INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILI: che cosa occorre sapere in Medicina Generale.


MONTMARTRE - PARIS.

MONTMARTRE – PARIS.

CENNI STORICI

Il Clostridium difficili (CDI) è un bacillo Gram-positivo, anaerobio, sporigeno, opportunista. Manifesta l’azione patogena tramite la produzione di tossine: la tossina A e la tossina B . I ceppi non tossigeni non sono responsabili di sintomatologia clinica.
Da alcuni anni è segnalata la presenza di un ceppo particolarmente virulento, denominato BI/NAP1/027, produttore di grande quantità di entrambe le tossine e quindi responsabile di epidemie molto gravi, che tuttavia non hanno colpito il nostro paese.
Ha un periodo di incubazione variabile, di cui è noto il minimo (1-2 giorni), ma non il massimo, convenzionalmente (e artificiosamente) considerato attorno alle 12 settimane.
La trasmissione è interumana, feco-orale; i pazienti in fase diarroica sono estremamente contagiosi; la contagiosità si riduce in modo drastico alla scomparsa della diarrea. IL CDI è presente in parte della popolazione sana (si stima il 2-3% degli adulti sani), ma la sua prevalenza aumenta negli anziani, specie se ospiti di strutture residenziali.
L’infezione da CDI può avere molteplici espressioni cliniche, di diversa gravità: dalla semplice diarrea, alla colite pseudomembranosa, fino la perforazione, la spesi. La diarrea è spesso associata a dolori addominali e febbre, può presentarsi con poche o moltissime scariche giornaliere; le feci sono particolarmente e caratteristicamente maleodoranti, come accade per altre infezioni da anaerobi.

UN’EPIDEMIOLOGIA IN RAPIDA EVOLUZIONE.

La CDI fu identificata alla fine degli anni 70, quando ancora le manifestazioni cliniche erano relativamente rare. E’ però dai primi 2000, e in Italia in particolare negli ultimi 4-5 anni, che nei paesi industrializzati la sua diffusione ha assunto una dimensione crescente e di grandi proporzioni, fino a portare la CDI ad essere oggi la prima causa di diarrea infettiva correlata all’uso di antibiotici e tra le infezioni più frequenti correlate all’assistenza.
L’ascesa negli ultimi due-tre anni è stata talmente rapida che i sistemi di sorveglianza tradizionale, che includono la CDI genericamente tra le diarree di origine infettiva “non da salmonelle”, non sono al momento adeguati per fornire dati significativi, né in ambiente ospedaliero né in comunità. I dati di idversi paesi industrializzati mostrano comunque nell’ultimo decennio una crescita dell’incidenza di circa 10 volte. Nel Regno Unito ad esempio, dati recenti documentano un’incidenza annuale di oltre 20 casi per 100.000 abitanti.
Benchè anche pubblicazioni, recenti descrivano la CDI come patologia epidemica nosocomiale e soltanto di eccezionale riscontro nel territorio, osservazioni dirette degli ultimi mesi forniscono uno scenario epidemiolgico locale in rapida evoluzione, verso il quadro osservato già da qualche anno negli Stati Uniti e in altri paesi europei. In sostanza potremmo tracciare oggi 4 profili epidemiologici fondamentali dei casi di CDI:

  1. casi che si manifestano in ospedale o in struttura socio-assistenziale dopo almeno 1-2 giorni dal ricovero in ospedale, considerati di origine nosocomiale certa;
  2. focolai epidemici in ambito nosocomiale o in strutture socio-assistenziale, sempre più rari e via via di minor impatto dopo l’implementazione delle complesse e impegantive misure di controllo;
  3. casi che esordiscono in comunità (cioè nel territorio), in pazienti che non hanno avuto un recente ricovero in ospedale (entro 12 settimane precedenti l’esordio dei sintomi), in deciso aumento;
  4. casi comunitari, in pazienti che non hanno in anamnesi un recente ricovero in ospedale.

I casi di cui ai punti 3 e 4 costituiscono una vera emergenza epidemiologica, in rapida espansione; in molte casistiche internazionali costituiscono ormai circa la metà di tutti i casi di CDI.
La CDI compare comunque nella gran parte dei casi in presenza di fattori di rischio, per quanto siano descritti casi che non ne presentano alcuno.

Fattori di rischio per CDI

  • Recente terapia antibiotica, specie con fluorochinoloni, cefalosporine, penicilline, clindamicina e se protratta per almeno 6-8 settimane,
  • Assunzione di inibitori di pompa prortonica (PPI),
  • Età > 60 anni
  • Precedenti interventi di chirurgia gastrointestinale
  • Sondino nasogastrico o gastrostomia,
  • Permanenza in ospedale (>7 giorni) o in strutture residenziali,
  • Recente episodio di CDI (possibile recidiva),
  • Recente esposizione a casi di CDI,
  • Presenza di gravi patologie di base,
  • Immunodepressione, anche iatrogena (cortisonici, chemioterapia antiblastica, ecc).

I primi 3 fattori evidenziati sono i più rilevanti. In particolare per un soggetto semplicemente colonizzato (cioè asintomatico) la terapia antibiotica (specie con alcuni principi attivi come le cefalosporine di 2° e 3° generazione e i fluorochinoloni), aumenta il rischio di CDI di circa 5 volte, e la terapia con PPI la raddoppia. In sostanza, la CDI diviene più frequente nelle situazioni nelle quali sia sovvertita la normale flora microbica, che possono quindi lasciar spazio nell’ecosistema intestinale a patogeni opportunisti come il C. difficile.

