DENSITOMETRIA OSSEA.


INTRODUZIONE

L’osteoporosi è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nei soggetti anziani ed è caratterizzata da una perdita di massa ossea che comporta un aumentato rischio di fratture, specilamente a carico della colonna vertebrale, dell’anca e del polso.
Ne deriva che, al di sopra degli 80 anni una donna su tre ed un uomo su cinque vanno incontro a fratture dell’anca.

L’osteoporosi primaria è stata tradizionalmente classificata in:

  1. osteoporosi post-menopausale (tipo I)
  2. osteoprosi senile (tipo II).

In relazione alla diversa patogenesi ed alla diversa tipologia di fratture che si determinano in post-menopausa precoce e nelle fasi più tardive della vita.
Il deficit di estrogeni è la causa principale di rarefazione ossea nella donna dopo la meopausa; le fratture della colonna vertebarle e del radio sono più comuni nelle donne in questa età.
Viceversa, si ritiene che l’iperparatiroidismo secondario svolga un ruolo principale nella perdita ossea nei pazienti molto anziani, nei quali predomina la frattura del femore.

INDICAZIONI SULL’APPROPRIATO UTILIZZO DELLA DENSITOMETRIA OSSEA NEL CAMPO DELL’OSTEOPOROSI

Attualmente il gold-standard per la diagnosi strumentale di osteoporosi è rappresentato dalla densitometria ossea che consente di misurare in modo accurato e preciso la densità minerale ossea (BMD) e rappresenta il miglior predittore del rischio di frattura.

Fra i differenti tipi di strumentazione disponibili, la tecnica DXA è certamente quella con un migliore rapporto costo/beneficio, in quanto non è gravata da rilevanti costi di gestione, presenta una variabilità analitica contenuta ed espone il paziente ad una limitata dose radiologica.
Essa può essere effettuata a livello del rachide lombare, del femore prossimale e del radio, e appare particolarmente utile per valutare il rischio fratturativo vertebrale e non vertebrale ed anche per monitorare l’esito del trattamento.

  • La densitometria della colonna lomabre è più sensibile alle modificazioni longitudinali ed è quindi preferita nel monitoraggio della massa ossea postmenopausale o in corso di terapia cortisonica. Il sito lomabre è tuttavia poco accurato in presenza di osteofiti vertebrali, calcificazioni extra-scheletriche e di esiti di frattura vertebrale.
  • Per questo motivo la valutazione della densità femorale si sta affermando come quella di riferimento non solo nei pazienti anziani, ma anche in soggetti più giovani con patologie del rachide.

Nella pratica clinica viene generalemente effettuata:

  1. la valutazione densitometrica a livello lombare in pazienti di età inferiore ai 65 anni,
  2. ed a livello femorale nei soggetti di età superiore ai 65 anni.

EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza di frattura nelle donne aumenta con l’età e raggiunge un picco oltre gli 80 anni. Da una incidenza di circa 0.5 – 1% nella fascia di età 70 – 74 anni, raggiunge circa il 1-3% nella decade successiva ed è molto alta (11-22%) sopra gli 85 anni.
E’ importante conoscere quali siano i fattori di rischio potenzialmente modificabili per la riduzione della densità ossea  ed utilizzarli come fattori di accesso per la densitometria ossea, anche se la presenza di fattori di rischio clinico per osteoporosi non è correlata in modo univoco con la densità ossea individuale.
I fattori riproduttivi e mestruali non sembrano influenzare significativamente il rischio di frattura in donne post-menopausali. Ciò non è in contrasto con l’osservazione di un effetto a breve termine della menopausa e più in generale dei livelli estrogenici sull’osteoporosi e quindi sulle fratture.

Determinanti della densità minerale ossea:

  • Fattori immodificabili
    • età,
    • sesso,
    • storia familiare.
  • Fattori potenzialmente modificabili
    • Nutrizione
      • inadeguata assunzione di calcio e vitamina D,
      • peso corporeo estremamente basso (ovvero indice di massa corporeo < 19 kg/m al quadrato).

    Stile di vita

    • scarso esercizio fisico o immobilità prolungata
    • fumo (>20 sigarette/die)
    • abuso di alcool (etilismo).

