve entità, sono dose dipendenti. Al fine di minimizzare gli effetti collaterali gastroenterici, qualora si intende impiegare la metformina a dose piena, è consigliabile somministrarla dopo i pasti, iniziare la terapia a dosi più basse ed aumentare poi in maniera graduale, spesso questi sintomi scompaiono senza interompere la terapia.

Effetti colaterali rari della metformina:

  • sapore metallico in bocca,
  • malassorbimento di vitamina B12 con anemia macrocitica (dopo anni di trattamento).

L’unico effetto collaterale grave della terapia con biguanidi è l’acidosi lattica. La biguanidi favoriscono l’utilizzazione del glucosio, sia a livello intestinale che nel muscolo scheletrico. Mentre nel tessuto muscolare prevale la glicolisi aerobia, con ossidazione completa del gluccosioe produzione di CO2, a livello intestinale sono ampiamente prevalenti i fenomeni di glicolisi anaerobia, con produzione di latatto.

il lattato prodotto a livello intestinale raggiunge con il circolo portale, il fegato dove normlamente viene utilizzato per la gluconeogenesi. Quando le concentrazioni portali di lattato sono invece molto elevate, la clearence epatica può risultare insufficiente, determinado un aumento delle concentrazioni di lattato nella circolazione sistemica.

L’acidosi lattica, che si manifesta inizialmente con sintomi sfumati ed aspecifici (disturbi gastrointestinali, dolori muscolari, crampi, parestesie, astenia, torpore) è un evento potenzialmente grave, con una mortalità elevata. Si tratta comunque di una evenienza estremamente rara, particolarmente con la metformina.
Una recente valutazione della Food and Drug Adminstration (FDA) americana stima l’incidenza dell’acidosi lattica da metformina in circa 4 casi ogni 100.000 pazienti trattati per anno; dei casi registrati oltre il 95% erano legati ad un uso scoretto del farmaco, cioé al mancato rispetto delle controindicazioni.

Episodi di acidosi lattica possono verificarsi anche in pazienti diabetici non trattati con metformina, in presenza di condizioni cliniche concomitanti che favoriscono l’accumulo del lattato (insufficienza renale, grave scompenso cardiaco, grave insufficienza respiratoria, grave insufficienza epatica, alcolismo);  soltanto una parte dei casi di acidosi lattica osservati duarnte il trattamento con metformina possono perciò essere attribuiti al farmaco.

Giova ricoradre che la metformina non è generalmente in grado di determinare crisi ipoglicemiche. Infatti, il farmaco non stimola la secrezione di insulina, ma aumenta la sensibilità epatica e periferica all’azione ipoglicemizzante dell’ormone. Nel paziente diabetico trattato con metformina, quando la glicemia si riduce al di sotto dei limiti normali, ciò inibisce la secrezione di insulina, analogamente a quanto avviene nel soggetto non diabetico. Infatti, negli studi clinici l’incidenza di crisi ipoglicemiche serve nei pazienti trattati con metformina è virtuamente nulla (sovrapponibile a quella dei pazienti senza alcuna terapia ipoglicemizzante farmacoogica). Naturalmente, le ipoglicemie possono invece verificarsi quando la metformina viene associata all’insulina o alle sulfaniluree.

INDICAZIONI DELLA METFORMINA

La metformina è la terapia di prima scelta nei pazienti diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi. La metformina consente di migliorare il controllo metabolico senza aumentare il peso corporeo, ed anzi favorendo il calo ponderale; inoltre, un grande trial clinico randomizzato della durata di 11 anni, lo UKPDS, ha recentemente dimostrato che, in questa categoria di pazienti, la terapia con metformina determina una riduzione significativa della mortalità (di circa il 30%) rispetto a qualsiasi altro approccio terapeutico. Tale risultato, ottenuto a parità di efficacia sul controllo glicometabolico, è probabilemente attribuibile agli altri effetti della metformina, prima ricordati, su fattori di rischio cardiovascolari associati al diabete di tipo 2 (dislipidemie, obesità, ipertensione, alterazioni emocoagulative).

Nei pazienti (normopeso o sovrappeso) inadeguatamente controllati con sulfaniluree, l’aggiunta di metfromina consente di migliorare significativamente il controllo metabolico. In questo caso, si può utilizzare una associazione estemporanea di sulfaniluree e metformina, oppure ricorrere ad una associazioni precostituita. Occorre ricordare che le asociazioni precostituite, contrariamente ad un uso diffuso, non sono indicate nei pazienti sovrappeso alla diagnosi di diabete di tipo 2: in tale caso, infatti le associazioni non comportano alcun vantaggio e, rispetto alla metformina tendono a far aumentare il peso ed a peggiorare il profilo di rischio cardiovascolare.

