INTERAZIONI CON LA LEVOTIROXINA (EUTIROX)


Il numero di pazienti trattati con tiroxina è aumentato nel tempo. Poichè l’ipotiroidismo, che riconosce nella tiroidite di Hashimoto o autoimmune la causa più frequente, presenta sintomi e segni aspecifici, è necessario confermare la diagnosi attarverso un esame di laboratorio.
Dal momento che il TSH è totalmente sensibile alla concentrazione plasmatica della frazione libera degli ormoni tiroidei, la sua misurazione viene utilizzata per valutare l’adeguatezza della terapia sostitutiva con levotiroxina.

Molti fattori possono aumentare la richiesta di dosaggio di levotiroxina in un paziente. Tali fattori includono la compliance del paziente, interazioni farmacologiche e malattie da malassorbimento.
Il suo assorbimento dipende dal pH e in media il 60-80% della dose somministrata raggiunge il circolo sistemico in 3 ore.

Il massimo beneficio si ottiene assumendo la tiroxina un’ora prima di fare colazione. Ciò serve ad assicurare il massimo dell’acidità gastrica ai fini dell’assorbimento.

E’ noto che determinati farmaci (amiodarone, litio e iodio) alterano lo stato tiroideo. Si ritiene che altri farmaci si interagiscono con la levotiroxina alterandone l’assorbimento.
Alcuni studi hanno dimostrato che la simultanea somministrazione di levotiroxina e ferro solfato causa una recidiva dello stato ipotiroideo in alcuni pazienti. Anche gli estrogeni possono alterare i livelli circolanti della frazione libera degli ormoni tiroidei, per cui spesso è necessario aumentare la dose per compensare il loro effetto.
Anche il carbonato di calcio, impiegato come antiacido o per ridurre il rischio di osteoporosi in menopausa, può ridurre i livelli circolanti di ormoni tiroidei, causando un aumento dei livelli sierici ci TSH.

Tuttavia, trattandosi di piccoli trial clinici o di studi relativi a casi riportati, è difficile stabilire se i risultati possano essere trasferiti alla popolazione generale.
Inoltre partendo dal presupposto che la tiroxina necessita di uno specifico pH gastrico per essere assorbita al meglio, anche gli inibitori di pompa protonica (IPP) potrebbero avere un effetto sulla tiroxina.
Proprio per determinare quali farmaci alterano l’assorbimento e/o il metabolismo della levotiroxina e per stabilire quale percentuale di pazienti possa risultare coinvolto in queste interazioni, è stato condotto uno studio pubblicato sulla rivista Clinical Endocrinology.

Si tratta di un’analisi retrospettiva sulla popolazione che ha collegato i dati di laboratorio con i dati di prescrizione tra l’1 gennaio 1993 ed il 31 dicembre 2012.
La popolazione in studio era rappresentata dai residenti in Tayside (età >18 anni) cui era stata prescritta la levotiroxina in almeno 3 occasioni, in un periodo di 6 mesi, prima di iniziare il farmaco in studio (N=10.999). I soggetti rappresentavano i controlli di se stessi, prima e dopo l’inizio del farmaco in studio (ferro, IPP, glucocorticoidi, calcio, anti-H2, DMARDs, estrogeni e statine).

  • L’età media di questa popolazione era pari a 58.1 anni; (8.977 (81.6%) erano di sesso femminile e 1.311 (11.9%) erano affetti anche di diabete.
  • Su 10.999 pazienti, 6.482 erano in trattamento concomitante con un farmaco in studio e 3.809 erano in terapia con una dose costante di tiroxina per almeno 2 anni.

Durante l’anno precedente al trattamento con il farmaco in studio non sono state osservate alterazioni statisticamente significative nei livelli di TSH in tutti i gruppi con una sola eccezione. prima di iniziare il trattemnto con estrogeni, i pazienti in questo gruppo avevano una riduzione media della concentrazione di TSH di 1.47 mU/L (p=0.008), nonostante la dose di tiroxina fosse costante.

  • In ciascuna analisi il numero di pazienti variava da 96 pazienti in trattamento con (DMARDs) a 1.944 pazienti con statine.
  • Come valore basale di TSH è stato utilizzato il valore ottenuto nella più recente misurazione della concentrazione sierica prima dell’inizio dello studio.
  • E’ stato osservato un aumento statisticamente significativo del livello sierico di TSH rispetto al basale in associazione a 4 farmaci in studio: ferro, IPP, calcio ed estrogeni.
  • E’ stata osservata una riduzione statisticamente significativo del livello sierico di TSH in pazienti in trattamento con statine. Non sono state riscontrate modifiche statisticamente significative in pazienti che asumevano glucocorticoidi, anti-H2 o DMARDs.
  • Nel sottogruppo di pazienti con una dose costante di levotiroxina per almeno 2 anni (n=3.809), gli stessi 4 farmaci (ferro, IPP, calcio ed estrogeni) sono stati associati ad un aumento statisticamente significativo della concentrazione di TSH.

In particolare è stato osservato quanto segue:

  • Un aumento di <5 mU/L nel 7.5% dei pazienti trattai con ferro, nel 5.6% di quelli con IPP, nel 4.4% di quelli con calcio e nel 43% nel gruppo con estrogeni.
  • Una riduzione statisticamente significativa della concentrazione di TSH <5 mU/L nel 3.7% dei soggetti esposti a statine.
  • Nessuna modifica statisticamente significativa nei pazienti con glucocorticoidi, anti-H2 o DMARDs.

In sintesi

In questo ampio studio basato sulla popolazione è stata evidenziata la possibilità di un’interazione tra levotiroxina e ferro, calcio, IPP, statine ed estrogeni, per cui questi farmaci possono alterare l’efficacia della levotiroxina.

Per tale motivo:

  • Bisogna monitorare attentamente le concentrazioni di TSH nei pazineti esposti a questi farmaci, in quanto un trattamento non adeguato può alterare la loro qualità della vita.
  • E’ opportuno che i pazienti in trattamento prolungato con levotiroxina assumono questo farmaco 1 ora prima o 4 ore dopo un pasto o l’assunzione di ferro e calcio e ciò al fine di garantire che l’assorbimento della levotiroxina non sia alterato dalla somministrazione concomitante di altri farmaci, tra cui anche estrogeni ed inibitori di pompa protonica.

Irving SA et al. Drugs that interact with levothyroxine: an observational study from the Thyroid Epidemiology, Audit and Research Study (TEARS). Clin Endocrinol (Oxf) 2015; 82: 136-41.

farmacovigilanzasif.org: a cura di Alessandro Russo, UOSD Farmacologia Clinica. AOU “G. Martino” Messina.

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