    Endocrini

    • Ovariectomia bilaterale o menopausa precoce
    • Amenorrea (> 1 anno).

    Farmaci

    • Levotiroxina ad alte dosi come nella terapia TSH-soppressiva post-tiroidectomia per cancro differenziando della tiroide (quindi non le dosi sostitutive normalmente utilizzate per il trattamento dell’ipotiroidismo)
    • Corticosteroidi sistemici (dosi > 7.5 – 10 mg/die di prednisone- equivalenti per periodi prolungati, almeno > 6 mesi)
    • Eparina per più di 6 mesi a dosi > 15000 UI/die (utile supplementi di Ca 1-2 g/die e vit D 1500 U/die)

CRITERI DI ACCESSO alla Densitometria Ossea – PRIMO ESAME

Raccomandazioni Generali:

  • La D. O è indicata solo in relazione a condizioni cliniche ben definite e non è un esame con le caratteristiche di urgenza.
  • La D. O non è raccomandata come test di screening di popolazione
  • La D. O dovrebbe essere richiesta solo quando il risultato dell’esame può modificare i successivi trattamenti
  • Nel sospetto di frattura atraumatica o da trauma leggero la D. O può essere superflua perchè prima va effettuata una radiografia per documentare la natura osteopatica e quantificare la lesione ai fini diagnostico-differenziale  e terapeutici.

USI APPROPRIATI

  • Donne in amenorrea post-meopausale da almeno sei mesi con fattori di rischio potenzialmente modificabili.
  • Donne in menopausa in cui l’esecuzione dell’esame serva da supporto per decidere se instaurare una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata.
  • Donne in menopausa precoce (prima dei 45 anni) che non assumono terapia ormonale sostitutiva o se questa è controindicata.
  • Donne e uomini con sospetta osteoporosi secondaria (es. assunzione di corticosteroidi sistemici per malattie croniche per periodi di tempo prolungati (anni) ecccetto coloro che assumono corticosteroidi topici per la terapia dell’asma, ipogonadismo e iperparatiroidismo, ecc).

USI SUPERFLUI O NON APPROPRIATI

  • Donne in terapia ormonale sostitutiva
  • Soggetti in terapia con alendronato
  • Donne e uomini con osteoporosi già acccertata
  • Donne e uomini che assumono corticosteroidi topici per la terapia dell’asma
  • Donne e uomini ultrasettantenni dato che in questa fascia di età il valore predittivo dell’esame densitometrico è ancora più basso. Inoltre, nel determinismo delle fratture in questa fascia di età entrano in gioco altri fattori importanti su cui intervenire (prevenzione delle cadute, adeguato supporto di calcio e vitamina D se la dieta è carente, incoraggiare una moderata attivcità fisica costante, ecc.).

CRITERI DI ACCESSO AI CONTROLLI DENSITOMETRICI – FOLLOW-UP

Raccomandazioni Generali:

  • L’esame densitometrico non dovrebbe essere ripetuto prima di due anni, perchè le variazioni della massa ossea che eventualmente si verificassero in tale intrevallo di tempo, non sono valutabili in quanto spesso inferiori all’errore di misurazione dello strumento diagnostico. (grado B)
  • Un controllo densitometrico non è raccomandato a pazienti in terapia ormonale sostitutiva o in terapia con alendronato. (grado B).

Densitometria ossea (DEXA) colonna (prima dei 65 anni)

La diagnosi di osteoporosi si basa sulla valutazione del risultato densitometrico raffrontato a quello medio di soggetti adulti sani dello stesso sesso (picco di massa ossea): le unità di misura sono rappresentate dalla deviazione standard rispetto al picco di massa ossea (T-score) o rispetto al valore medio di soggetti di pari età e sesso (Z-score).