Nei pazienti con diabete di tipo 2 in terapia insulinica, l’aggiunta di metfromina consente di ridurre di circa il 15-30% il fabbisogno giornaliero di insulina. L’uso combinato di insulina e metformina può rappresentare una strategia terapeutica sicura per acquisire un miglior controllo glicemico, migliorando il profilo complessivo di rischio cardiovascolare grazie all’effetto favorevole della metformina su sovrappeso, ipertensione e dislipidemia. Altre possibili indicazioni della metformina sono:

  • Diabete di tipo 1, in associazione alla terapia insulinica. La metfromina è in grado di ridurre la glicemia e il fabbisogno di insulina nei pazienti con diabete di tipo 1, attraverso il miglioramento della sensibilità all’ormone.
    E’ stato però osservato che la somministrazione di metfromina in associazione all’insulina, nel diabete di tipo 1 potrebbe determinare una maggiore instabilità della glicemia rispetto alla sola terapia con insulina. In genere, si preferisce non impiegare la metfromina nel diabete di tipo 1; essa però può risulatre utile nei casi in cui il fabbisogno insulinico sia elevato, oppure qualora non si riesca ad ottenere un adeguato controllo delle glicemie, soprattutto a digiuno, nonostante l’applicazione di uno schema ottimizzato di terapia insulinica intensiva con dosi elevate di insulina. In questi casi, può essere utile anche una terapia con metformina per brevi periodi di tempo (2-3 mesi).
  • Ridotta tolleranza glicidica (Impaired Glucose Tolerance -IGT): L’IGT rappresenta una condizione di elevato rischio per lo sviluppo del biabete di tipo 2.
    Si tratta di una condizione caratterizzata da marcata insulino-resistenza, associata ad un iniziale deficit della funzione β cellulare, per cui le glicemie a digiuno si mantengono nei limiti della norma (al prezzo, in genere, di una insulinemia aumentata), mentre le glicemie successive all’assorbimento di carboidrati risultano lievemente elevate.
    Recentemente, un grande trial randomizzato, il Diabetes Prevention Trial, ha dimostrato che la metformina è capace di ridurre di circa un terzo l’incidenza del diabete in pazienti sovrappeso con ridotta tolleranza glucidica.
  • Micropolicistosi ovarica o sindrome dell’ovaio policistico (PolyCystic Ovary Syndrome, PCOS), è un’affezione caratterizzata da anovulazione con iperandrogenismo e insulino-resistenza; clinicamente, si esprime con irregolarità mestruali fino all’ameorrea, infertilità e irsutismo, associati ad un quadro ecografico di multiple immagini cistichhe di piccole domensioni osservabili a livello ovarico, bilateralemente.
    Nella patogenesi della PCOS, l’insulino-resistenza e l’associata iperinsulinemia sembrano avere un ruolo di primo piano. L’insulina, infatti sembra in grado di stimolare la sintesi di androgeni e inibirne l’aromatizzazione a livello ovarico.
    Un farmaco come la metformina, che riduce l’insulino-resistenza e l’insulinemia, doverebbe quindi migliorare il quadro emdocrino della PCOS.
    Vari trial clinici hanno dimostarto che la metformina è efficace nella terapia della PCOS. Peraltro, la micropolicistosi ovarica non rientra nelle indicazioni approvate per il farmaco.

Restaurant Henri IV, Pau-France: Avril 2010.

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni della metformina sono rappresentati essenzialmente dalle condizioni che aumentano il rischio di acidosi lattica:

