ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORI E SARTANI.


L’angioedema è un edema acuto senza prurito che può interessare qualsiasi distretto (esistono rari ma documentati casi di addome acuto da angioedema dovuto ad ACEi; nella maggiore parte dei casi coinvolge il viso, in particolare la regione periorbitale e le labbra, la lingua, la laringe e le estremità. La gravità è variabile, il paziente può presentarsi solo con un lieve rossore o con gonfiore che, nei casi più gravi, può determinare ostruzione delle vie aeree.
Il sisetma renina-angiotensina-aldosetrone (RAAS) svolge un ruolo primario nel mantenimento dei livelli di pressione arteriosa a lungo termine. Integrando la propria funzione con il sistema simpatico, è in grado di agire sulle resistenze vascolari periferiche e sul bilancio idro-salino.

ACE-inibitori ed angioedema.
I principali effetti collaterali degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) sono rappresentati della tosse (0-39%) e dell’angioedema  (0.1-1%) dei pazienti. Dal 1986 al 1992 l’angioedema si è manifestato con una frequenza di 1.6/1000 persone. Sono stati riportati anche, rari casi di angioedema intestinale. L’angioedema da ACE-inibitori spesso non viene riconosciuto dai medici, come dimostrato dal fatto che la somministrazione di ACE-inibitori è stata continuata in oltre il 50% dei pazienti che avevano manifestato tale sintomo. Inoltre, i pazienti con angioedema che continuano a ricevere ACE-inibitori presentano un drammatico aumento della frequenza di angioedema ricorrente rispetto ai pazineti nei quali viene intererrota la terapia.
L’intervallo tra l’inizio della terapia con ACE-inibitori e la comparsa di angioedema può variare da qualche ora a qualche anno, sebbene circa il 60% dei casi sia stato riscontrato nella prima settimana di terapia.
L’accumulo di bradichinina nei tessuti sarebbe responsabile di tale effetto avverso. Infatti, è noto che l’inibizione dell’ACE-inibitori aumenta la ocncentrazione di bradichinina. Benchè gli agonisti recettoriali dell’angiotensina non inibiscano la degradazione della bradichinina, è stato riportato angioedema in associazione alla loro somministrazione. Perciò, questa reazione potrebbe non essere completamente mediata del’accumulo di bradichinina.

WALCHENSEE.

WALCHENSEE: inverno 2010.

Sartani ed angioedema.

Una compromissione delle vie aeree da gonfiore, specialmente nell’area della bocca e della gola, è stata riportata anche come evento avverso dei sartani, antagonisti recettoriali dell’angiotensina.
Il Losartan causa tosse con una frequenza simile a quella dei diuretici. 
La segnalazione di angioedema da Losartan sono meno frequenti.
Van Rijnsoever e coll. nel 1988 hanno riportato 13 casi di angioedema da Losartan, ma la diagnosi non poté essere confermata in 7 dei sudetti casi, poichè i sintomi si erano già risolti.
Recentemente Abdi e coll. hanno riportato il caso di una donna, con microalbuminuria diabetica che ha sviluppato angioedema prima a seguito di terapia con Enalapril e successivamente dopo terapia con Losartan.
L’angioedema è stato riportato anche in associazione ad altri sartani.
per quanto riguarda i dati sull’angioedema si ricorda che già nel febbraio 1999 l’Australian Adverse Reaction Bullettin riportava a proposito del losartan quanto segue: “di particolare interesse risultano  le segnalazioni di tosse e angioedema con caratteristiche cliniche notevolmente simili a quelle riportate per gli ACE-inibitori. Nelle 37 segnalazioni di tosse, essa era descritta come persistente e secca. Come per gli ACE-inibitori, le 24 segnalazioni di angioedema erano rappresentate da edema del collo, del volto o della lingua. Più della metà delle segnalazioni di tosse documentava che i pazienti avevano avuto problemi simili a quando in precedenza avevano usato un ACE-inibitore. Il tempo di  insorgenza dell’ADR è stato variabile, ma per lo più nel primo mese di terapia. La maggior parte dei pazineti è guarita dopo la sospensione del farmaco, ma in 3 casi si è avuta una ricomparsa della tosse alla somministrazione del farmaco.

Risoluzione dell’angioedema ed eventuale terapia.
Nella maggior parte dei casi riportati in letteratura, l’interruzione della terapia con questi farmaci ed il trattamento con antistaminici sono stati sufficienti ad alleviare i sintomi. Inoltre sono stati usati epinefrina e corticosteroidi.
Nelle situazioni di pericolo di vita sono state eseguite l’intubazione e la tracheotomia.

Meccanismo d’azione dell’angioedema da ACE-inibitori e da sartani.
Poichè i sartani non hanno effetto sull’attività della bradichinina, devono esserci altri meccanismi rispetto a quello dell’accumulo della bradichinina.
Gli ACE-inibitori possono agire come antigeni che legano l’immunoglobuline (Ig)E o le mast-cellule o i basofili. Questo complesso induce la degranulazione cellulare, causando il rilascio di bradichinina e di altri agenti vaso-attivi.

Suggerimenti.
Benchè l’angioedema da ACE-inibitori non venga considerato una controindicazione alla somministrazione di sartani, questi ultimi non dovrebbero essere prescritti a pazienti con una storia di angioedema da ACE-inibitori, finchè non venga chiaramente stabilita la sua patogenesi. E’ meno probabile che, nella popolazione generale, l’angioedema avvenga con sartani che con ACE-inibitori.
Ciò nonostante i medici dovrebbero essere consapevoli dei possibili effetti collaterali da sartani in pazienti con una storia di ereditarietà di angioedema idiopatico, per i quali è assolutamente controindicata la terapia a base di ACE-inibitori.

Toh S, et al. Comparative risk for angioedema associated with the use of drugs that target teh Renin-Angiotensin-aldosterone system: Arc Intern Med 2012; 172: 1582-9.

La framacovigilanza.

Laura Galatti ed Achille P. Caputi, dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina.
Carmelo Sterratino, Università di Messina.

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