Secondo l’OMS, la diagnosi va effettuata, limitatamente alla tecnica DXA, considerando i valori densitometrici, espressi in T-score secondo il seguente schema:

  • NORMALE: Tscore ≥ -1: rischio basso
    • Controllo dopo: di norma non necessario*.
  • OSTEOPENIA: Tscore fra < -1 e  ≥ -2.5: rischio moderato (4 volte)
    • Controllo dopo: 2 anni.
  • OSTEOPOROSI: Tscore ≤ -2.5: rischio elevato (8 volte)
    • Controllo dopo: di norma non necessario*
    • *Il controllo può essere eseguito in presenza di richieste motivate (per specifiche patologie, per diagnosi differenziali, variazioni del quadro clinico, ecc).

Densitometria ossea (DEXA) FEMORE (dopo i 65 anni)

  • Zscore > 0
    • Controllo dopo: di norma non necessario*
  • Zscore fra 0-1
    • Controllo dopo: 2 anni.
  • Zscore < -1
    • Controllo dopo: di norma non necessario*

Les Gorges du Verdon - Provence.

QUALI ESAMI SONO DA RICHIEDERE IN CASO DI DIAGNOSI DENSITOMETRICA DI OSTEOPOROSI?

La diagnosi DXA di osteoporosi (Tscore: ≤ -2.5) non significa diagnosi clinica di Osteoporosi Primaria (post-menopausale e senile).

Prima di prescrivere una terapia è sempre indispensabile discriminare le forme primarie dalle forme secondarie.
Gli esami di 1° livello da eseguirsi sempre sono:

  • VES,
  • emocromo,
  • QPE,
  • Albumina,
  • Fosfatasi alcalina totale,
  • Calcemia,
  • Fosforemia,
  • cretininemia,
  • calciuria 24 ore.

La calcemia può essere falsata dai livelli di albumina; la formula di correzione è la seguente.

Calcemia Corretta= Calcemia totale + ∫0.8 (4 – Albuminemia)∫ ……….. la calcemia è espressa in mg/dl mentre l’albuminemia in g/dl.

LA DENSITOMETRIA OSSEA E’ INDICATA IN UNA DELLE CONDIZIONI CLINICHE NELLA TABELLA 1

  • Menopausa precoce (prima di 45 anni)
  • Terapie croniche (attuate o previste): vedi Tabella 2
  • Donne in postmenopausa con anamnesi familiare materna positiva per fratture non dovute a traumi efficienti e verificatesi prima dei 75 anni di età
  • Donne in postmenopausa con indice di massa corporea < 19 kg/m al quadrato
  • Riscontro radiologico (o ultrasonografico) di osteoporosi
  • Condizioni riconosciute come possibile causa di osteoporoosi secondaria: vedi Tabella 3
  • Per le donne in menopausa presenza di 3 o più fattori di rischio minori: vedi Tabella 4
  • Per gli uomini di età superiore o uguale ai 70 anni oppure di tetà superiore ai 60 anni ed in presenza di 3 o più fattori di rischio minori: vedi Tabella 5
  • Precedenti fratture non dovute a traumi efficienti o riscontro radiologico di fratture vertebrali.

TABELLA 2

Terapie croniche (attuate o previste):

  • Cortico-steroidi sistemici (per più di tre mesi a posologie ≥ 5 mg/die di equivalente prednisonico),
  • Levotiroxina (a dosi soppressive),
  • Antiepilettici,
  • Anticoaguanti (eparina),
  • Immunosoppressori,
  • Antiretrovirali,
  • Sali di litio,
  • Agonisti del GnRH,
  • Inibitori dell’aromatosi,
  • Chemioterapia in età pediatrica*,
  • Radioterapia in età pediatrica**.

* La Chemioterapia è prevista quale criterio di accesso nell’età adulta solo se associata a tre o più criteri minori.
** La Radioterapia è prevista quale criterio di accesso nell’età adulta solo se associata a 3 o più criteri minori.

Vale la pena di sottolineare che una densitoemtria ridotta (T-score < -2.5 SD) non rappresenta di per sè una diagnosi di osteoporosi, bensì un dato strumentale assai importante ed utilissimo per la formulazione della diagnosi; è necessario pertanto, in tale condizione attivare le opportune indagini biochimiche o strumentali al fine di differenziare l’osteoporosi primitiva dalle non infrequenti forme di osteoporosi secondaria, con immediate ricadute di ordine terapeutico.