  • patologie che comportano ipossiemia (grave insufficienza respiratoria, scompenso cardiaco). In condizioni di ipossiemia, l’ossidazione del glucosio è depressa ed aumenta la glicolisi anaerobia, con produzione di acido lattico,
  • insufficienza epatica grave, nel caso di una grave insufficienza epatocellulare, la capacità del fegato di utilizzare l’acido lattico prodotto al livello intestinale per la gluconeogenesi risulta ridotta, con conseguente maggior rischio di aumento della lattacidemia sistemica,
  • insufficienza renale, la metformina viene eliminata principalmente per via renale, per cui in caso di IRC si possono avere fenomeni di accumulo. Per questi motivi, il farmaco non dovrebbe essere somministrato a coloro che hanno una creatininemia aumentata rispetto alla norma (Ceatininemia > 1.5 mg/dL). Nei pazienti anziani (ultrasessantacinquenni), nei quali la funzione renale è spesso ridotta, è consiglaibile effettuare periodicamente una determinazione della clearence della creatinina, non superando la dose di 1g/die se la clearence è infreriore a 60 ml/min, e sospendendo la metformina se la clearence scende sotto 30 ml/min, anche in presenza di livelli normali di creatinininemia. Qualora nell’anziano la determinazione della clearenca della creatinina non dovesse essere disponibile, è prudente non superare 1g/die di metformina,
  • alcoolismo, anche in assenza di gravi deficit della funzione epatica, l’alcoolismo sembra associato ad un aumentato rischio di acidosi lattica, per cui esso rappresenta una controindicazione all’impiego della metformina,
  • La gravidanza viene in genere considerata una controindicazione all’impiego di qualsiasi ipoglicemizzante orale, compresa la metformina. In realtà, non esistono dati certi sulla sicurezza dell’impiego del farmaco durante la gestazione: gli studi pubblicati non hanno mai mostrato alcun fenomeno di tossicità materna o fetale della metformina in gravidanza, ma sono stati condotti su numeri realtivamente piccoli di pazienti.
    In generale, durante la gravidanza, qualora la sola dieta non sia sufficiente, si preferisce ricorrere alla terapia insulinica.
    Nel caso che una paziente con diabete di tipo 2 fosse già in terapia con metformina all’inizio della gestazione, si dovrà sospendere il farmaco e valutare l’eventuale necessità di terapia insulinica; è comunque bene rassicurare la paziente sui possibili effetti della metformina sul prodotto del concepimento, che sembrano essere inesistenti.
  • E’ necessario ricordare che, in caso di esami radiologici con mezzi di contrasto iodati (urografia, angiografia, ecc….), a causa di una interazione farmacologica, la metformina deve essere sospesa almeno 24 ore prima dell’esecuzione dell’esame, e ripresa almeno 24 dopo che l’esame è stato effettuato.

DOSI

La metformina è disponobile in compresse da 500 mg, 850 mg e da 1000 mg.
La metformina è efficace, in modo dose-dipendente, nel range compreso tra 1000 e 3000 mg/die, suddivisi in 2-3 somministrazioni giornlaiere.
Quando viene usata in monoterapia, si usano giornalmente  dosi comprese tra 1500 e 3000 mg (500 mg 3 volte/die, 850 mg 2-3 volte/die, oppure 1000 mg 2-3 volte/die).

Alla fine di ridurre gli effetti collaterali gastroenterici, può essere utile iniziare con dosi più basse e poi aumentare progressivamente fino alla dose efficace.

Ad esempio:

  • 1000 mg 1/2 compressa 2 volte/die per 2 settimane, poi 1 cp 2 volte/die,
  • 500 mg 2 cp/die per 2 settimane, poi 850 mg 2 cp/die aumentabili a 3 cp/die in caso di necessità,
  • 500 mg 2 cp/die per 2 settimane, poi 500 mg 3 cp/die aumentabili a 850 mg 3 cp/die in caso di necessità,
  • 500 mg 3 cp/die per 2 settimane, poi 850 mg 3 cp/die.

METFORMINA O FENFORMINA?

In alcuni paesi, tra qui l’Italia, è in commercio anche la fenformina: in particolare, sono ancora disponibili varie associazioni precostituite di sufaniluree e biguanidi contenenti fenformina. Si tratta di una biguanide con un profilo d’azione simile alla metformina, dalla quale si distingue per alcune caratteristiche:

  • migliore tollerabilità gastroenterica,
  • minore effetto anoressizzante (e quindi effetto meno favorevole sul peso corporeo),
  • maggior rischio di acidosi lattica.

Per quanto concerne quest’ultimo punto, il rischio di acidosi lattica, con la fenformina, è almeno 10 volte più alto che con la metfromina. Per questo motivo, l’impiego della fenformina, nonostante la migliore tollerabilità gastrentrica, non appare più razionalmente giustificabile.

MEDICINALI IN COMMERCIO CHE CONTENGONO LA METFORMINA

  • Glucophage: 500, 850 e 1000 mg
  • Metbay: 500 mg
  • Metforal: 500 e 850 mg
  • Metformina: 500 – 1000 mg
  • Metguanide: 500 mg.

ASSOCIAZIONE DI METFORMINA CON SULFANILUREE

  • Glibenglamide+Metfromina:
    • BiEuglucon M, Glibomet, Suguan M: 2,5+400 mg
    • Glucomide: 2,5+500 mg
    • Glibomet 5, Gliconorm, Glicorest: 5+500 mg.

Collana “Manuali Monotematici di Diabetologia”
Diretta da Carlo Maria Rotella.
SEE – FIRENZE.

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