UNA STRANA ASTENIA.


Giovanna ha 45 anni presenta da molti anni astenia senza altri sintomi associati. Ha eseguito parecchie volte esami bioumorali che mettono in evidenza solo marcata sideropenia senza anemia e normalità di tutti gli indici bioumorali routinari. Numerose visite ginecologiche sono risultate nella norma; da un anno è in menopausa. Non fuma, non beve, è normopeso.
L’esame familiare è negativa per neoplasie.
L’esame obiettivo è completamente negativo.
Qual è la diagnosi più probabile?

  • Ulcera peptica
  • Gatsrite atrofica
  • Celiachia
  • Rettocolite ulcerosa
  • Morbo di Crohn
  • Angiodisplasia intestinale

Nelle forme fruste della celiachia, mancano la diarrea e l’alterazione degli indici di nutrizione perchè il malassorbimento è di lieve entità e può essere presente solo la sideropenia.
Le altre patologie elencate sono poco probabili perchè non vi è sintomatologia specifica.
E’ improbabile anche la presenza di patologia neoplastica dato che i sintomi e l’iposideremia durano da anni.

Scegli gli esami che prescriveresti per indirizzare la diagnosi di G. (3 scelte)

  • EGDS
  • Colonscopia
  • Determinazione degli anticorpi antitransglutamasi
  • Detreminazione degli anticorpi antiendomisio
  • Determinazione degli anticorpi antiendomisio
  • TAC addome
  • Ecografia addominale
  • RX clisma opaco a doppio cieco
  • RMN addome.

Gli Ab. antitransglutamasi sono metodo sensibile (sensibilità 90%) e poco costoso di screening della celiachia.
Gli Ab. antigliadina sono indice meno sensibile, mentre gli antiendomisio sono i più sensibili e specifici ma la loro determinazione è più complessa e costosa.

La EGDS e la Colonscopia sono indicati per escludere tutte le latre cause di perdita di ferro e/o ematiche dal tratto gastroenterico.

L’EGDS permette inoltre di eseguire biopsie della seconda porzione duodenale per la conferma istologica di celiachia.

Gli Ab. antitransglutamasi sono positivi, l’EGDS e la colonscopia sono negativi. L’esame istologico mostra infatti la scomparsa totale dei villi, compatibile con diagnosi di celiachia.

Quali provvedimenti terapeutici adotteresti?

  • dieta aglutinata
  • dieta aglutinata e corticosteroidi
  • nessun trattamento.

La dieta aglutinata è l aterapia eziologica della malattia. Gli steroidi non sono mai associati in prima istanza ma vnegono usati in caso di malattia che diventa refrettaria alla sospensione del gluitne dalla dieta.
Nonostante la paziente sia paucisintomatica non è opportuno scegliere l’opzione “nessun trattamento” dato che uno studio ha dimostrato la minore incidenza di complicanze neoplastiche in chi segue dieta aglutinata.

RIQUEWIHR - ALSACE.

La paziente inizia una dieta aglutinata. Quali parametri valuteresti dopo un mese di follow-up per vedere se vi è aderenza alla dieta? (due risposte).

  • determinazione degli Ab. antigliadina/antiendomisio
  • valutazione della risposta clinica
  • EGDS con biopsia duodenale basse
  • Rx clisma del tenue
  • Test di permeabilità intestinale.

La valutazione della risposta clinica è il parametro più attendibile.
Anche la riduzione del titolo degli Ab. antigliandina/antiendomisio è segno precoce di aderenza alla dieta e della sua efficacia. L’esame istologico della mucosa duodenale può invece impiegare molti mesi prima di ritornare alla normalità.

Quale complicanze puoi aspettarti nel futuro di questa paziente (3 risposte)

  • Malassorbimento
  • Neoplasie gastrointestinale e extragastrointestinali
  • Malattia infiammatoria cronica intestinale
  • Ulecere e stenosi intestinali
  • Comparsa di celiachia refrattaria alla dieta aglutinata
  • Pancreatite cronica.

Vi è aumentata incidenza di linfomi intestinali e di altre neoplasie gastrointestinali ed extragastrointestinali nella celiachia (secondo uno studio l’aderenza alla dieta ne riduce l’incidenza).
Alcuni pazienti dopo una rispsota iniziale presentano recidiva della malattia nonostante l’aderenza alla dieta aglutinata. Alcuni di questi rispondono alla terapia con corticosteroidi.
Ulcerazioni e stenosi intestinali in assenza di linfoma sono una complicanza rara, nella maggior parte dei casi è fatale per il paziente.

Gastronet

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