BEIRUT-LIBANO.

BEIRUT-LIBANO.

DIAGNOSI BASATA SUI DATI DI LABORATORIO
REGIONE EMILIA ROMAGNA.

La diarrea associata a Clostridium Difficile è una entità clinica sempre più frequente in ambito ospedaliero e nelle strutture per anziani.
occorre considerare la diagnosi di Diarrea Associata a CDI in caso di comparsa di diarrea, specie se con feci tipicamente maleodoranti. Il sospetto deve essere ancora più forte in presenza di uno o più dei fattori di rischio descritti.

Caratteristiche dei pazienti su cui effettuare il test:
In base ai dati disponibili in letteratura si ritiene appropriato utilizzare i test di ricerca delle tossine A e B come indagine di primo livello da effettuare su pazienti che presentino sintomatologia ed anamnesi compatibili con diarrea da CDI.

Tali test sono quindi indicati nei soggetti che presentino:
Diarrea ed età >2 anni
Almeno una delle seguenti condizioni: esordio dei sintomi durante ricovero c/o ospedale o lungadegenza extraospedaliera, terapia antibiotica sistemica in corso.
Oppure almeno 2 delle seguenti condizioni: ricovero nelle precedenti 4 settimane, terapia antibiotica nelle precedenti 4 settimane, età ≥65 anni o patologie gastro-intestinali predisponenti (es. resezioni del tratto GI, tumore del tratto GI, terapia con PPI).

N.B: in presenza di diarrea con quadro clinico severo, compatibile con diarrea da CDI è comunque consigliabile procedere alla ricerca delle tossine A e B anche se tali casi non rientrano nei criteri sopraelencati (inclusi i casi comunitari).

INVIO E VERIFICA DEI CAMPIONI

Si raccomanda di inviare i campioni in laboratorio e consentire la processazione nel più breve tempo possibile (entro 1 ora oppure conservati a + 4°C per non più di 8 ore). La verifica dei campioni al momento dell’arrivo in laboratorio è importante per escludere i campioni di feci formate dalla ricerca delle tossine, in quanto considerati campioni “non idonei”.

La ricerca delle tossine A e B deve essere eseguita soltanto su feci liquide (in pratica che assumono la forma del contenitore). Non deve essere invece eseguita su feci formate né su tampone rettale.
La quantità del campione deve essere indicativamente non meno di un cucchiaio per garantire il più possibile un risultato finale attendibile del test.

NB. il test non va mai richesto:

  • su feci formate
  • al termine della terapia, per verifica dell’efficacia (risulta comunque positivo per molte settimane)
  • sugli asintomatici (conviventi o in contatto con un caso di CDI).

TERAPIA

Nei casi con sintomatologia moderata e senza complicanze l’antibiotico di prima scelta è rappresentato dal metronidazolo per via orale (OS), alla posologia di 500 mg per 3 volte al di per 10 giorni. Nei casi in cui sia impossibile l’assunzione per OS, il metronidazolo va somministarto per infusione endovenosa (classeH/Osp), alle stesse dose.
La vancomicina è di seconda scelta, la posologia raccomandata in letteratura è di 125 mg per OS, 4 volte al giorno per 10-14 giorni. In Iatlia la sola disponibilità delle capsule da 250 mg rende di fatto obbligatoria la somministrazione di 1 g al giorno, ma senza rischi particolari: la vancomicina per OS non viene assorbita a livello sistemico e ha l’obiettivo di raggiungere elevate concentrazioni nel colon. Viceversa, se somministrata per via endovenosa non ha effetto sulla CDI, perchè non raggiunge concentrazioni efficaci nel colon……

RECIDIVE

La recidiva compare in circa il 25% dei pazienti trattati con successo; di questi il 35-45% avrà una seconda recidiva, di questi ultimi oltre il 50% avrà ulteriore episodio.
Per la recidiva si consiglia il trattamento con gli stessi criteri del primo episodio, poichè la recidiva non è dovuta alla resistenza antibiotica al primo farmaco utilizzato.
Alcuni autori raccomandano la VANCOMICINA per OS, con diversi schemi come sotto:

  • per 10-14 giorni: 250 mg 4 volte al di,
  • la settimana a seguire 250 mg 2 volte al die
  • la settimana successiva: 250 mg una volta al die
  • le 2-4 settimane successive: 250 mg ogni 2 o 3 giorni.

Probabilmente nel prossimo futuro, per il trattamento delle situazioni più impegnative, saranno disponibili anche in Italia un antibiotico (la fidaxomicina) e la possibilità di effettuare il cosiddetto trapianto di feci, per via duodenale o rettal.

PREVENZIONE NEI CONVIVENTI

Pietro R. * Silvia S. I**, Valentina S*: *Direzione Sanitaria Azienda USL di Reggio Emilia, **Laboratorio analisi di Guastalla. Azienda USL di Reggio Emilia.
Servizio Sanitario REgionale Emilia Romagan
CDC Vital Signs: Preventing Clostridium Difficle infectio – MMWR 2012; 61:157-62
Cohen SH et al. SHEA-IDSA Guideline – Clinical Practice Guidelines for Clostridium Difficile infection in adults: 2010 Update by the society for Healthcare Epidemiology of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010, 31:431-55

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