IPERKALIEMIA IATROGENA DA ENALAPRIL E SALE A BASSO CONTENUTO DI SODIO.


CASO CLINICO

Una donna asiatica di 75 anni venne ricoverata dopo un improvviso collasso verificatosi a casa. La paziente aveva avuto una breve storia di malessere con nausea e vomito. Al momento dell’arrivo in ospedale aveva le mani fredde ed una frequenza cardiaca di 200 battiti/minuto con pressione sistolica di 100 mmHg.

Un ECG mostrò una tachicardia complessa, che si convertì spontaneamente a fibrillazione atriale, per cui la paziente venne messa sotto osservazione in unità coronarica. L’anamnesi riportava ipertensione trattata con enalapril (5 mg/die) ed assunzione di omeprazolo (20 mg/die). Le analisi del sangue al momento del ricvovero diedero i seguenti risultati: sodio 135 mmol/L, Potassio 9.4 mmol/L, urea 16.2 mmol/L, creatinina 205 μmol/L, glucosio 8.0 mmol/L e creatinina chinasi 52 U/L.

La paziente appariva leggermente disidratata e quindi venne cominciata una terapia per via endovenosa a base di soluzione salina. Venne osservato che l’ECG si allargava in modo intermittente con episodi di tachicardia che risultarono emodinamicamente ben tollerati. L’ecocardiografo mostrò una lieve ipertrofia del ventricolo sinistro. I risultati di un secondo prelievo di sangue confermarono un notevole aumento dei valori del Potassio (K) (10.2 mmol/L). Anche un campione di sangue arterioso mostrò valori di K pari a 9.7 mmol/L con un pH pari a 7,18: L’enalapril venne interrotto

La paziente venne trattata con gluconato di calcio al 10% (1o ml) e con un’infusione di insulina/gluconato prima di una emodialisi di emergenza. Inoltre la paziente ebbe due sedute di emodialisi nelle successive 36 ore. L’ECG ritornò al ritmo sinusale e tutte le successive valutazioni dei valori di potassio risultarono nella norma senza ulteriori interventi; la funzionalità renale rimase lievemente alterata con valori di creatinina pari a 135 μmol/L.

Nelle 2 settimane precedenti, sotto il consiglio dei figli, qualificati nell’ambito medico, la paziente aveva modificato la sua dieta riducendo l’assunzione di sodio e cominciando ad usare un “sale a basso contenuto di sodio”. Questo tipo di di prodotti contiene soprattutto cloruro di poatssio, determinando una ridotta quantità di sodio rispetto al sale normale. La dieta occidentale media contiene 30-50 mmol di K/die.
Un cucchiaio da tè (6 g) di “sale a basso contenuto di sodio” contiene circa 1.5 g di K (20 mmol). E’ stato calcolato che la paziente stesse assumendo oltre 80 mmol/die oltre a quelli contenuti nel cibo (es. frutta e verdura). Normalmente il rene, soprattutto il nefrone distale stimolato dall’aldosterone, determina l’escrezione del K in eccesso. A causa dell’assunzione di enalapril che blocca il rilascio dell’aldosetrone ed anche a causa della lieve disfunzione renale cronica, la paziente non è stata in grado di comprensare l’improvviso aumento di K proveniente dalla dieta. Un’iperkaliemia grave può anche indebolire la secrezione renale acida e ciò spiega il basso pH della paziente al momento del ricovero.

Ogni volta che l’andamento dell’ECG ed il ritmo si modificano in modo bizzarro, si dovrebbe sospettare una garve anomalia metabolica o elettrolitica di fondo. Dunque, dato che l’ECG in questo caso ha portato ad un’immediata analisi del sangue, la diagnosi poté essere fatta prima. Valori differenti di iperkaliemia causano modifiche diverse dell’ECG: A 5.6 – 6.5 mmol/L, le onde P possono allargarsi ed appiatirsi e le onde T diventare alte ed appuntite. A livelli più alti, come in questo caso, c’è un’apparente peridta di tutta l’attività atriale che suggerisce una fibrillazioen atriale o del ritmo del seno, il complesso QRT si allarga con un prolungamento dell’intervallo QT. A livelli superiori a 7.5 mmol/L un’aritmia ventricolare maligna o un’asistolia possono essere fatali.
Per i medici è pratica comune quella di raccomandare ai pazienti, soprattutto a quelli con ipertensione arteriosa o insufficienza renale, di modificare le loro abitudine alimentari utilizando “sale a basso contenuto di sodio”. Tuttavia, questi pazienti stannno probabilmente assumendo farmaci quali gli ACE-inibitori che potenziano il rischio di un’iperkaliemia pericolosa.

Montmartre.

Farmacovigilanza.

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