L’esame densitometrico, inoltre è importante per monitorare l’efficacia di alcune terapie e per individuare i soggetti che stanno perdendo osso ad una velocità eccessiva. Vi sono tuttavia numerosi dati che hanno puntualizzato come la riduzione del rischio di frattura ottenuta con vari farmaci attivi nell’osteoporosi non si accompagni costantemente ad un significativo incremento della massa ossea: evidentemente tali farmaci agiscono non soltanto a livello della massa ossea, ma anche migliorando la qualità del tessuto scheletrico.
Ne deriva pertanto che il trattamento farmacologico va continuato anche in assenza di significativi incrementi del BMD. In ogni caso, controlli ripetuti e frequenti, sono spesso inutili e considerando l’attuale precisione satndarizzata (CVs) delle tecniche densitometriche, un controllo è generalmente giustificato non prima di 18-36 mesi.
Sono da paragonare solo le indagini densitometriche eseguite con lo stesso strumento, che deve ovviamente essere sottoposto a periodici controlli di qualità.

TABELLA 3

Patologie a rischio di osteoporosi:

  • Malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo:
    • amenorrea primaria non trattata, amenorrea secondaria per oltre un anno,
    • ipogonadismo, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, sindrome di Cushing e acromegalia,
    • deficit di Gh, iperprolattinemia, diabete mellito tipo 1
  • Rachitismi/osteomalacia,
  • Sindromi da denutrizione, compresa l’anoressia nervosa e le sindrome correlate,
  • Celaichia e sindrome da malassorbimento,
  • BPCO,
  • Malattie infiammatorie intestinali croniche severe,
  • Epatopatie croniche colestatiche,
  • Fibrosi cistica,
  • Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica,
  • Nefratubulopatie croniche e ipercalciuria osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi),
  • Artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica, connettiviti sistemiche,
  • Patologie genetiche con alterazioni metaboliche e dispalsiche dell’apparato scheletrico: trapianto d’organo,
  • Allettamento e immobilizzazioni prolungate (> tre mesi),
  • Paralisi cerebrale, distrofia muscolare e atrofia muscolare e spinale.

TABELLA 4

Fattori di rischio minori per le donne in menopausa:

  1. Età superiore a 65 anni,
  2. Anamnesi familiare per severa osteoporosi,
  3. periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale,
  4. Inadeguato apporto di calcio (< 1200 mmg/die),
  5. Fumo > 20 sigarette/die,
  6. Abuso alcolico ( > 60 g/die di alcool).

TABELLA 5

Fattori di rischio minori per gli uomini di età superiori a 60 anni:

  1. Anamnesi familaire per severa osteoporosi,
  2. magrezza (indice di massa corporea a 19 kg/m2),
  3. Inadeguato apporto di calcio ( < 1200 mmg/die),
  4. Fumo > 20 sigarette/die,
  5. Abuso alcolico ( > 60 g/die di alccol)

COME SI MISURA LA MASSA OSSEA

Esistono diverse apparecchiature per la misurazione del contenuto minerale osseo (espresso in g/cm) o della densità ossea (espressa in g(cm al quadrato):

  • SPA: single photon absorptiometry
  • DXA: double X-rays absorptiometry
  • DPA: double photon absorptiometry
  • QCT: quantitative compute tomography
  • QUS: quantitative ultrasound

La QCT non può rappresentare con sicurezza lo stato densitometrico di una porzione significativa dello scheletro in quanto la misura viene effettuata su una porzione di scheletro trascurabile rispetto alla tecnica DXA; le misure di densità dipendono, inoltre, dal contenuto adiposo del tessuto osseo trabecolare ch evaria con l’età; il metodo è molot sensibile, ma poco accurato e poco riproducibile: la dose di radiazioni associata alla QCT è troppo elevata per consentire l’utilizzazione di routine di questa metodica.
La QUS non valuta la densità di tessuto osseo, nessuna tecnica ultrasonora è stata validata dall’FDA

Tra queste apparecchiature la DXA è preferibile per riproducibilità, rapidità dei tempi di esecuzione dell’esame diagnsotico e minore assorbimento.

CONTINUA…….

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